Rubrica gestita da D. Z. per l'ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Università Cattolica

• Come organizzare e custodire i dati dei pazienti (per i medici informatizzati)
• Il Comune è tuttora responsabile, insieme alla ASL, dei danni patiti dai cittadini per danni alla salute pubblica
  (Cassazione, III civile n. 10638)
• Contrordine al contrordine: quasi una farsa sui cortisonici topici
• Un dossier critico sui consulenti del tribunale

PILLOLE

ACE inibitori e proteinuria: conseguenza dell'effetto ipotensivo?

Gli aceinibitori possono ridurre la proteinuria in pazienti affetti da malattie renali. Questa azione è conseguenza del solo abbassamento di pressione?
In questo studio venne somministrato l'aceinibitore spirapril a 23 pazienti affetti da proteinuria da patologia renale non diabetica.
Al momento del reclutamento la proteinuria media era di 2.56 g al giorno e il livello medio di creatinina 1.42 mg/dL.
Il dosaggio di spirapril adottato fu quello che abbassava la pressione di una percentuale oltre la quale non era possibile andare aumentando ulteriormente il farmaco.
A questo dosaggio la riduzione media della proteinuria fu di 1.43 gr.
L'aumento di dosaggio di spirapril oltre il valore che rendeva massimo l'abbassamento della pressione non portava a ulteriore diminuzione della proteinuria.
Sembra dunque che, almeno in questo caso, la proteinuria sia correlata all'abbassamento della pressione.
Però gli stessi autori puntualizzano che esistono studi che non sono giunti alle medesime conclusioni: sono stati dimostrate infatti correlazioni diverse tra gli effetti ipotensivo e anti proteinurico, a seconda dell'aceinibitore usato, della patologia renale, della pressione del paziente e del grado di proteinuria.

Am J Kidney Dis 2002 Sep; 40: 458-63

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Artrite reumatoide: colpevoli le mastcellule?

Nell'artrite reumatoide si ha un processo flogistico immunologicamente mediato, diretto contro la sinoviale, che coinvoge complemento, autoanticorpi e recettori Fc. Citochine vengono secrete contro la sinovia. quali sono le cellule che le producono e le secernono? Da lungo tempo i sospetti si accentravano sulle mastcellule, che sono notoriamente produttrici di grandi quantità di citochine, e in particolare del fattore di necrosi tumoralea e dell'interleuchina-1.
La conferma di questi sospetti, per quello che riguarda l'uomo, è stata difficoltosa.
Gli autori di questo lavoro hanno impiegato un ceppo di ratti con una mutazione che causa spontaneamente lo sviluppo di artrite infiammatoria.
Prelevando il siero da questi ratti e iniettandolo in altri ratti sani si induce artrite nei riceventi.
Tuttavia, iniettando invece il siero in ratti appartenenti a due ceppi che avevano la caratteristica di avere poche mastcellule, non si manifesta sviluppo di artrite.
Trapiantando poi mastcellule in questi ratti e somministrando il siero, si ebbe nuovamente lo sviluppo di artrite.
Lo studio istologico in questi casi dimostrò che le mastcellule trapiantate avevano invaso le articolazioni e secreto i loro granuli.

Science 2002 sep 6; 297: 1689-92

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Cerotto contraccettivo

La Commissione Europea ha rilasciato l'autorizzazione all'immissione in commercio di Evra, un cerotto contraccettivo combinato fisso, contenente Norelgestromina ed Etinilestradiolo, e con durata d'azione di 7 giorni. La sicurezza e l'efficacia di questo contraccettivo è stata valutata in donne d'età compresa tra i 18 ed i 45 anni. L'Evra contiene un nuovo progestinico , Norelgestromina, e l'estrogeno Etinilestradiolo. Evra deve essere applicato per 3 settimane consecutive, seguite da una settimana d'intervallo senza cerotto. In studi clinici, Evra ha dimostrato un'efficacia contraccettiva comparabile a quella dei contraccettivi orali combinati (COC) ed in particolare dei COC contenenti Desogestrel (150 microg) + Etinilestradiolo (20 microg), e dei COC trifasici contenenti Levonorgestrel + Etinilestradiolo. Gli effetti indesiderati più comuni dell'Evra sono: sintomi mammari, cefalea, reazioni al sito d'applicazione del cerotto, nausea. Poiché dopo l'uso sul cerotto possono rimanere residui di ormoni, è opportuno seguire in modo scrupoloso le istruzioni sul corretto smaltimento del cerotto in modo da evitare che possa raggiungere l'ambiente acquatico.

www.e-ginecologia.it

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Epatite C: chi andrà incontro a cirrosi o fibrosi? (1)

Gli autori di questo studio hanno esaminato combinazioni di variabili cliniche in grado di predire l'evoluzione istologica del fegato ammalato di epatite C.
I dati di 264 pazienti sono stati esaminati e a tutti è stata praticata la biopsia epatica.
I migliori fattori predittori di cirrosi epatica si sono dimostrati: poche piastrine (140.000 mmc o meno), spider nevi, AST > 40IU/L e sesso maschile.
Un soggetto che presenti tutte queste caratteristiche ha il 99% delle probabilità di avere una cirrosi.
Al contrario, l'assenza di queste caratteristiche conferisce una probabilità di avere una cirrosi minore del 2%.

Am J Gastroenterol 2002 Oct; 97: 2623-8

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HGF (Hepatocyte Growth Factor) e Holter Pressorio

Recentemente molte citochine e fattori di crescita e sono stati correlati con l'aterosclerosi ed è stata riportata una associazione tra HGF (Hepatocyte Growth Factor) e Ipertensione. In questo studio gli Autori hanno indagato sulla relazione tra HGF e Ipertensione misurando le concentrazioni sieriche di HGF e sottoponendo i paziente ad Holter pressorio in 47 soggetti ( maschi e femmine) randomizzati tra coloro che si sottoponevano a visita medica per controllo cardiovascolari.
I risultati sono stati i seguenti: La concentrazione sierica di HGF si è dimostrata positivamanete correlata con i valori notturni della PA Sistolica e Diastolica. Nessuna correlazione è stata dimostrata, invece, con i valori diurni della PA.
Suddividendo i pazienti in 2 gruppi basati sulla differenza trai valori della PA sistolica diurna e notturna, nei soggetti con una differenza di 10 mmHg o più tra i valori notturni e diurni si è riscontrata una concentrazione significativamente più alta di HGF. Simili risultati sono stati ottenuti prendendo in considerazione i dati relativi alla PA diastolica.
Gli Autori concludono che esiste una correlazione tra HGF e pressione arteriosa e suggeriscono che questa relazione potrebbe essere un riflesso del danno a livello dei vasi sanguigni prodotto dalla Ipertensione.

Hypertens Res 2002; 25(5): 655-660

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Identificato Gene del carcinoma della prostata

È stata sviluppata recentemente una tecnica che consente di studiare simultaneamente alcune migliaia di geni presenti in una cellula o frammento di tessuto. La tecnica si chiama, in inglese, gene expression profiling.
Mediante questa nuova tecnica alcuni ricercatori hanno identificato un gene, denominato EZH2 che si è dimostrato importante nel carcinoma della prostata invasivo.
I ricercatori hanno dimostrato che il gene EZH2 (mediante la sua espressione, una proteina, ovviamente) sono evidenziabili con intensità via via crescente nelle seguenti patologie: ipertrofia prostatica benigna, neoplasia intraepiteliale, carcinoma localizzato e carcinoma metastatico refrattario alla terapia ormonale.
In 64 casi di carcinoma della prostata, l'espressione del gene EZH2 si è dimostrata il miglior fattore predittore di fallimento terapeutico rispetto allo score di Gleason, allo stadio della neoplasia o alle condizioni dei margini chirurgici.
Scoperta ancora più interessante: una molecola studiata per interferire con l'espressione del gene EZH2 si è dimostrata in grado di inibire la crescita delle cellule neoplastiche in vitro.
L'attivazione indotta sperimentalmente del gene EZH2 provocò l'inibizione della espressione di altri 163 geni, inclusi alcuni geni deputati alla soppressione della crescita neoplastica.

Nature 2002 Oct 10; 419: 624-9

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L'"Hygiene hypotesis" guadagna terreno: l'esposizione ai batteri riduce l' asma

L'"Hygiene ipotesis" delle malattie allergiche, e quindi anche dell'asma allergico, dice che l'esposizione precoce nella vita ad antigeni batterici infettivi diminuisce la tendenza del sistema immunitario alla reazione contro allergeni.
Per confermare questa ipotesi sono state misurati i livelli di endotossine batteriche nella polvere di materasso di 812 bambini, di età media di 9.5 anni.
Si è trovato che i livelli di endotossine erano inversamente proporzionali alla probabilità di essere affetti da febbre da fieno e asma atopico, ma non erano correlati a asma non atopico.
In particolare, il gruppo di bambini esposti ai maggiori livelli di endotossine manifestavano una riduzione maggiore dell'80% nel tasso di malattie allergiche rispetto ai bambini esposti a livelli minori.
L'esposizione ad endotossine inoltre era inversamente correlata alla produzione di citochine di vario tipo, indicando una retroregolazione del sistema immunitario.

NEJM 2002 Sep 19; 347: 869-77

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Malattia celiaca: identificata la molecola responsabile

La prevalenza della malattia celiaca varia, nella nostra popolazione, dall'0.5% all'1%.
Le proteine del glutine innescano la risposta infiammatoria, ma non erano stati ancora identificati i peptidi specifici responsabili.
In questo lavoro si descrive un peptide isolato dal glutine che sembra possedere tutte le caratteristiche per essere ritenuto responsabile del processo infiammatorio nella malattia celiaca.
Questo peptide è in grado di resistere alla degradazione da parte delle proteasi nell'intestino tenue ed è quindi in grado di stimolare una risposta immunitaria. Esso contiene da 6 a 10 epitopi che si sono dimostrati in grado di indurre una risposta da parte dei linfociti T. Mettendo a contatto in vitro linfociti T provenienti da 14 pazienti con malattia celiaca e il peptide, si è assistito ad una proliferazione vivace delle cellule linfocitarie di tutti i pazienti.
Inoltre, in tutti i tipi di cereali che si sono dimostrati capaci di poter innescare la cascata infiammatoria, si sono dimostrati analoghi del peptide in esame, mentre esso non è stato trovato nei cereali che non danno alcuna reazione infiammatoria.

Science 2002 Sep 27; 297: 2275-9

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Peginterferone Alfa-2a e ribavirina per l'epatite cronica C

In questo studio multicentrico, 1121 adulti affeti da epatite cronica C correlata furono trattati per 48 settimane con peginterferone Alfa-2° e ribavirina, interferone alfa-2b e ribavirina o peginterferone alfa-2° e placebo.
Una condizione di remissione virale sostenuta (assenza di HCV RNA dopo 24 settimane dalla cessazione della terapia) fu ottenuta in una percentuale significativamente più alta nei pazienti trattati con peginterferone e ribavirina rispetto agli altri due gruppi di trattamento (rispettivamente 56%, 44% e 29%). Tra i pazienti trattati con pegineterferone e ribavirina, remissioni sostenute si ottennero nel 65% dei pazienti che avevano presentato risposta a 12 settimane (diminuzione di almeno due logaritmi nella concentrazione di HCV RNA), ma solo nel 3% degli altri pazienti. Sintomi similinfluenzali e depressione furono leggermente più frequenti nel gruppo trattato con interferone.

N Engl J Med 2002 Sep 26; 347: 975-82

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Perché gli uomini sono protetti dal tumore al seno

Anche se gli uomini ereditano gli stessi geni mutanti delle donne, semplicemente non sviluppano mai tumori del seno ereditari, e una nuova ricerca sembra aver suggerito una spiegazione. Una mutazione che porta allo sviluppo di tumori del seno e delle ovaie nelle donne potrebbe infatti causare problemi nel secondo cromosoma X, che gli uomini non hanno. Circa dal 5 al 10 per cento dei tumori al seno e alle ovaie ereditari sono dovuti a mutazioni del gene BRCA1, la cui proteina normalmente ripara il DNA danneggiato. Sebbene anche gli uomini siano portatori di queste mutazioni, i tumori al seno maschili sono estremamente rari. In passato i ricercatori avevano notato che le cellule in divisione nei testicoli dei topi producono molto RNA messaggero del BRCA1. I cromosomi in quelle cellule sono strettamente impacchettati, come i cromosomi X nelle cellule delle donne. Questo impacchettamento serve, nelle donne, a disattivare il secondo cromosoma X, per impedire la produzione di una dose doppia dei geni da esso codificati; il singolo cromosoma X degli uomini è invece sempre attivo.
Per capire se il BRCA1 aiuta a disattivare il cromosoma X nelle donne, un gruppo guidato da David Livingstone, del Dana-Farber Cancer Insitute di Boston, ha esaminato cellule non tumorali di tessuti mammari in coltura, usando anticorpi per etichettare il BRCA1 e molecole di RNA, note come XIST, che coprono e disattivano i cromosomi X. I ricercatori hanno scoperto che le due molecole si legano l'una all'altra e si fermano sul cromosoma X disattivato. Nelle cellule tumorali di cinque tumori di pazienti a cui manca il BRCA1, tuttavia, non si è trovata una copertura di XIST su nessun cromosoma, suggerendo che la perdita del BRCA1 potrebbe permettere l'attività del secondo cromosoma. Quando il gene è stato aggiunto in queste cellule, XIST ha di nuovo inattivato il cromosoma X. I risultati della ricerca sono stati descritti sulla rivista "Cell".

www.lescienze.it

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Pillola e cancro della mammella

Una ricerca afferma che, nelle donne soggette al rischio di tumore del seno, la pillola contraccettiva aumenta la probabilità di sviluppare la malattia.
La disposizione genetica al tumore può dipendere da mutazioni nel gene BRCA1. Le donne che presentano mutazioni a questo gene costituiscono il 5 per cento di tutti i casi di tumore del seno e hanno già almeno il 50 per cento di probabilità di sviluppare la malattia nel corso della loro vita.
L'uso di contraccettivi orali, tuttavia, aumenterebbe questa probabilità di un terzo. Il medico Steven Narod dell'Università di Toronto ha esaminato più di 2600 donne di 11 paesi e ha scoperto che coloro che avevano usato la pillola per più di cinque anni avevano maggior rischio di sviluppare il tumore.
Lo studio ha tuttavia mostrato anche che questo dato varia a seconda del luogo in cui vivono le donne. Le pazienti del Nord America e di Israele sono più a rischio di quelle che risiedono in Europa. Per spiegare questo strano risultato, i medici ipotizzano differenze nella composizione chimica delle pillole.

www.lescienze.it

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Chronic Prostatitis Cohort Study (SPCS): primi risultati

Nel 1998 il National Institute of Health varò lo studio CPCS in cui vennero arruolati 488 uomini di età mediadi 43 anni affetti da prostatite cronica o da sindrome dolorosa cronica della pelvi.
Lo studio aveva le caratteristiche di studio prospettico.
Vengono ora pubblicati i primi dati che descrivono le caratteristiche di base della coorte.
Tutti gli uomini accusavano sintomi dolorosi o di fastidio nella regione pelvica per almeno 3 dei 6 mesi precedenti. I sintomi erano localizzati nel 68% dei casi nell'area tra il retto ed i testicoli, nel 60% dei casi sotto la cintura nell'area pubica corrispondente alla vescica, e nel 48% nei testicoli.
Durante o dopo un rapporto sessuale nel 52% dei casi veniva accusato dolore o fastidio e nel 40% dei casi durante la minzione.
Alla palpazione della prostata, nel 38% dei casi si evocò dolore. La maggior parte dei pazienti aveva sperimentato trattamenti diversi con poco beneficio.
Di ogni paziente vennero esaminati campioni di urina, di secrezione prostatica e liquido seminale.
Vennero raccolti campioni di urina e nel 50% dei campioni di mitto iniziale, nel 43% dei campioni dal mitto intermedio e nel 77% dei campioni post massaggio prostatico venne rilevato uno o più leucociti per campo.
Impiegando un cutoff di 5 leucociti per campo, un numero elevato di leucociti venne rilevato nel 49% di campioni di secrezione prostatica e nel 16% di campioni di liquido seminale. tuttavia non venne evidenziata correlazione tra gravità della sintomatologia e conta leucocitaria in questi campioni.
Inoltre, nell'8% di questi campioni le colture per germi risultarono positive, ma senza alcuna correlazione con la sintomatologia.

J Urol 2002 Aug: 168: 593-8
J Urol 2002 Sep:168: 1048-53

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La sincope: incidenza, cause e prognosi

Sono stati inclusi in questo studio 7814 adulti, di età media di 66 anni, seguiti per un periodo medio di 17 anni.
L'incidenza cumulativa di sincope a 10 anni è stata del 6%. Tra i 727 pazienti che riportarono episodi sincopali, il 78% presentò un episodio e il 22% due o più episodi.
Fra le cause più comuni: fattori vasovagali (21%), cardiopatie (10%), ortostasi (9%) e farmaci (7%). Nel 37% dei pazienti le cause rimasero sconosciute. A confronto dei pazienti che non riportarono episodi sincopali, quelli affetti da sincope di origine cardiologica presentarono un incremento di 2 voltenella mortalità per tutte le cause e un incremento di circa 3 volte del rischio di andare incontro ad infarto o morte per causa coronarica.
I soggetti con sincope di origine sconosciuta presentarono un incremento del 32% nella mortalità per tutte le cause e un 31% di incremento del rischio per infarto miocardico o morte per causa coronarica.
I pazienti con sindrome da causa vasovagale, ortostatica o indotta da farmaci non presentarono aumento del rischio di morte o di infarto.

N Engl J Med 2002 Sep 19; 347: 878-85

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Sopravvivenza a lungo termine dei malati di cancro nel 20° secolo: studi di coorte o analisi di periodo?

La sopravvivenza a lungo termine di molti tipi di cancro è notevolmente aumentata nelle decadi passate per effetto della diagnosi precoce e del trattamento.
Molti di questi miglioramenti vengono osservati solo molti anni dopo se valutati con i classici metodi di analisi basati su metodi di coorte. Esiste tuttavia un metodo alternativo di analisi della sopravvivenza, conosciuto come analisi di periodo, che produce stime più attuali della sopravvivenza a lungo termine.
Fino ad ora le percentuali di sopravvivenza a lungo termine per il cancro sono sempre state calcolate su coorti di pazienti diagnosticati molti anni prima e quindi esse potrebbero essere non più attuali quando usate per proiezioni future.
L'idea di usare il principio del periodo al posto di quello di coorte fu proposta pochi anni fa. Nel frattempo alcuni studi hanno dimostrato che l'analisi di periodo permette stime più aggiornate della sopravvivenza a lungo termine, inoltre le stime di sopravvivenza di periodo sembrano predire abbastanza accuratamente la sopravvivenza a lungo termine dei pazienti diagnosticati nel periodo in esame.
Fino ad oggi questo metodo di valutazione della sopravvivenza a lungo termine dei pazienti affetti da cancro è stato usato solo in alcuni registri tumori europei che coprono una popolazione limitata per numero e range di età.
In questo studio è stata applicata la metodica dell'analisi di periodo per la valutazione della sopravvivenza a lungo termine dei malati di cancro degli USA.
Tutti i dati sono stati ottenuti dal database del SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results programme of the US National Cancer Institute) relativo al periodo 1973- 1998.
Risultati:
Le stime relative si sopravvivenza per tutti i tipi di cancro invasivi a 5 -10-15 -20 anni sono state rispettivamente più alte di quelle calcolate col metodo di coorte del 1%-7%-11%-11%. Le percentuali di sopravvivenza di coorte erano molto più basse per gli uomini rispetto alle donne.Una delle ragioni per cui la sopravvivenza era peggiore per gli uomini nelle decadi passate va ricercata nella grande incidenza di cancro del polmone negli uomini(generalmente con prognosi molto infausta).
Ma se si escludono i cancri del polmone e dei bronchi le percentuali di sopravvivenza per tutti i tipi di cancro diventano molto simili tra uomini e donne. Lo studio dimostra che le coorti di pazienti diagnosticate molti anni fa hanno una prognosi peggiore rispetto ai pazienti diagnosticati più recentemente. Tra i 24 tipi di cancro esaminati con il metodo dell'analisi di periodo Il cancro della prostata ha mostrato il miglior incremento in termini di guadagno percentuale di sopravvivenza a 20 anni rispetto agli studi di coorte pari al 37.2 %, mentre un guadagno del 10% o più è stato osservato per il cancro del retto, della mammella e dell'ovaio, per il melanoma e per il linfoma di Hodgkin, una miglioramento del 5% o più per il cancro della vescica, del rene, del colon, del sistema nervoso centrale e delle leucemie. Con questo metodo di analisi la sopravvivenza relativa a 20 anni è vicina al 90% per i tumori della tiroide e dei testicoli, supera l'80% per i tumori della prostata e per il melanoma, è circa 80% per il cancro dell'endometrio, almeno del 70 % per vescica e Hodgkin.il Cancro della mammella ha una sopravvivenza relativa a 20 anni pari al 65% il cancro della cervice uterina pari al 60%, colon, ovaio e rene circa il 50%.
Per contro i pazienti affetti da cancro del fegato, dell'esofago, pancreas, polmone, e mieloma multiplo continuano ad avere una prognosi sfavorevole e una ridotta sopravvivenza.

Lancet 2002; 360:1131-35

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Statine anche per i più piccini?

Nuovi dati indicano che la simvastatina riduce significativamente ed in maniera sicura il colesterolo LDL nei bambini eterozigoti per Ipercolesterolemia Familiare. Saskia de Jongh e il "Simvastatin in Children Study Group" hanno riportato che in tali bambini il colesterolo LDL si è ridotto del 41% dopo 48 settimane di trattamento con simvastatina senza che si evidenziassero problemi per la sicurezza di impiego del farmaco. Non ci sono state significative modificazioni delle concentrazioni degli ormoni ipofisari,gonadici e degli altri steroidi con l'eccezione di un piccolo decremento del deidroepiandrosterone solfato.
Circa 1 persona su 500 nelle società occidentali è eterozigote per Ipercolesterolemia Familiare, un disordine del metabolismo lipidico che causa un aumentata sintesi di colesterolo. L'Ipercolesterolemia Familiare è associata con un alto rischio di eventi coronarici prematuri, alcuni soggetti di sesso maschile eterozigoti per questa forma morbosa possono subire il primo evento coronarico già prima dei 30 anni di età.
Questo suggerisce che l'inizio della terapia antidislipidemica a 18 anni potrebbe essere tardivo, soprattutto in considerazione dei dati che dimostrano che dimostrano la presenza di alterazioni delle arterie carotidi negli eterozigoti già dall'età di 8-10 anni.
Le attuali linee guida per il trattamento dei bambini eterozigoti per Ipercolesterolemia Familiare fanno riferimento soprattutto alla terapia dietetica, arma che non è mai sufficiente. Le statine potrebbero essere un approccio alternativo al controllo della colesterolemia ma gli studi precedenti sulla sicurezza e l'efficacia di questi farmaci sui bambini sono troppo piccoli e troppo corti.
Anche se 48 settimane sono ancora un periodo abbastanza breve e sarebbe meglio avere i dati a 2 anni, la mancanza di effetti avversi sulla crescita e sullo sviluppo puberale è un dato preliminare importante.
Nondimeno, prima che le statine possano essere prescritte routinariamente ai bambini, ci sarà bisogno che vengano pubblicati studi di evidence based medicine che dimostrino l'efficacia e la mancanza di effetti avversi soprattutto sulla crescita e sullo sviluppo puberale in trials più lunghi e su bambini più giovani. Molti di questi dati potranno essere dedotti da un trial che è prossimo al completamento.

Lancet 2002; 360: 1077

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Gioie e dolori per le statine: rischio di neuropatia periferica?

Le statine sono sempre più soggette all'attenzione e all'osservazione da parte degli studiosi: mentre aumentano le loro indicazioni, si fanno anche più frequenti le osservazioni sui possibili effetti collaterali. In Danimarca è stato condotto uno studio caso-controllo su oltre 460.000 residenti. Gli studiosi hanno esaminato tutto è il i pazienti che riportassero diagnosi di polineuropatia.
Sono stati esclusi i soggetti portatori di patologie tipicamente associate con questa condizione patologica. Sono poi stati esaminati i restanti casi di neuropatia periferica (diagnosi basata su criteri critici e neurofisiologici).
L'esame statistico dei dati evidenziava una forte correlazione tra impiego di statine e neuropatia periferica, altamente significativa. I rischi sono apparsi più elevati nei pazienti in trattamento con questi farmaci per oltre due anni.
I risultati di questo studio non sono conclusivi, malgrado gli autori abbiano usato diverse tecniche per minimizzare possibili errori statistici, tuttavia resta assai probabile una correlazione positiva.
Il rischio assoluto è apparso molto basso, tuttavia è importante tenere presente questa possibilità in quanto le statine sono tra i farmaci più ampiamente utilizzati.

Neurology 2002; 58:1333-7 riportato su bollettino informazione farmaci n. 1-2 2002.

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Trials sul carcinoma della mammella: risultati doppo follow-up a lungo termine (1)

Uno studio italiano cominciato nel 1973 riporta i risultati del follow-up medio di 20 anni di neoplasie di dimensioni inferiori a 2 cm operate con mastectomia radicale o quadrantectomia più radioterapia ipsilaterale. Le pazienti con linfonodi positivi di entrambi i gruppi erano poi state trattate anche con chemioterapia.
Dopo appunto un follow-up medio di 20 anni le mortalità sia per tutte le cause che la mortalità specifica per tumore della mammella risultarono identiche nei due gruppi.

N Engl J Med 2002 Oct 17; 347: 1227-32

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Trials sul carcinoma della mammella: risultati doppo follow-up a lungo termine (2)

In un altro grande trial partito nel 1976, vennero incluse 1851 donne con tumore della mammella di dimensioni fino a 4 cm che vennero trattate con mastectomia totale, nodulectomia, o nodulectomia più terapia radiante.
Tutte le donne con linfonodi positivi furono anche trattate con chemioterapia.
Dopo 20 anni di follow-up non risultò differenza significativa tra i gruppi nella sopravvivenza totale, nella sopravvivenza libera da malattia e nella sopravvivenza libera da replicazioni a distanza.
Si ebbe una minore percentuale di recidive locali nel gruppo trattato con nodulectomia più terapia radiante.

N Engl J Med 2002 Oct 17; 347: 1233-41

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APPROFONDIMENTI

Il medico e i problemi sessuali dei minori

Un problema particolarmente delicato che si pone spesso al medico di famiglia è quello della gestione dei pazienti di minore età.
Benchè questo aspetto sia maggiormente di pertinenza dei pediatri, tuttavia anche i medici di famiglia possono trovarsi (e spesso si trovano) a dibattersi in problematiche di tale tipo in quanto una larga fascia di minori può optare per l'iscrizione negli elenchi dei MMG.
La Legge, com'è noto, stabilisce il termine della minore età al compimento del 18esimo anno di età, tuttavia tale termine non è valido per tutte le circostanze della vita: si è ritenuto di poter graduare tale limite a seconda dei settori di pertinenza.
È da rilevare, tanto per fare un esempio, come l'art. 591 del Codice Penale, limiti la protezione ad un'età nettamente inferiore e definisca il reato di abbandono di persone minori o incapaci come "chiunque abbandoni una persona minore degli anni 14...".
Peculiare è poi la figura del Minore Emancipato (art. 390 e seg. C.C.), a cui vengono riconosciuti alcuni (ma non tutti) dei diritti tipici della maggiore età: una via di mezzo tra il minorenne e il maggiorenne.
La complessità della normativa può provocare diversi problemi al medico che abbia in cura un minore. Alcuni di questi problemi, di frequente riscontro, sono ad esempio:

• qualora il minore chiedesse una prestazione in contrasto con quella dei genitori, il medico è tenuto a ottemperare alla volontà del minore o a quella dei genitori?
• qualora il minore chieda una prestazione da effettuarsi all'insaputa dei genitori, è obbligo del medico informarli?
• Qualora il medico venga a conoscenza di atti sessuali compiuti dal minorenne (che magari chiede al medico la prescrizione di anticoncezionali), è facoltà del medico stilare tale prescrizione o è tenuto a rifiutarla e a chiedere il consenso dei genitori?

In linea generale, il medico è tenuto a rispondere delle proprie azioni nei confronti di un minore ai genitori di questo. Deve chiederne il consenso prima di un qualsiasi atto terapeutico, deve fornire loro le necessarie informazioni utili alla tutela della salute del minore. Sono i genitori che prendono le decisioni, assumendosene la responsabilità, su ciò che il medico può e non può compiere nei riguardi del minore stesso. La potestà dei genitori può essere superata (ma questo è un argomento particolare, che esula dalla normalità) dalle decisioni del Magistrato, che può, in certi casi, sottrarre ai genitori la patria potestà.

La sessualità dei minorenni

Particolarmente frequenti e acute sono le problematiche legate alla sessualità dei minori.

• Sempre più spesso i minori assumono atteggiamenti sessualmente disinvolti, chiedendo al medico informazioni e supporto.

• Il medico inoltre, per la sua peculiare attività, può essere coinvolto (come accusato o come testimone) in episodi di molestie sessuali in confronto di minori. Vittime privilegiate sono stati i ginecologi, che ormai hanno imparato a cautelarsi opportunamente, anche mediante la presenza continua alle visite di un'infermiera, ma possono essere coinvolte parecchie categorie.
• Il medico può essere depositario di segreti e informazioni assai delicate, concernenti appunto la sessualità dei minori da lui curati, che spesso non sa se classificare come lecite oppure no.

Il problema non è di poco conto, in quanto il medico ha obbligo di referto all'Autorità Giudiziaria per tutti i casi che possano costituire reato; qualora sia Pubblico Ufficiale ha anche obbligo di denuncia; l'omissione di questi adempimenti costituisce a sua volta reato.
La conoscenza parziale ed incompleta della normativa del settore accresce quindi la confusione ed espone il medico, anche inconsapevolmente, ad accuse penalmente rilevanti.
In realtà sulla problematica della sessualità dei minorenni si incrociano diverse normative:

• Il Codice Penale, come modificato dalla Legge 15 Febbraio 1996 n. 66 "Norme contro la violenza sessuale"

• La Legge 3 Agosto 1999 n. 269 (cosiddetta legge antipedofilia).

Dall'incrocio di queste due norme deriva una serie di aspetti molto articolati e differenziati. Il minore viene, per alcuni aspetti legati alla sessualità, considerato capace di autodeterminazione anche prima di superare la soglia della maggiore età; tale concezione va a scontrarsi però con le esigenze di protezione e di tutela del minore stesso.

Vediamo i dettagli normativi:

1. Gli atti sessuali per i minori sono vietati in ogni caso al disotto dei 10 anni. Al disotto di questa età si parla sempre di violenza sessuale presunta (con ulteriore aggravante per l'età particolarmente bassa della vittima) e una pena prevista dai 7 ai 14 anni. Questo comportamento è perseguibile d'ufficio per cui il medico che ne venisse a conoscenza ha obbligo di presentare il referto all'Autorità Giudiziaria.
2. Qualora il medico si trovi a curare un minore di età che abbia compiuto i 13 anni e non abbia ancora compiuto i 14, deve sapere che a questo soggetto sono consentiti gli atti sessuali con altro soggetto minorenne avente differenza di età non superiore a tre anni, purchè entrambi consenzienti. È invece previsto espressamente come reato l'effettuazione di atti sessuali in presenza di minore di anni 14 al fine di farlo assistere. Entrambi i reati sono perseguibili d'ufficio con obbligo di referto.
3. Nel caso si tratti di un minore di età compresa tra i 14 e i 16 anni, ad esso sono consentiti atti sessuali volontari e disinteressati anche con adulti con l'eccezione di quegli adulti che abbiano con esso rapporti di tutela o di custodia (ascendenti, genitori anche adottivi, tutori o altre persone "affidatarie"). Ad essi sono invece inibiti atti sessuali con soggetti di qualsiasi età in cambio di denaro o di altra utilità economica, in quanto si verrebbe a configurare il reato di prostituzione di minore ("legge antipedofilia"). Le evenienze qui indicate costituiscono reati perseguibili d'ufficio con obbligo di referto da parte del medico. Il medico che venisse a conoscenza di un minore che praticasse la prostituzione deve inoltre darne immediata notizia alla Procura della Repubblica presso il Tribunale dei Minorenni. La pena per la corruzione di minorenne è ridotta di 1/3 (ma non annullata) se il corruttore è anch'egli minore di anni 18.

In altre parole quindi il minore che sia compreso tra i 14 e i 16 anni può effettuare lecitamente atti sessuali con persona estranea purchè non ne abbia in cambio denaro o altra utilità. In questo caso il medico non deve presentare referto. Il passaggio di denaro trasforma invece il comune atto sessuale, lecito, in corruzione di minorenne, illecito e reato.

4. Per minori di qualsiasi età inferiore a 18 anni costituisce reato l'atto sessuale effettuato con abuso di autorità o delle condizioni fisiche o psichiche quando il colpevole è un genitore anche adottivo, convivente, tutore o altro affidatario. Anche questo reato è perseguibile d'ufficio.
5. La legge 269 del 1998 persegue anche l'induzione alla prostituzione di minore inferiore agli anni 18. Tale condotta va immediatamente segnalata alla Procura della Repubblica presso il Tribunale dei Minorenni; stessa condotta da seguirsi in caso di sfruttamento al fine di esibizione di materiale pornografico, di consapevole cessione anche gratuita di materiale pornografico prodotto mediante lo sfruttamento sessuale dei minori di anni 18, e tratta o commercio dei minori di anni 18 al fine di indurli alla prostituzione.

È importante osservare come in caso di atti sessuali su minori di anni 14 o in caso di atti sessuali in presenza di minori degli anni 14 viene espressamente esclusa dalla Legge la scusante della ignoranza dell'età della persona offesa.

In definitiva quindi come deve regolarsi il medico?

Qualora si tratti di minore degli anni 10, o di minore degli anni 14 che compie atti sessuali con un adulto egli deve quindi, in ogni caso, presentare il referto all'Autorità Giudiziaria.
Qualora si tratti di atti sessuali consensuali compiuti da un minore che abbia compiuto gli anni 14 e che non siano effettuati con le persone espressamente citate dalla Legge questi atti sono da ritenersi leciti, rientranti nella sfera di autodeterminazione sessuale del minore, e quindi non esiste obbligo di referto.

Schema riassuntivo

L'omissione e il ritardo della denuncia sono un fatto penalmente rilevante, che costituisce reato ed è punito con le pene previste dagli artt. 361 e 362 c.p.
Atti sessuali compiuti con violenza, inganno, abuso o minaccia su soggetti maggiorenni, sono perseguibili a querela e quindi non soggetti a obbligo di referto. La querela è irrevocabile.

Anticoncezionali e minorenni

Un altro problema di frequente riscontro è quello della richiesta di anticoncezionali da parte dei minori.
In questo settore la Legge non fornisce espresse direttive, ma si ritiene dai più che, essendo sancita l'autodeterminazione sessuale da parte del minore ultraquattordicenne, tale autodeterminazione vada ad estendersi anche nel settore della prevenzione di gravidanze indesiderate.
In effetti la Legge 22/05/1978 n. 194, all'art. 2, stabilisce che sia consentita anche ai minori, su prescrizione medica, la somministrazione nelle strutture sanitarie e nei consultori "dei mezzi necessari per conseguire le finalità liberamente scelte in ordine alla procreazione responsabile".
Esiste quindi un riconoscimento implicito del diritto di autodeterminazione del minore nell'ambito della procreazione responsabile; bisogna però osservare come il legislatore operi una distinzione tra la prescrizione e la somministrazione dei prodotti anticoncezionali.
La prescrizione è, ovviamente, preliminare alla somministrazione.
La Legge 194 non esprime limitazioni circa la prescrizione medica del farmaco mentre limita la sua somministrazione alle strutture sanitarie e nei consultori.
Da ciò deriverebbe che anche il medico di famiglia, ovviamente dopo averne valutato l'indicazione e l'assenza di controindicazioni, abbia facoltà di prescrivere l'anticoncezionale, mentre la successiva somministrazione di quest'ultimo dovrebbe avvenire esclusivamente sotto il controllo da parte dei consultori.
Il medico di famiglia è quindi legittimato, ad esempio, a ripetere la prescrizione iniziata da un Consultorio mentre non potrebbe gestire autonomamente l'intero processo.
Un consiglio di comportamento pratico quindi per il medico di famiglia potrebbe essere quello di inviare la minore che chiede un trattamento contraccettivo a un consultorio che possa assumersi la responsabilità prima di di accertare l'assenza di controindicazioni, e poi di verificarne il corretto uso da parte della minore. Al medico di famiglia resterebbe quindi il ruolo di "prescrittore", liberamente ammesso dalla Legge.
La verifica di eventuali controindicazioni è molto importante in quanto, qualora una prescrizione effettuata con leggerezza e all'oscuro dei genitori provochi poi dei danni alla salute alla minore, il medico (sia il prescrittore che il Consultorio) potrebbe essere chiamato a risponderne.

Daniele Zamperini (Doctor, n. 13, settembre 2002, modificato)

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MEDICINA LEGALE E NORMATIVA SANITARIA

1. i criteri tecnici e organizzativi per la protezione delle aree e dei locali interessati dalle misure di sicurezza nonché le procedure per controllare l'accesso delle persone autorizzate ai locali medesimi.

2. I criteri e le procedure per assicurare l'integrità dei dati

3. I criteri e le procedure per la sicurezza delle trasmissioni dei dati, ivi compresi quelli per la restrizione dell'accesso per via telematica.

4. L'elaborazione di un piano di formazione per rendere edotti gli incaricati del trattamento dei rischi individuati e dei modi per prevenire i danni.

• L' allegato 6 del D.M. 27 settembre 2002 (G.U. Suppl. Ord. n. 200) riportava l'obbligo di piano terapeutico per i cortisonici topici, senza obbligo di apporre alcuna nota CUF.

• Il testo della nota faceva riferimento ai soli principi attivi: poichè alcuni di questi cortisonici sono utilizzati anche per via inalatoria (anch'essa classificabile come "uso topico") si creavano problemi interpretativi: le confezioni inalatorie, sono o no comprese in questa disposizione?

• Il Ministero emanava perciò una successiva disposizione che chiariva come il provvedimento si riferisse esclusivamente a prodotti dermatologici.

• Veniva poi emanato un successivo Decreto Ministeriale (D.M. 21/11/2002 "Modificazioni ed integrazioni al decreto 27 settembre 2002 "Riclassificazione dei medicinali ai sensi dell'art. 9, commi 2 e 3 della legge 8 agosto 2002, n. 178", GU n. 280 del 29-11-2002) che sostituiva l'allegato 6 del primitivo decreto con altro allegato che non riportava più la disposizione sui cortisonici. Ne derivava l'annullamento di tale disposizione. Ci esprimemmo in tal senso seppure con una formulazione prudenziale: " Salvo ulteriori pronunciamenti ministeriali".

• La nostra prudenza è stata premiata: la G.U. n. 291 del 12/12/2002, nel "Comunicato relativo al decreto del Ministro della salute 21 novembre 2002 "Modificazioni ed integrazioni al decreto 27 settembre 2002 "Riclassificazione dei medicinali ai sensi dell'art. 9, commi 2 e 3, della legge 8 agosto 2002, n. 178" riporta che al posto della dizione "L'allegato 6 del D.M. 27 settembre 2002, è sostituito dal rispettivo allegato 6 del presente decreto di cui costituisce parte integrante", vada letto "L'allegato 6 del decreto ministeriale 27 settembre 2002 solo nella parte relativa alla nota 66 è sostituito dal rispettivo allegato 6 del presente decreto di cui costituisce parte integrante".
  In altre parole il comunicato ministeriale modifica sostanzialmente il Decreto dello stesso Ministero, reintroducendo l'obbligo di piano terapeutico per i cortisonici.

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Un dossier critico sui consulenti del tribunale

È interessante leggere il dossier pubblicato su www.criminologia.it e riportato sulla Riv. It. Di Med. Legale n. 3 del 2002 a cura di F. Introna e L. Rubini.
Il dossier vorrebbe esaminare analiticamente le problematiche connesse alle attività dei Consulenti Tecnici D'Ufficio (cosiddetti CTU). Le problematiche riguardano però (lo si vedrà) non solo le attività proprie del CTU, ma anche le organizzazioni dei tribunali e, più in generale, l'intero pianeta giudiziario.
La raccolta di informazioni ha interessato:

• 35 uffici giudiziari

• 98 operatori di cui

• 78 avvocati

• 11 consulenti (10 medici legali e 1 tecnico-agrario)

• 9 magistrati

L'albo dei Consulenti
In tutte le sedi giudiziarie esiste un albo a cui i consulenti si iscrivono facendo domanda al presidente del tribunale e corredandola dei documenti previsti.
In realtà le cose sembrano essere più complicate. Si è riscontrato, ad esempio, l'assenza di un albo a Modena; l'aggiornamento degli albi, inoltre, previsto dalla norma ogni 4 anni, risulta essere fatto in maniera e con criteri molto variabili e irregolari: dagli aggiornamenti in tempo reale di Catanzaro, annuali di Milano e Roma, ai 4 anni regolamentari di Taranto e Parma, ai 5-10 anni di Catania, alla mancanza di ogni aggiornamento a Foggia.

Scelta dei Consulenti
Anche per quanto riguarda la scelta dei consulenti la variabilità sembra la regola: Alcuni giudici si scelgono propri consulenti "di fiducia" che utilizzano sempre, altri utilizzano come criterio quello del rapporto di conoscenza pregressa, altri si basano sulle competenze e le qualità professionali indicate dall'albo.
Vengono riferiti casi paradossali:

• un pretore del lavoro di Roma individua i consulenti tecnici secondo il nome di battesimo e non controlla né le competenze né le qualifiche cosicché può accadere che in un caso di quantificazione di una pensione di casalinga venga scelto un medico legale;
• a Napoli - non è accaduto una volta sola - sono stati nominati quali CTU specialisti in malattie veneree per decidere su questioni inerenti ai minori.

Per quanto riguarda l'area medica, non sempre i consulenti sono medici legali, ma anzi spesso vengono scelti dei non specialisti. L'utilizzazione di consulenti non medici legali, tuttavia, è stato rilevato da vari intervistati come un problema, in quanto la consulenza sarebbe spesso carente sotto il profilo medico legale che è quello che unisce due discipline (giuridica e medica) ed è in grado di individuare il nesso di causalità, il soggetto responsabile e la gravità della colpa.

Le incompatibilità
Un altro problema rilevante, frequente e fonte di ambiguità o di "scorrettezza" è quello della incompatibilità (per motivi professionali, di amicizia, ecc) che non vengono quasi mai controllate dal giudice come sarebbe necessario.
Alcuni episodi illuminanti:

• A Napoli, nell'ambito penale, un medico legale è consulente di parte (di una USL) in un processo che vede una USL sotto giudizio ed allo stesso tempo è anche consulente tecnico d'ufficio (per cui si richiede la massima imparzialità e correttezza) in un altro processo in cui è coinvolta è sempre la stessa USL.
• In un processo penale che si celebra in provincia di Roma è stato nominato consulente del giudice un medico legale dipendente della stessa USL nei confronti della quale si chiede la condanna dei medici e della struttura ospedaliera. Il PM, avvertito del problema, finora non ha ritenuto di procedere alla sostituzione.
• A Sassari, è stata decisa una causa civile sulla base di una relazione di un CTU che nel precedente giudizio penale era stato consulente di parte. La richiesta di ricusazione è stata rigettata perché il giudice ha reputato essere tardiva.
• In un processo penale celebrato in provincia di Roma, il medico che era intervenuto per salvare un bambino nato in un altro ospedale e con problemi di sofferenza fetale, si è trovato nominato consulente del GIP. Nessuno dei due - medico e GIP - hanno pensato che potesse esserci una incompatibilità oggettiva data dal fatto che il medico aveva curato la "parte lesa" del processo e quindi non poteva essere indifferente al caso.
• A Taranto, l'avvocato è riuscito a ottenere la ricusazione del CTU il quale era incompatibile in quanto fiduciario dell'assicurazione della azienda ospedaliera parte nel processo civile.

La standardizzazione dei quesiti e le consulenze erronee
Un dato preoccupante che sembra riguardare soprattutto i grandi uffici giudiziari è la cosiddetta standardizzazione dei quesiti, vale a dire l'utilizzazione di moduli precompilati. La standardizzazione dei quesiti fa ritenere che i giudici non abbiano avuto modo di studiare il fascicolo e quindi di comprendere appieno i nodi della questione. Diretta conseguenza di ciò è la necessità di ulteriori valutazioni e di chiarimenti, strumento a disposizione della parte per contestare punti della consulenza che si ritengono non esaustivi o erronei.
All'udienza in cui è convocato il CTU per chiarimenti è quasi sempre ammessa la presenza dei consulenti di parte e normalmente avviene una discussione. Anche questo aspetto, però, mostra una serie di gravi limiti, con situazioni paradossali:

• A Milano, in un caso di responsabilità medica in ambito civile per ritardo diagnostico, il CTU prima ha accertato la sussistenza senza alcun dubbio del ritardo ma poi, in sede di conclusioni, ha affermato per attenuare la responsabilità del collega che il ritardo poteva essere giustificato dalla rarità della malattia.
• A Roma, il giudice delle indagini preliminari ha archiviato un caso nonostante 6 consulenze di specialisti di rilievo contrarie alla perizia del consulente del pubblico ministero, portate dalla parte civile. Il pubblico ministero, inoltre, non ha allegato nel fascicolo da inviare al GIP l'ultima perizia, sempre a suo sfavore.
• Sempre a Milano, in una questione relativa a un brevetto, oggetto di una causa civile, la CTU depositata è palesemente erronea poiché si poggia su un sbagliata traduzione dall'inglese. Gli avvocati di una delle parti dimostrano l'errore attraverso consulenti e manuali. Ma questo per il giudice istruttore non è sufficiente.
• A Roma, in sede civile: concorso di colpa in un incidente stradale. Il giudice si avvale per la decisione della consulenza di un perito che afferma testualmente: "l'attore (il pedone) attraversava la strada senza cinture di sicurezza allacciate".

Il ritardo nel deposito delle consulenze
Un problema grave è costituito dai frequenti ritardi nel deposito delle consulenze; tali ritardi variano mediamente dai 2 mesi di Verona ai 15 e più di Trieste, con ampio ventaglio intermedio.
Per quanto riguarda le sanzioni ai ritard, esse sono rare e consistono quasi sempre nella revoca dell'incarico e nella riduzione dell'onorario.
Qualche esempio:

• A Savona, in un processo civile di "malpratica", il CTU non presenta da oltre 8 mesi la sua relazione. Il giudice lo ha sollecitato 3 volte e ha deciso di dimezzare l'onorario. Il consulente continua a non presentarsi. Non si è proceduto con la sostituzione.
• A Reggio Calabria, in ambito penale, dopo due anni di mancato deposito della consulenza tecnica d'ufficio, l'avvocato difensore della parte civile chiede al magistrato un intervento per sollecitare il CTU e l'applicazione della la sanzione, ma il giudice tentenna perché ha timore di non poterlo più utilizzare.
• A Roma, in un processo civile, 4 udienze sono andate a vuoto (due anni di ritardo) perché il CTU non si presenta nemmeno per il giuramento. L'avvocato della parte attrice ha chiesto la sostituzione e la cancellazione dall'albo e il giudice ha accolto le richieste.
• A Pesaro, in sede penale, dopo due proroghe andate a vuoto senza deposito della perizia, l'avvocato ha chiesto e ottenuto dal giudice la riduzione di 1/4 dell'onorario del consulente medico.
• Innanzi alla 4° sezione civile del Tribunale di Napoli in un caso avente ad oggetto danni per lesioni per un soggetto invalido totalmente, da circa 2 anni e mezzo il collegio dei periti non deposita la perizia e il giudice istruttore non prende alcun provvedimento.

(Questo dossier (di cui abbiamo stralciato solo alcuni aspetti) è stato raccolto da "Giustizia per i diritti", la rete di professionisti del diritto di Cittadinanzattiva onlus (ex Movimento federativo democratico).
Certamente i Consulenti, e specialmente i medici, non fanno una bella figura. È innegabile che certi comportamenti scorretti vadano evidenziati e prevenuti, chè il punirli "a posteriori" non può sanare il danno che nel frattempo si è creato; tuttavia non sarebbe possibile nè corretto voler addossare ad una categoria la responsabilità del dissesto delle strutture giudiziarie, in quanto questa categoria si trova ad essere, essa stessa, vittima di una serie di disfunzioni che possono riguardare (e riguardano) l'intero complesso giudiziario, comprese le cancellerie e i magistrati stessi.
Contributo personale: mi è stato riferito come in un processo celebrato in Sardegna, finito in appello con pesanti contestazioni all'opera del Consulente di primo grado, i Magistrati non avessero pensato di meglio che affidare la nuova consulenza allo stesso CTU del primo grado.
C'è da chiedersi quale "imparzialità " e "terzietà" possa presentare un Consulente nel fornire un giudizio sul proprio stesso operato. D.Z.)

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