(a
cura di Daniele Zamperinimd8708@mclink.it,
Amedeo
Schipanimc4730@mclink.it, Massimo
Angelonimc1448@mclink.it)
PREMESSE: Le pillole iniziano oggi un nuovo "taglio editoriale. Si comporranno di varie sezioni: Recensioni Estese (Pillole vere e proprie), Recensioni Brevi, News, Normativa, Vostre Opinioni, Approfondimenti, Convegni e Utilita'. Alcune rubriche, per non appesantire troppo il file, vengono "appoggiate sul Web, raggiungibili dalla pagina tramite link. Il nostro Bollettino e' flessibile e modificabile a volonta': sono percio' graditi consigli, opinioni e testi.
INDICE GENERALE:
·CONFUSIONE
DEI RUOLI IN MEDICINA GENERALE
·INFORMATIZZAZIONE
DELLO STUDIO.PROGRAMMA GRATIS SI/NO
CONGRESSI E CONVEGNI COMUNICATECI I CONVEGNI CHE ORGANIZZATE
O DI CUI VENITE A CONOSCENZA!
***** GENERAL
PRACTITIONERS (= MEDICI DI MEDICINA GENERALE) E LAMENTELE DEI PAZIENTI:
UNO STUDIO QUALITATIVO
MIOPIA
E ILLUMINAZIONE NOTTURNA
CONFRONTO
TRA TERAPIA IPOLIPEMIZZANTE AGGRESSIVA E ANGIOPLASTICA NELLA CORONAROPATIA
STABILE
CONFRONTO
TRA TOSSINA
BOTULINICA E UNGUENTO ALLA NITROGLICERINA NEL TRATTAMENTO DELLE RAGADI
ANALI
(lavoro fatto in collaborazione tra la Clinica Chirurgica e la Clinica
Neurologica dell’Università Cattolica – Policlinico Gemelli e l’osp.
S. Giovanni Calibita – Fatebenefratelli, in Roma)
DEFICIT
DI VIT.
E COLLEGATO ALLA PERDITA DI MEMORIA
USO
DI UN DIAGRAMMA DI
LAVORO PER MIGLIORARE IL TRATTAMENTO DEI PAZIENTI ANZIANI CON DIABETE MELLITO
TIPO 2
MINIPILLOLE
(Recensioni brevi) NON
E’ DOVUTO IL BOLLO NELLE COMUNICAZIONI DI SOSTITUZIONE DIRETTE ALLA ASL
“La
regione Lombardia, Servizio legale della Giunta Regionale,
ASPETTI
PARTICOLARI DELLA RESPONSABILITA’ MEDICA NEI CONSULTI CON GLI SPECIALISTI
E NEGLI INTERVENTI D' EQUIPE
QUANTO
VALE, INSOMMA, UN ESSERE UMANO? (Sentenza) Come
abbiamo evidenziato in articoli precedenti, (e come dettaglieremo negli
Approfondimenti del prossimo mese) vige una grande incertezza nell’
attribuzione di un valore economico definito all’ essere umano che abbia
subito danni alla salute per colpa altrui. Questa incertezza e’ tale che
nei vari Tribunali Italiani lo stesso danno viene risarcito con somme assai
diverse: a Milano, mediamente, quasi il doppio che a Roma. ANALISI
COMPARATA SULLE TEMATICHE DELL’AIDS NELL’AMBITO DEL LAVORO IN EUROPA
CONFUSIONE
DEI RUOLI IN MEDICINA GENERALE
Per comunicazioni o (speriamo!) collaborazioni, contattare i redattori
agli indirizzi sopra riportati.
Li riporteremo sul Sito Web e sulle Pillole.
Ovviamente non ci assumiamo responsabilita' sulla qualita' dei contenuti
ne' dell' organizzazione degli stessi.
Da ciascun titolo, ovviamente durante il coillegamento)
si accede alla locandina corrispondente. Chi desiderasse ulteriori informazioni
(impossibile
riportare TUTTO sul web) e' pregato di contattarci.
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Un giorno il giovane detenuto tenta un’ evasione ma fallisce miseramente
e viene ritrovato nel deserto, assetato, affamato e in fin di vita. Riportato
in cella, racconta la sua disavventura al vecchio: sabbia a perdita
d’ occhio, niente acqua, sole ardente, niente vita per miglia e miglia,
ecc.
Il vecchio ascolta, poi dice: "Si',lo sapevo gia’, l’ ho provato
anch'io venti anni fa quando ho provato ad evadere...". E il giovane: "Che
cosa?! Gia’ lo sapevi? E perche’ non mi hai avvertito? Perche' non
mi hai detto che era impossibile e che avevi gia’ falllito?".
E il vecchio, alzando le spalle: "Perche’, tu hai mai visto
uno pubblicare dei risultati negativi?".
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Obiettivo: esaminare come i General Practitioners vivono le
lamentele dei pazienti.
Partecipanti: un campione di trenta General Practitioners, in
rappresentanza dei 470 GP delle contee di Lambeth, Southwark e Lewisham
(Inghilterra), che erano stati oggetto di reclami da parte dei pazienti.
Lo studio, di tipo qualitativo, è stato effettuato mediante
dettagliate interviste.
Risultati. I partecipanti hanno descritto la loro esperienza
dei reclami dei pazienti distinguendo tre fasi: impatto iniziale, conflitto,
risoluzione. Nella prima fase (= impatto iniziale) hanno sperimentato perdita
di controllo, sensazioni di shock e di panico, sentimento di indignazione
contro i pazienti. Nella seconda fase hanno descritto i molti conflitti
provocati dai reclami: emozioni quali sensazione di rabbia, depressione,
perfino voglia di suicidarsi; conflitti su aspetti della propria identità
professionale, inclusi dubbi sulle proprie competenze cliniche; conflitti
con la famiglia e i colleghi; conflitti insorgenti dalla gestione del reclamo.
Nella terza fase hanno descritto un senso di decisione risolutiva. Per
molti questo significava praticare in modo difensivo, per altri significava
progettare di abbandonare la General Practice (= Medicina Generale), mentre
una minoranza non aveva preso alcuna decisione. Non tutti i partecipanti,
comunque, hanno riferito un’esperienza così negativa. Alcuni hanno
descritto di essere diventati immuni alle lamentele, mentre una piccola
minoranza ha descritto l’esperienza del reclamo come un’esperienza di apprendimento.
CONCLUSIONI. La fase di impatto iniziale e la fase di conflitto
possono essere aspetti necessari dell’esperienza che i General Practitioners
vivono quando contro di loro vengono fatti dei reclami. Sarebbero necessarie,
comunque, delle strutture di supporto per aiutarli nel corso di queste
fasi.
British Medical Journal, 12 giugno 1999
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Sulla base dell’osservazione di una crescente prevalenza della miopia,
è stato fatto uno studio su 479 bambini di età fra i 2 e
i 16 anni per valutare il rapporto tra miopia ed esposizione alla luce
artificiale di notte nella prima infanzia. I genitori dei bambini hanno
risposto ad un questionario che indagava l’esposizione attuale e passata
dei bambini alla luce, includendo l’illuminazione in casa, durante il giorno
e a scuola; veniva anche chiesto se i bambini usavano occhiali da sole.
E’ emersa una associazione chiara e dose-dipendente tra l’illuminazione
durante le ore notturne nella prima infanzia e la miopia. Un decimo dei
bambini che dormivano al buio aveva miopia, contro il 34% dei bambini che
dormivano con una lampada per la notte e il 55% dei bambini che dormivano
con una illuminazione a giorno. I risultati sono statisticamente significativi.
Sono comunque necessari studi prospettici migliori e più grandi.
Nature, 13 maggio 1999
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Sono stati coinvolti 341 pazienti con malattia coronarica stabile,
funzione ventricolare sinistra relativamente normale, angina asintomatica
o lieve-moderata, e con livelli sierici di colesterolo LDL di almeno 115
mg/100 ml, che erano stati destinati ad un intervento di angioplastica
coronarica. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere
una terapia medica con atorvastatina alla dose di 80 mg/die (164 pazienti)
o ad essere sottoposti al previsto intervento di angioplastica coronarica
seguito dalla consueta terapia, che poteva includere una terapia ipolipemizzante
(177 pazienti). Il periodo di follow-up è stato di 18 mesi.
Risultati. Si sono avuti eventi ischemici in 22 (= 13%) pazienti
che avevano ricevuto una terapia ipolipemizzante aggressiva con atorvastatina
(risultante in una riduzione del 46% del livello medio di colesterolo LDL,
fino a 77 mg/100 ml), e in 37 (= 21%) pazienti che avevano subito un’angioplastica
(in questi la riduzione del livello medio di colesterolo LDL è stata
del 18%, ossia fino a 119 mg/100 ml). L’incidenza di eventi ischemici è
stata quindi più bassa del 36% nel gruppo atorvastatina in un periodo
di 18 mesi (P = 0.048, risultato considerato statisticamente non significativo).
CONCLUSIONI. Nei pazienti a basso rischio con coronaropatia
stabile, la terapia ipolipemizzante aggressiva è efficace almeno
quanto l’angioplastica più le terapie usuali nel ridurre l’incidenza
di eventi ischemici.
New
England Journal of Medicine, 8 luglio 1999
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Il trattamento più diffuso per le ragadi anali croniche è
la sfinterotomia laterale interna, ma questa può provocare una lesione
permanente dello sfintere anale, con conseguente incontinenza fecale. Gli
autori hanno messo a confronto due trattamenti non chirurgici, che eliminano
il rischio di incontinenza fecale. 50 adulti con ragadi anali croniche
sintomatiche sono stati randomizzati a ricevere 20 U di tossina botulinica
iniettata nello sfintere anale interno su entrambi i lati della linea mediana
anteriore o un unguento allo 0.2% di nitroglicerina applicato due
volte al giorno per sei settimane.
Risultati. Dopo due mesi le ragadi erano guarite in 24 su 25
pazienti (= 96%) nel gruppo trattato con tossina botulinica e in 15 su
25 (= 60%) nel gruppo trattato con nitroglicerina. Nessun paziente in entrambi
i gruppi presentava incontinenza fecale. In tempi diversi durante il trattamento,
5 pazienti nel gruppo nitroglicerina hanno avuto cefalea transitoria, da
moderata a severa, correlata al trattamento. Nessuno dei pazienti nel gruppo
tossina botulinica ha avuto effetti collaterali. 10 pazienti che non hanno
avuto esito positivo col trattamento assegnato – 1 nel gruppo tossina botulinica
e 9 nel gruppo nitroglicerina – sono stati curati col trattamento alternativo:
conseguentemente le ragadi sono guarite in tutti e dieci i pazienti. Non
c’è stata nessuna ricaduta in 15 mesi di follow-up.
CONCLUSIONI. Sebbene il trattamento con nitroglicerina topica
o con tossina botulinica siano entrambi un’efficace alternativa alla chirurgia
per pazienti con ragadi anali croniche, la tossina botulinica rappresenta
il trattamento non chirurgico più efficace.
New
England Journal of Medicine, 8 luglio 1999
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I radicali liberi prodotti durante i normali processi metabolici sono
considerati causa di stress ossidativo. Lo stress ossidativo è stato
implicato sia nel processo di invecchiamento, sia nelle modificazioni patologiche
associate al morbo di Alzheimer. Gli antiossidanti, che hanno dimostrato
di ridurre lo stress ossidativo in vitro, possono rappresentare un insieme
di fattori protettivi per la scarsa memoria, che è un componente
maggiore delle demenze. Gli autori hanno investigato l’associazione tra
i livelli sierici di antiossidanti (vitamine E, C, A, carotenoidi, selenio)
e le prestazioni di scarsa memoria in un campione multietnico di anziani
(età di 60 o più anni) negli Stati Uniti, composto da 5143
bianchi non ispanici, neri non ispanici e messicano-americani. Sono stati
utilizzati due semplici test per la memoria, esami ematochimici e richieste
informazioni concernenti l’educazione, il reddito, i fattori di rischio
vascolare. Tra coloro che avevano livelli di vitamina E inferiori a 4.8
per unità di colesterolo, l’11% aveva scarsa memoria, mentre solo
il 4% di quelli che avevano livelli maggiori di 7.2 presentavano problemi
di memoria. Gli autori dichiarano esplicitamente che “aumentati livelli
di vitamina E erano associati con prestazioni mnemoniche migliori per questa
popolazione di anziani etnicamente diversi”. Fra coloro che avevano dichiarato
di non mangiare abbastanza cibo o di saltare i pasti, quasi il 20% aveva
scarsa memoria, al contrario del 7% nella popolazione che mangiava regolarmente.
I livelli di vitamina A e C, beta-carotene e selenio non erano associati
con prestazioni di scarsa memoria.
American Journal of Epidemiology, luglio 1999
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Numerosi
studi hanno dimostrato che i medici non forniscono tutte le cure preventive
e terapeutiche raccomandate per i pazienti diabetici. Questo studio ha
valutato se l’uso di un diagramma di lavoro (flow sheet in inglese) potrebbe
incrementare la compliance con sette indicatori di qualità di cura
sviluppati dalla American Diabetes Association. I medici di una practice
sono stati preparati all’uso di una flow sheet contenente le linee guida
raccomandate per la cura del diabete, e questa flow sheet è stata
inclusa nella scheda di 114 pazienti con diabete di tipo 2 arruolati per
lo studio. Le schede sono state valutate all’inizio e tre mesi dopo: 109
pazienti erano stati ricontrollati durante il periodo dello studio. E’
stato dimostrato un miglioramento in sei su sette indicatori di qualità.
CONCLUSIONI. I risultati indicano che la preparazione e le prestazioni
dei medici nella cura del diabete possono migliorare utilizzando un diagramma
di lavoro.
Family Medicine, maggio 1999
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Negli U.S.A. sono
operative le Unità di Dolore Toracico, o "chest-pain units" (CPU);
si tratta di strutture intermedie fra la terapia sub-intensiva e l’unità
coronarica con lo scopo di consentire una rapida accettazione e valutazione
dei pazienti con dolore toracico di natura da determinare. E' stato effettuato,
presso il Mount Sinai Medical Center di New York, uno studio multicentrico
per una valutazione preliminare dell’attività di questo tipo
di strutture di nuova concezione. Negli ospedali aderenti al progetto sono
stati randomizzati, per ricovero di tipo ordinario o in una CPU, 424 pazienti
affetti da dolore toracico. Dopo 6 ore di osservazione questi pazienti
venivano dimessi oppure accettati come ricovero ordinario e trasferiti
in unità coronarica. Non vi erano differenze epidemiologiche (età,
tipo di eventuale lesione ischemica, ecc.) significative fra i due gruppi
di pazienti. I costi delle CPU sono risultati minori rispetto a quelli
derivanti dall’ospedalizzazione secondo il modello classico. In conclusione
questo tipo di organizzazione permette una riduzione dei costi ospedalieri,
mantenendo la qualità dell’assistenza clinica neisoggetti ospedalizzati
per dolore toracico. (N
Engl J Med 1998;339:1882-8.)
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Giova di piu'
alla salute una generica attivita' fisica o una attivita' sportiva di tipo
"strutturato"? Al J.H. di Baltimora sono stati paragonati gli effetti sul
peso corporeo e sul rischio cardiovascolare di un incremento dell’attività
fisica derivante dallo svolgimento delle comuni attività quotidiane
(camminare per recarsi sul luogo di lavoro, usare le scale al posto dell’ascensore,
ecc.) rispetto ai benefici apportati da una pratica di attività
fisica strutturata di tipo sportivo. A tale scopo sono state sottoposte
ad uno dei due regimi di attività fisica 40 donne obese dell’età
media di 42,9 anni. Veniva inoltre prescritta ad entrambi i gruppi una
analoga dieta ipocalorica. Il gruppo con semplici cambiamenti delle abitudini
motorie quotidiane ha perso una media di 7,9 Kg di peso contro gli 8,3
del gruppo con programma sportivo strutturatoaerobico. Il quadro lipidico
è migliorato in misura analoga fra i due gruppi. Un secondo studio
dello stesso tipo, condotto al Cooper Institute for Aerobic Research
(Dallas) su un campione di 116 uomini e 119 donne non ha evidenziato invece
una significativa riduzione del peso corporeo, pur mostrando una
riduzione della pressione arteriosa di entità comparabile fra i
due gruppi. In conclusione l'incremento di attivita' fisica nella comune
attività quotidiana è efficace quanto un programma sportivo
aerobico strutturato nella riduzione del peso e dei rischi cardiovascolari.
(JAMA 1999; 281;327;340)
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Non è
mai stato stimato nella popolazione generale il rischio di sviluppare
durante la vitauna cardiopatia coronarica. Il dott. D.M. Lloyd-Jones e
coll. (Harvad Medical School di Boston) hanno esaminato a questo scopo
i dati relativi a 7733 partecipanti dello studio Framingham. Questi,
sottoposti a valutazione cardiologica almeno una volta all’età di
40-49 anni fra il 1971 e il 1975 erano stati giudicati non affetti da malattie
dell’apparato cardiovascolare. Si e' poi visto che 1157 persone hanno successivamente
sviluppato malattia coronarica, e 1312 sono deceduti per cause cardiache
non ischemiche. Il rischio di malattia coronarica calcolato all’età
di 40 anni è risultato pari al 48,6% (circa uno su due) per gli
uomini e del 31,7% (circa uno su tre) per le donne. All’eta’ di 70 anni
queste percentuali sono rispettivamente del 34,9% per gli uomini (uno su
tre) e 24,2% per le donne (una su quattro). Questi dati indicano la necessita'
di concentrare maggiori sforzi di prevenzione e di educazione della popolazione
generale nei confronti della malattia coronarica. (Lancet 1999;353:89-92)
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I beta-bloccanti
migliorano la funzione ventricolare sinistra nei pazienti con scompenso
cardiaco, ma non ne è noto l’impatto sulla mortalità a lungo
termine. Il CIBIS-II (studio europeo, multicentrico, randomizzato
e a doppio cieco sul bisoprololo) ha arruolato 2647 pazienti in scompenso
cardiaco in classe III e IV NYHA con frazione di eiezione inferiore al
35% e già in terapia con ACE-inibitori e diuretici. Il significativo
effetto di riduzione della mortalità nel gruppo trattato con beta-bloccante
(48% contro l’83% del gruppo di controllo) ha provocato l' interruzione
prematura dello studio, indipendentemente dalle condizioni cliniche
del paziente. La terapia con beta-bloccanti comporta un significativo beneficio
per la sopravvivenza in pazienti con scompenso cardiaco, anche se i risultati
di questo studio non possono essere estrapolati ai pazienti in classe IV
e clinicamente ancora instabili. (Lancet 1999;353:9-13)
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L’orlistat (inibitore
della lipasi gastrica) riduce l’assorbimento intestinale dei grassi di
circa il 30% . E' stata ipotizzata una possibile diminuzione anche del
rischio cardiovascolare dipendente dal metabolismo lipidico. Alla Columbia
University hanno effettuato uno studio randomizzato e controllato in doppio
cieco su 892 adulti obesi trattati con orlistat o placebo. Durante il primo
anno di follow-up il gruppo trattato ha perso 8,76 Kg in media di peso
corporeo rispetto al placebo (5,81 Kg); al termine del secondo anno e'
stat evidenziata una maggiore riduzione del colesterolo LDL e dei livelli
di insulina. In conclusione il trattamento per due anni con orlistat, associato
ovviamente a dieta ipolipidica, permette la riduzione del peso corporeo
e di alcuni dei fattori legati al rischio cardiovascolare.(JAMA 1999;281:235-42)
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Inefficacia del riposo a letto per la sciatalgia
Il riposo a letto
viene generalmente consigliato come un utile provvedimento terapeutico
in caso di sciatalgia, ma la sua efficacia non è mai stata provata
in studi controllati. sono stati studiati 183 pazienti affetti da
sciatalgia che sono stati randomizzati: un gruppo osservava un periodo
di riposo continuativo a letto, l' altro un periodo di vita a casa. Nel
follow-up sono state valutate le condizioni soggettive, la necessità
di assenza dal lavoro o di intervento chirurgico. Al controllo effetttuato
dopo 2 settimane, il 70% dei pazienti riposati a letto ha dichiarato un
miglioramento sintomatologico soggettivo, contro il 65% del gruppo di controllo.
A 12 settimane la percentuale di pazienti con sollievo dai sintomi era
dell’87% per entrambi i gruppi. Non vi era nessuna differenza relativamente
a tutte le altre variabili considerate. Pertanto il riposo a letto non
può essere considerato di vantaggio. (N Engl J Med 1999;340:418-23)
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Il fumo di sigaretta
e la cocaina possono essere fattori di rischio per l’aborto spontaneo,
ma non esistono ancora evidenze certe. All’Università di Pittsburgh
e' stata svolta una ricerca per verificare l’associazione fra incidenza
di aborto spontaneo e il fumo di sigaretta o l’uso di cocaina, in una popolazione
di 970 giovani donne selezionate per minaccia di aborto spontaneo. La gravidanza
subi' un' interruzione in 400 donne; di queste il 28,9%
è risultato positivo ai test per la cocaina, ed il 34,6% era uso
al fumo di sigaretta. Fra le 570 donne che invece sono riuscite a portare
a termine la gravidanza queste percentuali erano rispettivamente del 20,5%
e 21,8%. L’uso di cocaina o l’abitudine al fumo portano ad un significativo
aumento del rischio di interruzione spontanea e precoce della gravidanza.(N
Engl J Med 1999;340:333-9)
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Diversi trial
clinici non hanno mostrato beneficio dalla somministrazione di alte dosi
di adrenalina nel trattamento dell’arresto cardiaco. All’Università
di Lione è stato organizzato uno studio multicentrico sull’utilizzazione
di alte dosi di adrenalina nell’arresto cardiaco in ambiente non ospedaliero.
I pazienti arruolati sono stati 3327, con asistolia dopo DC-shock per fibrillazione
ventricolare o in asistolia al momento del trattamento, e randomizzati
per adrenalina ad alte dosi (fino a 15 boli di 5 mg) o dosaggio standard
(boli di 1 mg). Il 40% dei pazienti del gruppo ad alte dosi ha ripristinato
una attività cardiaca autonoma, contro il 36,4% del gruppo a trattamento
normale. Rispettivamente il 26,5% e 23,6% dei pazienti sono riusciti a
giungere in ospedale. La sopravvivenza globale alla dimissione era rispettivamente
del 2,3% e 2,8%. Le alte dosi di adrenalina extra-ospedaliere hanno migliorato
la risposta all’asistolia ma non alla fibrillazione ventricolare. Complessivamente,
la sopravvivenza a lungo termine non è risultata migliore. (N Engl
J Med 1998;339:1595-601)
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"Mia nuora ha avuto un parto molto difficile. Le hanno fatto nascere
il bambino col taglio diocesano" (cesareo). (da "Hanno tolto le supposte
agli operai, ma i ricchi continuano a mettersele. Dialoghi assurdi fra
medico e paziente" di Camillo Vittici. I.G.O. Editore s.r.l, 1997. Albano
S.Alessandro, (BG).
R. M. n.
392178 in data 20 aprile 1993 – Dir. TT. AA.
OGGETTO: Bollo – Agevolazioni ed esenzioni
– Dichiarazione della nomina del sostituto da parte del medico di
base – Trasmissione alla Usl competente sotto forma di comunicazione –
Esenzione.
(D.P.R.
n. 624/1972, Tar. All. A)
ha chiesto di conoscere il trattamento
fiscale, relativo all’imposta di bollo, delle dichiarazioni contenenti
la nomina del sostituto che i medici generici devono trasmettere alla Usl
competente, quando si assentano dal servizio per un periodo superiore ai
tre giorni.
Al riguardo si osserva che l’art.2 della Nuova Tariffa approvata con decreto
20 agosto 1992, allegata al D.P.R. 26 ottobre 1972, n. 642 prevede
l’assoggettamento al tributo per le scritture private contenenti convenzioni
o dichiarazioni anche unilaterali con le quali si creano, si modificano,
si estinguono, si accertano o si documentano rapporti giuridici di ogni
specie.
Tuttavia il successivo art.24 della stessa Tariffa consente la redazione
di dette scritture private senza pagamento del bollo se queste assumono
la forma di corrispondenza.
Ciò
premesso, si ritiene che le “comunicazioni” trasmesse alle UU.SS.LL. redatte
sotto forma di corrispondenza e non concernenti richieste di emanazione
di un provvedimento amministrativo, il rilascio di copie, estratti e simili,
possono essere redatti in carta libera ai sensi del citato art.24 della
Tariffa.
In caso
contrario, ove non sia consentita la presentazione delle comunicazioni
in forma epistolare le stesse, quali scritture provate, vengono attratte
nel campo di applicazione dell’art.2 della stessa Tariffa”.
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all’inizio
La medicina moderna si caratterizza
sempre piu’ per una gestione polispecialistica della malattia e del malato,
con interventi di diverse strutture e diverse figure mediche nella vicenda
clinica che vede coinvolto un paziente. Questo si riflette, sotto il profilo
della responsabilita’, in aspetti particolari che vengono definiti per
semplicita’, “responsabilita’ d’equipe” e che necessitano di alcune precisazioni.
E’ noto come sotto il profilo penale la responsabilita’ sia sempre legata
al singolo dovendosi pertanto individuare, nella successione degli interventi
avvenuti, quali risultino quegli atti o quell’atto che causalmente siano
responsabili dell’evento infausto. Quando piu’ persone siano coinvolte
nello stesso reato l’art.113 del codice penale prevede che “nel delitto
colposo, quando l’evento e’ stato cagionato dalla cooperazione di piu’
persone, ciascuna di queste soggiace alle pene stabilite per il delitto
stesso. La pena e’ aumentata per chi ha determinato altri a cooperare nel
delitto quando concorrono le condizioni stabilite nell’art.111 e nei n.3
e 4 dell’art.112”. Tali articoli fanno riferimento a chi ha “diretto l’attivita’
delle persone che sono concorse nel reato medesimo” e a chi “nell’esercizio
della sua autorita’, direzione o vigilanza, ha determinato a commettere
il reato persone ad esso soggette”. Premesso questo, in campo dottrinale
viene fatta una distinzione tra:
A)equipe gerarchica
B)equipe polispecialistica.
A. Nella prima vige una suddivisione
dei compiti basata sul grado di esperienza dei singoli componenti gerarchicamente
ordinati dal responsabile all’ultimo dei collaboratori (ad esempio l’equipe
di sala operatoria con l’operatore e gli assistenti). In questa situazione
la quota maggiore di responsabilita’ sara’ a carico del capo equipe per
cui egli potra’ trovarsi a dover rispondere di errori commessi dei suoi
assistenti in vertu’ dei principi della colpo in “eligendi” (cioe’ nell’aver
assegnato un determinato compito a una persona non adeguatamente preparata
a svolgerlo) e della colpa in “vigilandi” (cioe’ per non aver sorvegliato
sull’attivita’ dei propri collaboratori. Ovviamente tali coinvolgimenti
hanno il limite della suddivisione dei compiti, per cui ogni componente
dell’equipe risponde personalmente degli errori commessi nello svolgimento
delle funzioni a lui affidate in base alla sua preparazione ed esperienza.
B. Tale affidamento delle varie funzioni
raggiunge il massimo grado nella situazione dell’equipe polispecialistica,
ove piu’ specialisti intervengono nella cura del paziente ed ognuno risponde
personalmente secondo la propria competenza. E’ il caso del “parere” chiesto
dal medico curante allo specialista, per il quale, ad esempio, il primo
non dovra’ rispondere degli errori del secondo o degli errori da lui stesso
commessi, ma indotti da errati pareri del collega; tale principio pure
imponendo un affidamento nella capacita’ professionale dell’altro specialista,
non sollevera’ il medico richiedente il parere della piu’ ampia responsabilita’
del malato a lui affidato qualora, ad esempio, l’errore commesso dallo
specialista sia talmente grossolano da non poter non essere riconosciuto
anche da chi il parere ha richiesto. E’ pertanto buona norma che, anche
una medicina sempre piu’ ultra specialistica, non ci si affidi mai ciecamente
alle annotazioni o alla prescrizione di colleghi che ci hanno preceduto
o affiancato nella gestione del malato.
(De Ferrari e altri, “Problemi medico-legali
in medicina generale” Edizioni “Mediserve”)
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Pazienteallo psicanalista: "Perche' risponde sempre alle mie domande
con una domanda?". Psicoanalista: "Perche' mi fa questa domanda?".
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La
normativa che vige nei diversi Stati Europei a proposito dei soggetti affetti
da AIDS e del loro inserimento nel mondo del lavoro e’ molto varia, e risente
in modo diverso delle opposte richieste di tutela del singolo smalato e
della tutela degli altri soggetti presenti sul luogo di lavoro.
AUSTRIA: non e’ previsto alcun test per l’assunzione o per mansioni
determinate.
BELGIO: nessuna normativa specifica che preveda il test dell’HIV ma
nemmeno una normativa che lo vieti. Sta pertanto alla discrezione del medico
del lavoro stabilire se sia necessario un test per specifiche mansioni
lavorative. I lavoratori sieropositivi non hanno l’obbligo di informare
il datore di lavoro del loro stato di salute.
DANIMARCA: e’ compito del datore di lavoro garantire che l’ambiente
lavorativo non comporti rischi di contagio per cui deve fornire informazioni
sugli eventuali rischi che i lavoratori possono correre; sono stati emanati
dei consigli per gli operatori sanitari per evitare i rischi di contagio.
FINLANDIA: una donna gravida non puo’ essere esposta per ragioni di
lavoro a fattori di rischio compresi tra i fattori biologici.
FRANCIA: il sieropositivo asintomatico non viene considerato a rischio
e mantiene le sue mansioni. Per coloro che manifestano segni di deficit
immunitario la situazione varia da individuo a individuo: nei periodi di
remissione possono comunque lavorare. Per i casi di AIDS conclamato
i medici esprimeranno il proprio parere motivato in merito alla compatibilita’
con mansionario specifico. E’ fatto espresso divieto imporre il test all’atto
dell’assunzione al lavoro. E’ prevista una pena detentiva e/o
pecuniaria per i datori di lavoro che rifiutino impiegare o licenzino un
dipendente in ragione del suo stato di salute, salvo manifesta incapacita’
testata da un medico del lavoro.
GERMANIA: il personale infetto da HIV puo’ esercitare la sua professione,
tuttavia si deve decidere nel singolo caso se sia compatibile con particolari
mansioni. In barriera il test obbligatorio per l’assunzione nei servizi
pubblici amministrativi e giudiziari oltre che nel servizio medico di polizia.
ITALIA: e’ considerato un reato per il datore di lavoro, pubblico o
privato, lo svolgimento di indagini volte ad accertare nei dipendenti l’esistenza
di uno stato di sieropositivita’.
OLANDA: non esiste una normativa specifica in materia di lavoro. Una
serie di linee guida consigliano: non introdurre test di routine per l’assunzione,
limitare l’esame medico riguardante l’HIV solo per le mansione che possono
essere a rischio per il soggetto, non considerare la sieropositivita’
all’interno delle procedure di assunzione (tuttavia se il soggetto che
deve essere assunto ha sviluppato una malattia AIDS correlata dovrebbe
informare il datore di lavoro). La sieropositivita’ non e’ ragione
per un licenziamento.
POLONIA: il lavoratore infetto sospettato tale deve essere trasferito
ad altra mansione. In caso di rifiuto e’ previsto il licenziamento.
SPAGNA: una risoluzione della Catalogna prevede che nessun lavoratore
possa essere discriminato in ragione dell’infezione da HIV ne debba essere
forzata a rivelare al proprio datore di lavoro l’infezione.
SVEZIA: qualunque forma di discriminazione nell’ambiente di lavoro
e’ da evitare perche’ porta nocumento alla resa sul lavoro; non e’ prevista
alcuna forma di screening obbligatorio per i lavoratori perche’ inutile
e dispendioso.
O.M.S: l’infezione da HIV e l’AIDS non devono essere causa di discriminazione
sul luogo di lavoro ne per l’assunzione ne per il licenziamento. Devono
essere rispettati i diritti umani e il principio di confidenzialita’
nei confronti del lavoratore e di chi deve essere assunto.
C.E.E.: e’ consigliata l’ adozione di politiche di informazione sul
posto di lavoro. E’ sconsigliata l’applicazione di screening all’atto dell’assunzione.
Il dipendente sieropositivo va salvaguardato nel suo diritto alla riservatezza,
alla non discriminazione e al lavoro nelle migliori condizioni possibili
compatibilmente alla malattia.
Cattorini P. “Zacchia” 3, 1994 riportato su
“Rivista Italiana di Medicina Legale” n.6, pag. 939 – Dicembre 1998
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"Ho avuto uno shock profilattico". (anafilattico) (da "Hanno tolto
le supposte agli operai, ma i ricchi continuano a mettersele. Dialoghi
assurdi fra medico e paziente" di Camillo Vittici. I.G.O. Editore s.r.l,
1997. Albano S.Alessandro, (BG).
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From: "Francesco Vadala'" <b.vadala@mail.pt.usl3.toscana.it>
Il mio dovere è prescrivere
un farmaco tenendo presente solo l'effetto del medesimo nell'organismo
del malato, non mi devo curare del costo delfarmaco,
ne' di chi lo paghera' (il paziente? lo stato?), solo mi devo curare che
la prescrizione sia in armonia con la scienza al suo livelloattuale,
e con il buon senso. Al contempo, da buon cittadino, devo collaborare con
l'amministrazione dello stato per stabilire a quali personeconcedere
un beneficio economico per l'acquisto dei farmaci. Cio' anche perche' sono
l'unica figura professionale che puo' certificare in tema dimalattie
e di salute.
Pertanto, io sono ovviamente disponibile
a certificare al paziente, che esistono condizioni particolari (es. pregresso
infarto, colesterolo a 300,ecc.)
e il paziente con tale certificato puo' andare alla USL a chiedere un attestato.
A questo punto un medico della USL valuta la sua richiesta, ilmio
certificato e i documenti su cui esso si fonda, se tutto e' a posto gli
rilascia un attestato. Dopodiche' il paziente presentera' ogni volta taleattestato
in farmacia e cio' gli consentira' di avere uno sconto, o talvolta di non
pagare niente. La USL potra' anche negare tale attestazione, orevocarla,
se le leggi in questa materia sono cambiate. Cio' che conta e' che in nessun
caso devo essere io a stabilire volta per volta se inmedicinale
e' concedibile o meno e a litigare continuamente e furiosamente con i pazienti.
Io stabilisco se la sostanza chimica e' utile a guariredalla
malattia e lo metto per iscritto, niente di piu'. Pertanto, nessuna informazione
sulla rimborsabilita' il farmacista deve trarre direttamentedalla
ricetta. E' curioso anche notare come in molti casi i pazienti potrebbero
subire ritardi, a causa dell'inefficienza delle USL. Poco male,e'
sufficiente cambiare partito nelle successive consultazioni elettorali.Comunque,
cio' non mi deve interessare. Toccherebbe anche alla USL far presente al
paziente che non ci sono soldi per la sua salute, percio' otrova
i soldi per curarsi o peggio per lui. Anche in questo caso il cittadino
potrebbe avere qualche motivo per regolare i suoi conti quando siva
alle votazioni. Poco male. Io dormirei comunque sonni tranquilli. Non vendo
farmaci. Non sono il ministro della sanita'. Non mi interessa. Tutto cio'
che posso fare, al limite, e' avere l'indirizzo di e-mail della USL e mandare
subito l'incartamento per via telematica.
Allora, tutto cio' che io devo fare,
quando prescrivo un medicinale, e': riportare il nome del paziente, un
codice identificativo (il codicefiscale),
il nome del, o dei, farmaci, la quantita', la posologia, la data, la firma,
il mio codice regionale. Non devo limitarmi a 2 o a 6 confezioni,ne'
seguire regole complicate, ne' barrare niente, ne' scrivere numeri di note
o altro. Tutto cio' che serve al paziente e' scritto su un solo foglio,come
e' ovvio che sia.
Detto questo, e' perfettamente inutile
avere un ricettario ottico regionale, strumento costoso e vessatorio, che
serve a snaturare la professione medica. Se persino il MilleWin, costantemente
aggiornato alla normativa, non e' in grado spesso di barrare le caselle
corrette e mi fa sbagliare, un giudice mi puo' accusare di aver rubato
del denaro allo stato. Si badi che non verrei accusato di aver fatto dei
danni a un malato, ma di problemi che nulla hanno a che vedere con la mia
professione, se non nella confusione di ruoli che si e' sviluppata negli
ultimi decenni e che ci ha trasformato da medici a controllori (oltretutto,
controllori di noi stessi, perche' dovremmo spendere il tempo a vietare
e a negare ai pazienti, e magari a invogliarli a cambiare medico, a favore
dei colleghi che, nella sostanza piu' onestamente, non rispettano le regole
in quanto non accettano tale confusione dei ruoli).
Fare il MMG non significa avere uno
strumento di carta che da' il potere per dispensare gratis un servizio
sanitario, ma significa visitare e curare le persone, esattamente come
fanno e hanno fatto tutti i medici, ma con la continuita' che e' propria
del medico di famiglia, che segue nel tempo gli assistiti. L'avere acquisito
il potere di concedere le medicine e' stato un errore gravissimo.Tempo
fa, un paziente e' tornato da me inferocito perche' avevo prescritto una
medicina che e' per tutti in classe C, e il computer aveva preparato la
ricetta scrivendo qualcosa come 'Non prescrivibile a carico del SSN'. Per
lui ero io ad aver deciso, per pura antipatia, di fargli pagare la medicina.Come
dargli torto? Avrei dovuto spiegargli il sistema delle classi e delle note?
E perche' io? Vendo forse medicinali? Ho forse una percentuale su quei
farmaci? Io mi ero solo preoccupato, come e' ovvio della sua salute.
Io credo che il sindacato dei
medici dovrebbe sfruttare il suo potenziale di esperti in medicina legale
per trovare una formula che, partendo dallacessazione
del ricettario ottico regionale, possa riportare gradualmente la nostra
professione nella normalita' e per ridurre al minimo i problemilegali
relativi alle prescrizioni, senza per questo ridurre, anzi rinforzando
grandemente, le performances economiche del sistema, in quantosi
passerebbe da un sistema dove le regole sono sbagliate, o rivolte a soggetti
sbagliati (noi) e disattese, a uno dove le regole sono fatterispettare
da chi e' preposto a questo e non dipende dalle quote assistito.
Sono speranzoso e penso che gia' questa
prima iniziativa potrebbe essere atta a farci somigliare ai medici veri,
cioe' a quelli che fino a 30-40 annifa
esercitavano seriamente questa professione (e noi no!) Ovviamente un ricettario
dovrebbe pur esistere, ma esso dovrebbe essere solo una griglia che permette
di standardizzare i processi di stampa, e uniformare a livello nazionale
i software gestionali. E, soprattutto, dovrebbe essere stampato e progressivamente
modificato dai medici medesimi.
Ovviamente si puo' anche ritenere che
il MMG non debba piu' occuparsi, se non marginalmente, della salute dei
cittadini, mentre debba preoccuparsi della salute del SSN. Nulla di male,
e' un pensiero rispettabile e forse anche condivisibile. A patto che si
accetti di diventare dipendenti, che si abolisca la scelta del medico,
e di fatto, tutta la MG. (Come fa a sceglierti un paziente per il tuo furore
nel negargli l'Aulin? Nel cacciarlo a pedate nel sedere quando ti dice
che il farmacista gli ha consigliato di farsi prescrivere gli antidepressivi
ultimo grido a carico dello stato? Non e' tuo compito. Tu devi vedere solo
se queste sostanze chimiche sono utili, o se invece sono inutili o superflue
o dannose, o se ci sono farmaci piu' economici ma altrettanto sicuri.)
I medici dipendenti non avrebbero problemi e sarebbero lieti di risparmiare,
e avrebbero strepitose promozioni basate sul raggiungimento di obiettivi
partoriti talvolta da economisti non in armonia con le necessita'
sociali. Del resto, nessuno si preoccuperebbe piu' delle sorti dei cittadini,
tutti penseremmo ai vari budget e ai vari benefici. Questa prospettiva
non e' brutta: ha dei lati positivi, perche' non ci espone ai problemi
degli esseri umani. Probabilmente io diventerei piu' ricco e, non essendo
proprio il medico piu' intelligente del pianeta, certo farei una gran carriera.
Penso che la vera medicina ne morirebbe.
Francesco Vadala'
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INFORMATIZZAZIONE
DELLO STUDIO. PROGRAMMA GRATIS
SI/NO
1.È innegabile che un buon programma costituisca un importante
strumento di lavoro quotidiano e diautovalutazione
professionale. La sua importanza giustifica una scelta accurata e conseguentemente
un investimento, anche economico. Penso sia ovvio sostenere che chi paga
un prodotto ha maggior voce in capitolo per eventuali richieste o lamentele
rispetto a chi questo prodotto lo riceve in regalo (" a caval donato…").
2. Il mercato dei sw medici non è nato oggi ed ha già
selezionato i prodotti migliori e dotati di un progetto dilungo
periodo e "calzanti" (spesso grazie al contributo, negli anni, di centinaia
di utenti ) per la specificitàdella
Medicina Generale. Inoltre la concorrenza reciproca di tali sw garantisce
il continuo miglioramento e la competizione a vantaggio degli utenti.
3 .I continui cambiamenti legislativi riguardo al prontuario e alle
norme prescrittive; l’affinamento dell’utente che chiede sempre di più
al software man mano che lo usa richiede quell’aggiornamento rapido e completo
che tutti i programmi più efficienti del mercato possono vantare.
Ed anche su questo aspetto c’è la tranquillità derivante
da un contratto di acquisto. Perché dover dipendere, sollecitare
o invocare l’ITS di turno?
4. Perché la scelta di informatizzarsi porti ad un aumento non
solo della rapidità di stampa di ricette e certificati, ma a un
potenziamento dell’efficienza professionale, deve essere preceduta da una
accurata valutazione del proprio modo di lavorare e seguito dalla disponibilità
a cambiare in parte il proprio modello professionale. Questa è formazione.
Dopo aver fatto questo percorso, imparato ad archiviare correttamente il
proprio lavoro creandosi una specie di "valore aggiunto" alla miriade di
dati che quotidianamente ci scorre sotto, aver personalizzato percorsi
diagnostici, help terapeutici e quant’altro, non è semplice, piacevole
e raccomandabile trovarsi a piedi (esperienza personale!!!). E il rischio
di "rimanere a piedi", secondo me, è maggiore affidandosi a strategie,
legittimamente variabili, di una azienda farmaceutica che non 0a programmi
a pagamento selezionati, come detto sopra da anni di presenza sul mercato
e da un grande numero di utenti.
Italo Paolini
Daniele Zamperini