Scienza e Professione

INDICE GENERALE

PILLOLE

- Possibile l' ablazione con radiofrequenza dei piccoli carcinomi mammari
- Curare l' Artrite Reumatoide con Atorvastatina? 
- Efficacia degli estratti di Cannabis nei tumori cerebrali
- Cellule midollari utili nei pazienti con infarto miocardico.
- Perche' alcuni cervelli declinano più rapidamente di altri
- I diabetici trattati con la sola dieta devono essere piu' monitorati
- Trattare aggressivamente la dislipidemia: lo studio PROVE-IT
- I fattori di rischio per il cancro dell' utero
- Le gravidanze gemellari compromettono le capacita' immunitarie?
- La velocità di incremento del PSA e'predittiva della mortalità nel K prostata
- L'alta tecnologia in medicina: mandibola nuova da midollo omologo.
-  Ancora conferme: l' allattamento al seno protegge dal cancro della mammella
- E' un enzima il responsabile della tolleranza alla Nitroglicerina
- Il Darusentan non funziona nell' insufficienza cardiaca cronica
- Anche i virus sviluppano resistenze
- Statine: trattamento precoce e prolungato
- News prescrittive (dalla Gazzetta Ufficiale) (a cura di Marco Venuti)

CASI CLINICI
S - I CASI DEL DOTT. CRETINETTI : Quel buio ingannatore (di Giuseppe Ressa) :

APPROFONDIMENTI
- Il certificato malattia in assenza del medico di famiglia: a chi tocca?
- Perche’ va abolito l’ obbligo di contributo ONAOSI

MEDICINA LEGALE E NORMATIVA SANITARIA
Di Daniele Zamperini per ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Università Cattolica.
Su www.medicoeleggi.it/pillole/freeconsult.htm Marco Venuti mette a disposizione una serie di articoli su problemi connessi alla prescrizione dei farmaci.

- La prescrizione, per le accuse di Malpractice, si ferma a dieci anni. (Sentenza)
- La prescrizione, per i medici specializzandi 83/91, non e' automatica! (Sentenza)
- Responsabilita' professionale: nuove controindicazioni per l' Acido Acetilsalicilico agli adolescenti

BIOETICA
- Una ancor piu’ modesta proposta per prevenire... le malattie, la vecchiaia, la morte! (di Daniele Zamperini)

ML6 - LE NOVITA' DELLA LEGGE (Di Marco Venuti)

PILLOLE

A - Possibile l' ablazione con radiofrequenza dei piccoli carcinomi mammari
Ricercatori del M.D. Anderson Cancer Center di Houston hanno valutato la fattibilità e la sicurezza dell’ablazione mediante radiofrequenza percutanea, guidata dall’ultrasonografia nel trattamento localizzato del carcinoma della mammella invasivo, con diametro massimo di 2 cm.
L’ablazione con radiofrequenza di 21 lesioni maligne è stata eseguita in 20 pazienti, immediatamente prima della lumpectomia o della mastectomia.
In tutti e 21 i casi è stata osservata completa ablazione della lesione bersaglio.
Secondo gli Autori la tecnica ablativa percutanea guidata dall’ultrasonografia di piccoli tumori alla mammella è fattibile e sicura.
Radiology 2004; 231: 215-224

Torna alle Pillole
Torna all'inizio

B - Curare l' Artrite Reumatoide con Atorvastatina? 
Uno studio compiuto presso il Centre for Rheumatic Diseases del Glasgow Royal Infirmary ha valutato 116 pazienti affetti da artrite reumatoide.I pazienti avevano un’età media di 56 anni e stavano assumendo DMARD, farmaci antireumatici modificanti la malattia, senza sensibili risultati.
La durata media della malattia era di 11,5 anni.
I pazienti sono stati randomizzati ad assumere Atorvastatina ( 40 mg ) oppure placebo.
La valutazione è stata fatta utilizzando il punteggio di attività di malattia ( DAS28 ) ed i criteri di risposta EULAR ( European League Against Rheumatism ).
A 6 mesi il 31% dei pazienti trattati con Atorvastatina hanno raggiunto la risposta DAS28 EULAR contro il 10% dei pazienti nel gruppo placebo.
E’ stata osservata una riduzione degli indici di flogosi acuta nel gruppo Atorvastatina rispetto al placebo: proteina C reattiva ( - 50% ), velocità di sedimentazione eritrocitaria ( - 28% ).
Il numero delle articolazioni edematose è risultato inferiore nel gruppo Atorvastatina che nel gruppo placebo.
La tollerabilità della terapia è risultata simile tra i due gruppi.
La riduzione di DAS28 indica che l’Atorvastatina esercita un effetto terapeutico nella malattia infiammatoria.
Rimane da stabilire il beneficio delle statine nei pazienti con artrite reumatoide nel lungo periodo
The Lancet 2004

Torna alle Pillole
Torna all'inizio

C - Efficacia degli estratti di Cannabis nei tumori cerebrali
Uno studio sperimentale ha dimostrato che gli estratti di Cannabis sono in grado di bloccare la crescita dei vasi sanguigni che nutrono i tumori cerebrali ed altri tumori.
Ricercatori della Complutense University in Spagna hanno valutato gli effetti del delta-9-tetraidrocannabinolo ( THC ) su 30 topi.
E’ stato osservato che il THC è in grado di inibire l’espressione di diversi geni associati alla produzione di VEGF ( Vascular Endothelial Growth Factor ), sostanza che svolge un importante ruolo nel processo angiogenetico.
Il delta-9-THC agirebbe aumentando l’attività di una molecola, la Ceramide.
I Ricercatori hanno anche trattato due pazienti affetti da una forma tumorale aggressiva, il glioblastoma multiforme, con estratti di Cannabis. I risultati sembrano promettenti.
Cancer Research, 2004

Torna alle Pillole
Torna all'inizio

D - Cellule midollari utili nei pazienti con infarto miocardico.
Le cellule ottenute dal midollo osseo possono migliorare la funzione cardiaca nei pazienti colpiti da infarto miocardico.Lo studio è stato compiuto da Ricercatori dell’Hannover University in Germania. Un totale di 60 pazienti, sottoposti a PCI ( intervento coronarico percutaneo ) per un infarto miocardico con sopraslivellamento ST ( STEMI ), è stato assegnato in modo random al trasferimento intracoronarico di cellule autologhe di midollo osseo, o ad un gruppo controllo.
Il trasferimento cellulare è avvenuto dopo 4,8 giorni dall’intervento PCI.
L’end point primario era rappresentato da cambiamenti nella frazione di eiezione ventricolare sinistra ( FEVS ) dal basale ai 6 mesi.La FEVS al basale era in media pari a 51,3 tra i pazienti del gruppo controllo e pari a 50 in quelli sottoposti a trasferimento cellulare.
Dopo 6 mesi, la frazione di eiezione ventricolare sinistra media è aumentata di 0,7 punti percentuali nel gruppo controllo e di 6,7 nel gruppo trasferimento di cellule del midollo osseo.
Il trasferimento di cellule del midollo osseo ha migliorato la funzione sistolica ventricolare sinistra principalmente nei segmenti miocardici adiacenti all’area infartuata.
Il trasferimento cellulare non ha aumentato il rischio di eventi clinici avversi, ristenosi in-stent, o effetti proaritmici.
Lancet 2004; 364: 141-148

Torna alle Pillole
Torna all'inizio

E - Perche' alcuni cervelli declinano più rapidamente di altri
Svelare i misteri dell'invecchiamento del cervello è uno dei principali obiettivi delle neuroscienze, soprattutto visto l'aumento della popolazione anziana e l'ovvio desiderio di conservare la funzionalità cerebrale più a lungo possibile. Ora un team di ricercatori del Children's Hospital e dell'Harvard Medical School  di Boston ha scoperto un tipo di impronta genetica associata con l'invecchiamento cerebrale che potrebbe contribuire al declino cognitivo legato alla vecchiaia. Lo studio, pubblicato dalla rivista "Nature", è stato anticipato online il 9 giugno 2004.
Fra i risultati più sorprendenti della ricerca c'è il fatto che questi cambiamenti genetici cominciano, per alcune persone, già a 40 anni. Ciò solleva interessanti questioni su quando e perché il cervello comincia a invecchiare e sulla possibilità di sviluppare strategie per proteggere i geni più importanti nel tentativo di conservare le funzioni cerebrali e ritardare lo sviluppo di condizioni legate all'età, come il morbo di Alzheimer.
Bruce A. Yankner e colleghi hanno studiato i cambiamenti molecolari nel cervello umano esaminando gli schemi di espressione genica in campioni postmortem di trenta individui di età compresa fra 26 e 106 anni. Hanno così scoperto che l'attività dei geni coinvolti nell'apprendimento e nella memoria è fra quelle che con l'invecchiamento subisce una riduzione più significativa nella corteccia cerebrale.
www.lescienze.it

Torna alle Pillole
Torna all'inizio

F - I diabetici trattati con la sola dieta devono essere piu' monitorati
I diabetici trattati con la sola dieta sono meno monitorati rispetto a quelli che assumono farmaci ed hanno livelli più elevati di colesterolo ed una maggiore prevalenza di ipertensione e ipercolesterolemia non adeguatamente trattati.
Lo studio è stato realizzato nel Regno Unito in 7870 pazienti con diabete mellito di tipo II su una popolazione di 253618 cittadini che afferivano agli studi associati di medicina generale. Gli end points principali erano costituiti dal livello di cure erogate e le complicazioni correlate al diabete. Il 31,3% di tutti i pazienti con diabete mellito di tipo II erano in trattamento con sole misure dietetiche (1% dell'intera popolazione). Tra un poliambulatorio e l'altro esistevano differenze anche di 4 volte (range 15,6-73,2%). I pazienti trattati con la sola dieta sono risultati essere sottoposti in misura significativamente inferiore, rispetto a quelli in trattamento anche con farmaci, alle valutazioni di HbA1c, pressione arteriosa, colesterolo, microalbuminuria e Holter cardiaco. Il 38,4% dei diabetici trattati con farmaci hanno mostrato un livello di HbA1c oltre 7,5% rispetto al 17,3% di quelli trattati con la sola dieta. I diabetici trattati con sola dieta presentano in modo significativamente maggiore rispetto a quelli in trattamento farmacologico ipertensione e sono trattati più di rado con antipertensivi; inoltre hanno una probabilità maggiore del 45% di avere ipercolesterolemia e di non assumere farmaci anticoleterolemizzanti. Quantunque in misura inferiore rispetto ai diabetici in trattamento farmacologico (80%), quelli trattati con la sola dieta presentano una percentuale di complicanze correlate al diabete molto più elevata (68%) rispetto a quella rinvenibile nella popolazione generale.
Lancet 2004; 363: 423-28

Torna alle Pillole
Torna all'inizio

G - Trattare aggressivamente la dislipidemia: lo studio PROVE-IT
Secondo le linee-guida attuali, nei pazienti coronaropatici il valore dell’LDL dovrebbe essere portato a meno di 100 mg/dl. In uno studio multicentrico, randomizzato, internazionale, sponsorizzato dal produttore della pravastatina, i ricercatori hanno paragonato due terapie ipolipemizzanti: pravastatina a dose abituale (40 mg/die) e atorvastatina a dose elevata (80 mg/die).
Hanno partecipato 4162 pazienti con sindrome coronarica acuta (età media 58 anni, 22% donne) e un valore di colesterolemia totale di 240 mg/dl o meno. I livelli medi di LDL in entrambi i gruppi erano di 106 mg/dl al momento della randomizzazione (circa una settimana dopo l’evento coronarico acuto).
Durante i 2 anni del follow-up i livelli di LDL sono diminuiti a 95 mg/dl con la pravastatina ed a 62 mg/dl con l’atorvastatina. L’incidenza dell’endpoint primario (decesso, infarto miocardico, angina instabile, rivascolarizzazione, stroke) è risultata significativamente minore con l’atorvastatina (22,4%) rispetto alla pravastatina (26,3%). Confrontati con i pazienti trattati mediante pravastatina, quelli trattati con atorvastatina hanno presentato meno procedure di rivascolarizzazione (14% in meno), meno angina instabile (29% in meno) e meno decessi da qualsiasi causa (28% in meno). I benefici maggiori si sono avuti nei soggetti di età inferiore a 65 anni e con un valore medio di LDL basale di 125 mg/dl. L’aumento dell’ALT è stato significativamente più frequente con l’atorvastatina (3,3% contro 1,1%). L’abbandono dello studio si è verificato in frequenza simile nei due gruppi.
Lo studio fornisce una buona evidenza che una strategia ipolipemizzante aggressiva fornisce positivi  risultati dopo un evento coronarico acuto.
I calcoli statistici evidenziano che occorre trattare 25 pazienti con sindrome coronarica acuta per evitare 1 endpoint primario.
NEJM, 350: 1495, 1562
Torna alle Pillole
Torna all'inizio

H - I fattori di rischio per il cancro dell' utero
Sebbene la maggior parte delle neoplasie del collo dell’utero siano carcinomi a cellule squamose, l’incidenza relativa e assoluta di adenocarcinoma del collo dell’utero è aumentata negli ultimi anni.
Non è chiaro fino a che punto i fattori di rischio identificati per il carcinoma a cellule squamose della cervice siano comuni agli adenocarcinomi cervicali.
Un gruppo di Ricercatori di Oxford ha analizzato i dati provenienti da 6 studi clinici che hanno posto a confronto direttamente i fattori di rischio per l’adenocarcinoma cervicale ( n = 910 ) e per il carcinoma a cellule squamose ( n = 5.649 ).
Un più alto numero di partner sessuali nel corso della vita, età precoce per il primo rapporto sessuale, una lunga durata nell’uso dei contraccettivi orali sono risultati i fattori di rischio per entrambe le tipologie istologiche. L’abitudine corrente al fumo era associata ad un significativo incremento del rischio di carcinoma a cellule squamose ( OR = 1.47 ), ma non all’adenocarcinoma ( OR = 0.82 ).I risultati di questa metanalisi di dati pubblicati hanno indicato che i carcinomi a cellule squamose e gli adenocarcinomi del collo dell’utero, sebbene abbiano in comune molti fattori di rischio, possono differire in relazione al fumo
Br J Cancer 2004;90:1787-1791

Torna alle Pillole
Torna all'inizio

I - Le gravidanze gemellari compromettono le capacita' immunitarie?
Una ricerca pubblicata sulla rivista "Proceedings of the National Academy of Sciences" suggerisce che nella Finlandia pre-industriale, dare alla luce coppie di gemelli potrebbe aver avuto nelle madri un effetto negativo sulla capacità del corpo di combattere le malattie. In passato, alcuni modelli animali avevano mostrato un bilanciamento fra gli sforzi riproduttivi e l'estensione della vita, ma un fenomeno simile negli esseri umani era sempre stato oggetto di controversie.
Utilizzando dati storici ricavati dai registri ecclesiastici finlandesi del diciottesimo e del diciannovesimo secolo, Samuli Helle dell'Università di Turku e colleghi hanno analizzato i tassi di sopravvivenza delle donne che avevano dato alla luce una coppia di gemelli oppure un solo figlio. I risultati indicano che, delle donne che sono sopravvissute oltre i 65 anni, quelle che avevano avuto gemelli avevano sei volte più probabilità di morire per una malattia infettiva (soprattutto tubercolosi). I ricercatori ipotizzano che, con il passare del tempo, il sistema immunitario delle madri dei gemelli si sia indebolito più in fretta rispetto alle madri di figli unici, rendendole più suscettibili alle infezioni.
www.lescienze.it
Torna alle Pillole
Torna all'inizio

L - La velocità di incremento del PSA e'predittiva della mortalità nel K prostata
Un incremento di 2 o pù mg/ml nell'anno precedente alla diagnosi è un fattore correlato con la diminuzione della speranza di vita nei soggetti con K prostata sottoposti a prostatectomia.
Sono stati studiati 1905 pazienti con carcinoma localizzato alla prostata. I pazienti sono stati prostaectomizzati e seguiti per 7 anni. I fattori correlati con la mortalità specifica e generale sono risultati: una velocità di incremento del livello del PSA plasmatico pari a 2 o più mg/ml nell'anno precedente la diagnosi, il livello del PSA, uno score di Gleason di 8-10 ed uno stadio T2.
NEJM, 351:125-135 July 8, 2004
Torna alle Pillole
Torna all'inizio

M - L'alta tecnologia in medicina: mandibola nuova da midollo omologo.
Costruita con successo mediante un impianto nel latissumus dorsi una mandibola partendo da un modello di titanio riempito di osso e di midollo omologo.

Ad un uomo che soffriva per una neoplasia mandibolare destruente è stata costruita una mandibola partendo da un modello in maglia di titanio conformato su misura mediante tecniche computerizzate. Lo stampo è stato riempito di osso omologo e infiltrato con 20 ml di midollo e 7 milligrammi di proteina morfogenetica ossea umana. La mandibola è stata successivamente impiantata nel latissimus dorsi dell'uomo. Dopo 7 settimane la mandibola è stata posizionata a reintegrare il difetto mandibolare originario. Studi scintigrafici e TAC hanno dimostrato rimodellamento osseo e calcificazione sia durante la fase di impianto nel muscolo che dopo il posizionamento nella sede mandibolare. La qualità della masticazione è stata ritenuta soddisfacente dal paziente ed è stato ottenuto anche un buon risultato estetico.
Lancet 2004; 364: 766-70

Torna alle Pillole
Torna all'inizio

N - Ancora conferme: l' allattamento al seno protegge dal cancro della mammella
L'allattamento al seno per un periodo cumulativo di almeno 12 mesi riduce significativamente il rischio di insorgenza di carcinoma mammario nelle donne portartrici del gene BRCA1 che le espone ad un altissimo rischio di sviluppare una una neoplasia della mammella.
E' stato effettuato uno studio caso controllo su 965 donne provenienti da una coorte internazionale portatrici di mutazioni dei geni BRCA1 (n=685) e BRCA2 (n=280) e 965 donne senza mutazioni. Le informaioni sono state raccolte da un questionario compilato in occasione di consulenze genetiche. La durata dell'allattamento al seno è risultata significativamente associata con una riduzione dell'incidenza di neoplasie mammarie indipendentemente da ogni altro fattore (per ogni mese di allattamento OR = 0.98, 95% CI = 0.97 - 0.99; P<.001). Le donne portatrici della mutazione BRCA1 che hanno allattao al seno per dodici o più mesi presentano un rischio significativamente ridotto di circa il 60% di incidenza di carcinoma mammmario rispetto alle donne con BRCA1 che non hanno allattato al seno (OR = 0.55, 95% CI = 0.38 - 0.80; P = .001), mentre questa associazione non è stata osservata nelle donne con mutazioni BRCA (OR = 0.95, 95% CI = 0.56 - 1.59; P = .83). Tuttavia il rischio rimane alto in paragone alle donne senza mutazioni BRCA.
fonte : Journal of the National Cancer Institute, Vol. 96, No. 14, 1094-1098
Torna alle Pillole
Torna all'inizio

O - E' un enzima il responsabile della tolleranza alla Nitroglicerina
Studi hanno dimostrato che l’aldeide-deidrogenasi mitocondriale ( ALDH-2 ) svolge un ruolo centrale nel processo di biotrasformazione in vivo della Nitroglicerina ( GTN ) e che la sua inibizione è responsabile della tolleranza.Tuttavia rimane da chiarire il grado con il qaule ALDH-2 contribuisce alla tolleranza ai nitroderivati e alla tolleranza incrociata.
Ratti sono stati trattati per 3 giorni con Nitroglicerina.Le infusioni sono state seguite da una diminuzione dell’attività vascolare dell’ALDH-2, della biotrasformazione della Nitroglicerina e dell’attività della chinasi cGMP-dipendente.Inoltre, la Nitroglicerina ha aumentato la produzione di specie reattive di ossigeno ( ROS , reactive oxygen species ) da parte dei mitocondri.
Gli antiossidanti / riducenti hanno ridotto la produzione mitocondriale di ROS ed hanno ripristinato l’attività di ALDH-2.Questi dati suggeriscono che la tolleranza ai nitrati è mediata, almeno in buona parte, dall’ inibizione dell’ALDH-2 vascolare e che le specie reattive di ossigeno mitocondriali possono contribuire a questa inibizione.
La tolleranza alla Nitroglicerina può essere vista come una sindrome metabolica, caratterizzata da disfunzione mitocondriale.
J Clin Invest 2004 ; 113 : 482-489

Torna alle Pillole
Torna all'inizio

P - Il Darusentan non funziona nell' insufficienza cardiaca cronica
Lo studio EARTH ( Endothelin-A Receptor Antagonist Trial in Heart Failure ), coordinato da Ricercatori dell’Ospedale Universitario di Zurigo, ha valutato gli effetti del blocco dell’endotelina a lungo termine sul rimodellamento ventricolare sinistro e sugli outcome clinici nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica.
Hanno partecipato allo studio 642 pazienti affetti da insufficienza cardiaca cronica, ai quali è stato somministrato Darusentan, un antagonista dell’endotelina-A, in dosi pari a 10mg/die, 25mg/die, 50mg/die, 100mg/die o 300mg/die, o placebo, per un periodo di 24 settimane in aggiunta alla terapia standard. L’endpoint primario era rappresentato dal cambiamento nel volume telesistolico ventricolare sinistro a 24 settimane dal basale, misurato mediante risonanza magnetica
Non è stata osservato alcun cambiamento significativo valutato sul 76% dei pazienti, tra placebo e ciascun dosaggio di Darusentan. L’11.1% ( n=71 ) dei pazienti ha presentato un peggioramento dell’insufficienza cardiaca ed il 4.7% ( n = 30 ) è deceduto durante lo studio clinico, senza l’evidenziarsi di alcuna differenza tra i gruppi.
Il blocco dell’endotelina-A con Darusentan non migliora il rimodellamento cardiaco o i sintomi clinici o gli outcome nei pazienti affetti da insufficienza coronarica cronica, che assumono gli Ace inibitori, i beta-bloccanti o gli antagonisti dell’aldosterone.

E' interessante osservare come, solitamente, gli studi con risultati negativi abbiano un bias di pubblicazione, ma non in questo caso:Lancet ha infatti dato ampio spazio a questo studio, forse per le implicazioni fisiopatologiche dei risultati.
Lancet 2004; 364: 347-354

 Torna alle Pillole
Torna all'inizio

Q - Anche i virus sviluppano resistenze
Nel 18% dei bambini sono stati scoperti ceppi di virus influenzale resistenti all'oseltamivir che possono essere una fonte di contagio anche dopo 5 giorni di terapia con oseltamivir.

Sono stati analizzati nello studio i virus influenzali (H3N2) isolati da 50 bambini prima e dopo un trattamento con oseltamivir. I geni della neuraminidasi e dell'emogglutinina sono stati sequenziati e le forme mutanti di quelli dell'emoagglutinina sono state valutate in riferimento alla resistenza ad oseltamivir.
Sono state trovate mutazioni dei geni della neuraminidasi in virus isolati da nove pazienti (18%), sei di questi avevano mutazioni alla posizione 292 (Arg292Lys) e 2 alla posizione 119 (Glu119Val), posizioni che conferiscono resistancza agli inibitori della neuraminidasi. E' stata identificata anche un'altra mutazione (Asn294Ser) in un paziente. Le neuraminidasi dei virus con mutazioni Arg292Lys, Glu119Val, o Asn294Ser sono risultati rispettivamente 104-105-, 500-volte, o 300-volte più resistenti ad oseltamivir rispetto a quanto osservato prima del trattamento. Virus resistenti all'oseltamivir sono stati identificati fin dal quarto giorno di trattamento. Più di 103 unità infettanti di virus per mL sono state identificate in alcuni dei pazienti con virus resistenti, anche dopo 5 giorni di trattamento.
Lancet 2004; 364: 759-65

Torna alle Pillole
Torna all'inizio

Q1- Statine: trattamento precoce e prolungato
Un'estensione dello studio 4S ha dimostrato che i pazienti con malattia cardiovascolare trattati con statine per 5 anni e che poi hanno intrapreso una ulteriore terapia ipolipemizzante protratta per ulteriori 5 anni presentano una mortalità globale significativamente ridotta rispetto ai pazienti trattati con la sola terapia ipolipemizzante.
Non ci sono studi sull'effetto a lungo termine delle statine circa la mortalità globale e l'insorgenza di neoplasie. Pertanto in questo studio sono stati seguiti i pazienti che avevano preso parte allo studio 4S che è terminato nel 1994. Il periodo di trattamento in cieco è stato pari a 5,4 anni. Al termine dello studio quasi tutti i pazienti hanno assunto terapie ipolipemizzanti in aperto. 414 patienti originariamente trattati con simvastatina e 468 che avevano assunto placebo sono morti durante i 10,4 anni di follow-up (rr 0,85 [95% CI 0,74-0,97], p=0,02), la differenza è per la maggior parte dovuta ad una più bassa mortalità coronarica osservata nel gruppo simvastatina (238 vs 300 morti; 0,76 [0,64-0,90], p=0,0018). 85 morti per cancro sono occorse nel gruppo simvastatina contro le 100 del gruppo placebo (0,81 [0,60-1,08], p=0,14), e 227 nuovi casi di cancro sono stati osservati nel gruppo simvastina contro i 248 del placebo (0,88 [0,73-1,05], p=0,15).
In conclusione la terapia con statine sembra maggiormente efficace nei pazienti con malattia cardiovascolare se iniziata precocemente e/o continuata a lungo senza rischi di insorgenza di neoplasie.
Lancet 2004; 364: 771-77
Torna alle Pillole
Torna all'inizio

R - News prescrittive (dalla Gazzetta Ufficiale)
Zitromax, Azitrocin - Modificato lo schema posologico per il trattamento dell'otite media acuta nei bambini.
Nureflex - Approvato l'uso pediatrico nei bambini a partire dai tre mesi di età.

Torna alle Pillole
Torna all'inizio

CASI CLINICI

S - I CASI DEL DOTT. CRETINETTI: di Giuseppe Ressa)
[Continua la presentazione di casi clinici basati su esperienze concrete, che possono offrire lo spunto a utili considerazioni metodologiche e pratiche. I personaggi di Cretinetti e Falchetto sono stati ideati dal Dott. Giuseppe Ressa, che ha curato anche la scelta e l'esposizione dei casi.
Il dottor Cretinetti è un medico che fa anamnesi approssimative, esami obiettivi volanti, prescrive montagne di analisi ed esami strumentali; il dottor Falchetto è il suo opposto: anamnesi ed esami obiettivi maniacali, connessioni diagnostiche mirabolanti, scorciatoie fulminanti, esami diagnostici centellinati; a volte cerca diagnosi rarissime mancandone altre più probabili e giuste.
Capita che Cretinetti e Falchetto coesistano schizoidamente nella stessa persona.]

Quel buio ingannatore

Commento:
La diagnosi era : epatite acuta da virus B.
Cretinetti aveva visitato la paziente, come descritto dalla storia, in una stanza semibuia perché la luce dava fastidio alla paziente; Falchetto, al contrario, la mattina successiva, in pieno giorno; entrando in stanza aveva esclamato: "Ma non lo vedi che sei GIALLA?" e la diagnosi era praticamente fatta. La paziente collega aveva chiamato di nuovo perché le urine erano "ancora più scure".
Insegnamento: l’ITTERO va visto a luce piena, ma magari un’occhiatina alle sclere con una piletta da un euro non faceva male e poteva evitare la grezza!!
All’epoca Cretinetti era un giovane medico e Falchetto un supermassimalista che magari non sapeva quali betabloccanti fossero senza ISA o con ISA o altre menate del genere, però gli itteri li vedeva o li cercava.
Cretinetti aveva ascoltato acriticamente il discorso della collega che parlava di urine "scure" perché "concentrate" in quanto ella non beveva perché le veniva da vomitare. 
Non si è chiesto perché la paziente con 38 gradi di temperatura stesse confinata a letto, perché avesse un’astenia così marcata ecc. ecc.
Ma gli errori servono: ricordiamo che anni dopo, in un’altra circostanza, Cretinetti riusci a fare analoga diagnosi in una 30 enne "a letto da giorni per influenza".  
Erano le 21,30 e Cretinetti, DOPO aver visto il colorito delle sclere, si fece portare una TORCIA per illuminare la cute del corpo; era itterica, diagnosi: epatite da virus A.
Due ore prima era passato un amico medico della paziente, Cretinetti di turno, con prescrizione di antibiotici per una "bronchite"; anche stavolta l’ex Cretinetti, ora Falchetto, era andato di gran malavoglia a casa della paziente per i soliti motivi di stanchezza feroce dopo la solita giornata infernale, eppoi era già stata vista da un collega !!!
Non so perché gli scattò la molla, riuscendo così a pareggiare i conti.

Torna alle Pillole
Torna all'inizio

APPROFONDIMENTI

AA1 -  Il certificato malattia ai fini lavorativi in assenza del medico di famiglia: a chi tocca? Una panoramica del problema
( comportamenti difformi per un problema frequente)

La certificazione di malattia, soprattutto se ai fini del riconoscimento del diritto all' indennita' di malattia, costituisce da sempre un problema abbastanza spinoso per i medici.
Non sono rare le polemiche e le contestazioni insorgenti tra pazienti che accusino malattie e, dall' altra parte, i medici curanti che debbano stilare i certificati.
I problemi si complicano quando il paziente pretenda una certificazione da un medico diverso dal suo medico di famiglia, assente per motivi diversi (festivita', orario notturno, patologia acuta che abbia richiesto intervento di Pronto Soccorso ecc.).
In questi casi possono insorgere problemi rilevanti sia sugli aspetti "formali" che su quelli "sostanziali" della certificazione, nonche' sui vari obblighi e responsabilita' interessanti le diverse categorie mediche. 
Riteniamo utile percio’ effettuare una panoramica generale della situazione della certificazione medica (per motivi di inabilita’ lavorativa) in assenza del medico di famiglia.

Certificazione di malattia per dipendenti pubblici e privati non soggetti a INPS
Per quanto riguarda i dipendenti pubblici (ma alcuni aspetti di quanto diremo possono essere applicabili anche ad alcune categorie di lavoratori privati (1) ) la Legge (art. 30 DPR 686/57) prevede che il dipendente interessato a collocamento in aspettativa per infermita’ debba presentare un certificato medico sul quale debbono essere specificate l’infermita’ e la presumibile durata di questa (2).
La legge non richiede altro; in base a tali norme e’ sufficiente quindi che il certificato venga stilato secondo le regole generali di ogni certificato (contenendo quindi:
- generalita' del paziente,
- generalita' del medico (identificabile da un timbro o da un' intestazione)
- luogo e data del rilascio
- firma del medico

A questi requisiti "generali" devono essere aggiunti, perche' il certificato sia valido ai fini del congedo per malattia:
a) la diagnosi
b) la prognosi

Non viene richiesto nessun modulario particolare, ne' alcuna dicitura specifica: puo’ essere stilato su carta privata del medico o su carta intestata dell’Ente Sanitario che lo rilascia, purche’ siano in esso indicate le informazioni elencate sopra.
Puo' accadere che il medico, non essendo perfettamente a conoscenza dell' attivita' lavorativa svolta dal paziente, rilasci per errore il certificato al dipendente statale su modulario INPS; in questo caso il medico non commette alcun reato, ne' il certificato verrebbe a perdere di validita’, in quanto verrebbe a contenere ugualmente i dati indispensabili richiesti dalla legge.
E’ da sottolineare come la Legge non chieda una particolare specificazione della prognosi: qualora non specificato, la prognosi ivi espressa e’ ritenuta "presumibilmente lavorativa" pur rimanendo soggetta a verifica degli Enti di controllo.
Questo aspetto si differenzia sostanzialmente da quanto previsto dalla normativa per i dipendenti soggetti a INPS.

Certificazione di malattia per dipendenti privati soggetti a INPS
Le norme riguardanti questa categoria di lavoratori risalgono al 1979 e precisamente al D.L. 30 Dicembre 1979 n. 663 (3).
Tale decreto prevede, all’art. 2, che "nei casi di infermita’ comportante incapacita’ lavorativa, il medico curante redige in duplice copia e consegna al lavoratore il certificato di diagnosi e l’attestazione sull’inizio e la durata presunta della malattia secondo gli esemplari definiti nella convezione nazionale unica per la disciplina normativa il trattamento economico dei medici generici e pediatri stipulata ai sensi dell’art. 9 della Legge 29 Giugno 1977 n. 349 e successive modificazioni e integrazioni".

Alcune osservazioni preliminari:
- La norma esprime un obbligo
- Va applicata solo (e sempre) nei casi con infermita' comportanti incapacita' lavorativa
- Riguarda i medici curanti
- Questi sono tenuti a certificare la diagnosi, l' inizio della malattia e la presunta durata della prognosi lavorativa
- Il certificato va stilato sugli appositi moduli.

Sono necessari pero' alcuni chiarimenti:
Cosa intende la legge quando parla del "medico curante" ?
E’ concetto pacifico, in base ad una giurisprudenza consolidata, che vada inteso come "medico curante" (ove non diversamente specificato) il medico che abbia prestato la sua opera professionale nel caso in esame, a qualunque categoria professionale appartenga.
Le leggi, i Decreti, e ancor piu' le sentenze delle Corti di vario tipo e grado, usano tale terminologia verso ogni categoria: con il termine di "medico curante" viene infatti chiamato, volta per volta, il medico ospedaliero, il medico di Continuita' Assistenziale, perfino il medico privato che presti la sua opera libero-professionale. Il "medico curante" quindi, come pacificamente assodato e confermato da diverse Autorita' (v. note successive) non coincide necessariamente col medico convenzionato con il SSN (4).
Cio' comporta che qualunque medico, sia esso medico di famiglia, che ospedaliero in fase di dimissione, che medico di Pronto Soccorso o addirittura medico privato in visita urgente, debba, a norma della legge 33/80 e degli obblighi deontologici (5) certificare (ovviamente solo se ne riscontri la sussistenza) l’eventuale incapacita’ lavorativa.
La legge, confermata poi da successive disposizioni (6) prevederebbe che tale certificazione venga stilata, in ogni caso, sul modulario INPS previsto nella convenzione dei medici di famiglia. 
Tale modulario, pero’, non e’ in libera distribuzione per tutti i medici, ma e' di uso limitato ai medici convenzionati col SSN e agli altri medici operanti in strutture pubbliche e convenzionate: a questi i modulari vengono distribuiti (o dovrebbero esserlo) tramite i Direttori Sanitari (7).

Il problema del modulario
E' osservazione comune, pero', che tali strutture siano quasi sempre sprovviste di tali moduli: durante la sua pratica professionale trentennale, chi scrive non e' mai venuto a diretta conoscenza di un certificato-malattia rilasciato su modulario INPS da un Pronto Soccorso o da altra struttura ospedaliera.
Infatti l' obbligo di uso del modulario INPS e' stato poi inserito nel contratto collettivo dei medici di famiglia, ma non in quello dei medici ospedalieri; questi ultimi, considerando il "vuoto contrattuale" e il fatto che il DL 663/79 (e modificaz.) non prevede esplicite sanzioni per l' omesso uso di tale modulario, hanno generalmente respinto l' ulteriore aggravio burocratico.
Attenzione, pero', perche' le disposizioni di legge hanno un valore superiore a quelle pattizie derivate dai contratti: l' obbligo stabilito dalla legge resta pertanto in vigore.
Per quanto riguarda i medici privati, poi, non sono state nemmeno studiate o previste procedure che consentano loro di detenere tale modulario.
Si e’ posto quindi il problema di come potessero questi sanitari certificare una inabilita’ lavorativa valida ai fini INPS. Onde evitare infiniti contenziosi, l' Ente si rendeva disponibile ad accettare certificati "non regolamentari" purche' riportanti le informazioni obbligatorie per legge (8).

La "prognosi lavorativa"
I certificati stilati su modulario non regolamentare (vale a dire su carta intestata del medico o dell' Ospedale) riportano generalmente (benche' la legge, come abbiamo visto, richieda una "specifica" certificazione) una prognosi non esplicitamente determinata: non e' possibile, cioe', riconoscere presuntivamente se su un certificato "bianco" la prognosi indicata sia "lavorativa" o esclusivamente "clinica".
Trattandosi di certificazioni effettuate in deroga alla norma generale, esse vengono quindi considerate dall' INPS, salvo diversa specificazione, "presuntivamente cliniche". 
L' Ente richiede quindi, per una "validazione automatica", che gli estensori (ad es. le strutture di P.S.) completino i certificati di loro pertinenza (9) specificando se venga ravvisata un' eventuale prognosi lavorativa.
Poiche' anche tali disposizioni vengono, per abitudine, ignorate, sono state adottate una serie di misure vicarianti: l' INPS ha stabilito di riconoscere comunque come valida, ai fini lavorativi, la certificazione di P.S. per il giorno della prestazione, purche' contenente le generalita' dell' interessato, la data, la firma leggibile del medico e la diagnosi (10). Non e' necessario, per il solo giorno della prestazione, che sia riportata una prognosi: il certificato di PS e' comunque valido per un giorno ai fini lavorativi.
Qualora il certificato di PS indichi invece una prognosi successiva ( non specificandone la tipologia) sara' incarico del medico dell' INPS valutarne, in base alla diagnosi, la congruita' ai fini lavorativi (11).
Qualora poi il certificato sia manchevole di alcuni dei dati essenziali, la sua correzione e/o integrazione va richiesta direttamente ed esclusivamente al medico compilatore (12). La pretesa di esigere la compilazione (nei giorni successivi) di un certificato da parte del Medico di Famiglia che sostituisca e integri quello del P.S. appare palesemente illegittima ( anche a non voler considerare la circolare INPS 99/96) a norma della legge 33/80, che verrebbe violata nel suo enunciato " il medico curante redige in duplice copia e consegna al lavoratore il certificato di diagnosi e l’attestazione sull’inizio e la durata presunta della malattia. 
E' evidente come non sia possibile per un medico che intervenga in tempi successivi, all' oscuro dell' obiettivita' e degli eventuali accertamenti effettuati in Pronto Soccorso, certificare correttamente e con cognizione diretta "la diagnosi, l' inizio e la durata presunta della malattia" come comparivano dal primo giorno. Questo medico puo' legittimamente certificare solo quanto derivi dalla sua visita diretta, restando il periodo precedente solo nell' ambito delle nozioni "riferite" e quindi certificabili solo come tali. Per alcune categorie di lavoratori (ad es. i turnisti) questo aspetto porta una serie di complicazioni non indifferenti.

Obblighi e sanzioni per i medici inadempienti
Da quanto detto si rileva come ogni medico che constati la presenza di una inabilita’ lavorativa sia sempre tenuto a specificarlo in sede di certificazione.
L' omissione di questo obbligo puo' essere sanzionata amministrativamente nei confronti dei medici di famiglia, per i quali puo' rilevarsi un' inadempienza contrattuale; non esistono invece norme contrattuali da invocare nel caso di altre categorie mediche, come ad es. i medici ospedalieri.
Trattandosi pero' di una violazione di legge, essa puo' rientrare in un ambito sanzionatorio piu' generale.
Per i medici operanti in struttura pubblica potrebbe infatti essere ipotizzata l’ipotesi, ad esempio, di una "omissione d' atti d' ufficio" o addirittura un "falso per omissione" (13). E' possibile inoltre ravvisare un illecito disciplinare. 
Sebbene alcune di tali ipotesi possano apparire francamente eccessive, va considerato che la legge 33/80 ha stabilito un preciso obbligo, a cui sono tenuti, in particolare, soprattutto i sanitari che rivestano qualifica di pubblico ufficiale.
Per quanto riguarda l' aspetto disciplinare, e’ anche da tener presente la posizione presa dalla FNOMCeO sulla materia, (come citata in precedenza).
Tali aspetti non vanno percio' assolutamente sottovalutati.

In realta’ non abbiamo rinvenuto precedenti giurisprudenziali su tale specifico argomento; cio' puo' essere dovuto (oltre che a lacune nella nostra ricerca) al fatto che tali figure di reato non vengono direttamente contestate, ma occorre che vengano portate all' attenzione dell' Autorita' Giudiziaria attraverso una denuncia o una segnalazione (cosa che certamente non avviene in assenza di conflittualita' o per casi che vengano in qualche modo risolti).
Cio' infatti viene quasi sempre evitato, a nostro parere, sia per le autonome procedure decisionali stabilite dall' INPS, che per i comportamenti concilianti dei medici di famiglia i quali hanno sempre tenuto precipuamente conto degli interessi del paziente, adoperandosi per minimizzare gli effetti negativi delle certificazioni incomplete di altre categorie.
I medici di famiglia hanno percio' provveduto sovente, seppure non tenuti a farlo, a regolarizzare e a validare i certificati incompleti di altre categorie sanitarie, evitando cosi', in nome di un diverso rapporto medico-paziente, innumerevoli contenziosi giudiziari.
E’ illusoria pero' la convinzione che omettendo la diagnosi "lavorativa" si possa essere esentati dalle eventuali responsabilita’ connesse a questo aspetto: nelle vesti di P.U. (e quindi tenuto, per obbligo del suo ufficio, al rispetto delle leggi vigenti) il medico "pubblico" puo' essere, al contrario, particolarmente vulnerabile, anche in seguito alla mutata consapevolezza degli utenti circa i propri diritti, e al clima conflittuale che puo’ venirsi a creare in caso di contenziosi.
E' facilmente ipotizzabile poi che da una "cattiva" certificazione ospedaliera o di P.S. possa scaturire in alcune situazioni, per l' utente, un "danno ingiusto" che richiamerebbe, senza dubbio, la responsabilita' del medico certificatore, anche in ambito civilistico.
Questo puo' verificarsi, a puro titolo esemplificativo, nei casi di negato pagamento della diaria da parte dell' Ente assistenziale, oppure nel caso di contratti o di polizze che comprendano il risarcimento di una diaria giornaliera solo nel caso di espressa "inabilita' lavorativa": la mancata certificazione di una prognosi lavorativa in caso di patologia che certamente la comporti, qualora provochi un danno al paziente, puo' essere senza dubbio perseguibile (14). 
Molto opportunamente diversi Enti Ospedalieri, pur continuando ad usare un modulario non regolamentare, appongono una doppia prognosi: clinica e lavorativa. Questa procedura appare senza dubbio ottima, tale da evitare qualsiasi dubbio interpretativo. E' necessario pero' che non venga vanificata dal comportamento dei singoli medici che ritengano di non doversi adeguare.
Dovrebbe essere cura delle Direzioni Sanitarie curare il rispetto di tali norme; puo' essere inoltre opportuno in simili casi avviare (da parte degli interessati) quei procedimenti che, attraverso decisioni o sentenze ufficiali prese dalle competenti Autorita', possano finalmente sancire l' effettiva soluzione di questo problema.

Quanto scritto circa l' obbligo di certificazione ha poi valore, a maggior ragione, per altre categorie di medici deputati all' intervento di "urgenza" festiva, come i sanitari di Continuita' Assistenziale.
Per essi (come gia' esposto) oltre alla norma generale, e' valida anche una specifica norma contrattuale, che stabilisce, tra i loro doveri, che " Il medico utilizza, solo a favore degli utenti registrati, anche se privi di documento sanitario, un apposito ricettario, con la dicitura "Servizio continuità assistenziale", fornitogli dalla Azienda per le proposte di ricovero, le certificazioni di malattia per il lavoratore per un massimo di 3 giorni..." (15) .
Questi sanitari, analogamente ai Medici di Famiglia, sono quindi vincolati da una specifica norma amministrativa che li obbliga a certificare la condizione di inabilita' lavorativa, e impone l' uso dello specifico ricettario; queste incombenze rientrano senza dubbio anche negli obblighi d' ufficio della categoria, con tutto cio' che ne consegue. La comune pratica clinica ci informa pero' che spesso questo non accade.
E' evidente come, in attesa di qualche sentenza chiarificatrice, ciascuno sia libero di dissentire dalle nostre conclusioni, e di regolarsi come crede, ma sia consapevole di assumersi la completa responsabilita' delle proprie scelte.
Daniele Zamperini (pubblicato su Doctor, maggio 2004)

NOTE
1) Le categorie dei lavoratori per i quali va stilato il certificato su ricettario privato non avendo diritto alle indennita’ INPS, sono, salvo omissioni: gli apprendisti, le domestiche, i dipendenti di partiti politici e associazioni sindacali, impiegati dipendenti da proprietari di stabili, impiegati di credito, assicurazioni e servizi tributari appaltati, impiegati dell’agricoltura, dell’industria, lavoratori autonomi, portieri, pubblici dipendenti, viaggiatori e piazzisti. In seguito alle recenti privatizzazioni alcune categorie che prima rientravano tra i pubblici dipendenti, ora fanno parte del comparto privato. Per esse non valgono pero' le norme specifiche per il P.I.
2) Tale orientamento e’ stato poi confermato dalla circolare n. 161.111/10 del 30/10/84 della Presidenza del Consiglio che riporta un parere del Consiglio di Stato dell’11/10/84. Viene specificato che l’art. 5 della Legge 300 del 1970 (Statuto dei Lavoratori) non e’ applicabile al rapporto di lavoro dipendente allo Stato ne' e’ stato esteso dalla Legge a tali categorie. La normativa sulla privacy, finora, fa salve le disposizioni di leggi precedenti. Sono state studiate diverse soluzioni, nel caso di un esplicito rifiuto alla esplicitazione della diagnosi, riportate in altri articoli (ad esempio: aggiungere la dicitura "Omessa diagnosi per espressa volonta' del paziente" (controfirmata da quest' ultimo); oppure rilasciare la certificazione in duplice copia, una delle quali riportante la diagnosi ed una senza diagnosi, in modo analogo al modulario INPS).
3) (G.U. 31 Dicembre 79, n. 355) convertito in Legge con modificazioni con la Legge 29 Febbraio 1980, n. 33.
4) "Si precisa che, se pure, di massima, il sanitario preposto al compito in questione e' quello di libera scelta, l'espressione letterale "curante" utilizzata dal legislatore, porta a dover attribuire validita', ai fini erogativi di cui trattasi, anche alle certificazioni rilasciate, pure su modelli non "standard" (ad es. ricettario privato), da medici diversi, ai quali l'assicurato si sia rivolto per motivi di urgenza ovvero comunque per esigenze correlate alle specificita' della patologia sofferta.... Il criterio vale anche per i certificati rilasciati all'atto della dimissione dagli ospedali o dalle strutture di pronto soccorso..." (Circolare INPS n. 99 del 13/5/1996)
5) "I criteri che precedono risultano del resto condivisi dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi ed Odontoiatri (F.N.O.M.C.e O.)". (Circolare INPS n. 99 del 13/5/1996)
6) Decreto Ministero Sanita’ e del Ministero del Lavoro 30 Settembre 91; Legge 29 Febbraio 80 n. 33, Legge 23/04/81 n.55
7) "Ad evitare possibili riflessi negativi sui lavoratori, sara' cura da parte dell'INPS fornire a tutti i direttori sanitari delle strutture sanitarie pubbliche e convenzionate il predetto modulario, da affidare al Primario responsabile del reparto e da usare, ovviamente, nei confronti dei soli aventi diritto all'indennita' di malattia erogata da questo Istituto." (Circolare INPS n. 99 del 13/5/1996)
8) "La certificazione sanitaria rilasciata, anche su modulario non regolamentare, da medici diversi da quelli di "libera scelta", compresa quella emessa dagli ospedali e dalle strutture di pronto soccorso all'atto della dimissione, e' da ritenere valida ai fini dell'erogazione dell'indennita' di malattia a condizione che contenga i requisiti sostanziali richiesti (intestazione, nominativo del lavoratore, data, firma, diagnosi e prognosi di incapacita' al lavoro). " (Circolare INPS n. 99 del 13/5/1996)
9) "[ Mentre l' Istituto]... riconosce validita' alla certificazione di incapacita' al lavoro rilasciata su ricettario privato (v. circ. n. 134368 AGO/14 del 28.1.1981), purche', ovviamente, dalla stessa siano rilevabili i dati richiesti dalla normativa vigente, si osserva che i referti di pronto soccorso ne sono spesso carenti, mancando talvolta perfino l'indicazione della prognosi." (Circolare INPS n. 145 del 28 giugno 1993).
10) " Limitatamente alle giornate di ricovero e/o alla giornata in cui e’ stata eseguita la prestazione di pronto soccorso cosi’ documentata, agli effetti del riconoscimento del diritto della prestazione, e’ sufficiente che la certificazione suddetta sia redatta su carta intestata e riporti le generalita’ dell’interessato, la data del rilascio, la firma leggibile del medico e l’indicazione della diagnosi." (Circ. INPS n. 136 del 25 Luglio 2003)
11) "... pertanto qualora sul modulo di pronto soccorso non compaia la dicitura esplicita di "incapacita’ lavorativa" esso andra’ sempre e comunque sottoposto alla valutazione del centro medico legale, essendo precisa competenza del dirigente medico stabilire se sul piano legale, la "prognosi clinica" espressa e' congrua con la patologia accertata in diagnosi e assumere le successive azioni di diretta validazione del certificato o richiederne eventuale integrazione e/o controllo" (Messaggio INPS 07/11/2003 n. 968)
12) "Resta ferma in ogni caso che, qualora la certificazione redatta su modulari non regolamentari pur presentando gli elementi essenziali, senza i quali l’atto non e’ neppure qualificabile come "certificato" (e, cioe’, nominativo, intestazione e prognosi) manchi di altri requisiti rilevanti ai fini di interesse (diagnosi data e firma), la necessaria regolarizzazione della stessa dovra’ essere, operata tramite l’interessato, dai medesimi redattori; in particolare non deve essere richiesta, come talvolta e’ stato lamentato, autonoma tempestiva certificazione del periodo come sopra documentato al medico di famiglia, che tra l’atro, potrebbe anche non essere in grado di formulare, nel caso in specie, una corretta prognosi" (Circolare INPS n. 99 del 13/5/1996)
13) "Omissione d' atti d' ufficio": art. 328 C.P. La fattispecie del "falso per omissione" e’ stata indicata dalla Giurisprudenza come "omissione di un dato che l’atto pubblico sarebbe obbligato a contenere" (p.es., a proposito di cartelle cliniche: " È configurabile il falso anche nel caso della omessa indicazione di una circostanza se questa doveva essere indicata nell’atto." Trib. Messina sezione II – sentenza 31/3/2003".
14) E’ esperienza di chi scrive (anche se di puro valore aneddotico) il caso di un soggetto riportante, in seguito ad un sinistro, una grave lesione temporanea a carico dell' arto superiore destro. Il soggetto, oltre alla possibilita' di risarcimento in ambito R.C., aveva anche stipulato una polizza che comprendeva una diaria giornaliera a fronte di specifica inabilita' lavorativa. Il medico di P.S. aveva pero' in un primo tempo rifiutato di certificare questo aspetto (prognosi clinica gg. 20, prognosi lavorativa: zero), ricredendosi pero' frettolosamente (e rettificando il certificato) quando gli fu comunicato che sarebbe stato citato in giudizio.
15) D.P.R. 28 luglio 2000, n. 270 (1) "Regolamento di esecuzione dell'accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale" art. 52
Daniele Zamperini (pubblicato su Doctor, maggio 2004)

Torna ad Approfondimenti
Torna all'inizio  

AA2 Perche’ va abolito l’ obbligo di contributo ONAOSI

Come ormai tutti i medici sanno, un nuovo balzello e' venuto ad incidere sui compensi dei medici convenzionati, aggiungendosi ad una miriade di altri pagamenti, tale da decurtare pesantemente l' effettivo reddito residuo: il contributo obbligatorio all' ONAOSI.

Un po’ di storia:

L’ ONAOSI nacque come Convitto per gli orfani dei Sanitari nel 1899 a Perugia. Venne riconosciuto come Ente morale con Legge 7/7/1901 n. 306. In tale legge veniva disposto l’ obbligo di contribuzione a tale Ente per tutti i professionisti (Medici, Farmacisti, Vetrinari) iscritti agli Ordini Professionali.
Occorre sottolineare immediatamente come in tale epoca (siamo nel 1901!) non esistessero le strutture assistenziali e previdenziali odierne, ne’ un Servizio Sanitario Nazionale. I medici, all’ epoca, lavoravano per la maggior parte in regime libero-professionale, non avevano adeguata protezione pensionistica per cui la premorienza di un sanitario comportava spesso una condizione di disagio economico per i familiari. Sotto questo aspetto, la funzione svolta allora dall’ ONAOSI rivestiva una importanza sociale indubbia e benemerita.
Con il progredire delle strutture sociali, anche i medici hanno pero'  potuto godere, sia attraverso i contratti di dipendenza che quelli di Convenzione con il SSN, di strutture assistenziali e previdenziali tali da garantire (tranne medeste eccezioni) un sicuro sostegno ai familiari superstiti. Ricordiamo, a puro titolo esemplificativo, come, intorno agli anni Ottanta, i medici di famiglia arrivarono a godere di pensioni (o di capitali liquidati in unica soluzione) spesso superiori ai compensi percepiti lavorando, di un’ entita’ attualmente del tutto insperabile. 
Anche il diritto allo studio si e’ ormai affermato attraverso un sistema normativo di tutela al punto da rendere quasi inutile l’ assistenza integrativa fornita dall’ Ente.

Viene quindi assolutamente a cadere, in tal modo, il sinonimo orfano=indigente.
L’ orfano del Sanitario (come pure il figlio del Sanitario vivente) viene gia’ a godere di capitali o di redditi che, a volte, possono essere superiori a quelli dei professionisti in attivita’ lavorativa. Siccome erano venute a cadere le motivazioni assistenziali che avevano portato alla creazione dell’ ENTE (che si limitava ormai a svolgere azione di semplice "integrazione") l’ ONAOSI (che nel frattempo aveva cambiato nome in ANAOSI) venne incluso nella lista degli Enti Inutili da sottoporre a liquidazione coatta. 
Per evitare cio’, cambio’ nuovamente nome e statuto: non si tratto’ pero’ di un semplice cambiamento di ragione sociale, trattandosi invece di cambiamenti sostanziali che portarono, ad esempio, alla cessazione dell’ obbligo contributivo per i sanitari che non godessero di un rapporto lavorativo dipendente. La nuova ONAOSI viene ad essere ente giuridicamente diverso dal precedente, con diritti e obblighi differenti, e contribuzioni, da parte dei liberi professionisti, su base esclusivamente volontaria.
La legge Finaznziaria 2003 ha reintrodotto l’ obbligo di contribuzione all’ Ente da parte di tutti i Sanitari (Medici, Odontoiatri, Farmacisti, Veterinari) iscritti agli Albi professionali, sollevando contestazioni e proteste da parte delle categorie interessate. (V. note).

Le proteste appaiono del tutto giustificate: a nostro parere la reintroduzione dell’ obbligo e’ ingiusta e ingiustificata, e va abolita, per i motivi che esponiamo di seguito:

• L' assistenza prestata dall’ Ente non e' piu’ essenziale e vicariante: oggigiorno tutti i sanitari, anche libero-professionisti, godono di tutele previdenziali.
• Le prestazioni fornite non sono, per tipologia, essenziali ma solo integrative.
• Dallo statuto e’ scomparso il riferimento agli orfani "bisognosi" contenuto nella legge del 1901, per cui possono accedere alle prestazioni anche soggetti economicamente benestanti (come e' la maggior parte degli anziani medici dipendenti o convenzionati).
• Si osservano situazioni di disparita’ nella gestione dell’ Ente: restano dei posti riservati nel Consiglio di Amministrazione a rappresentanti degli Ordini di Perugia, cosa che puo’ essere normale in un Ente a contribuzione volontaria ma che non appare equa per un Ente "universale" sostenuto dal contributi di tutti.
• Si osservano situazioni di disparita’ nel godimento delle prestazioni: lo Statuto prevede ad esempio che anche medici viventi possano usufruire delle prestazioni dell’ Ente purche’ iscritti da almeno 30 anni. Cio’ comporta che tutti i sanitari iscritti coattivamente in epoca attuale dovranno pagare i contributi senza poter godere di tali prestazioni, ne’, in gran parte, potranno goderne in futuro per ovvi motivi anagrafici. Si viene a verificare, insomma, una trattamento privilegiato di pochi, sostenuto dai contributi di tutti.
• L’ estensione della contribuzione appare ingiustificata dal punto di vista del bilancio, in quanto lo stesso Presidente Paci, in un' intervista pubblicata sul sito della FNOMCeO a firma di C.F. (1) confermava le ottime condizioni economiche dell’ Ente, tali da garantire le prestazioni per i prossimi quindici anni.

Il fatto che il Consiglio di Amministrazione abbia gia’ deliberato una riduzione della contribuzione, indica chiaramente come la cifra deliberata in un primo momento non si basasse su corretti calcoli di fabbisogno ma sulla volonta' di accumulare ulteriori capitali. Un eventuale allargamento delle prestazioni, oltre ad essere inutile, appare essere essenzialmente una "pezza giustificativa" applicata a posteriori.
Va assolutamente sottolineato il fatto che, a fronte del contributo obbligatorio, le prestazioni non vengono elargite con criterio uniforme, bensi' selettivo, con evidenti disparita’: un medico non coniugato o senza prole, o quello con figli gia’ laureati, paghera’ per gli altri ma non potra’ usufruire; invece i medici iscritti da 30 anni potranno far studiare i propri figli a spese altrui, pur non versando in condizioni di bisogno, e cosi’ via.

Ci chiediamo: perche’ l’ assistenza agli studi deve essere considerata tanto importante da imporre "per legge" un contributo generalizzato?
Ci si risponde: per un criterio di solidarieta’.
Ma la solidarieta’, secondo noi, deve essere diretta a coprire situazioni di bisogno in aspetti di fondamentale sopravvivenza, non per permettere lussi inutili o privilegi. 
Inoltre L'ONAOSI - per ribadire quanto pubblicato dall' ANMVI (associazione di Veterinari)- è una fondazione privata e, come tale, non può obbligare i liberi professionisti ad una contribuzione che, per quanto lodevole e nobilissima nelle sue finalità, non può che passare per decisioni di tipo esclusivamente volontario. (2)

Ci si risponde anche: per unificare il trattamento dei liberi-professionisti con quelli dei dipendenti, gia’ sottoposti a contribuzione obbligatoria.
Ma la situazione e’ del tutto diversa, perche’ i dipendenti godono in ogni caso di una retribuzione netta non riducibile, mentre i libero-professionisti (e i convenzionati) percepiscono invece una somma lorda a cui vanno sottratte tutte le cifre dipendenti da obblighi legali o organizzativi: imposte, tasse, spese per adeguamento alla legge 626, acquisto e manutenzione degli estintori, rifiuti speciali, aumenti contrattuali del personale, ONAOSI, eccetera.
Paradossalmente un medico convenzionato potrebbe giungere ad avere il proprio reddito praticamente azzerato.
In ogni caso, volendosi perequare, perche’ non abolire l’ obbligo anche per i dipendenti?

E’ fondamentale poi che lo Stato, in un momento di difficili trattative contrattuali, eviti di imporre spese non necessarie, in quanto aumentano le tensioni verso le Autorita’.
Si', quindi, alle contribuzioni volontarie, moralmente stimabili, no all’ obbligatorieta’.

Il nostro timore (e, temo, saremo facili profeti) e’ che mentre vengono chiamati a contribuire tanti medici che vivono attualmente al limite della decorosa sopravvivenza, delle prestazioni verranno a godere invece, prevalentemente, solo medici privilegiati (per situazioni effettive o perche’ piu’ "furbi"), anche se danarosi e piu’ facoltosi degli altri.

Sono assolutamente necessari, quindi, alcuni provvedimenti:
- Abolizione dell' obbligo di contribuzione per tutte le categorie sanitarie
- Modifica dello statuto per quanto riguarda gli aspetti che creano privilegi o disparita' nell' erogazione delle prestazioni
- Limitazione delle quote contributive a cifre idonee al sostegno dei soli soggetti effettivamente bisognosi.

Diversi Ordini (ad esempio quello di Milano e quello di Padova) e diverse categorie (Farmacisti (3) e Veterinari in primis) hanno meritoriamente espresso il loro dissenso, anche mediante ricorsi ai Tribunali Amministrativi; alcuni politici hanno avanzato proposte di abolizione. C'e' da sperare che il Parlamento, evidentemente gia' disattento, si renda conto dell' errore commesso, e provveda in tal senso.

Note:
1) http://www.fnomceo.it/Onaosi%20un%20istituzione%20che%20guarda%20al%20futuro.htm
2) @nmvi Oggi, 10/01/2004
3) http://www.mnlf.it/Onaosi No Grazie.htm
Daniele Zamperini

Torna ad Approfondimenti
Torna all'inizio  

MEDICINA LEGALE E NORMATIVA SANITARIA
Rubrica gestita da D.Z. per ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Università Cattolica

ML1 -  La prescrizione, per le accuse di Malpractice, si ferma a dieci anni. (Sentenza)
Il termine di prescrizione per le richieste di risarcimento e’ decennale, e decorre dal momento in cui e’ stata effettuata la prestazione (Cass., II Civ., n. 1547 del 28/1/2004)

Dopo anni di contrastanti decisioni da parte delle Corti di Merito, la Cassazione ha posto un punto fermo su un problema piuttosto spinoso che coinvolgeva molti medici accusati di malpractice.
Per diversi Giudici di merito la decorrenza per la richiesta di un risarcimento da parte dei pazienti era effettivamente decennale, ma tale termine doveva decorrere dal momento in cui il paziente "si fosse accorto" delle lesioni subite a seguito di un intervento chirurgico o di una prestazione medica in genere.
Questa giurisprudenza comportava, di conseguenza, che il paziente poteva di fatto adire le vie legali ed avanzare una richiesta di risarcimento anche molti anni dopo che il termine decennale fosse trascorso, affermando di aver preso coscienza del danno ricevuto solo in epoca successiva.
In altre parole per la precedente giurisprudenza non aveva rilievo giuridico il periodo in cui l'intervento era stato effettuato, ma il momento della "presa di coscienza del danno", il che rendeva possibile iniziare un procedimento civile in qualsiasi momento, con conseguente mancanza di certezze e deterioramento nei rapporti sociali, anche in quelli fra medico e pazienti.
L’ Alta corte ha fatto giustizia di tale interpretazione giurisprudenziale affermando che la decorrenza del termine decennale per avanzare una richiesta risarcitoria nei confronti dei medici inizia invece proprio dal momento in cui è stata effettuata la prestazione, e ciò perché un diverso termine di inizio produrrebbe l'effetto di inficiare gravemente la certezza dei apporti giuridici fra cittadini. E questo in quanto il dedotto rapporto derivante dalla pretesa responsabilità del medico per errore professionale o per imprudenza e negligenza resterebbe di fatto indefinitivamente in vita, con tutte le conseguenze giuridiche ipotizzabili, contro ogni logica e contro l'esigenza di definizione dei rapporti entro un tempo ragionevole e determinato, sottese all'istituto della prescrizione.
I fatti: Un uomo di 44 anni, sottoposto ad intervento chirurgico 15 anni prima, faceva causa affermando che vi era stato errore chirurgico, ma che gli effetti patologici (e conseguentemente la consapevolezza del danno) si erano manifestati solo dopo 13 anni.
La Cassazione rigettava la richiesta di risarcimento stabilendo che la prescrizione per i danni da colpa medica non può decorrere dal momento in cui il paziente destinatario della prestazione ha avuto conoscenza delle lesioni, ma deve essere fatto risalire alla data in cui è stata effettuata la prestazione.
La Corte, inoltre, detta i principi a cui si devono attenere i pazienti: essi devono essere diligenti e attenti anche nell'attivarsi per effettuare in fretta tutti gli accertamenti e gli esami diagnostici al fine di verificare e documentare l'esistenza del presunto danno alla salute conseguente all'opera del sanitario del quale essi intendono essere risarciti.
La Cassazione ha inteso tutelare soprattutto la certezza dei rapporti giuridici, ma certamente questa sentenza potra’ porre un punto fermo alle richieste risarcitorie, sempre piu’ forsennate e spesso pretestuose, di tanti pazienti.
Daniele Zamperini

Torna a Medicina Legale
Torna all'inizio

ML1/b  La prescrizione, per i medici specializzandi 83/91, non e' automatica!

Come da noi anticipato in alcuni precedenti articoli, uno dei problemi piu' spinosi per gli specializzandi 1983/91 che avanzano il diritto alla corresponsione della borsa di studio per il periodo di specializzazione, e' quello della prescrizione del diritto.
Tale prescrizione puo' essere, a seconda dei settori, quinquennale o decennale; il TAR Lazio, investito del problema, stabiliva con sentenza n. 5927/02, e rifacendosi a precedenti sentenze ( n. 640 del 1999 e n. 6691 del 2001) che tale termine, nel caso in questione, fosse quello piu' breve, e che quindi il diritto decadesse dopo cinque anni dal momento in cui la somma dovesse essere riscossa.
Su tali basi, il Ministero rifiutava i rimborsi affermandone l' avvenuta prescrizione.  

Una recente sentenza del Consiglio di Stato (n. 4945/04) pero' ha rigettato l' eccezione di prescrizione opposta dal Ministero per evitare i rimborsi.
Afferma il Consiglio di Stato:

"- La discrezionalità dell’Amministrazione va riconosciuta per l’organizzazione, la programmazione e la gestione dei corsi di specializzazione, ma non può riguardare il limite temporale di applicazione delle direttive che dalle norme nazionali di recepimento viene fissato ai corsi di specializzazione iniziati nell’anno accademico 1991/92, senza considerare quelli iniziati prima e in corso di svolgimento.
- Va respinto il rilievo della Amministrazione - secondo il quale, in difetto di atti interruttivi, il diritto a percepire somme sostitutive dell’adeguata remunerazione prevista dalle direttive CEE dovrebbe ritenersi soggetto alla prescrizione quinquennale o decennale, laddove non vengono forniti elementi precisi, circa l’asserita inesistenza di atti interrutivi da parte dell’istante, anteriormente alla proposizione dell’originario gravame, non indicando la esatta avvenuta decorrenza del termine prescrizionale che si assume genericamente, non rispettato...".

A differenza di quanto diffuso da parecchi mezzi di informazione, va specificato quindi che il Tribunale non ha sancito, sic et simpliciter, il diritto al risarcimento: ha piuttosto affermato alcuni importanti principi:
- Che si debba tener conto anche dei corsi posti "a cavallo" della soglia temporale 1991/92
- Che non si possa dare per scontato il decorso dei termini di prescrizione, presentandolo in forma generica, ma che questo vada dimostrato, specificando (da parte dell' Amministrazione) sia quale sia il termine preso in considerazione, sia l' assenza di eventuali atti, da parte degli specializzandi, aventi il potere di interrompere il decorso della prescrizione stessa.

E' probabile, quindi, che vengano attivate nuove procedure idonee a verificare, caso per caso, i requisiti delle richieste, onde individuare i casi che rientrino nei parametri fissati dal Consiglio di Stato.
Daniele Zamperini. fonte della massima: http://www.dirittosanitario.net

Torna a Medicina Legale
Torna all'inizio

ML2 - Responsabilita' professionale: nuove controindicazioni per l' Acido Acetilsalicilico agli adolescenti

Il DECRETO Ministeriale 24 giugno 2004 (GU n. 165 del 16-7-2004) ha comportato una serie di sostanziali modifiche alla prescrivibilita’, tali da modificare sostanzialmente le abitudini dei medici e dei pazienti, specificamente per i soggetti di eta’ inferiore ai 16 anni.

Riassumiamo sinteticamente:

• Le confezioni che riportino indicazioni consentite per i soggetti di eta’ inferiore a 16 anni devono essere prescrivibili solo dietro presentazione di ricetta medica.
• Le indicazioni consentite per i soggetti di eta’ inferiore ai 16 anni sono:
  artrite reumatoide infantile;
  malattia reumatica;
  malattia di Kawasaki;
  antiaggregante piastrinico.

Le confezioni devono inoltre riportare l’ avvertenza:
"Questo medicinale non va utilizzato in corso di affezioni virali, come ad esempio varicella o influenza, a causa del rischio di sindrome di Reye".
E’ molto importante che i medici si adeguino a queste nuove disposizioni, in quanto potrebbero dover rispondere, altrimenti, per responsabilita’ professionale.
Daniele Zamperini

Torna a Medicina Legale
Torna all'inizio

ML3 -

Torna a Medicina Legale
Torna all'inizio

BIOETICA

ML4 - Una ancor piu’ modesta proposta per prevenire... ... le malattie, la vecchiaia, la morte!
(di Daniele Zamperini)

Ill.mo Onorevole,

Le scrivo in qualita’ di Presidente della " Interclone S.P.A." in quanto Ella, persona di grande intelligenza e di lodevole iniziativa, e’ certamente tra i pochi in grado di capire l’importanza e la possibilita’ di sviluppo delle nostre proposte.
La nostra Societa’, come Lei ben sa, opera da anni nel campo delle cellule staminali e della Clonazione. Tale pratica, com’e’ noto, viene fortemente avversata da numerosi individui che, privi della necessaria cultura, intelligenza e informazione, non riescono a intenderne le effettive potenzialita’.

Vorrei introdurre i miei argomenti con una domanda: "Sono utilizzate nella misura ottimale le odierne tecniche basate sulle cellule staminali? ".
Evidentemente no!
Come Ella certamente sa, con le odierne tecniche mediante le cellule staminali i nostri concorrenti promettono di porre un freno a numerose malattie, sostituendo i tessuti alterati o malati con nuovi tessuti costituiti da cellule sane.
Ma come sono incomplete e deludenti, a ben vedere, queste tecniche!
In effetti, come Ella ha certamente compreso, i nostri concorrenti, alla fin fine, si limitano a introdurre nei tessuti malati alcune cellule sane che col tempo dovrebbero sostituire quelle patologiche, limitandosi a "rattoppare" alla meglio il danno ma senza poter sostituire effettivamente un organo sano.
Neanche con le odierne tecniche possono essi sostituire, ad esempio, un arto perduto in quanto non sono in grado di organizzare una coerente crescita dei vari tessuti (ossei, muscolari, nervosi, vascolari) ricostituendo una piena e integrata funzionalita'. Sono quindi queste tecniche deludenti e incomplete.

Per questo la nostra Societa’ ha lanciato un progetto innovativo che Le sottoponiamo in anteprima, in via ovviamente molto riservata, in quanto Ella ne potra' costituire beneficiario privilegiato.

Ella, persona di grande intelligenza e di grandi capacita’ manageriali, giovane e sicuramente intenzionato a generare una numerosa discendenza, puo’ agevolmente afferrare il nocciolo della nostra proposta, che e' in grado di eliminare tutti i rischi a cui la vita puo' esporre la Sua privilegiata progenie: noi Le proponiamo in estrema sintesi questo progetto:
Allorche’ Ella potra’ godere della nascita di un figlio, noi provvederemo ad asportare al neonato, in modo assolutamente non traumatico e indolore, una serie di cellule da cui ricavare cellule staminali che poi verranno sottoposte a un processo di clonazione. I meccanismi studiati nei nostri laboratori permetteranno di rigenerare da queste cellule un individuo completo esattamente identico al figlio da Lei naturalmente avuto.
La nascita di questo clone (o come noi preferiamo chiamarlo, di questa "copia carbone") potra’ avvenire in modo naturale tramite un cosiddetto "utero in affitto" (reperito dalla nostra Societa') o addirittura in vitro, tramite provetta.

La nostra Societa' ha attentamente studiato una serie di meccanismi che possano ridurre i costi, rendendo in futuro questo progetto diffusibile in una larga fascia di utenti, ma anche ora e' certamente alla Sua portata: possiamo usufruire di una elevata offerta di uteri in Paesi del terzo mondo dotati di norme piu' aperte ed illuminate. Tra questi verrebbero selezionati soggetti assolutamente sicuri dal punto di vista della salute e della idoneita’ fisica. Questi soggetti, dopo la nascita della copia stessa, ne cureranno la crescita e l’assistenza in cambio di una rendita periodica (uno stipendio, paragonabile a quello della Sua segretaria) che permetta loro di vivere agiatamente.
Dato i bassi livelli di reddito del terzo mondo Lei comprende come la spesa di questo progetto possa essere assolutamente alla Sua portata.

La nostra Societa’ curerebbe inoltre l’assistenza medica della copia-carbone in modo da mantenerla esente da malattie particolari che possano ridurne l' utilita'. Non sara' necessario impegnare risorse economiche per l' istruzione scolastica della copia, in quanto totalmente inutile: la copia potrebbe non risultare nemmeno all’anagrafe dei Paesi ospiti, il che renderebbe le spese particolarmente contenute. Inutile dire che, all' occorrenza, la nostra Societa' ha studiato una serie di meccanismi idonei a mantenere la copia sotto il nostro totale controllo: e' possibile ad esempio, mediante piccoli ritocchi genetici che non influiranno assolutamente sulla sua utilita' complessiva, rendere la copia mentalmente deficitaria, totalmente dipendente dalla nostra assistenza.

A questo punto Lei avra' gia' compreso il valore di questo progetto: qualora il Suo figlio naturale dovesse essere colpito da malattia o da lesioni accidentali, egli avrebbe a disposizione, immediatamente, un organo di sostituzione assolutamente compatibile e allo stesso stadio di sviluppo dell’organo originale: sia che si tratti di organi vitali (come il cuore, il fegato, i polmoni), o di organi accessori (un occhio, una gamba perduta in un incidente, una milza traumatizzata) essi possono essere sostituiti in modo perfettamente idoneo con sicura garanzia di successo e di totale recupero.

Ovviamente l’entita’ dell’intervento potrebbe condizionare la sopravvivenza stessa della copia la quale potrebbe in effetti sopravvivere tranquillamente alla perdita di un occhio o di un arto ma non all’asportazione di un organo come il cuore o il fegato. Per questo motivo potrebbe essere anche organizzato, come da noi consigliato e offerto a Lei a condizioni di assoluto favore, lo sviluppo contemporaneo di due copie-carbone tali da mettere al riparo da qualsiasi evento dannoso, ben oltre gli antiquati metodi di conservazione criogenica proposti dai nostri concorrenti!

Ma la nostra proposta non si esaurisce qui: perche’ una persona come Lei, solo perche’ piu' avanti negli anni, non dovrebbe usufruire di tali metodiche?
Siamo tranquillamente in grado di effettuare lo stesso procedimento creando una Sua copia mediante prelievo delle Sue cellule, ma ci sarebbe, ovviamente, uno sfasamento di eta’ tra Lei e la copia-carbone che renderebbe inutilizzabili, per eccessiva differenza di sviluppo e di dimensione, un certo numero di organi: sarebbe impossibile trapiantare ad esempio l’arto di un bambino piccolo nel corpo di un adulto pienamente sviluppato. Queste limitazioni possono invece essere facilmente superate per quanto riguarda numerosi organi vitali in quanto sia il cuore che i reni o il fegato di organismi ancora giovani e in sviluppo, se adeguatamente supportati, sono ugualmente in grado di sopperire alle necessita’ di un individuo gia’ adulto.
Lei quindi potra’ recuperare la sua piena funzionalita’ dopo un infarto che in altre circostanze l’avrebbe uccisa, o dopo una insufficienza renale che l’avrebbe condotta alla dialisi. Tenga presente che con il nostro sistema viene garantito un rifornimento di organi sempre freschi, totalmente compatibili, del tutto funzionali, per un costo che e’ di poco superiore a quella di una normale assicurazione contro le malattie.
Confidiamo nella Sua opera perche’ la conoscenza delle nostre potenzialita’ venga diffusa tra i Suoi colleghi piu’ illuminati, sia del Suo che degli altri partiti.
Confidiamo anche in un sostegno da parte Sua (e di coloro che Lei vorra’ individuare come illuminati) perche’ le odierne leggi cosi' retrograde e restrittive, che tanto limitano la nostra attivita’ costringendoci ad una antipatica clandestinita’, possano essere superate o annullate nel nome della liberta’. 
Che’ di questo si tratta: di una elementare regola di liberta’ e di   autodeterminazione !
Quando mai si e’ rivelato lecito o utile inibire i progressi scientifici in nome di una morale e di un' etica ormai sorpassate dai tempi?
E’ l' etica che va adeguata alla scienza, e non il contrario!
Le nostre offerte, i nostri risultati, sono concreti, visibili, attuali, e salveranno la vita di decine o centinaia di persone. E tutto questo puo' essere inibito da leggi fatte da persone che non sono in grado di capire le possibilita' salvifiche della scienza.

Confidiamo quindi in Lei perche’ questi principi vengano ribaditi in nome dei valori fondamentali che sono : LIBERTA’ e AUTODETERMINAZIONE.

Liberta’ di autodeterminarsi, e’ il nostro scopo, liberta’ e’ il valore che Lei potra’ aiutarci a difendere mediante il suo ruolo in Parlamento.
Noi, da parte nostra, possiamo assicurarle un appoggio ed un rapporto assolutamente privilegiato.
Attendiamo con fiducia Sue notizie e porgiamo distinti saluti.

                                                                          "Interclone S.P.A."
                                                                               La Direzione

Torna a Medicina Legale
Torna all'inizio

ML6 - LE NOVITA' DELLA LEGGE (Di Marco Venuti)

Torna a Medicina Legale
Torna all'inizio