Novembre |
"PILLOLE"
|
Patrocinate |
Periodico
di aggiornamento medico e varie attualita' a cura di:
Daniele Zamperini dzamperini@bigfoot.com,
Amedeo Schipani mc4730@mclink.it
Iscrizione gratuita su richiesta. Archivio consultabile su:
http://utenti.tripod.it/zamperini/pillole.htm
e su http://www.edott.it/ Il
nostro materiale e' liberamente utilizzabile per uso privato. Riproduzione
riservata.
AVVISI AI... NAVIGANTI!
- Da gennaio 2002 Vi saranno numerosi e, speriamo, graditi
cambiamenti. La newsletter verra' trasferita su un server italiano (eDott) che ne curera'
la composizione e l' inoltro. Il portale curera' anche un' archiviazione diversa, in
articoli singoli, piu' facilmente consultabili e archiviabili, inseriti in un' apposita
sezione. Un balzo di qualita', ma per gli iscritti non cambiera' nulla, e
continueranno a ricevere, come oggi, il file mensile completo. Sara' necessario trasferire
l' indirizzario sul nuovo server. Chi ne fosse contrario e' pregato di comunicalo,
studieremo una diversa via di spedizione.
- Sempre su eDott ha preso il via il nuovo FORUM,
completamente ristrutturato. L' indirizzo e' http://www.edott.it/
, cliccare sul link "forum" in alto nella pagina. Necessita l' iscrizione al
portale.
- Il Ministero della Salute (ex Sanita') ha
aperto una nuova mailing-list destinata alla discussione sulle Note Cuf e a portare all'
attenzione della Cuf le eventuali problematiche riscontrate nella pratica quotidiana. I
funzionari ministeriali hanno promesso di intervenire e rispondere. E' la prima esperienza
del genere in Italia, con importanti implicazioni... La lista si chiama "chiose-cuf". E' riservata ai
medici e ad altri operatori del settore, ma e' abbinata a un forum pubblico aperto a
tutti, nel quale saranno riportati anche messaggi della lista di interesse generale.
La presentazione della lista e' alla pagina http://www.sanita.it/farmaci/query/note.htm
Per iscriversi bisogna accedere alla pagina http://www.sanita.it/farmaci/query/forum/forum_iscr.asp
Dopo l'iscrizione si ricevono un login ed una pasword per l'accesso al forum, ma non
indispensabili per la mailing-list. L'indirizzo della lista e': chiose-cuf@gag.it La lista e' moderata, ma non vi sono
filtri ai messaggi. Il collegio dei moderatori e' composto da Eva Benelli, Francesco Del
Zotti, Paolo Schianchi, Paolo Tomasi, Massimo Tombesi, Fabio Turone, Daniele Zamperini.
Entro dicembre la mitica PIAZZETTA verra' messa a
disposizione in formato Word, quindi stampabile. Scritti e vignette verranno messe a
disposizione per il download su "Italiamedica" ( http://zamperini.tripod.com ), per un libero
e gratuito uso personale, escluso ogni uso commerciale. Si invitano i fruitori ad
inviare una libera offerta a Emergency (www.emergency.it ) come contributo per l' azione
umanitaria svolta in occasione delle recenti tragedie. Se poi avete una cartolina vecchia
o comunque pittoresca, inviatela a Daniele Zamperini (Piazza Irnerio 68, 00165, Roma) che
ne sta iniziando una collezione (e ve ne sara' grato... :-) )
INDICE GENERALE |
-
Pesticidi e Agricoltura biologica
-
Utilita' terapeutica del tabacco transgenico
-
Tenere la destra viene piu' naturale
-
La PET evidenzia il possibile meccanismo dazione dellagopuntura
- Classificazione TNM della stadiazione dei tumori prostatici (Contributi
di: Enzo Brizio, Renato Rossi, Clemente Stefanetti)
-
Facile la recidiva di tromboembolia venosa: necessitano anticoagulanti prolungati
-
Terapia ormonale sostitutiva e tromboembolia venosa in donne cardiopatiche
-
Influenza degli incentivi economici sulle terapie preventive
-
Rapporto costo-beneficio nei trattati con statine e con acidi grassi
-
I fans possono provocare aborto spontaneo?
-
La sindrome delle gambe senza
riposo
-
Utilità dellesercizio
fisico nei soggetti anziani affetti da artrosi
-
Consumo di legumi e rischio di
cardiopatia ischemica
-
FANS e morbo di Alzheimer
-
Gestione dellinfezione da Helicobacter pylori
-
Warfarin, aspirina e recidiva
di stroke ischemico
-Gestione "evidence based" dellobesità infantile (traduz. di Bruno Dell' Aquila)
PRINCIPALI NOVITA' IN GAZZETTA
UFFICIALE
a
cura di Marco Venuti
MEDICINA LEGALE E NORMATIVA SANITARIA
-
Riconsegna di beni di persone ricoverate
-
Non occorre doppia ricetta per i barbiturici ne' vidimazione per il registro stupefacenti
per uso ambulatorio urgente (segnalazione di Silvano Licari)
-
Discutibile interpretazione milanese sulla Certificazione INAIL
-
Farmaci generici e sostituibilita in farmacia
Pillole di buonumore
(oggi da: "Alle sogliole del 2000", A. Di Stefano, ed. Mondadori: In Ospedale)- Devo prenotare una visita senologica: mi fanno male i corbezzoli!
(Capezzoli)
-Scusi, e' qui l' Ufficio Ricettazione? (Accettazione)
- " Ricorda per quale malattia e' stata gia' ricoverata da noi?" "
Si', per attacchi cardiaci parassitici" (Parossistici)
PILLOLE
Pesticidi e Agricoltura biologica
La globalizzazione di commerci e il facile trasporto dei prodotti
alimentari dall'una all'altra parte del mondo, ci ha abituati alla disponibilita' di
alimenti freschi in qualsiasi periodo dell'anno, anche quando, secondo i cicli naturali
delle stagioni, tali alimenti sarebbero indisponibili. Questo deriva dal fatto che tali
alimenti vengono ovviamente importati da altre nazioni ove il ciclo delle stagioni e'
sfasato rispetto al nostro. La necessita' di aumentata produzione alimentare, per
soddisfare la crescita di questi bisogni, ha fatto si che si mettessero in opera tecniche
di agricoltura intensiva dalla maggiore redditivita' possibile con il massimo sfruttamento
del terreno. E' stato anche concesso inoltre dalle leggi l'aggiunta di additivi chimici,
come sostanze prive di potere nutritivo o comunque impiegate a scopo non nutritivo che
vengono aggiunti agli alimenti allo scopo di conservarne nel tempo le caratteristiche
chimico-fisiche ed evitarne le alterazioni di aspetto, di sapore e di consistenza.
Un gruppo di sostanze che ha acquistato particolare importanza nel tempo e' quello dei
"pesticidi". Essi vengono utilizzati per proteggere le piante dai parassiti,
dalle malattie delle piante stesse, per difendere le colture dalle infestazioni da
erbacce.
E' stato calcolato che esistono 14 famiglie di pesticidi che comprendono gli
anticrittogamici, gli insetticidi, i diserbanti, i fito-regolatori. Il piu' famoso dei
pesticidi e il piu' diffuso e' stato ovviamente il DDT, messo al bando in quasi tutti i
paesi del mondo nel '69, allorche' ci si rese conto dei potenziali pericoli alle persone e
all'ambiente. Pur essendo fuorilegge continua a essere prodotto ed esportato in paesi che
poi possono a loro volta esportare in Italia i prodotti finiti e quindi contenenti
potenzialmente residui di DDT.
L'Istituto per le Risorse Mondiale (World Resources Institute) ha emanato, negli anni
scorsi, un rapporto che mette in guardia sul fatto che l'esposizione ai i pesticidi pone
gravi rischi di salute pubblica. Sono stati messi in evidenza particolarmente possibili
depressioni del sistema immunitario, non sufficientemente sottolineati e pubblicizzati. I
pesticidi inoltre sono corresponsabili della scomparsa di diverse specie di animali,
soprattutto insetti o uccelli, e dell'inquinamento delle acque di superficie e delle falde
freatiche. Alcuni di questi possono essere eliminati con il semplice sbucciamento o il
lavaggio di frutta e verdura.
Altro categoria di prodotti chimici frequentemente presenti negli alimenti e' quella dei
nitrati: questi arrivano all'uomo sia attraverso l'acqua, essendo legalmente tollerati in
certe percentuali, sia attraverso alimenti in cui sono aggiunti come additivi (carni e
insaccati), nonche' verdure, che da sole sono responsabili del 75% dei nitrati assorbiti
con la dieta. I nitrati di per se' non sono dannosi ma, possono trasformasi dopo la
raccolta, eventualmente per azione dei batteri, nei piu' pericolosi nitriti. I nitriti
invece sono particolarmente dannosi in quanto possono agire sulla crasi ematica provocando
ad esempio la metaemoglobinemia dei neonati, mentre negli adulti possono interagire nell'
apparato digerente con le amine presenti in molti alimenti trasformandosi in nitrosammine,
sostanze ritenute potenzialmente cancerogene.
E' possibile diminuire l'assunzione di nitrati eliminando le foglie esterne dei vegetali e
preferendo le verdure di stagione in quanto meno ricche di questi prodotti. Si deve
evitare di consumare verdure appassite o poco fresche perche' contengono piu' nitriti.
Il rischio degli additivi alimentari tossici e' particolarmente delicato per quanto
riguarda l'eta' pediatrica in quanto i bambini hanno un metabolismo diverso da quello
degli adulti e un diverso rapporto di superficie corporea rispetto alla massa, nonche' per
l'immaturita' funzionale di vari organi e sistemi. Si e' ritornati percio' a una
agricoltura piu' rispettosa delle regole naturali, la cosiddetta agricoltura biologica.
I presupposti scientifici sono contenuti nelle norme IFOAM (International Federation
of Organic Agricolture Moviments). In Italia il D.M. n.1795/GL, ha consentito che venga
considerata "produzione biologica" solo la produzione proveniente da aziende
agricole certificate da uno dei sei Organismi di controllo riconosciuti dal Ministero
dell'Agricoltura e Foreste; il logo dell'agricoltura biologica puo' essere riportato,
soltanto in casi specifici, anche in prodotti che non siano totalmente di origine
biologica ma che ne contengano almeno il 50%.
Le etichette dovrebbero riportare le diciture di "agricoltura biologica" in caso
di prodotti freschi ma, questo non e' obbligatorio, mentre per i prodotti trasformati va
indicato "prodotto con materie prime ottenute con metodo di agricoltura biologica
regolamento CEE" con il simbolo dell'Organo che ha certificato la provenienza.
La lassita' del regolamento (e' sufficiente che solo il 50% degli ingredienti sia stato
ottenuto con sistemi di produzione biologica) non permetta al consumatore pero' di
discriminare la diversa qualita' di prodotti concorrenti, non potendo sapere in quali
percentuali di purezza il prodotto sia stato miscelat.
Le cassette contenenti frutta e verdura di produzione biologica dovrebbero teoricamente
arrivare al negozio sigillate con una chiara e specifica etichettazione. C'e' da
specificare come diversi marchi commerciali generici costituiscono una parafrasi della
dizione ufficiale che possono trarre in inganno il consumatore poco attento, ma non
possono garantirne l'equivalenza.
Un ulteriore aspetto da considerare e' quello della possibile importazione di infezioni
batteriche tramite alimenti importati da Nazioni terze, in quanto questi possono essere
contaminati non solo dai prodotti chimici (come abbiamo detto prima a proposito dei
pesticidi), ma anche da batteri locali non presenti nel nostro ecosistema e quindi
potenzialmente produttori di patologie, soprattutto enteriche, verso le quali il sistema
anticorpale non e' immunizzato.
Sono stati per esempio documentati in USA nel '96, 1500 casi di infezione da ciclosporum
conseguente l'assunzione di lamponi importati dal Guatemala. Sempre in America e' stata
descritta una epidemia di latte al cioccolato contenente oltre 100 miliardi di
listeria/ml.
N.E.J.M. 1998:304:4 - Franchini, Calzolari, "Educazione
Alimentare in Eta' Evolutiva" ed. Piccin 1996
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Utilita' terapeutica del tabacco transgenico
Nessuno avrebbe potuto immaginare che la speranza di una terapia
efficace verso la "sindrome di Gaucher", rara malattia ereditaria causata dalla
carenza di glucocerebrosidasi, diffusa particolarmente nelle popolazioni ebree dell'Europa
orientale, ove si arriva a un caso ogni 500, potesse derivare dal tabacco. L'assenza
dell'enzima glucocerebrosidasi, determinato dalla disfunzione di un unico gene, provoca un
accumulo di sostanze polimeriche con problemi di accumulo e neurotossicita' spesso fatale
nei primi tre anni di vita, almeno in mancanza di cure.
In realta' terapie per questa malattia esistono gia' ma, sono di costo molto elevato e
possono superare i 200 milioni di lire l'anno per paziente, in quanto estratte da placenta
umana o da culture di cellule ovariche di criceto con forti rischi di trasmissione di
virus o di altri patogeni.
E' stata sviluppata una pianta di tabacco transgenico, in Italia, da cui puo' essere
estratto l'enzima nella quantita' di circa 5 grammi per ogni Kg. di semi. Finora le
coltivazioni di questa pianta transgenica sono state condotte in serra ma sono gia' in
avvio le coltivazioni in campo aperto.
Il tabacco si presta particolarmente a queste sperimentazioni in quanto pianta a basso
rischio di contaminazione ambientale: si tratta infatti di una pianta autogama che non
disperde il suo polline a largo raggio e le coltivazioni sperimentali verranno effettuate
in provincie ove non vi sono culture di tabacco naturale che potrebbero essere fecondate
accidentalmente dal polline di tabacco transgenico. Inoltre i semi di queste piante non
sono dormienti e la proteina enzimatica si esprime solo nei semi e non ve ne e' traccia
nelle foglie per cui non esiste il rischio di assunzione accidentale. E' possibile quindi
che il tabacco manifesti, dopo un periodo di demonizzazione per i danni provocati nei
fumatori, le sue capacita' terapeutiche in ambiti diversi ma non meno importanti.
Le Scienze, 394- Giugno 2001
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Tenere la destra viene piu' naturale
Un' autorevole rivista di neuropsicologia ("Cortex" 36,
2000, 747-751), ha recentemente pubblicato uno studio condotto su 870 soggetti ai quali e'
stato richiesto di scegliere su una mappa di un cinematografo i posti dove volevano
sedersi. E' stato riscontrato come l' 88% dei soggetti destrimani sceglieva le poltrone di
destra.
Questo banale fenomeno era gia' stato investigato da molti anni; un esperimento di Morton
e Kerschner nel 1987, aveva evidenziato come, nel corso del primo giorno di scuola, i
bambini tendessero a scegliere il banco con netta preferenza verso i banchi di destra.
L'esperimento era condotto con molta spontaneita', riducendo al minimo l' interferenza
degli osservatori, ma, proprio per questo, prestava il fianco a molte critiche in quanto
si poteva immaginare che ci fossero altri fattori interferenti nella scelta dei bambini,
come la posizione della lavagna nell' aula, la vicinanza alla porta d'uscita e cosi' via.
L'esperimento riportato su "Cortex", invece, ha escluso assolutamente ogni
fattore interferente: la sala rappresentata era del tutto simmetrica, le uscite erano
presenti da entrambe le parti e ogni soggetto sceglieva il suo posto su una mappa
"vergine" dove tutti i posti erano liberi.
Secondo i neurofisiologi il risultato sarebbe collegato al funzionamento cerebrale.
Infatti l'emisfero cerebrale di destra e' considerato superiore al sinistro
nell'elaborazione delle emozioni e gioca un ruolo fondamentale nella comunicazione e nel
riconoscimento delle espressioni emotive. Sedendosi quindi nelle poltrone di destra, lo
schermo risulta nello spazio sinistro del campo visivo, elaborato dall'emisfero di destra.
E' come quindi se una persona scegliesse inconsciamente di visionare il film dal lato che
influenzerebbe piu marcatamente le strutture adatte all'elaborazione dei sentimenti.
Non tutti condividono questa ipotesi in quanto l'esperimento dovrebbe essere effettuato in
un ambiente neutro dove non e' prevista attivazione di emozioni particolari. E' possibile
percio' che altri fattori influenzino la scelta del lato pur rimanendo collegato con ogni
probabilita' al diverso funzionamento dei due emisferi cerebrali.
Psicologia contemporanea, Maggio-Giugno 2001 n. 165
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La PET
evidenzia il possibile meccanismo dazione dellagopuntura
Un gruppo di ricercatori italiani ha pubblicato uno studio che potrebbe spiegare il
meccanimo d azione dell agopuntura contro il dolore.
Da molti anni si discute sulla reale efficacia dell agopuntura: benche diversi
lavori scientifici ne avessero confermato la potenzialita analgesica, e benche
abbia avuto il riconoscimento di prestigiose istituzioni, come il National Institutes of
Health (NIH) statunitense, molti studiosi sostengono che questa attivita sia
secondaria ad un effetto placebo. Queste opposizioni derivano essenzialmente dal fatto che
finora non e stata trovata una spiegazione soddisfacente, spogliata di implicazioni
mistiche e scientificamente sostenibile, della sua capacita analgesica.
Gli Autori hanno utilizzato per il loro lavoro la Tomografia a Emissione di Positroni
(PET), che permette di esaminare e documentare le attivita' delle diverse aree cerebrali
nel corso della loro attivita.
Sono stati esaminati 13 soggetti, divisi in due gruppi, ai quali veniva alternativamente
imposto un duplice trattamento: agopuntura nei punti canonici della medicina cinese, a
livello delle braccia (punto 5 di polmone) e delle gambe (punto 36 di stomaco) oppure un
ciclo di agopuntura-placebo, praticata in aree lontane a quelle della medicina
tradizionale cinese.
E stato riscontrato che in seguito a trattamento "tradizionale" i pazienti
attivavano in modo evidente e significativo le aree cerebrali del dolore (corteccia
cingolata anteriore, corteccia insulare, corteccia frontale superiore e mediale,
cervelletto), mentre quando sottoposti a agopuntura placebo non coinvolgevano in nessun
modo queste aree cerebrali.
La percezione del dolore viene considerata, attualmente, come il risultato
dell'elaborazione di una serie di stimoli che arrivano al cervello e creano una rete di
relazioni fra diverse aree; i ricercatori avanzano due possibili spiegazioni del fenomeno:
la prima è che l'agopuntura interferisca con i circuiti nervosi che sono alla base della
percezione del dolore, la seconda è che stimoli la liberazione di oppioidi, sostanze
come noto prodotte dal tessuto nervoso, aventi attivita antidolorifica.
In altre parole il cervello verrebbe "ingannato" e indotto a credere di stare
subendo un intenso stimolo dolorifico, cosi da attuare le strategie antidolorifiche
(non ancora del tutto note) di cui e dotato.
E significativo comunque che tale meccanismo si attui solo dopo stimolazione dei
punti codificati dopo esperienza empirica vecchia di secoli.
NeuroImage, 2001, Vol.14(1) p.60-66
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1) Classificazione TNM di Gleason (tratta da "Il Cancro" di De Vita).
TX = non sono soddisfatti i requisiti minimi per l'accertamento del tumore primitivo
T0 = assenza di tumore
T1a = tumore non palpabile; nelle sez. istologiche si osserva carcinoma in non piu' di 3
campi
T1b = tumore non palpabile; nelle sez. istologiche si osserva carcinoma in piu' di 3 campi
T2a = tumore palpabile inferiore a 1.5 cm
T2b = tumore palpabile superiore a 1.5 cm oppure aumento di consistenza di entrambi i lobi
T3a = tumore palpabile esteso al tessuto periprostatico oppure con coinvolgimento di una
gh. seminale
T3b = tumore palpabile esteso al tessuto periprostatico con coinvolgimento di almeno una
gh. seminale; tumore superiore a 6 cm
NX = non sono soddisfatti i requisiti minimi per l'accertamento di metastasi linfonodali
N0 = assenza di metastasi linfonodali regionali
N1 = metastasi in un solo linfonodo regionale omolaterale
N2 = metastasi nei linfonodi controlaterali, bilaterali o multiple
N3 = massa fissata alla parete pelvica con interposizione di spazio libero
MX = non sono soddisfatti i requisiti minimi per l'accertamento di metastasi a distanza
M0 = assenza di metastasi a distanza
M1 = presenza di metastasi a distanza
Si assegna un grado "primario" al pattern istologico che occupa la maggior parte
del campione in esame, ed un grado "secondario" al pattern che occupa la seconda
area per dimensioni. Altri pattern o aree che occupino meno del 5% dell'area totale
vengono ignorati. I due gradi "primario" e "secondario" vengono
sommati per ottenere il punteggio. Dal momento che i gradi possibili sono 5, il punteggio
Gleason e' compreso tra 2 e 10. Il cutoff che determina maggiore impatto prognostico
corrisponde al punteggio di 4.
-------------------------------------------------------------
2) Classificazione TNM del Ca prostatico da "Urologia" di Campbell
TX = relazioni anatomiche non definibili (ad es. pregressa prostatectomia radicale)
TA1 = < 5% del materiale prelevato e di grado basso-medio
TA2 = > 5% del materiale prelevato, o < 5% con grado esteso
TAX-TRUS = scoperto mediante ecografia e confermato alla biopsia
TAX-PSA = scoperto mediante PSA e confermato alla biopsia
TAX-Asym = scoperto alla DRE con reperto normale ma con asimmetria prostatica
TB1 = < 1/2 di un lobo
TB2 = > 1/2 di un lobo ma < all'intero lobo
TB3 = > 1 lobo o bilaterale alla palpazione
TC1 = tumore palpabile con estensione unilaterale al di la' del margine
TC2 = tumore palpabile con estensione bilaterale
TC3 = tumore palpabile con estensione alla vescica, al retto, ai muscoli elevatori o alla
parte pelvica
NX = non sono soddisfatti i requisiti minimi per l'accertamento di metastasi linfonodali
N0 = assenza di metastasi linfonodali regionali
N1 = metastasi regionali microscopiche, accertate istologicamente
N2 = metastasi evidenti nei linfonodi regionali
N3 = metastasi ai linfonodi extraregionali
MX = non sono soddisfatti i requisiti minimi per l'accertamento di metastasi a distanza
M0 = assenza di metastasi a distanza
M1 = aumento della fosfatasi acida (tre valutazioni consecutive)
M2(V e/o B) = metastasi a distanza viscerali (V) e/o ossee (B)
------------------------------------------------------
3) Stadiazione del Ca prostatico da Oncology (Novembre 1999) : NCCN practice
guidelines for the treatment of prostate cancer
T1 = tumore clinicamente inapparente non visibile e non palpabile
---
a) diagnosticato in seguito ad esame istologico eseguito dopo TUR:
T1a = presente in meno del 5% del tessuto resecato
T1b = presente in piu' del 5% del tessuto resecato
b) diagnosticato in seguito al riscontro di un PSA elevato: T1c
-----
T2 = tumore confinato alla prostata:
T2a = ad un solo lobo
T2b = ad entrambi i lobi
-----
T3 = tumore che invade la capsula o le vescichette seminali:
T3a = limitato alla capsula
T3b = invasione anche delle vescichette seminali
------
T4 = tumore che invede le strutture adiacenti (collo vescicale, retto ecc)
-----
TX = tumore non valutabile
------------------------------
Linfonodi:
N0 = nessun interessamento linfonodale
N1 = interessamento linfonodale
NX = linfonodi non valutabili
---------
Metastasi:
M0 = non metastasi a distanza
M1 = metastasi a distanza : M1a = linfonodi non regionali
M1b = ossa
M1c = altri tessuti
MX = metastasi non valutabili
----------------------------------------------------------
4) Stadiazione del Ca prostatico secondo The American Urological Association
Prostate Cancer Clinical Guidelines
Panel:
Table 1. TNM and Jewett-Whitmore staging systems
TX Tumor cannot be assessed
T0 No evidence of tumor
T1a (A1) Tumor an incidental finding at TURP involving 5% or less of tissue
resected
T1b (A2) Tumor an incidental finding at TURP involving more than 5% of
tissue resected
T1c (B0) Nonpalpable tumor identified because of elevated PSA
T2a (B1) Tumor involves one-half of a lobe or less
T2b (B1) Tumor involves more than one-half of a lobe, but not both lobes
T2c (B2) Tumor involves both lobes
T3a (C1) Unilateral extracapsular extension
T3b (C1) Bilateral extracapsular extension
T3c (C2) Tumor invades one or both seminal vesicles
T4a (C2) Tumor invades bladder neck and/or external sphincter and/or rectum
T4b (C2) Tumor invades levator muscles and/or is fixed to the pelvic
sidewall
NX Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 (No) regional lymph node metastasis
N1 (D1) Metastasis in a single lymph node, 2 cm or less at greatest
dimension
N2 (D1) Metastasis in a single lymph node more than 2 cm, but not more than
5 cm at greatest dimension, or in multiple lymph nodes none more than 5 cm
at greatest dimension
N3 (D1) Metastasis in a lymph node more than 5 cm at greatest dimension
MX Presence of distant metastasis cannot be assessed
M0 (No) distant metastasis
M1 (D2) Distant metastasis
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Facile la recidiva di tromboembolia venosa: necessitano anticoagulanti prolungati
Diversi autori avevano avanzato lipotesi che lincidenza di
recidiva di tromboembolia venosa rimanesse elevata nonostante la pratica medica standard
di effettuare una profilassi attiva mediante l' uso di anticoagulanti orali. Uno studio
recente ha confermato questa teoria esaminando pazienti affetti da Trombosi venosa
profonda (TVP) parte dei quali avevano gia' avuto, in passato, episodi precedenti.. Sono
stati arruolati 738 pazienti con TVP, confermata mediante esami strumentali
(flebografia, ecocolordoppler) e dimessi dall' ospedale. Di questi pazienti, circa 600
erano al primo episodio, mentre circa 150 avevano presentato in passato episodi di Trombo
Embolia Venosa (TEV) (108 con TVP pregressa, 19 con Embolia polmonare, 20 con entrambe). .
E stato effettuato un follow-up durato 5 anni, durante il quale e stato
riscontrato come i soggetti che erano stati dimessi in seguito ad un primo episodio di TVP
sono andati incontro a una recidiva di tromboembolia venosa (TEV) in 109 casi, con
mortalita globale del 42%, mentre i pazienti che erano gia stati affetti da
TVP in epoca precedente avevano un fattore di rischio piu elevato di TEV rispetto a
quelli che avevano avuto un solo episodio. Veniva riscontrato come il rischio di recidiva
di TEV venisse aumentato da tre fattori: estensione prossimale della TVP iniziale;
presenza di neoplasia; anamnesi positiva per TEV. Il rischio di recidiva di TEV veniva
ridotto allorche' la TVP si verificava dopo intervento chirurgico, o allorche' si
effettuasse un trattamento con anticoagulanti orali a lungo termine.
Gli autori concludono che il rischio di recidiva di eventi tromboembolia e elevata
ed aumenta in pazienti che presentano fattori di rischio aggiuntivi e aumenta inoltre se
la durata della terapia anticoagulante iniziale e stata troppo breve.
Arc Intern Med 2000 - Mar. 27;160:769-74
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Terapia ormonale sostitutiva e tromboembolia venosa in donne cardiopatiche
E noto come non vi sia concordia tra gli autori circa
lentita del rischio di complicazioni venose nelle donne in trattamento
ormonale sostitutivo. E stato effettuato uno studio randomizzato in cieco
controllato contro placebo, finalizzato a valutare se la terapia ormonale sostitutiva
(TOS) determinasse aumento del rischio di episodi di tromboembolia venosa (TEV) in donne
affette da cardiopatia ischemica. Il follow-up medio e stato di 4 anni. Sono state
randomizzate circa 2700 donne in eta post menopausale, aventi eta media di 67
anni, affette da cardiopatia ischemica e non sottoposte a isterectomia. Sono stati esclusi
soggetti che avessero eventi coronarici recenti, anamnesi positiva per TEV, per neoplasia
mammaria o dellendometrio, ipertensione, diabete o altre gravi patologie. Uno dei
due gruppi e stato trattato con TOS, laltro ha ricevuto solo placebo. Il
follow-up ha riscontrato come un numero maggiore di donne del gruppo trattato con TOS
(2,5%) sia andato incontro a TEV o a trombosi profonda, rispetto al gruppo placebo (0,9%).
Gli autori concludono come, in donne in eta avanzata affette da cardiopatia
ischemica, la TOS possa aumentare il rischio di trombosi venosa profonda o di
tromboembolia venosa.
Ann Intern Med 2000- Maggio 2000;132:689-96
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Influenza degli incentivi economici sulle terapie preventive
Uno studio effettuato negli Stati Uniti ha analizzato il comportamento
prescrittivo di circa 170 medici sulla base di quanto rilevato dalle cartelle cliniche di
circa 5000 pazienti affetti da diverse e comuni condizioni patologiche. I ricercatori
hanno cercato di analizzare il rapporto tra le caratteristiche personali e professionali
dei vari medici con la loro propensione ad effettuare medicina preventiva.
Gli studiosi hanno rilevato come alcune modalita di incentivazione economica in uso
negli Stati Uniti verso i medici possano influenzare effettivamente il comportamento del
medico nei riguardi di alcuni test classici della medicina preventiva. E stato
rilevato come i medici maggiormente incentivati nella produttivita, richiedevano in
percentuale significativamente inferiore (rispetto agli altri medici soggetti a un diverso
rapporto economico, del tipo della quota capitaria e senza altre incentivazioni) il
dosaggio del colesterolo e lesecuzione del pap-test. Non si rilevava invece
unanaloga diminuzione riguardo altri aspetti della medicina preventiva come la
mammografia e la vaccinazione antiinfluenzale.
Gli autori hanno ipotizzato che gli incentivi alla produttivita possano indurre il
medico ad incrementare la sua attivita terapeutica sacrificando il tempo dedicato ad
alcune forme di prevenzione. Il pap-test o il dosaggio del colesterolo si differenziano
dalla mammografia e dalla vaccinazione antiinfluenzale in quanto presuppongono, oltre
lesecuzione e lanalisi dei risultati, anche un successivo dispendio di tempo
dedicato al counseling del paziente e alle istruzioni alimentari o di altro genere; questa
previsione di impegno potrebbe costituire un deterrente per i medici incentivati ad un
maggior numero di prestazioni sanitarie.
Lo studio presenta diversi limiti metodologici, tuttavia offre un interessante spunto di
discussione sulla necessita di coordinare il giusto riconoscimento economico alla
produttivita, con un contemporaneo riconoscimento alle attivita di medicina
preventiva.
A.M.J. 2001; 110: 181-187
Commento: la tendenza a forfettarizzare i pagamenti delle prestazioni si sta sempre piu' affermando, anche in Italia, ma a fronte dei vantaggi ragionieristici, non e' stato ancora valutato l'effettivo impatto sulla salute. Sarebbe interessante valutare, ad esempio, quanto l'introduzione dei DRG ospedalieri abbia influito in termini di incremento numerico delle prestazioni, e qualita' delle stesse D.Z.
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Rapporto costo-beneficio nei trattati con statine e con acidi grassi
Esaminando i dati ottenuti dallo studio GISSI-prevenzione su oltre
11.000 soggetti con infarto miocardico, gli studiosi hanno analizzato i benefici
presentati dalla somministrazione degli acidi grassi N-3-PUFA dopo infarto miocardico,
valutandone i costi considerando il numero di anni di vita guadagnati e laumento di
spesa correlato a ricoveri, test diagnostici e farmaci. E stato valutato
come lincremento del rapporto costo/efficacia col trattamento a base di acidi grassi
polinsaturi, e risultato pari a 24 euro per anno di vita guadagnato. E stato
altresi valutato che per salvare un paziente bisognerebbe trattare 170 individui per
anno con un costo annuale quindi di 68.000 euro.
Tali cifre, paragonate a quelle calcolate per le statine, risultano sovrapponibili a
quelle ottenute con la sinvastatina, nella prevenzione secondaria dellinfarto
miocardico, ed inferiori a quelle per la pravastatina.
Lazione benefica di questi farmaci (PUFA) sarebbe da addebitare a diversi meccanismi
combinati, come l' effetto antiaggregante piastrinico, sullassetto lipidico e sulla
regolazione del ritmo cardiaco, aspetto particolarmente importante nel post infarto in
quanto laritmia e una delle cause piu frequenti di morte improvvisa. Si
conferma quindi corretto il parere della CUF che ha riconsiderato questi farmaci
inserendoli nel prontuario terapeutico come a carico del S.S.N.
Pharmaeconomics 2001; 19: 411-420 - "Care" n. 3
2001
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I fans possono provocare aborto spontaneo?
I fans, inibitori della cicloossigenasi, possono provocare, in teoria,
effetti indesiderati nella donna gravida e nel feto. Finora sono stati effettuati solo
studi sullacido acetilsalicilico e piccoli studi poco significativi su altri
farmaci. E stata approfondita, da alcuni studiosi danesi, questa problematica con
unindagine composta in realta di due studi. Uno studio di coorte, comprendente
circa 1500 donne trattate con fans, in un periodo compreso tra i 30 giorni prima del
concepimento fino al termine della gravidanza, e 17.000 donne che non avevano assunto
alcun farmaco nel corso della gestazione; un secondo studio caso-controllo comprendente
4200 donne con aborto spontaneo di cui 63 avevano assunto fans, in confronto a circa
30.000 primipare che avevano dato alla luce bambini vivi.
Da questi studi non e emersa alcuna correlazione significativa tra assunzione di
fans durante la gravidanza e rischio di anomalie congenite o di nascite pre-termine, ne di
basso peso alla nascita.
E stata invece evidenziata, nello studio caso-controllo, una correlazione tra aborto
spontaneo e assunzione di fans, particolarmente accentuata allorche il farmaco era
stato assunto nel corso dellultima settimana prima dellaborto.
I fans quindi non si assocerebbero a rischi di eventi avversi in gravidanza, ma sono
correlati ad aborto spontaneo; tuttavia la mancanza di alcuni dati fondamentali quali i
dosaggi dei fans o la fase della gestazione in cui si e verificato laborto,
rendono necessarie ulteriori indagini per la conferma del dato.
B.M.J. 2001;322:266-270 - Bollettino di informazione dei farmaci n.3
Maggio/Giugno 2001
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La sindrome delle gambe
senza riposo
Pur essendo stata descritta oltre 50 anni fa, la sindrome delle gambe senza
riposo (Restless legs syndrome) è stata ben inquadrata solo nellultimo
decennio, così che i medici di famiglia in particolare possono riconoscerla e trattarla
più agevolmente. I pazienti che ne sono affetti provano una sensazione di inteso disagio
alle gambe, e occasionalmente alle altre estremità, che li costringe a muoversi. Questa
sensazione è stata descritta come un formicolio strisciante, un pizzicorio, un
ribollimento, come se degli insetti stessero scavando una galleria;
normalmente non è descritta come dolorosa. I sintomi compaiono tipicamente a riposo e
vengono alleviati muovendo le gambe, almeno temporaneamente; inoltre peggiorano nel
pomeriggio e la sera, particolarmente a letto. La maggior parte di questi pazienti durante
la notte presenta dei movimenti periodici stereotipati, caratterizzati da flessione delle
gambe con estensione dei piedi e delle dita; tali movimenti si presentano a grappolo
durante la notte, con una periodicità di 20-40 secondi. Un altro disturbo che spesso si
associa è linsonnia: questi pazienti arrivano a temere il momento del riposo a
letto, in quanto lora tarda e linattività si combinano nel provocare una
sintomatologia più severa; alcuni cercano sollievo camminando per la stanza nel cuore
della notte, per veder ricomparire i sintomi quando, esausti, crollano sul letto. Anche
durante il giorno compaiono spesso sintomi simili, per cui i pazienti che ne sono affetti
hanno difficoltà nellesecuzione di attività sedentarie, viaggiare in macchina o in
aereo, stare seduti durante un meeting o lavorare stando seduti. La prevalenza nella
popolazione generale è valutata intorno al 6%, con una diffusione maggiore, e una
maggiore severità, nella popolazione geriatrica. Più dei due terzi dei soggetti affetti
presenta una familiarità. Leziologia della sindrome non è conosciuta. Evidenze
cliniche e di laboratorio supportano un ruolo primario del sistema dopaminergico, con
influenze anche di neurotrasmettitori oppioidi e di altro tipo. Non ci sono prove che i
pazienti affetti da sindrome delle gambe senza riposo abbiano un maggior rischio di
sviluppare un morbo di Parkinson, nonostante la condivisione di caratteristiche
neurochimiche similari. Alcune condizioni si associano con maggior frequenza di altre a
questa patologia: deficit di ferro, di magnesio, di folati; emodialisi, gravidanza,
diabete mellito, ipotirodismo, varici degli arti inferiori. Unattenta anamnesi,
corroborata dalle osservazioni di un partner riguardo i movimenti periodici delle gambe
durante il sonno, consente di diagnosticare la sindrome. Nella diagnostica differenziale
vanno escluse condizioni quali lansia, la acatisia, la neuropatia periferica, i
crampi alle gambe, i tics. Sebbene la sindrome sia idiopatica, alcuni fattori di
aggravamento, quali lalcool, il fumo, il caffè, vanno ricercati e possibilmente
eliminati. I neurolettici classici e molti antidepressivi possono peggiorare la sindrome;
i pazienti potrebbero trarre giovamento dal passaggio ad antipsicotici con meno effetti
extrapiramidali e dal tentare altri antidepressivi. Tra le indagini di laboratorio si
consiglia di controllare sideremia, magnesiemia, folatemia, glicemia, creatininemia,
ormoni tiroidei. Terapia. Non tutti i pazienti hanno bisogno di farmaci. Adeguate
pratiche di igiene del sonno, come evitare alcolici, caffè e nicotina, spesso sono
benefiche. Sono anche utili tecniche di rilassamento eseguite routinariamente per il
riposo a letto. Al contrario, esercizi fisici vigorosi, compresa lattività
sessuale, possono peggiorare i sintomi se eseguiti nelle due ore precedenti il momento del
riposo a letto. Possono essere di aiuto anche alcuni adattamenti: per esempio lavorare ad
un tavolo alto con uno sgabello, durante un viaggio prendere posto in corridoio, spostare
il ciclo del sonno in modo da svegliarsi più tardi. Farmaci. I farmaci
dopaminergici sono considerati i farmaci delezione, tanto che il loro fallimento
dovrebbero in serio dubbio la diagnosi. Tra questi farmaci il più usato finora è stata
lassociazione levodopa-carbidopa (Sinemet), che riesce spesso a dominare la
sintomatologia. Purtroppo gli effetti collaterali, quali il rebound, le discinesie
tardive, lestensione delle manifestazioni ad altri segmenti corporei, la necessità
col tempo di aumentare il dosaggio, limitano nel tempo lutilizzo di questo farmaco.
Altri farmaci dopaminergici utilizzati, però considerati di seconda scelta rispetto
allassociazione levodopa-carbidopa, sono la bromocriptina (Parlodel),
pergolide (Nopar) e, più recentemente, pramipexolo (Mirapex) e ropirinolo (Requip).
Le benzodiazepine, tra le quali la più studiata per questa patologia è stata il
clonazepam (Rivotril), possono essere utili nelle forme moderate e con disturbi
importanti del sonno. Bisogna ovviamente tenere presente il potenziale di assuefazione e
di dipendenza delle benzodiazepine. Gli oppiacei si sono dimostrati efficaci in questa
sindrome, ma, a causa della dipendenza indotta, il loro uso va riservato ai casi più
gravi, in cui le altre terapie abbiano fallito. Sono stati utilizzati con qualche successo
anche alcuni anticonvulsivanti, tra cui la carbamazepina (Tegretol) e il gabapentin
(Neurontin); questi farmaci potrebbero essere utili soprattutto nelle forme con
neuropatia e dolore. Alcuni piccoli trials suggeriscono una certa utilità della clonidina
(Catapresan), che potrebbe essere riservata ai casi con ipertensione.
Conclusioni. La sindrome delle gambe senza riposo è diffusa e può essere
particolarmente importante in pazienti anziani. Una terapia efficace richiede
lesclusione o il trattamento di cause secondarie, una adeguata igiene del sonno e
luso giudizioso di alcuni farmaci.
Journal of American Board of Family Practice, ottobre 2001
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Utilità
dellesercizio fisico nei soggetti anziani affetti da artrosi
Riuscire a prevenire lincapacità di attendere alle normali attività quotidiane
della vita può prolungare lautonomia delle persone anziane (intese in questo studio
come persone di età dai sessanta anni in su). Certamente uno stile di vita sedentario è
una causa importante di disabilità.
In questo studio (randomizzato, controllato, in singolo cieco) si esamina se un programma
di esercizi fisici è in grado di prevenire la disabilità per le attività di tutti i
giorni. I soggetti partecipanti, 250 anziani affetti da gonartrosi e residenti in
comunità, che al momento dellarruolamento non avevano problemi di disabilità, sono
stati suddivisi in tre gruppi; due di questi gruppi hanno seguito rispettivamente un
programma di esercizi aerobici e un programma di esercizi di resistenza, mentre il terzo
gruppo è stato utilizzato come gruppo di controllo, non sottoposto a programmi
particolari. Ogni tre mesi, per un periodo di 18 mesi, è stata valutata la disabilità,
intesa come progressiva difficoltà a trasferirsi dal letto ad una sedia, a mangiare, a
vestirsi, usare la toilette o fare il bagno.
Risultati. Dopo aggiustamento per fattori demografici e in base alle capacità
fisiche iniziali, il rischio relativo di disabilità per il gruppo che ha praticato un
programma di esercizi di resistenza, rispetto al gruppo di controllo, è stato di 0.60 (IC
95% = 0.38 0.97; P = 0.04); per il gruppo che ha praticato un programma di esercizi
aerobici il rischio relativo è stato di 0.53 (IC 95% = 0.33 0.85: P =
0.009). I soggetti che hanno dimostrato la maggior compliance agli esercizi fisici hanno
anche presentato il rischio di disabilità più basso.
Conclusioni. In soggetti anziani affetti da gonartrosi gli esercizi aerobici e di
resistenza possono ridurre lincidenza di disabilità, intesa come incapacità di
eseguire le normali attività della vita di tutti i giorni, e quindi possono prolungarne
lautonomia.
Archives of Internal Medicine, 22 ottobre 2001
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Consumo di
legumi e rischio di cardiopatia ischemica
Diversi studi randomizzati e controllati hanno dimostrato che laggiunta alla
dieta di proteine della soia e di fibre riduce i livelli sierici di colesterolo. Pertanto
il consumo di legumi, che sono ricchi di proteine vegetali e di fibre idrosolubili,
potrebbe comportare una riduzione del rischio di cardiopatia coronarica. Per valutare ciò
sono stati utilizzati i dati del primo NHANES (National Health and Nutrition Examination
Survey) Epidemiological Follow-up Study, al quale hanno partecipato 9632 pazienti di ambo
i sessi, che al momento dellarruolamento non avevano malattie cardiache o vascolari.
Il consumo di legumi è stato valutatati mediante questionari trimestrali, mentre
lincidenza di malattie cardiovascolari è stata tratta dalle cartelle mediche e dai
certificati di morte. Il follow-up è stato di 19 anni, nel corso dei quali si sono
verificati 1802 casi di cardiopatia ischemica e 3680 casi di malattie vascolari. Il
consumo di legumi quattro o più volte a settimana era associato con una riduzione del 22%
del rischio di cardiopatia ischemica (P = 0.02 per il trend; rischio relativo 0.78, IC 95%
= 0.68 0.90) e dell11% di malattie vascolari (P = 0.2 per il trend; rischio
relativo 0.89, IC 95% = 0.80 0.98) rispetto a coloro che consumavano legumi meno di
una volta a settimana. Conclusioni. Cè un rapporto inverso significativo tra
consumo di legumi e rischio di cardiopatia ischemica, per cui aumentare il consumo di
legumi può rappresentare una parte importante di un approccio dietetico alla prevenzione
primaria della cardiopatia ischemica nella popolazione generale.
Archives of Internal Medicine, 26 novembre 2001
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FANS e morbo di Alzheimer
Questo studio prospettico di coorte ha valutato lassociazione tra consumo di FANS e
demenza, sia come morbo di Alzheimer che come demenza vascolare. Hanno partecipato allo
studio 6989 soggetti di età da 55 anni in su che al momento dellarruolamento non
erano dementi. Il follow-up medio è stato di 6.8 anni. Il consumo di FANS è stato
suddiviso in quattro categorie a seconda del consumo cumulativo: 1) nessun consumo; 2)
consumo ridotto (1 mese o meno di consumo cumulativo); 3) consumo intermedio (più di 1
mese e meno di 24 mesi di consumo cumulativo) e 4) consumo prolungato (24 o più mesi di
utilizzo complessivo). Gli aggiustamenti sono stati fatti considerando età, sesso,
scolarità, rapporto col fumo, uso di salicilati, di H2-antagonisti, di
antiipertensivi, di ipoglicemizzanti.
Nel corso del follow-up 394 soggetti hanno sviluppato una demenza. Di questi, 293 hanno
sviluppato una malattia di Alzheimer, 56 una demenza vascolare e 45 altri tipi di demenza.
In rapporto al consumo di FANS, il rischio relativo di malattia di Alzheimer è stato di
0.95 in soggetti con consumo ridotto, 0.83 in soggetti con consumo intermedio e 0.20 in
soggetti con consumo prolungato. Il rischio non variava in rapporto alletà. Non è
stata rilevata alcuna riduzione di rischio per la demenza vascolare. Conclusioni. Lutilizzo
a lungo termine di FANS può essere un fattore protettivo nei confronti della malattia di
Alzheimer, ma non della demenza vascolare.
New England Journal of Medicine, 22 novembre 2001
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Gestione dellinfezione da Helicobacter pylori
Questo articolo cerca di fare il punto sullattuale gestione dellinfezione
da Helicobacter pylori nei vari quadri di dispepsia, con e senza alterazioni
endoscopiche, con un approccio il più possibile evidence-based e secondo le più recenti
linee-guida.
Ulcera duodenale. Lulcera duodenale non secondaria ad assunzione di FANS è
provocata dallH. pylori nel 95% dei casi, per cui si può prescrivere una
terapia eradicante senza bisogno di eseguire un test per lH. pylori. Ai
pazienti in terapia di mantenimento con H2-antagonisti o inibitori di pompa
protonica bisognerebbe dare una terapia eradicante, siano essi asintomatici che
sintomatici, perché nella maggior parte dei casi la terapia eradicante guarisce
lulcera duodenale e la terapia di mantenimento può essere sospesa. Dopo la terapia
eradicante non è necessario fare ancora terapia antisecretiva, né ripetere lesame
endoscopico o accertare lavvenuta eradicazione: è sufficiente attendere
lesito clinico. La ricomparsa dei sintomi significa che la eradicazione non è
avvenuta, cosa che può essere accertata eseguendo un Urea Breath Test almeno 4 settimane
dopo il trattamento; oppure che è presente qualche altra patologia, in genere un reflusso
gastroesofageo.
In caso di ulcere duodenali complicate (per esempio da emorragia, o da perforazione) la
presenza di infezione da H. pylori può essere più bassa rispetto alle ulcere duodenali
non complicate; pertanto bisogna controllare tale presenza prima di prescrivere una
terapia eradicante. Inoltre, prima di sospendere la terapia antisecretiva di mantenimento
bisogna attestare lavvenuta eradicazione e la completa riepitelizzazione del cratere
ulceroso. La terapia di mantenimento si rende necessaria nei rari casi (circa il 5%) di
recidive anche dopo eradicazione e in assenza di reinfezione utilizzo di FANS.
Ulcera gastrica. La differenza principale nella gestione dellulcera gastrica
rispetto allulcera duodenale è la necessità imprescindibile di eseguire un esame
endoscopico con biopsie mirate dei bordi e del fondo, allo scopo di escludere una
neoplasia. Lendoscopia va ripetuta otto settimane dopo linizio del trattamento
eradicante, per verificare la guarigione dellulcera, eseguire un nuovo esame
bioptico e controllare lavvenuta eradicazione. Come per lulcera duodenale,
leradicazione dellH. pilori porta alla guarigione dellulcera gastrica e
riduce notevolmente lincidenza di recidive.
Ulcera gastrica associata con H. pylori e FANS. Non ci sono ancora linee guida
precise per le ulcere gastriche in pazienti che utilizzano FANS ed hanno uninfezione
da H. pylori. Questo tipo di ulcera è tra laltro più frequente nelle donne
anziane. Cè accordo sul fatto che, in pazienti ulcerosi con infezione da H. pylori,
bisognerebbe fare una terapia eradicante prima di iniziare una terapia con FANS. Non ci
sono invece prove che la terapia eradicante migliori la dispepsia da FANS.
Malattia da reflusso gastro-esofageo. E molto dibattuto il problema
dellinterazione tra H. pylori, malattia da reflusso gastroesofageo (= GERD) e
terapia con farmaci antisecretori. Da un lato sembra che linfezione da H. pylori
abbia un effetto protettivo nella GERD, forse a causa della ridotta secrezione acida che
si verifica nella gastrite atrofica. Leradicazione dellH. pylori potrebbe
richiedere maggiori dosi di farmaci antisecretori e una maggior durata della terapia.
Daltra parte è dimostrato che la pangastrite cronica atrofica si associa ad un
aumento del rischio di carcinoma gastrico.(*)
Dispepsia funzionale. Tra i pazienti dispeptici di età < 45 anni che non
assumono FANS il 60% ha una dispepsia funzionale, il 25% ha una GERD e il 15%
unulcera peptica. Non ci sono a tuttoggi evidenze che supportino chiaramente
un ruolo favorente della eradicazione dellH. pylori sulla sintomatologia della
dispepsia funzionale.
Infezione asintomatica da H. pylori. A causa della disponibilità crescente di
tests diagnostici non invasivi, è sempre più frequente il riscontro di uninfezione
da H. pylori asintomatica, con la conseguenza di ingenerare timori riguardo il rischio di
sviluppare un cancro dello stomaco. Tuttavia non sappiamo ancora quando eradicare per
prevenire la progressione del cancro, e non ci sono prove che eradicando lH. pylori
riduciamo questo rischio.(*)
Terapia eradicante dellH. pylori. La terapia generalmente più efficace è la
terapia tripla, ossia lassociazione di un inibitore di pompa protonica con due di
tre antibiotici: amoxicillina, claritromicina e metronidazolo, per una settimana.
Leradicazione avviene in circa il 90% dei pazienti, con scarsi effetti collaterali
(i più frequenti consistono in nausea, diarrea e alterazione del senso del gusto).
Il fallimento della terapia può essere dovuto allinsorgenza di resistenza agli
antibiotici, soprattutto al metronidazolo, ma anche alla claritromicina; oppure a scarsa
compliance da parte del paziente. Come alternativa di seconda scelta allinibitore di
pompa protonica si può usare la ranitidina-bismuto-citrato, in associazione con
claritromicina e metronidazolo o amoxicillina. Nei casi più difficili si può ricorrere,
sotto sorveglianza specialistica, alla terapia quadrupla (inibitore di pompa protonica +
bismuto + tetraciclina + metronidazolo), che peraltro è gravata da frequenti effetti
collaterali e una più ridotta compliance.
British Medical Journal, 3 novembre 2001
(*) N.d.R. Un recente lavoro di autori giapponesi, pubblicato sul NEJM del 13 settembre u.s. e recensito su PILLOLE dello stesso mese, ha dimostrato che il cancro dello stomaco si sviluppa solo in soggetti con infezione da H. pylori, (ma non in soggetti con ulcera duodenale + H. pylori). Presumibilmente gli autori di questa review del BMJ non potevano averne preso visione prima di inviare larticolo per la pubblicazione.
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Warfarin,
aspirina e recidiva di stroke ischemico
I pazienti che hanno avuto uno stroke ischemico presentano un rischio consistente di
recidive, nonostante lutilizzo di farmaci antiaggreganti piastrinici, di solito
laspirina. Gli autori di questo trial hanno voluto verificare se il warfarin sia
superiore allaspirina nel prevenire le recidive in pazienti con precedente stroke
ischemico non cardioembolico, data la sua già dimostrata efficacia e superiorità
rispetto allaspirina nella prevenzione dellembolismo cardiogeno.
Allo studio, un trial multicentrico randomizzato, in doppio cieco, hanno partecipato 2206
pazienti suddivisi in due gruppi di 1103 pazienti ciascuno. Ad un gruppo è stato
somministrato warfarin, in dose sufficiente a mantenere lINR tra 1.4 e 2.8,
allaltro gruppo è stata somministrata aspirina alla dose di 325 mg/die. Lo studio
ha avuto una durata di due anni. Lend point primario era un end point combinato di
stroke ischemico recidivo e di morte per qualsiasi causa. Altro end point era lemorragia
grave.
Risultati. A
distanza di due anni, non ci sono state differenze significative tra i due gruppi in
nessuno degli end point considerati. Dei 1103 pazienti assegnati al warfarin, 196 (pari al
17.8%) hanno raggiunto lend point combinato di stroke ischemico o morte per
qualsiasi causa, rispetto a 176 (pari al 16%) dei 1103 assegnati allaspirina [P =
0.25; rischio relativo per il warfarin rispetto allaspirina = 1.13 (IC 95% = 0.92
1.38)]. Cè stato un basso rischio di emorragia grave: 2.22 per 100
anni-paziente nel gruppo warfarin e 1.49 per 100 anni-paziente nel gruppo aspirina.
Conclusioni. Sia il warfarin che laspirina rappresentano scelte terapeutiche
accettabili nella prevenzione delle recidive di stroke ischemico.
New England Journal of Medicine, 15 novembre 2001
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Pillole di buonumore
- "Dottore, cosa posso prendere per la tosse?"
"Prenda lo sciroppo XY"
"Non ho capito bene, me lo puo' scandeggiare?" (Scandire)
- "Come mai ha scelto di ricoverarsi nella nostra clinica?"
"Perche' peggio delle altre non puo' essere"
- "Ho prenotato per un ricovero da piu' di venti giorni. Ma
quando se ne parla?"
"Ci vorra' ancora un paio di mesi".
"Ma allora uno puo' anche morire!"
"Ma guardi che puo' prenotarsi anche in un altro ospedale!"
"E no! Grazie! Preferisco morire qui!".
APPROFONDIMENTI
Gestione "evidence based" dellobesità infantile
IL CASO. I genitori di un bambino sovrappeso di 10 anni lo portano
da voi per un consulto. E un figlio unico, infelice per il suo problema; la madre e'
normopeso, mentre il padre e gli zii paterni sono obesi. Le strategie dietetiche finora
attuate non hanno avuto esito. Cosa fare per aiutarlo?
Lobesità
Nel 1998 lOrganizzazione Mondiale per la Sanità definì lobesità un'
"epidemia globale", coinvolgente adulti e bambini, conseguente a fattori sociali
e ambientali non modificabili in ambito medico. E' essenziale prevenire l' obesita' nell'
infanzia, in modo da influire su uno stile di vita non consolidato. L' intervento deve
essere effettuato in ambito familiare e scolastico.
La valutazione antropometrica dei bambini è un problema. Lo stato corporeo viene spesso
espresso in termini di Indice di massa corporea (Body Mass Index= peso[kg]/altezza [m]2).
Lindice aumenta dopo la nascita, diminuisce intorno alletà di 2 anni, e
aumenta di nuovo tra i 5 e gli 8 anni. Questo secondo incremento è definito come i
periodo di "adiposity rebound", e viene considerato precoce se si manifesta a
5-6 anni. I livelli di soglia del BMI sono gli stessi che negli adulti: un valore
superiore a 25 indica sovrappeso, e un valore superiore a 30 indica obesità. Questa non
è una misura perfetta nei bambini, poiché i bambini accumulano massa grassa libera nella
crescita. E stato proposto luso di tabelle di centili specifiche per
popolazione, quando disponibili. Il sovrappeso e lobesità sono abitualmente
definiti come valori superiori all85° e al 95° centile, rispettivamente.
Informazioni di base:
Occorre conoscere la risposta ad un certo numero di domande, prima di iniziare un
trattamento effettivamente utile:
1)Nella popolazione dei bambini tra i 6 e i 12 anni qual è la prevalenza di sovrappeso o
di obesità?
2)Nella popolazione dei bambini sovrappeso qual è il rischio di problemi psicosociali?
3)Tra i bambini sovrappeso od obesi qual è il rischio di problemi di salute attuali o
futuri?
4) Qual è il rischio di obesità nelletà adulta dei bambini obesi o sovrappeso?
5) Nei pre-adolescenti obesi i programmi di intervento basati sulla famiglia sono efficaci
nella riduzione del peso?
6) Nei bambini, i programmi di intervento basati sulla scuola possono realmente prevenire
o contribuire a trattare il sovrappeso e lobesità senza provocare problemi?
La "Cochrane Library", costituisce una fonte di alta qualità (www.update-software.com/clibhome/clib.htm
). Si puo' consultare una review ed un protocollo per una review sullobesità
infantile intitolati: "Intervention for preventing obesity in childhood" e
"Intervention for treating obesity in childhood". Due ulteriori reviews di
trials controllati e randomizzati si trovano nel "Database of Abstracts of Reviews of
Effectiveness" (DARE), e due recenti trials di trattamento dellobesità sono
elencati nel registro dei trials controllati della Cochrane (CCTR). Il sito internet del
giornale Pediatrics inoltre fornisce raccomandazioni per la valutazione ed il
trattamento dei bambini in sovrappeso (pubblicato nel 1998). In tal modo e' possibile
evitare una ricerca dettagliata su Medline.
Sommario di evidenza
Prevalenza del sovrappeso e dellobesità
Il NHANES negli Stati Uniti e lo Studio Nazionale sulla Crescita e sulla Salute in Gran
Bretagna mostrano lincremento della prevalenza del sovrappeso e dellobesità
nellinfanzia e nelladolescenza, con uno spostamento a destra che rappresenta
la crescita di bambini obesi in adolescenti e adulti anch' essi obesi. Negli Stati Uniti
(1963-1989) la prevalenza dellobesità infantile è passata dal 3,9%
all11,4% per i maschi, e dal 4,3% al 9,9% per le femmine.
Problemi psicologici
Gli studi finora effettuati mostrano che i bambini sovrappeso sono soggetti a problemi
psicologici che possono persistere nella vita adulta: recepiscono (piu' le femmine che i
maschi) il messaggio sociale che il sovrappeso è indesiderabile, per cui possono andare
incontro a rifiuto ed isolamento sociale, e possono sviluppare una immagine corporea
distorta. Il peso sociale dellobesità compromette la riuscita educazionale e le
relazioni interpersonali.
Problemi di salute attuali e futuri
Lobesità persistente nellinfanzia è associata ad altre malattie correlate
con lo stile di vita che possono persistere nella vita adulta: le malattie
cardiovascolari, il diabete mellito di tipo II (che ora vediamo più frequentemente
insorgere nei bambini), losteoartrosi, neoplasie dellapparato digerente e
della mammella, malattie della pelle, laggravamento di malattie reumatiche, asma ed
altre malattie respiratorie. Lobesità infantile aumenta il rischio di
iperinsulinemia, ipertensione e dislipidemia nellinfanzia. I valori numerici (Odds
Ratio) per questi risultati nei bambini obesi sono del 2,4 per lipertensione
diastolica, 3,0 per laumento del colesterolo LDL, 3,4 per laumento
dellHDL, 4,5 per lipertensione sistolica, 7,1 per lipertrigliceridemia,
e 12,6 per lipoinsulinemia a digiuno. Due o più fattori di rischio erano presenti
nel 58% dei bambini obesi.
Rischio di obesità nella vita adulta
I bambini obesi hanno il doppio di probabilità di essere obesi da adulti di quelli
normopeso. Le evidenze mostrano che i bambini in sovrappeso o con genitori obesi sono a
più alto rischio di obesità indipendentemente dal fatto se l'obesità dei genitori sia
di origine genetica o ambientale. Non e' possibile identificare con esattezza i bambini a
rischio di obesita' persitente: lo stato nutrizionale corporeo, la familiarità e il
precoce inizio del "rebound adiposo" (a circa 5 anni) sono fattori indicativi.
Programmi di riduzione del peso basati sulla famiglia
Lintervento è tanto più efficace quanto più precoce: molte ricerche sono state
indirizzate perciò verso i bambini tra i 5 e i 12 anni. Ogni pubblicazione documenta
limportanza della dieta, dellattività, e delle modificazioni comportamentali
come componenti della gestione dellobesità. Molti differenti approcci dietetici
riducono efficacemente lapporto calorico e migliorano il comportamento alimentare.
Laumento di attività fisica (sia con che senza supervisione) migliora la
possibilità di controllo del peso a lungo termine.
Dieta- una dieta bilanciata con calorie ridotte (focalizzando sullassunzione
di alimenti a minore densità di calorie) ha dimostrato efficacia. Trials con diete
ipocaloriche, pasti proteici sostitutivi, supplementi di fibre, somministrazione di
fenfluramina (un agente anoressizzante) non hanno dimostrato efficacia.
Attività fisica- Uno studio con 10 anni di follow-up trovò che la dieta
congiuntamente allincoraggiamento a salutari attività fisiche era più efficace
della dieta con esercizi aerobici o della dieta senza interesse. Rinforzare il decremento
del comportamento sedentario dava migliori risultati che rinforzare laumento
dellattività fisica (incoraggiare i bambini a guardare meno televisione è più
efficace che incoraggiarli a partecipare a sports).
Influenza genitoriale- Studi individuali mostrano che i genitori sono agenti di
cambiamento più efficienti dei bambini; il training genitoriale e la terapia familiare
furono efficaci; trattare i genitori e i bambini insieme può essere meglio che trattare i
bambini da soli. Anche i genitori obesi intrattabili hanno un ruolo importante nel fornire
supporto ai bambini con più di 8 anni.
Occorre pero' effettuare degli interventi complessi, che interessino il contesto dell'
ambiente esterno alla famiglia.
Una recente revisione di un comitato di esperti sui modi di prevenire o trattare
lobesità infantile, oltre a quanto più volte detto, fornisce un quadro informativo
da usare nella terapia familiare e per migliorare labilità dei genitori nella
gestione dellobesità. Le sue raccomandazioni generali includono le seguenti:
Domanda |
Tipo di evidenza |
Risultato |
Commenti |
Qual è la prevalenza dellobesità infantile? | National surveys per bambini < 12 anni | Levidenza mostra un aumentata prevalenza di sovrappeso e obesità. | Andamento crescente nei paesi industrializzati, e ora anche in quelli in via di sviluppo. |
I bambini obesi e sovrappeso hanno un aumentato rischio di problemi psicosociali? | Studi longitudinali di coorte e crociati di settore | Il sovrappeso e lobesità hanno un effetto deleterio sul benessere psicosociale dellinfanzia. | Gli effetti psicologici possono persistere nelletà adulta. |
I bambini obesi o sovrappeso sono a rischio di problemi di salute attuali o futuri? | Studi crociati di settore | Lobesità infantile si associa ad un profilo lipidico alterato e ad un aumentato rischio di futura obesità, sindrome dismetabolica, malattie cardiovascolari e diabete di tipo II | Le conseguenze mediche negative del sovrappeso hanno un pesante impatto sui risultati sanitari nelletà adulta. |
I bambini obesi o sovrappeso diverranno adulti obesi? | Studi di coorte alla nascita e revisioni sistematiche dei fattori di rischio. | BMI > 85° centile, un genitore obeso e un "adiposity rebound" a circa 5 anni sono fattori di rischio di sovrappeso persistente. | Questi indicatori sono utili a scopo identificativo. |
I programmi basati sulla famiglia sono efficaci? | RCT | Componenti efficaci: migliorare la dieta e i comportamenti alimentari, aumentare lattività fisica, diminuire le abitudini sedentarie, supporto familiare. | Gli effetti del trattamento sono limitati, ma migliori nei bambini che nei loro genitori; sono richieste maggiori ricerche per stabilire strategie efficaci |
I programmi basati sulla scuola sono efficaci? | RCT | Gli studi di prevenzione sullobesità hanno effetti positivi, quelli sulle malattie cardiovascolari hanno risultati contrastanti, gli studi di trattamento hanno alcuni effetti positivi. | Diminuire il tempo dedicato ad attività sedentarie e migliorare la dieta a scuola sembrano essere promettenti per la prevenzione. La scuola non un ambiente adatto per il trattamento a causa della stigmatizzazione dei bambini sottoposti a trattamento. |
Programmi basati sulla scuola per la prevenzione ed il trattamento
dell'obesità (in USA).
Il corpo insegnante è in contatto quotidiano con gli alunni per almeno 11 anni, e il
servizio sanitario scolastico è nelle condizioni più favorevoli per identificare i
bambini sovrappeso precocemente, e per svolgere una prevenzione sullo sviluppo
dell'obesità, fornendo pasti bilanciati e un attività fisica supervisionata da uno staff
preparato. Gli interventi multidisciplinari basati sulla scuola integrati nelle normali
attività di promozione della salute sono promettenti. Enfatizzando l'attività e lo
sviluppo dell'autostima si possono ridurre le preoccupazioni circa un indesiderato aumento
dei disturbi del comportamento alimentare.
Applicare l'evidenza
Mostra al tuo paziente dove lui si situa sui grafici delle curve percentili di
sviluppo corporeo ed esponi i principi della gestione del sovrappeso con il bambino ed i
suoi genitori. Insegna alla famiglia i principi di una sana alimentazione sostenibili per
tutta la vita, ma spiega che le restrizioni dietetiche nell'infanzia possono interferire
con il normale sviluppo e la crescita. Poiché il ragazzo non ha ancora raggiunto la
pubertà e sta ancora crescendo, incoraggialo a rallentare il suo tasso di aumento di peso
piuttosto che perdere peso, cosi che egli possa crescere "all'interno del suo
peso" (dopo la pubertà incoraggialo a perdere 0,5-1 kg a settimana).
Spiega che le attività fisiche di "stile di vita" sostenibili per tutta la vita
(come il camminare o l'andare in bicicletta) sono più efficaci nel controllo del peso di
altre forme di esercizio fisico, ed escogita un programma per questo ragazzo. Scegli
attività che possano essere gradevoli, non lo imbarazzino o non lo rendano ridicolo.
Spiega che aumentare l'attività fisica darà benefici a lungo termine nella gestione del
peso corporeo e nel benessere psicofisico e lo proteggerà contro le malattie associate
all'obesità.
Riconosci che le conseguenze psicosociali dell'obesità sono le più importanti per il
bambino. Offrigli strategie per affrontare le canzonature ed il bullismo che può
sperimentare a scuola, e incoraggia l'autostima. Poiché il modello familiare di
alimentazione ed esercizio fisico può essere consolidato e l'obesità può avere
componenti genetiche, escogita un programma di trattamento comportamentale
individualizzato ed accettabile per la famiglia.
In conclusione: |
I bambini obesi prepuberi dovrebbero mantenere il peso o aumentarlo più lentamente piuttosto che perderlo |
Inculcare sane abitudini alimentari è meglio che dare una dieta restrittiva |
Uno stile di vita basato su attività fisica sostenibile dovrebbe essere incoraggiato. |
I problemi psicosociali sono importanti conseguenze dell'obesità |
Il trattamento comportamentale dovrebbe essere individualizzato |
Tutti i trattamenti dovrebbero essere ben accetti dalla famiglia |
Laurel Edmunds, Elizabeth Waters, Elizabeth J Elliott (BMJ Vol.323 20 ott. 01
pag.916-919)
http://bmj.com/cgi/content/full/323/7318/916
Trad. di Bruno Dall' Aquila,
rielab. di D.Z.
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Pillole di buonumore
- "Devo prenotare una visita."
"Di medicina interna?"
"No, esterna!"
-"Il bambino, e' nato cosi'?"
"No, quando e' nato era piu' piccolo!"
- "Lei e' un soggetto che somatizza l' ansia"
"E' vero, dottore, e' un periodo che sodomizzo tutto!"
PRINCIPALI NOVITÀ IN GAZZETTA UFFICIALE mese di novembre 2001 |
||||
La consultazione dei documenti citati, come pubblicati in Gazzetta Ufficiale, è fornita da "Medico & Leggi" di Marco Venuti: essa è libera fino al giorno 20.12.2001. Per consultarli, cliccare qui |
||||
DATA GU | N° | TIPO DI DOCUMENTO | TITOLO | DI CHE TRATTA? |
17.11.01 | 268 | Decreto del ministero della salute n. 347 | Testo del decreto-legge 18 settembre 2001, n. 347 (in Gazzetta Ufficiale - serie generale - n. 218 del 19 settembre 2001), coordinato con la legge di conversione 16 novembre 2001, n. 405 (in questa stessa Gazzetta Ufficiale - alla pag. 3), recante: «Interventi urgenti in materia di spesa sanitaria». | Vari gli articoli di interesse, in particolare sullo smaltimento dei rifiuti sanitari pericolosi (art. 2), sulle modalità di prescrizione dei farmaci (art. 7), sul numero di confezioni prescrivibili per ricetta (art. 9) |
13.11.01 | 264 | Decreto del ministero della salute | Recepimento della decisione della Commissione 2000/608/CE del 27 settembre 2000, sulle note orientative per la valutazione del rischio di cui all'allegato III della direttiva 90/219/CEE sull'impiego confinato di microorganismi geneticamente modificati | Visti i tempi, può essere interessante .... in particolare l'allegato |
MEDICINA LEGALE E NORMATIVA SANITARIA
Riconsegna di beni di persone ricoverate
Un problema di cui spesso non si tiene conto, in occasione dei ricoveri
delle persone in un ospedale, consiste nella riconsegna dei beni tenuti in custodia
dall'ospedale stesso, indipendentemente dalla modalita' con cui questi sono stati
conservati. I beni possono essere stati consegnati all'ospedale dal paziente per la
custodia, custoditi direttamente dal degente avvalendosi dei mezzi che l'ospedale gli
rende disponibili come cassetti o armadietti, oppure prelevati dagli operatori e
depositati in appositi luoghi di custodia. La normativa attuale prevede (art. 1786 C.C.)
che le norme relative agli alberghi vadano applicate anche alle Case di Cura. Non viene
fatta menzione degli ospedali pubblici tuttavia, fatta salva la norma relativa agli
oggetti dei degenti poi deceduti, contenuta nella legge 1423/1942, in carenza di
norme apposite non si puo' che far ricorso ai medesimi criteri.
E' utile sottolineare le basi giuridiche del contratto: il deposito e' un contratto reale
che prevede il suo perfezionamento alla consegna della cosa; la struttura ospitante e'
tenuta ad approntare una organizzazione idonea, a garantire integrita' e sicurezza oltre
che dell'ospite anche dei beni che egli reca con se'.
I problemi possono sorgere all'atto della riconsegna dei beni stessi: in caso che il
possessore dei beni sia una persona capace di intendere e di volere, esistono pochi
problemi in quanto questi possono essere riconsegnati al pazienti stesso oppure a persona
da questi validamente delegata. E' utile mantenere sempre traccia scritta dello scambio di
oggetti e delle persone con cui questo e' stato effettuato.
Qualora invece si tratti di persona in stato di incapacita' di intendere e volere (come
minori di eta', maggiorenni sotto tutela o persone in stato di incoscienza o di
inconsapevolezza) non sara' possibile effettuare la consegna dei beni ad una terza
persona, anche se famigliare, in assenza di una valida delega emessa in un periodo
giuridicamente valido.
Qualora il soggetto sia sottoposto a tutela, e' necessario che i terzi che provvedano al
prelievo dei beni custoditi presentino il provvedimento del Giudice tutelare in originale
o in copia oppure rilascino dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi dell'art.
1, comma 1, lettera D, del DPR 403/1998, attestando il possesso della qualita' di tutore.
L'operatore addetto alla restituzione avra' cura di estrarre copia del provvedimento di
cui sopra, o di trattenere la dichiarazione sostitutiva agendo in coerenza con quanto
richiesto dall'avente diritto.
E' possibile che i beni dell'interessato vengano richiesto con urgenza adducendo
situazioni esterne di reale e urgente pericolo (le chiavi di casa in conseguenza di un
allagamento, di un guasto idraulico o motivata dall'esigenza di ritirare un oggetto
personale importante del richiedente, o chiavi di negozio per scongiurare il deperimento
di derrate alimentari). In tal caso e' possibile che si renda necessario consegnare
l'oggetto richiesto, facendo tuttavia presente l' urgenza dell'evento all'Autorita'
Giudiziaria, e possibilmente facendosi rilasciare dichiarazione scritta dei motivi della
richiesta.
Per quanto riguarda gli ospedali pubblici la legge del 31 Ottobre 1942, n. 1423, dispone,
a proposito della riconsegna di beni di persona deceduta, che "le cose giacenti
presso gli ospedali
depositati dagli infermi, ivi ricoverati e successivamente
deceduti, debbono essere tenuti a disposizione degli aventi diritto per il periodo di mesi
sei, dal giorno della morte del depositante, se consistano in effetti d'uso, e per il
periodo di anni tre se consistano in valori ed oggetti preziosi. Trascorsi i termini di
cui al precedente comma, senza che gli aventi diritto avessero richiesto le cose
depositate, il diritto alla riconsegna delle cose si estingue e l'istituto depositario
acquista la proprieta' delle cose medesime. Resta ferma l'osservanza di ogni altra
disposizione relativa al contratto di deposito contenuta dal Codice Civile non
contrastante con la presente legge".
Sono legittimati a richiedere i beni appartenuti a persona deceduta: gli eredi istituiti
per testamento, gli eredi legittimari ovvero, ai sensi dell'art. 536 del C.C., le persone
a favore delle quali la legge riserva una quota di eredita' o altri diritti di
successione. Questi sono: il coniuge, i discendenti legittimi, naturali, adottivi, gli
ascendenti legittimi. La qualita' di erede puo' essere comprovata con atto di notorieta' o
con dichiarazione sostitutiva di tale atto, ex art. 4, legge n. 15, 1968.
Hanno diritto a succedere i parenti entro il VI grado di parentela. Qualora il deceduto
non abbia parenti noti, e' necessario che l'ospedale attivi delle opportune indagini e
che, all'occorrenza, segnali il caso al Tribunale territorialmente competente (Ufficio
Successioni) con richiesta di nomina di un curatore del patrimonio del de cuius. Il
curatore, nominato dal Giudice, puo' chiedere la consegna dei beni della persona deceduta
fermo l'adempimenti di legge.
D.Z. da: G. Negrini "Professione Sanita' Pubblica e Medicina
Pratica" anno 9 - n.1-2001
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Non occorre piu doppia ricetta per i barbiturici; il registro stupefacenti per uso ambulatorio urgente non deve essere vidimato
Importanti precisazioni ministeriali sulle nuove norme sugli stupefacenti:
La nuova CIRCOLARE N. 800.UCS/AG1/3622 DEL 26 Giugno 2001 della Direzione Generale
della Valutazione dei Medicinali e della Farmacovigilanza ha offerto importanti
precisazioni sulle metodiche pratiche e su alcuni aspetti collaterali:
1) Il registro di scarico per uso ambulatoriale urgente (ma solo nel caso di prescrizione
per terapia analgesica) non deve essere vidimato:
"Il registro di cui deve dotarsi il medico o il veterinario non e' di modello
ministeriale e non e' soggetto a vidimazione preventiva da parte dell'Autorita' Sanitaria
competente , ne' a vidimazione annuale , in quanto e' per uso professionale urgente.
Il medico deve registrare in carico tutti i farmaci in suo possesso e deve scaricare i
farmaci nel momento in cui provvede alla somministrazione al paziente , specificandone
l'esatta quantita' utilizzata ; tutto con preciso ordine cronologico.
Il registro non e' soggetto alla chiusura di fine anno ed e' conservato per due anni a far
data dall'ultima registrazione effettuata."
2) Non occorre piu la doppia ricetta per barbiturici e altri farmaci in Tab. IV:
"Come disposto dalla legge in oggetto , il comma 6 dell'articolo 43 del DPR 309/90 ,
e' abrogato con effetto dalla data di entrata in vigore del decreto del Ministro della
sanita' del 24 maggio 2001 , concernente l'approvazione del ricettario per la prescrizione
dei farmaci scritti nell'allegato III-bis.
Sulla base del menzionato comma 6 , i medici rilasciavano in duplice copia anche le
prescrizioni di farmaci stupefacenti appartenenti alla tabella IV , quando erano forniti
dal SSN , consentendo al farmacista di adempiere agli obblighi di registrazione e
conservazione.
In considerazione di tale modifica e' consentito al farmacista di conservare la fotocopia
della ricetta originale che prescrive farmaci scritti in tabella IV forniti dal SSN (es.
Gardenale , Luminale , Temgesic compresse)."
D.Z.
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Discutibile interpretazione milanese sulla Certificazione INAIL
La ASL prov MI 2 ha inviato una circolare dove, intepretando una interpretazione
ministeriale, si esprime in merito alla gratuita' dei certificati rilasciati a seguito di
malattia o infortunio sul lavoro:
" Il Ministero della Sanita' con nota 1200/srl/mg/ab/que.41/477 del 7/4/01, a seguito
di richiesta di parere avanzata dal Comune di Milano circa la gratuità o meno della
certificazione per incapacita' temporanea derivante da infortunio sul lavoro
rilasciata ai propri assistiti dal medico curante, ha espresso il seguente parere:
"al riguardo, si segnala che la materia è disciplinata dall'accordo collettivo
nazionale per i rapporti con i medici di medicina
generale, reso esecutivo con DPR 28 Luglio 2000, n.270 che, all'art.31, prevede tra i
compiti del medico con compenso a quota fissa, e quindi senza oneri per l'assistito, la
certificazione per l'incapacita' temporanea al lavoro.".
Ciò posto, a parere dello scrivente, si considera rientrare in tale tipologia di
prestazioni anche la certificazione di incapacita' al lavoro causata da infortunio.
Tanto si comunica per opportuna conoscenza.
Il direttore sanitario ....
----------
[Commento: L' interpretazione ASL e' assai discutibile e, a nostro parere, non
condivisibile, in quanto dimentica il regime peculiare, assolutamento distinto dalla
malattia non lavorativa, stabilito dalle normative vigenti e ampiamente consolidato,
riguardante gli infortuni e malattie sul lavoro tutelate dall' INAIL.
Queste godono di regime giuridico particolare e distinto da quello delle semplici assenze
dal lavoro per malattia.
Il regime degli infortuni lavorativi, proprio perche' normato da leggi specifiche, NON E'
E NON PUO' ESSERE argomento di trattativa convenzionale: non e' quindi questa la
tipologia di incapacita' al lavoro a cui fa riferimento la Circolare Ministeriale (
che invece cita espressamente il dettato Convenzionale). Essa si riferisce invece
esclusivamente alle comuni "assenze per malattia", effettivamente normate dal
Contratto stesso]
Daniele Zamperini
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Farmaci generici e sostituibilita in farmacia
Ha creato diversa confusione nel mondo medico il problema della
sostituibilita dei farmaci con prodotti generici, da attuarsi dal farmacista. In
effetti lart. 1 del D.L. 20 Giugno 1996 n. 323 (G.U. 20 Giugno 1996 n. 143)
convertito nella legge 425/96, prevede che il farmacista possa sostituire un generico
corrispondente per composizione al farmaco prescritto dal medico, solo nel caso in cui il
medico abbia omesso, nella sua prescrizione, il nome del titolare allimmissione in
commercio. Cio vale a dire che, qualora il medico esegua la prescrizione indicando
esclusivamente il nome del principio attivo senza specificazione della ditta, il
farmacista puo decidere quale generico dispensare, ma tale facolta e
limitata a questo unico caso.
Lart. 6 del D.P.R. 371/98 (G.U. 27/10/1998 n. 251) prevede che il farmacista possa
consegnare un altro medicinale di uguale composizione in forma farmaceutica di prezzo
inferiore uguale per lS.S.N. qualora il medicinale prescritto sia irreperibile nel
normale ciclo di distribuzioni o nel caso in cui la farmacia ne risulti sprovvista.
Nel caso di urgenza assoluta o manifesta il farmacista puo consegnare un altro
medicinale di uguale composizione e di pari indicazione terapeutica. La circolare del
Ministero della Sanita del 12 Novembre 98, ha poi specificato che le modalita
di sostituzione sono confinate a ipotesi straordinarie: infatti la indisponibilita
del farmaco da parte della farmacia deve essere temporanea e casuale. In nessun caso il
farmacista puo proporre la sostituzione del farmaco se il medico ha espressamente
indicato nella ricetta la non sostituibilita dello stesso. La decisione ultima se
accettare o meno la sostituzione spetta comunque al paziente che deve essere informato dal
farmacista della non disponibilita del farmaco prescritto e della possibilita
di ottenerne un altro in sostituzione.
Larticolo 6 della legge 14/10/99 n. 362 (G.U. 20/10/1999 n. 247) prevede che
"fatti salvi di urgenza assoluta o manifesta sotto il profilo sanitario, qualora il
medicinale prescritto sia irreperibile
il farmacista può consegnare un altro
medicinale di uguale composizione e forma farmaceutica, avente pari indicazione
farmaceutica, dandone comunicazioni al medico prescrittore". Il farmacista deve
percio comunicare al paziente la sostituzione del farmaco e avere la sua
accettazione, annotare sulla ricetta la circostanza della modifica, informarne il medico
prescrittore.
Bollettino informazione farmaci" anno VIII n. 3 Maggio/Giugno
2001
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Pillole di buonumore
-" Lei quanti figli ha?"
"Sei figli"
"Questo e' l' ultimo?"
"Non lo so, dipende da mio marito!"
- "Dottore, ho preso le pillole per il mal di testa, ma mi
hanno fatto venire le bolle!"
- "Ricorda come si chiamano queste pillole?"
"No, pero' sono bianche, rotonde, ed hanno la scatola di cartone!"