edott - Pillole

Si tratta di un trial multicentrico randomizzato sponsorizzato di confronto tra Verapamil e Diuretico o Betabloccante (CONVINCE trial).
Sono stati reclutati più di 16.000 pazienti con ipertensione e 1 o più fattori di rischio per cardiopatia. Metà di essi fu trattata con Verapamil (180 mg/die), mentre i rimanenti furono trattati con Idroclorotiazide (12,5 mg/die) o atenololo (50 mg/die), secondo il giudizio del curante di maggior appropriatezza per il paziente in questione.
Il follow-up previsto era di 5 anni, ma l'industria farmaceutica che sponsorizzava la ricerca interruppe la ricerca per "ragioni commerciali" dopo un follow-up medio di 3 anni.
L'incidenza a 3 anni dell'end-point combinato (infarto miocardio, ictus o morte per causa cardiovascolare) non differì in modo significativo tra i 2 gruppi (4,9 nel gruppo verapamil contro 4,7 nel gruppo Idroclorotiazide/Atenololo).
I pazienti trattati con Verapamil ebbero una probabilità significativamente maggiore di andare incontro a scompenso cardiaco (1,5% contro 1,2%) e di andare incontro a morte o ricovero per emorragia (1,4% contro 1%).
La terapia dell'ipertensione iniziale con Verapamil non appare migliore di quella con Idroclorotiazide o Betabloccanti.

Black HR et al
Principal results of the Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End points (CONVINCE) trial.
JAMA 2003 Apr 23/30; 289: 2073-82

Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS): migliora la qualità della vita?

Il trial WHI ha stabilito che la TOS aumenta in modo significativo l'incidenza di cardiopatia coronarica, ictus, trombosi venosa e tumore della mammella.
I dati provenienti da questo studio sono ora stati riesaminati per accertare se la TOS sia in grado di migliorare la qualità della vita.
Sono state incluse nello studio 16.608 donne di età compresa tra 50 e 76 anni. Il braccio di trattamento prevedeva 0,625 mg di estrogeni equini coniugati più 2,5 mg di medrossiprogesterone acetato, mentre il braccio di controllo assumeva placebo.
La qualità della vita accertata mediante parametri rispecchianti lo della salute generale, la vitalità, lo stato di salute mentale, presenza di sintomi depressivi e soddisfazione sessuale veniva stimata in condizioni basali e a un anno di distanza per tutte le pazienti e a 3 anni per 1511 donne.
A un anno di distanza le donne trattate con TOS presentavano un piccolo ma significativo beneficio in termini di qualità del sonno, funzioni fisiologiche e sintomatologia dolorosa. A 3 anni di distanza questo beneficio era scomparso per tutti i parametri osservati. Nella fascia di età compresa tra 50 e 54 anni la TOS migliorò solo la sintomatologia vasomotoria e i disturbi del sonno a 1 anno.
La TOS sembrerebbe indicata quindi per brevi periodi e solo nelle donne più giovani.

Hays J et al
Effects of estrogen plus progestin on health-related quality of life
N Engl J Med 2003 May 8; 348: 1839-54

Studio PREMIER

Lo studio ha valutato l'effetto di due interventi comportamentali sulla pressione sanguigna.
Hanno preso parte allo studio 810 adulti di età media 50 anni (il 62% donne; il 34% afro-americani) con pressione sistolica compresa tra 120 e 159 mmHg e diastolica di 80-95 mmHg, che non stavano assumendo farmaci antipertensivi.
I partecipanti sono stati assegnati in modo randomizzato ad uno dei 3 gruppi.
A) gruppo dell'intervento comportamentale basato sulle raccomandazioni standard per ridurre la pressione sanguigna: perdita di peso, riduzione di sodio, aumento dell'attività fisica, limitata assunzione di alcool (n=268).
B) gruppo dell'intervento comportamentale basato sulle raccomandazioni standard in associazione alla dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) ricca di frutta, verdura, prodotti a basso contenuto di grassi (n=269).
C) gruppo di controllo a cui sono stati forniti solo consigli (n=273).
Dopo 6 mesi entrambi gli interventi comportamentali (gruppi A e B) hanno ridotto in modo significativo il peso corporeo, migliorata la forma fisica e ridotta l'assunzione di sodio.
La riduzione netta della pressione sistolica nel gruppo A è stata di 3,7 mmHg (p< 0,001) e di 4,3 mmHg (p<0,001) nel gruppo B; la differenza dei valori di pressione sistolica tra il gruppo A ed il gruppo B è stata di 0,6 mmHg (p=0,43).
La pressione sanguigna ottimale (pressione sistolica < 120 mmHg e pressione diastolica <80 mmHg) p stata raggiunta nel 19% del gruppo C, nel 30% del gruppo A e nel 35% nel gruppo B.
Questo studio dimostra che le persone con pressione sanguigna superiore al normale, tra cui i soggetti con ipertensione al I stadio (sistolica: 140-159 mmHg e/o diastolica 90-95 mmHg), che modificano il proprio stile di vita, possono ridurre la pressione sanguigna abbassando in tal modo il rischio di malattia cardiovascolare.

Studio PCPT - La Finasteride ha ridotto l'incidenza di tumore alla prostata

La Finasteride è un inibitore della 5-alfa-riduttasi, un enzima che converte il testosterone a diidrotestosterone.
Il diidrotestosterone è il principale androgeno presente nella prostata, ed è coinvolto nello sviluppo del tumore della prostata.
Attualmente la Finasteride trova indicazione al dosaggio di 5 mg nel trattamento dell'ipertrofia prostatica benigna, e di 1 mg nell'alopecia androgenetica.
La finasteride è stata somministrata finora con una certa cautela per il timore che potesse mascherare la comparsa di un carcinoma prostatico e per i possibili disturbi sessuali che il suo uso può comportare.
Sembrerebbe, invece, che possa essere utile nella prevenzione del cancro prostatico.
Il National Cancer Institute ha infatti interrotto prima del tempo lo studio Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) per gli evidenti benefici del trattamento con la Finasteride nel ridurre l'incidenza di carcinoma prostatico in uomini con età superiore ai 55 anni.
Malgrado questi apparenti benefici, è tuttavia lo stesso National Cancer Institute che cerca di frenare gli entusiasmi.
È vero infatti che la Finasteride ha ridotto in modo significativo (25%) il rischio di carcinoma prostatico, ma nel gruppo trattato con l'inibitore della 5-alfa-riduttasi è stata osservata una maggiore incidenza di tumori alla prostata ad alto grado, cioè tumori ad alta malignità.
Occorrerà quindi approfondire ulteriormente il problema.

Sincope: uso selettivo di un test diagnostico

Episodi sincopali sono osservabili in circa un terzo della popolazione. L'approccio diagnostico alla sincope, tuttavia rimane a tutt'oggi empirico.
Gli autori di questo studio hanno effettuato un riesame sistematico di 184 pazienti consecutivi affetti da sincope (età media 55, maschi 61%) in cui venne fatta diagnosi di sincope di origine sconosciuta dopo un esame clinico completo comprendente anamnesi, esame obiettivo, ECG, massaggio del seno carotideo, esame dei segni vitali in ortostatismo e Holter ecg nelle 24 ore.
Vennero selezionati 72 pazienti con cardiopatia, anamnesi positiva per morte cardiaca improvvisa, ECG anormale, anomalie significative all'Holter ECG e tachicardia parossistica prima o dopo la sincope.
Questi pazienti vennero considerati essere ad alto rischio per cause aritmiche di sincope e vennero sottoposti ad esame elettrofisiologico.
In caso di negatività dell'esame elettrofisiologico i pazienti vennero sottoposti a Tilt testing. In caso di negatività anche di questo esame fu inserito un registratore di eventi impiantabile.
I 112 pazienti classificati a basso rischio per una possibile causa aritmica della sincope vennero sottoposti subito a tilt test.
Lo studio elettrofisiologico risultò positivo in 32 (44%) dei 72 pazienti ad alto rischio. Il tilt test portò alla diagnosi in altri 23 casi (32%). Il tilt test risultò positivo in 80 (71%) dei 112 casi a basso rischio.
Durante un periodo di follow-up medio di 7,8 mesi venne fatta diagnosi mediante il recorder in 7 di 15 pazienti ad alto rischio che accettarono l'impianto.
In tutto la diagnosi venne portata a termine in 143 pazienti (78%).
Questo approccio alla sincope è in accordo con le linee guida della Società Europea di Cardiologia e i risultati forniti sono consistenti.
Per onor di verità dobbiamo aggiungere che la diagnosi causale della sincope è sempre sospetta o quanto meno probabile, dato che non esistono studi con un braccio terapeutico nel quale si evidenzi la scomparse della sincope dopo terapia opportuna per le cause rilevate.

Garcia-Clivera R et al
Selective use of diagnostic tests in patients wiht syncope of unknown cause
J Am Coll Cardiol 2003 Mar 5; 41: 787-90

Le sigarette leggere sono davvero "leggere"?

Un rapporto divulgato dal National Cancer Institute degli Stati Uniti ha concluso che le sigarette leggere sono pericolose per la salute tanto quanto quelle normali. Il rapporto segue molte altre affermazioni del governo a favore di queste sigarette, consigliate addirittura nel 1981 alle persone che proprio non possono o non vogliono smettere di fumare.

Il rapporto ha anche concluso, tristemente, che nonostante oltre 50 anni di miglioramenti, il pericolo per la salute rappresentato dalle sigarette è rimasto sostanzialmente lo stesso.
I produttori si sono infatti concentrati nel cercare di ridurre la quantità di catrame, ma non hanno ridotto il contenuto di nicotina, che crea la vera dipendenza.
Secondo il dottor David Burns, dell'Università della California di San Diego, principale autore del rapporto, in realtà si possono vedere dei netti incrementi dell'incidenza dei tumori ai polmoni in corrispondenza dell'introduzione delle sigarette leggere, ultraleggere e a basso contenuto di catrame.
I ricercatori sospettano che i consumatori di queste sigarette fumino di più e, soprattutto, inalino il fumo più profondamente. Inoltre, con la promessa di essere meno pericolose, queste sigarette dissuadono molti fumatori dal rinunciare al loro vizio.
La conclusione del rapporto è quindi laconica, "non esistono sigarette sicure". L'unico modo per ridurre i rischi associati al fumo è di non iniziare a fumare o di smettere.

Si accumulano informazioni sulla SARS…

Esaminiamo in primo luogo un lavoro che descrive l'inizio della epidemia a Hong Kong che identifica 1425 pazienti. Si sono avuti 122 decessi (8,5%). Il periodo di esplosione di 9 settimane cominciò con un numero costante di casi all'inizio di marzo, e in seguito si ebbe una fase di crescita esponenziale per parecchi giorni alla fine di marzo, per poi osservare un lento declino durante il mese di aprile. Il periodo di incubazione della malattia fu stimato essere 6.4 giorni e il tempo medio trascorso dall'inizio dei sintomi alla ospedalizzazione fu di 3 giorni. Una ospedalizzazione precoce non migliorò l'esito finale della malattia.
L'esito fatale fu tre volte maggiore per pazienti di 60 anni o più (43%) rispetto a quelli più giovani di 61 anni (13%).

In un altro lavoro i medici di Hong Kong analizzarono il decorso clinico in 75 pazienti affetti da SARS. Tutti i pazienti esordirono con febbre e sintomi similinfluenzali e furono trattati in modo empirico con antibiotici (amoxicillina/ac. clavulanico e azitromicina o levofloxacina) e con regimi antivirali empirici come ribavirina endovena per 2 settimane e con cortisone per 3 settimane.
I ricercatori identificarono tre fasi tipiche della malattia: defervescenza ma sintomi similinfluenzali persistenti durante la prima settimana; febbre ricorrente e diarrea, ipossia e nuove anomalie alla radiografia del torace nella seconda settimana; peggioramento grave che si aveva nel giorni 10-15, coincidenti con la comparsa delle IgG contro il coronavirus associato alla SARS.
Esami sequenziali della PCR in campioni nasofarigei dimostrarono un picco virale al giorno 10. Fattori indipendenti per lo sviluppo di una sindrome respiratoria acuta (ARDS) si sono dimostrati l'età maggiore di 60 anni e lo status di portatore di epatite B.

In un altro lavoro è stata descritta una piccola serie di casi di SARS infantile. È stato confermato il dato che la malattia decorre in maniera più mite nei giovani pazienti e si presenta con tosse e congestione nasale senza progressione e verso condizioni di ipossia o ARDS.

In un altro lavoro, gli scienziati hanno paragonato il genoma di coronavirus-SARS isolati in precedenza con genomi di 5 ceppi isolati da un caso indice, 3 contatti primari e un contatto secondario. Essi trovarono che piccoli cluster di mutazioni potevano essere impiegate come "impronte molecolari" per tracciare l'origine geografica e i pattern di trasmissione della malattia.
Nonostante tutto il genoma virale risultò molto simile tra i 5 ceppi isolati, il che suggerisce che le mutazioni intervenute difficilmente attenuano la patogenicità del virus.

Infine un altro interessante report prende in esame i postulati di Kock per vedere se il Coronavirus li soddisfa.
I primi tre postulati erano già soddisfatti da ricerche precedenti:
1) Il virus può essere isolato da ospiti infetti
2) Il virus può essere coltivato in cellule dell'ospite
3) Il virus può infettare i tessuti dopo filtrazione con un filtro che non lasci passare microrganismi di dimensioni maggiori dei virus.

In questo nuovo report vengono esauditi anche i tre successivi postulati:
4) Il Coronavirus può produrre la malattia anche in specie correlate (macaco, scimpanzé)
5) Un ceppo virale geneticamente identico al ceppo infettante può essere risolato da scimmie infette
6) Le scimmie infette producono anticorpi specifici contro il virus

Nelle scimmie infettate sono state osservate lesioni polmonari istologicamente identiche a quelle osservate nell'uomo: danno alveolare diffuso, necrosi dell'epitelio delle piccole vie aeree, rare cellule sinciziali e riempimento degli alveoli con essudato infiammatorio.

Donnelly CA et al
Epidemiological determinants of spread of causal agent of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong
Lancet 2003 May 7

Peiris JSM et al
Clinical progression and viral load in a community outbreak of coronavirus-associated SARS pneumonia: A prospective study
Lancet 2003 May 9

Hon KLE et al
Clinical presentation and outcome of severe acute respiratory syndrome in children
Lancet 2003 Apr 29

Ruan Y et al
Comparative full-length genome sequence analysis of 14 SARS coronavirus isolates and common mutation associated with putative origins of infection
Lancet 2003 May 9

Brown EG and Tetro JA
Comparative analysis of the SARS coronavirus genome: A good start to a long journey
Lancet 2003 May 9

Fouchier RAM et al
Kokh's postulates fulfilled for SARS virus
Nature 2003 May 15; 423: 240

Sarà possibile neutralizzare l'antrace?

In un studio pubblicato sul numero di luglio della rivista "Infection and Immunity", alcuni ricercatori della Scuola di Medicina dell'Università di New York hanno scoperto quello che potrebbe essere il tallone d'Achille del Bacillus anthracis, il batterio che provoca le infezioni letali dell'antrace e che può essere considerato un'arma biologica potenziale.

Il punto debole del batterio sarebbe il sistema che utilizza per comunicare la propria presenza ad altri dello stesso tipo. Gli scienziati, il microbiologo Martin Blaser e il suo studente Marcus Jones, descrivono un sistema sensoriale che funziona come una sorta di richiamo. Disattivare questo sistema potrebbe aprire nuove strade verso la prevenzione e la cura dell'antrace.
"È essenziale continuare a cercare nuovi vaccini e terapie per controllare l'antrace, - spiega Blaser - ma adesso che sappiamo che il microbo possiede un sistema sensoriale sarà possibile sviluppare antagonisti o inibitori specifici".

I ricercatori hanno identificato un gene, chiamato luxS, necessario per la forte crescita del batterio in laboratorio. Il processo è stato identificato inizialmente in batteri bioluminescenti, che brillano cioè sotto particolari condizioni: in una serie di esperimenti i ricercatori hanno usato Vibrio harveyi, un batterio bioluminescenze, per rivelare il segnale prodotto dal batterio dell'antrace.

Il sistema sensoriale permette al batterio di controllare l'ambiente circostante. In questo modo, il microbo può sapere quanti altri batteri si trovano nelle vicinanze, e magari se sono del suo stesso tipo. Quando un certo numero di batteri si accumula nello stesso posto, il sistema invia un segnale, comunicando che è giunto il momento di attivare altre funzioni, come illuminarsi oppure rilasciare tossine letali. Un sistema di questo tipo consente dunque ai batteri di conservare le proprie energie fino a quando non fanno parte di un grande gruppo che può svolgere alcune funzioni in modo più efficiente.

Diploma di abilitazione: non c'è più obbligo di registrazione

Ci è stato segnalato da alcuni colleghi che in alcune ASL viene tuttora richiesta la registrazione del diploma di abilitazione, con contestuale deposito di firma registrata.

In realtà tale obbligo non esiste più da alcuni anni in quanto la legge 24 novembre 2000, n. 340, all. B, ha abrogato il secondo, terzo e quarto comma dell'art. 100 del Testo Unico delle leggi sanitarie.
Per effetto di tale disposizione il medico che intenda esercitare in un comune non è più tenuto alla registrazione del proprio diploma di abilitazione all'esercizio della professione sanitaria né presso gli uffici comunali né presso la Medicina Legale dell'A.S.L. di competenza.
Può essere però utile (anche se non obbligatorio) effettuare tale deposito ove possibile, in quanto il deposito della firma presso tali uffici può contribuire ad evitare alcune incombenze burocratiche dettate da altre normative.
Può essere possibile evitare ad esempio, in certi casi, la necessità di recarsi presso la ASL per apporre, in presenza dell'impiegato, la propria firma in calce a qualche dichiarazione o certificazione che lo richieda.

Reazioni da sospensione più frequenti con la Paroxetina che con gli altri SSRI

Gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) sono farmaci antidepressivi ampiamente utilizzati.
Con tutti gli SSRI sono state documentate reazioni da sospensione o sintomi da interruzione.
Le segnalazioni di reazioni avverse provenienti dal Canada, Australia, Francia, Gran Bretagna ed Usa, mostrano che l'incidenza di reazioni da sospensione è più elevata nei pazienti che fanno uso della Paroxetina che con altri antidepressivi SSRI.

Sebbene il meccanismo della sindrome da sospensione degli SSRI non sia completamente conosciuto, l'esordio, la frequenza e l'intensità dei sintomi sembra variare in base alle proprietà farmacologiche, farmacocinetiche del farmaco, come l'emivita (il principale fattore di rischio), la presenza di metaboliti attivi e gli effetti anticolinergici.

Rispetto agli altri SSRI, la Paroxetina ha una breve emivita, nessun metabolita attivo, un più pronunciato effetto anticolinergico ed una maggiore potenza nel bloccare il reuptake (riassorbimento) di serotonina. I sintomi da sospensione possono presentarsi dopo interruzione del trattamento, con la riduzione del dosaggio, con il passaggio ad un altro antidepressivo, o per semplice dimenticanza nell'assunzione del farmaco. Con la Paroxetina i sintomi da sospensione si evidenziano rapidamente.

I sintomi osservati dopo sospensione di un antidepressivo SSRI possono essere fisici o psicologici e rientrano nelle seguenti categorie: alterazioni dell'equilibrio (capogiri, vertigini, atassia), disturbi gastrointestinali (nausea, vomito), sintomi simil-influenzali (senso di affaticamento, letargia, mialgia), disturbi del sensorio (parestesia), disturbi del sonno (insonnia, sogni vividi) e disturbi psichiatrici (ansia, agitazione, confusione). I sintomi da sospensione possono facilmente essere interpretati come il ripresentarsi della depressione, o inefficacia del farmaco antidepressivo.

La maggior parte delle reazioni da sospensione sono lievi e transitorie; si presentano entro 1-3 giorni e durano 7-14 giorni. Solo occasionalmente i sintomi perdurano per diverse settimane. Tuttavia alcune reazioni possono essere gravi e richiedere trattamento in acuto.

Le Autorità Sanitarie Canadesi (Health Canada) hanno ricevuto fino al 31 ottobre 2002, 102 segnalazioni di sospette reazioni da sospensione: Paroxetina (79), Sertralina (10), Fluoxetina (6), Citalopram (5), Fluvoxamina (2). Il 49% di queste reazioni è stato classificato come grave.

Per prevenire o ridurre la sintomatologia associata all'interruzione dei farmaci antidepressivi SSRI viene raccomandato di diminuire gradualmente la dose.
Alcuni Autori suggeriscono di assumere la Fluoxetina se i sintomi diventano gravi ed il paziente non è in grado di sospendere l'SSRI nonostante la riduzione del dosaggio.
Per la Paroxetina, alcuni consigliano di ridurre la dose di 5 mg/die ad intervalli settimanali.
L'Health Canada segnala che l'impiego di farmaci antidepressivi a breve emivita, come la Paroxetina, rappresenta un importante fattore di rischio per le reazioni da sospensione.
I pazienti dovrebbero essere informati dei rischi delle reazioni da sospensione prima di intraprendere il trattamento.

Ancora a proposito dei servizi telefonici indesiderati

A proposito del nostro precedente articolo sui possibili disguidi causati dai nuovi servizi telefonici (in particolare del servizio "3", che devia automaticamente le chiamate non recepite ad una segreteria telefonica, con il rischio che tali chiamate vadano perse) un collega di Torino ci ha scritto:
"A me è già successo di perdere domiciliari: il servizio lascia un messaggio breve al collegamento che si sovrappone all'annuncio della segreteria telefonica e va perso.
Anche a me al 191 hanno detto che non era disattivabile, li ho minacciati di un esposto in pretura dicendo che li ritenevo responsabili dei danni morali e materiali e entro 48 ore me lo hanno disattivato".

I colleghi, quindi sono avvertiti: il servizio è disattivabile, anche se occorre fare la voce grossa.

Cancro della mammella e terapia ormonale sostitutiva nel Million Women Study

Ormai è noto che la terapia ormonale sostitutiva può incrementare l'incidenza del cancro della mammella.
Il Million Women Study si è proposto di studiare gli effetti dei vari tipi di terapia ormonale sostitutiva sulla incidenza e sulla mortalità per cancro della mammella.
BEN 1.084.110 donne del Regno Unito di età compresa tra 50 e 64 anni sono state arruolate nello studio tra il 1996 e i 2001; di esse sono stati raccolti i dati relativi all'uso di terapia ormonale sostitutiva e altre informazioni personali; poi sono state seguite per controllare l'incidenza di cancro della mammella e la mortalità per lo stesso.
La metà delle donne del campione ha usato terapia ormonale sostitutiva; furono riscontrati 9364 cancri della mammella incidenti e che causarono 637 morti.
Le donne che già assumevano terapia ormonale al momento dell'arruolamento nello studio si sono rivelate a maggior rischio di cancro della mammella rispetto a quelle che non avevano mai assunto terapia (Rischio Relativo = 1,66) e di morte (Rischio Relativo= 1,22).
Ciononostante coloro che avevano fatto uso in passato della terapia ormonale non si sono rivelate a maggior rischio per cancro incidente o fatale.(R.R.= 1,01 e 1,05 rispettivamente).
L'incidenza di cancro è stata particolarmente alta tra le utilizzatrici della terapia ormonale a base di soli estrogeni, estroprogestini e di tibolone, ma il rischio maggiore è stato associato all'uso dell'associazione estrogeni-progestinici con piccole differenze tra le singole preparazioni usate e tra i regimi adottati sequenziali o continui, o le vie di somministrazioni usate, orale, transdermica o impianti.
Nelle donne che usavano correntemente la terapia ormonale sostitutiva il rischio di sviluppare un cancro della mammella è significativamente aumentato con il prolungarsi nel tempo della terapia.
L'assunzione per un periodo di 10 anni della terapia ormonale sostitutiva si associa ad un aumento di circa 5 nuovi cancri della mammella per 1000 utilizzatrici di soli estrogeni e di circa 19 nuovi cancri per 1000 utilizzatrici di estroprogestinici. Si stima che l'uso della terapia ormonale sostitutiva abbia causato nel regno unito nella passata decade circa 20.000 cancri in più di cui 15.000 dovuti alle associazioni estroprogestiniche; i casi di morte in più sono più difficili da valutarsi.
Conclusioni:
L'uso corrente della terapia ormonale sostitutiva è associato con un aumento di cancro della mammella incidente e di morti per cancro della mammella; questo dato è ancora più evidente per le associazioni estroprogestiniche.

Cortisonici inalatori più efficaci degli antileucotrieni nell'asma

Benché l'uso degli antileucotrieni per il trattamento della malattia asmatica e in generale delle malattie infiammatorie delle vie respiratorie si vada sempre più estendendo, alcune ricerche dimostrerebbero una minore efficacia di questo trattamento rispetto a quello con glucorticoidi inalatori. Una rassegna pubblicata sul BMJ in cui venivano analizzati tredici studi ha evidenziato come i glucorticoidi risultino tuttora i farmaci di prima scelta. L'analisi ha preso in considerazione il trattamento con glicorcoidi inalatori (beclometasone dipropionato, 400-450/die) rispetto a un trattamento con antileucotrieni in soggetti affetti da asma lieve o moderata. Sono stati presi in considerazione i valori del flusso inspiratorio, i risvegli notturni conseguenti a crisi asmatiche, utilizzo di farmaci di urgenza in caso di crisi (beta-2 agonisti).

L'insieme degli studi ha evidenziato che nel gruppo di trattamento con antileucotrieni il rischio di acutizzazione dei sintomi è maggiore rispetto a quelli trattati con beclometasone, per cui viene spesso a essere necessario l'abbinamento con glucorticoidi.
L'abbandono della terapia risulta 2,5 volte maggiore nel gruppo trattato con antileucotrieni rispetto a quello trattato con cortisonici.
Il corticonico inalatorio si è rivelato efficace sia per il miglioramento dei parametri respiratori che per il numero di risvegli notturni e ricorso a farmaci di emergenza.
In conclusione quindi i glucorticoidi si confermano come farmaci di prima scelta nel soggetto asmatico affetto da asma lieve o moderata; la monoterapia con antagonisti dei leucotrieni appare meno efficace.
Non è stata esaminata l'eventuale efficacia di una terapia combinata tra i due prodotti né l'utilità di questi farmaci in campo pediatrico.

Donne, uomini e sesso

Un nuovo studio, pubblicato sulla rivista "The Journal of Sex Research", suggerisce che uomini e donne non avrebbero comportamenti sessuali così diversi come indicato da ricerche precedenti.
In molti questionari, gli uomini affermano di solito di praticare il sesso in età più giovane, con più frequenza e con un maggior numero di partner rispetto alle donne. Tuttavia, lo studio condotto dagli psicologi Terri Fisher dell'Ohio State University e Michele Alexander dell'Università del Maine indica che molte di queste differenze potrebbero essere dovute al fatto che le donne non sempre rispondono onestamente, bensì preferiscono dare le risposte che ritengono ci si aspetti da loro.
"Le donne - spiega Fisher - sono sensibili alle aspettative sociali riguardo al loro comportamento sessuale e potrebbero non essere del tutto oneste quando vengono interrogate sulle proprie abitudini in particolari condizioni".
Per verificare questa ipotesi, i ricercatori hanno sottoposto uomini e donne a questionari sulle loro abitudini e comportamenti sessuali, variando le condizioni in cui il test veniva eseguito. In un caso, i partecipanti erano convinti di essere collegati a una macchina della verità. Quando credevano che le loro bugie potessero essere rivelate, le risposte delle donne risultavano più simili a quelle degli uomini. Le risposte degli uomini, invece, cambiavano molto meno sotto differenti condizioni di esame.
"Prima dello studio - afferma Fisher - ero convinta che gli uomini in genere esagerassero il loro comportamento sessuale e che le donne lo sottostimassero. Invece, abbiamo scoperto che le risposte delle donne tendono maggiormente a risultare diverse a seconda delle condizioni con cui vengono sottoposte al test".

Maggiore rischio di sviluppare insufficienza cardiaca per i pazienti con insufficienza renale, diabete o ipertensione che assumono farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)

In base ai risultati di recenti studi clinici l'impiego dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) aumenta di due volte il rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca congestizia, soprattutto nei pazienti con preesistente malattia cardiovascolare.
Uno studio caso-controllo ha valutato la relazione tra impiego di FANS ed il rischio di primo episodio di insufficienza cardiaca in una coorte di soggetti d'età compresa tra i 40 e gli 84 anni, afferenti allo U. K. General Practice Research Database al 1° Gennaio 1996. L'analisi ha interessato 857 persone. Il gruppo controllo era costituito da 5.000 soggetti.
Il rischio relativo, aggiustato, di insufficienza cardiaca associata alla prescrizione di FANS è stato di 1,6.
Il rischio relativo è stato 1,9 tra i pazienti con una precedente storia di ipertensione, diabete o insufficienza renale, e 1,3 negli individui senza queste condizioni.
I pazienti con insufficienza renale, diabete o ipertensione, quando assumono i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono a maggior rischio di sviluppare un'insufficienza cardiaca.

I neuroni possono ringiovanire?

Ricerca pura, ma ricca di interessanti prospettive, quella effettuata dagli studiosi autori di un articolo pubblicato su "Science" che hanno riportato come le funzioni dei neuroni invecchiati possono essere ripristinate.
I ricercatori hanno misurato le funzioni di neuroni nella corteccia visiva di giovani e vecchie scimmie.
La diminuita funzionalità dei neuroni delle scimmie più vecchie era correlata con una diminuita funzionalità dell'acido gamma-aminobutirrico (GABA).
L'applicazione locale di GABA ha ripristinato la funzionalità neuronale a livelli paragonabili a quelli delle scimmie più giovani.

Leventhal AG et al
GABA and its agonists improved visual cortical function in senescent monkeys
Science 2003 May 2; 300: 812-5

Nuove linee guida sull'ipertensione approvate dall'US National Heart, Lung and Blood Institute

Le nuove linee guida per la pressione, ed il trattamento dell'ipertensione sono state preparate da uno speciale Comitato del NHBPEP (National High Blood Pressure Education Program) e pubblicate sul "The Journal of the American Medical Association" Le ultime linee guida risalivano al novembre 1997.
La principale novità delle nuove linee guida è rappresentata dall'aver incluso un primo livello, definito di "pre-ipertensione".
Studi clinici hanno infatti dimostrato che il danno a livello delle arterie inizia a presentarsi già a livelli sufficientemente bassi di pressione sanguigna.
Il rischio di mortalità da malattia cardiaca ed ictus inizia ad aumentare già a livelli pressori di 115 mmHg (sistolica) e di 75 mmHg (diastolica), e raddoppia per ogni incremento di 20/10 mmHg.
Le principali novità delle nuove linee guida comprendono:

I soggetti definiti "pre-ipertesi" non necessitano di trattamento farmacologico, con l'esclusione dei pazienti con diabete o malattia renale cronica.
La "pre-ipertensione" richiede cambiamenti nello stile di vita (perdita del peso eccessivo, svolgere attività fisica, limitare l'assunzione di alcolici, seguire una dieta a basso contenuto di sodio).
Viene raccomandato di seguire la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) ricca di verdura, frutta e priva di grassi.
I pazienti con ipertensione di stadio 1 potrebbero avvantaggiarsi del trattamento farmacologico. Il farmaco di prima scelta dovrebbe essere un diuretico diazidico, eventualmente associato ad un farmaco di altra classe.
I diuretici hanno dimostrato di essere efficaci nel prevenire le complicanze cardiovascolari dell'ipertensione.
La motivazione dei pazienti è elemento fondamentale per il successo della strategia terapeutica adottata.
I cambiamenti dello stile di vita riducono la pressione sanguigna e favoriscono l'efficacia della terapia antipertensiva.

A) Riduzione del peso corporeo
L'obiettivo è il mantenimento di un indice di massa corporea (BMI) compreso tra 18,5 e 24,9 kg/m(2). Per ogni 10 kg persi si ha una riduzione della pressione variante tra 5 e 20 mmHg.

B) Adozione della dieta DASH
Consumare una dieta ricca di frutta, verdura e a basso contenuto di grassi (grassi saturi e grasso totale) permette di ridurre la pressione di 8-14 mmHg.

C) Riduzione del sodio nella dieta
Ridurre l'apporto di sodio nella dieta a non più di 100 mmol/die (= 6 g di cloruro di sodio) permette di ridurre la pressione di 2-8 mmHg.

D) Attività fisica
Una regolare attività fisica aerobica, come il camminare sostenuto per almeno 30 minuti al giorno, per più giorni alla settimana, permette di ridurre la pressione di 4-9 mmHg.

E) Moderazione nell'assunzione di alcool
La limitazione al consumo di non più di 2 bicchieri di bevande alcoliche (birra, vino) al giorno per gli uomini ed 1 bicchiere al giorno per le donne e per i soggetti a basso peso corporeo, permette di ridurre la pressione di 2-4 mmHg.

La "Polipillola che fa bene a tutto"

Sembra che sia stata finalmente inventata la pillola che previene tutti i mali. Somministrata a persone sane, a puro scopo preventivo, essa ridurrebbe dall'80 al 90% degli eventi cardiovascolari futuri in un soggetto ora asintomatico.
Sembra che un numero sempre maggiore di specialisti abbia deciso di introdurla nella routine prescrittiva. La polipillola contiene:

BMJ 2003;326:1419 (28 June)
A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%
N J Wald, professor1, M R Law, professor1

Results
The formulation which met our objectives was: a statin (for example, atorvastatin (daily dose 10 mg) or simvastatin (40 mg)); three blood pressure lowering drugs (for example, a thiazide, a blocker, and an angiotensin converting enzyme inhibitor), each at half standard dose; folic acid (0,8 mg); and aspirin (75 mg). We estimate that the combination (which we call the Polypill) reduces IHD events by 88% (95% confidence interval 84% to 91%) and stroke by 80% (71% to 87%). One third of people taking this pill from age 55 would benefit, gaining on average about 11 years of life free from an IHD event or stroke. Summing the adverse effects of the components observed in randomised trials shows that the Polypill would cause symptoms in 8-15% of people (depending on the precise formulation).

Conclusion
The Polypill strategy could largely prevent heart attacks and stroke if taken by everyone aged 55 and older and everyone with existing cardiovascular disease. It would be acceptably safe and with widespread use would have a greater impact on the prevention of disease in the Western world than any other single intervention.

Studiosi olandesi cercano di stabilire la condotta terapeutica più efficace per questo disturbo che è certamente tra i più diffusi nella pratica clinica.

52 Medici di Medicina Generale (MMG) hanno reclutato 182 pazienti affetti da dolore al collo da circa 2 settimane. I partecipanti allo studio furono assegnati a caso a 1 di tre trattamenti: terapia manuale (mobilizzazione spinale: movimenti passivi lenti fino al limite del movimento articolare), fisioterapia, consistente principalmente in ginnastica e terapia da parte del MMG, accompagnata da counselling.

I pazienti vennero seguiti per un anno.
Dopo 7 settimane la percentuale di guarigione fu del 68% per la terapia manuale, del 51% per la fisioterapia e del 36% per la terapia da parte del MMG.
Dopo 26 settimane le differenze si attenuarono ma rimasero ancora significative. A 52 settimane non si rilevarono differenze significative.
Si ebbe una perdita di giornate lavorative per causa di dolore cervicale in 9 pazienti trattati con terapia manuale, 12 trattati con fisioterapia e 15 trattati dal MMG.
Il costo totale della terapia manuale, stimato in circa 400 dollari all'anno per paziente risultò di circa un terzo del costo della fisioterapia o della terapia del MMG.

Korthals-deBos IBC et al
Cost effectiveness of physiotherapy, manual therapy, and general practitioner care for neck pain: Economic evaluation alongside a randomised controlled trial
BMJ 2003 apr 26; 326:911-4

Il nuovo caso del dottor Cretinetti-Falchetto

[Continua la presentazione di casi clinici basati su esperienze concrete, che possono offrire lo spunto a utili considerazioni metodologiche e pratiche. I personaggi di Cretinetti e Falchetto sono stati ideati dal Dott. Giuseppe Ressa, che ha curato anche la scelta e l'esposizione dei casi.]

Il dottor Cretinetti è un medico che fa anamnesi approssimative, esami obiettivi volanti, prescrive montagne di analisi ed esami strumentali; il dottor Falchetto è il suo opposto: anamnesi ed esami obiettivi maniacali, connessioni diagnostiche mirabolanti, scorciatoie fulminanti, esami diagnostici centellinati; a volte cerca diagnosi rarissime mancandone altre più probabili e giuste.
Capita che Cretinetti e Falchetto coesistano schizoidamente nella stessa persona.

Paziente ottantenne, ipertesa da lungo tempo, affetta da stenosi valvolare aortica, insufficienza valvolare mitralica ed insufficienza cardiaca, bpco in ossigenoterapia discontinua, ipertensione arteriosa, fibrillazione atriale, ipotiroidismo, obesità di grado severo.

Quest'estate il dottor Cretinetti le consiglia un soggiorno in collina per evitare lo stress termico della città, la paziente annuisce ma dopo poco telefona un paio di volte dal soggiorno collinare lamentando un dispnea ingravescente che le limita molto l'attività.

Il dottor Cretinetti chiede se la terapia con ace inibitori, digitale, anticoagulanti, diuretici e tiroxina è stata eseguita, e la paziente conferma; le dice di aumentare le ore di ossigeno terapia e di farsi risentire.

La paziente non chiama più e dopo due mesi rientra a casa perché i sintomi peggiorano e fa fatica anche a fare pochi passi; il dottor Cretinetti che sperava la paziente si ricoverasse all'ospedale del paese (cosa che egli aveva consigliato se le cose fossero ulteriormente peggiorate) si reca molto seccato, vista la calura, a casa della stessa.

La visita: è molto pallida, i soffi sistolici cardiaci sono molto aumentati di intensità, ci sono rantoli basali polmonari a piccole e medie bolle, edemi declivi di grado severo, la pressione arteriosa è bassa, la dispnea è severa, l'alvo è normale, la diuresi è intensa.

"È chiaramente un peggioramento dell'insufficienza cardiaca" sentenzia Cretinetti e verga la richiesta di ricovero per scompenso cardiocircolatorio, ma dopo 24 ore una telefonata lo avverte che il collega ospedaliero APPENA vista la paziente, senza visitarla, ha intuito l'effettiva diagnosi ("scorciatoia diagnostica") bellamente mancata da Cretinetti.

Il collega ospedaliero ha notato l'estremo pallore della paziente, ha fatto eseguire un semplice emocromo che ha rilevato una emoglobina di 5 g, da qui una gastroscopia con seguente referto: area cicatriziale da ulcera gastrica prepilorica con mucosa congesta cosparsa da numerose erosioni a fondo ematinico.

Il dottor Cretinetti non si fa e non porge domande quando la paziente telefona dalla campagna, perché lui ha già la diagnosi in mente: il soggetto che ha cercato per anni di convincere, senza riuscirci, ad operare di STENOSI VALVOLARE AORTICA sta finalmente arrivando al capolinea.

La paziente è una incostante: esegue le terapie in maniera irregolare modificando spesso le posologie, ma Cretinetti evita di tenerne conto. Cretinetti ha imposto la terapia anticoagulante perché la paziente fibrilla e ha una insufficienza cardiaca però NON le ha parlato di emorragie per timore che la paziente non la praticasse; le ha detto che le avrebbe reso il sangue PIù FLUIDO, le ha prescritto di eseguire l'INR e di telefonare per comunicare i risultati; la paziente lo fa quando vuole ma comunque prima di partire l'INR era superiore a 2; al paesello, a sua detta, quest'esame non potrà farlo, Cretinetti le dice di continuare lo stesso schema.

Il dottor Cretinetti si reca alla casa della paziente per la 500esima volta da quando si conoscono, mal disposto dalla situazione ambientale estiva ma sopratutto ci va con la LAVAGNA DIAGNOSTICA già scritta; per lui la paziente è una rompiscatole che non si è voluta operare malgrado le sue raccomandazioni e sta arrivando al "redde rationem". Non si chiede come mai ha resistito ben 2 mesi dopo le prime telefonate. Quando entra in casa la osserva solo per un attimo, prende subito gli strumenti in mano e inizia la visita.

Perché i soffi sono aumentati in maniera così importante in soli 2 mesi?
Cretinetti non se lo chiede MA è noto che l'anemia grave accentua i soffi. Chiede alla paziente se va bene di corpo ma si guarda bene dall'interrogarla sulla presenza di feci scure; in realtà il pallore lo nota ma pensa che la paziente è una grave obesa e sedentaria che non esce mai di casa e cassa subito il segno clinico, magari un'occhiatina alle mucose poteva rimarcare l'importanza dello stesso ma non lo fa.

Cretinetti cerca di salvare la faccia e come insegnavano i vecchi maestri, in caso di diagnosi errata dà la COLPA al paziente apostrofandolo così:
"Ma è possibile che non si è accorta delle feci scure?".

La paziente è una persona molto "vergognosa" e semplice, non guarda mai le feci con attenzione anche perché Cretinetti non glielo ha detto per paura che non praticasse la terapia anticoagulante a cui lui tanto teneva. Dice che ha visto UNA VOLTA delle feci UN Pò scure ma poi "tutto normale".

La paziente aveva avuto una dispnea ingravescente ma COMUNQUE era rimasta ben 2 mesi al paese: questo problema Cretinetti non se lo era posto. In realtà quando la PROGRESSIVA ANEMIZZAZIONE ha ridotto l'emoglobina sotto un livello critico questo ha costretto la paziente a rientrare in città perché lo scompenso era effettivamente peggiorato ma SOLO perché l'anemia si era fatta grave; la paziente riferiva di sentirsi stanchissima ma si tratta di una ovvia conseguenza delle sue condizioni anemiche: è impossibile non esserlo con 5 g di emoglobina!

Gli esami strumentali cardiaci hanno dimostrato che il sospetto aggravamento della valvulopatia non si era affatto verificato, e che l'area valvolare aortica è rimasta IDENTICA a quella che era pochi mesi prima.

Dopo una terapia marziale la paziente si è sentita MOLTO meglio e persiste nel rifiuto dell'intervento chirurgico perché: "Era tutta colpa dell'ANEMIA".

RS è una "minutissima" signora giapponese in gravidanza, e proprio per la sua magrezza quando era in Giappone le avevano sempre dato ricostituenti di ogni genere (senza molto successo, a quanto pare…). Ora che è in gravidanza, sua madre le ha spedito l'ennesimo pacco postale ricco di ogni tipo di vitamina ma… a un controllo random alla dogana lo hanno bloccato: non si tratterà di qualche sostanza proibita? Hanno fatto tradurre alla signora (sich) l'incomprensibile contenuto, scritto in giapponese, e poi lei è venuta in ambulatorio a chiedermi una prescrizione di quei farmaci, altrimenti non li avrebbero sdoganati. Obietto che non ne so nulla, e soprattutto che non vorrei essere coinvolto in qualche losco traffico, dal momento che non so il giapponese… Se ne va poco convinta, e dopo due giorni torna il marito dicendo che la situazione in famiglia è diventata insopportabile: la moglie non dorme, è agitata, depressa: vuole a tutti i costi le sue pillole miracolose. Faccio le stesse obiezioni che ho fatto alla moglie, ma nulla di fatto: alla fine ho dovuto cedere, e a malincuore ho fatto la fatidica ricetta. Qualche giorno dopo vengono trionfanti in ambulatorio, con il loro prezioso pacco... è proprio vero che il medico generale serve proprio a tutto, e soprattutto che alla fine il paziente ottiene sempre quello che vuole.

Il collega ha tenuto un comportamento che, involontariamente, poteva comportare gravi conseguenze.
Infatti l'episodio da lui riferito rientra nel disposto del Decreto Min. Sanità 11 Febbraio 1997 (G.U. del 27 Marzo 1997, n. 72) che disciplina l'importazione dei farmaci provenienti da nazioni estere e non registrati in Italia.
Occorre sottolineare, preliminarmente, che, sebbene eufemisticamente definiti "integratori", l'oggetto della questione sia costituito in realtà da veri e propri farmaci, poiché in caso contrario non sarebbe stata necessaria alcuna ricetta medica.
Tale importazione è soggetta a una serie di regole ben precise: la legge stabilisce che innanzitutto il farmaco sia regolarmente registrato nella nazione di provenienza, in quanto ciò garantisce che sia stato sottoposto ad avanzata sperimentazione clinica.
L'importazione di questi farmaci in Italia deve poi avvenire dietro specifica richiesta del medico curante (art.1).
L'art.2 specifica che, qualora il medico curante ritenga opportuno sottoporre un proprio paziente al trattamento terapeutico con un medicinale non autorizzato in Italia ma regolarmente autorizzato in un paese estero, è "tenuto ad inviare la Ministero della Sanità, nonché al corrispondente Ufficio doganale... la seguente documentazione ai fini dell'importazione del medicinale medesimo:

Questa complicata procedura non sembra essere stata applicata nel caso in esame, in quanto il medico si sarebbe limitato a stilare una ricetta (anche se non ci ha specificato i precisi contenuti della stessa).
La ricetta, come più volte discusso, ha spesso anche il valore di un "certificato" in quanto può implicitamente affermare (sia di per sè, sia per eventuali aggiunte nel testo) dei fatti di natura sanitaria (ad esempio, la sussistenza di uno stato morboso, il fatto che quella prescrizione è voluta e controllata da un medico, ecc.).
Forse per una semplificazione burocratica alcuni degli elementi previsti dalla legge sono stati ritenuti sottintesi dalla richiesta del medico curante, come è pure possibile che il medico sia stato indotto dalla paziente ad aggiungere avventate affermazioni sulla necessità di assunzione di quel farmaco. È tuttavia sconcertante che il medico abbia acconsentito ad assumersi, sia pure surrettiziamente, una serie di simili responsabilità sull'uso di un farmaco di cui non conosce neanche la composizione nè l'attività biologica, se non per le asserzioni della paziente. Si tratta di un comportamento molto rischioso che potrebbe comportare sanzioni penali non lievi in quanto si potrebbe configurare:

La cosa acquista una particolare delicatezza in considerazione della gravidanza in atto: il medico si è reso automaticamente responsabile di ogni effetto collaterale dannoso che possa verificarsi (sia alla madre che al feto) in seguito all'assunzione di tale farmaco.

Rubrica gestita dall'ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Università Cattolica (a cura di D. Z.)

Anche il Clopidogrel prescrivibile in fascia A con Piano Terapeutico

Con decreto 18/7/2003 (G.U. n. 188 del 14/8/2003) il Ministero della Salute ha ammesso alla rimborsabilità il farmaco Clopidogrel con l'indicazione:

"Prevenzione di eventi aterotrombotici in pazienti affetti da sindrome coronarica acuta senza innalzamentodel tratto ST (angina instabile o infarto del miocardio senza onde Q) in associazione con ASA".

Prescrizione su diagnosi e piano terapeutico di centri specializzati, universitari o delle aziende sanitarie individuati dalle regioni o dalle Provincie autonome di Trento e Bolzano.
Piano Terapeutico di 6 mesi rinnovabile fino a un massimo di 12 mesi".

Continua l'uso di riservare la prescrizione di un numero sempre maggiore di farmaci agli specialisti pubblici, con l'esclusione dei Medici di Famiglia, degli specialisti privati e di quelli che, pur essendo pubblici, non appartengono a centri specialistici.
Le motivazioni sono esclusivamente economiche, e non si basano assolutamente su problemi scientifici, tanto che la prescrizione a carico del paziente viene permessa anche alle categorie escluse dal provvedimento.
Tale prassi, però, oltre ad essere umiliante e offensiva per le categorie escluse, provoca notevoli problemi:

La ricettazione facile può essere molto costosa per il medico (sentenza)

Corte dei conti Sezione Giurisdizionale per a Regione Liguria, Sentenza del 28 gennaio 2002 n.82/2002 in tema di anomalie della spesa per assistenza farmaceutica convenzionata

Non sono ancora molto frequenti le contestazioni giudiziarie a proposito di ricettazione di farmaci in ambito convenzionato con il SSN. Ciò è dovuto, con ogni evidenza, alla autonomia che viene concordemente riconosciuta al medico in ambito terapeutico.
Le attuali normative, però, pongono sempre più spesso l'accento sull'aspetto economico delle prescrizioni, vincolando inoltre il medico all'osservanza rigida di quanto prescritto a proposito di indicazioni terapeutiche riconosciute, e di "appropriatezza terapeutica".
La sentenza che qui si riporta è interessante anche perché vengono contestate, ai medici, prescrizioni improprie in base ad elementi "indiziari" (statistiche prescrittive) ma anche entrando nel merito delle singole patologie e dell'appropriatezza di alcune prescrizioni, estrapolando da queste, poi, delle considerazioni di ordine generale.
Può sembrare la solita squallida storia di comparaggio, ma è importante osservare come siano stati pignolescamente rilevati (e posti come prova a carico) comportamenti che magari qualche volta, in altre occasioni, possono essere attuati inconsapevolmente o addirittura in buona fede: prescrizioni effettuate mentre il paziente era ricoverato; ricette con data diversa da quanto presumibile in base alla numerazione progressiva, prescrizione di farmaci in dosi diverse da quanto prescritto in scheda tecnica ecc.

Occorre quindi che il medico sia molto attento agli aspetti anche formali delle prescrizioni, in quanto certe "leggerezze" possono arrecare gravi conseguenze.

Il Presidente della Giunta regionale della Liguria, con denuncia in data 13.06.1997, segnalava presunte anomalie della spesa per l'assistenza farmaceutica convenzionata nell'ambito della Azienda U.S.L. n. 5 "Spezzino", particolarmente a carico di una specifica farmacia.
La Procura regionale incaricava il Centro Militare di Medicina Legale di Genova di espletare una consulenza medica sulle ricette da tre MMG (B. G., S. F.,V. D.) e intestate al titolare della farmacia e ad alcuni suoi familiari.
La Procura evidenziava che esisteva uno sbilanciamento dei costi prescrittivi, con anomalo aumento del costo medio per le ricette spese in quella farmacia, soprattutto in seguito a prescrizioni dei medici segnalati. Le prescrizioni degli stessi medici, quando spese in altre farmacie, si mantenevano invece generalmente ai livelli medi.

La Procura, analizzando le prescrizioni di farmaci in relazione alle patologie degli assistiti, dichiarate dal medico curante o presumibili anche in base alla consulenza medica, rilevava:

Assistito G. E. (figlia del titolare della farmacia), cui sono state prescritte 33 differenti specialità medicinali:

Assistito G. E. (conoscente del titolare della farmacia), cui sono state intestate ricette per un costo complessivo superiore a lire 10 milioni, di cui meno del 10% è dovuto a prescrizioni del medico di medicina generale scelto dall'assistita:

Uno dei medici ammetteva di consegnare le ricette direttamente al farmacista il quale gli recapitava i farmaci presso il suo ambulatorio, dopodiché il medico consegnava i farmaci agli assistiti, con il consenso degli interessati. Ammetteva inoltre di aver prescritto un farmaco per patologia diversa da quelle per le quali ne era consentita la erogazione a carico del S.S.N..
Un altro medico affermava di aver stilato le ricette sulla base di indicazioni del farmacista, esclusivamente per il rapporto di fiducia che aveva con lo stesso.

Ai medici veniva contestato di aver prescritto su ricettario regionale farmaci non corrispondenti ad esigenze terapeutiche degli assistiti, facendo conseguire un indebito rimborso al titolare della farmacia, in violazione delle norme di cui alla legge 23.12.1978, n. 833, al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni e integrazioni, e all'accordo collettivo nazionale approvato con decreto del Presidente della Repubblica 22 luglio 1996, n. 484.

Va evidenziato che la Corte di Cassazione ha ammesso la giurisdizione della Corte dei conti nei confronti del medico convenzionato in quanto nell'attività da questo svolta sono rilevabili elementi da cui scaturisce l'esistenza del rapporto di servizio con l'Amministrazione sanitaria.
Si tratta dei seguenti adempimenti: identificazione degli assistiti e accertamento del loro diritto alle prestazioni sanitarie; rilascio di certificazioni sanitarie; compilazione di prescrizioni farmaceutiche (Corte di Cassazione, Sezioni Unite: sent. N. 9957 del 13/11/1996).
Inoltre per la Corte di Cassazione le convenzioni stipulate ai sensi degli artt. 43 e 48 della legge 23 dicembre 1978 n. 833, si inquadrano nello schema delle concessioni di pubblico servizio (Corte di Cassazione Sez. VI penale, sent. n. 11216 del 24/8/1989) e che dalla natura pubblica della convenzione tra farmacie e UU.SS.LL. discende la qualificazione del farmacista come "incaricato di pubblico servizio" (Corte di cassazione, Sezione: Sez. II penale sent. n. 7761 del 27/6/1987; Sez. V penale, sent. n. 4525 del 24/4/1991)

La Procura sottolineava che, benché il complesso dei fatti inducesse a supporre un illecito accordo tra medici e farmacista (che poteva configurare il reato di comparaggio o di truffa ai danni dello Stato) non esistevano prove certe di tale accordo doloso tra gli stessi, per cui le accuse in giudizio ai medici erano limitate ad una fattispecie di minore gravità (colpa grave). Questa impostazione veniva condivisa dalla Corte, per cui tutti gli imputati, a vario titolo e con diverse graduazioni, venivano condannati a rifondere il danno illecitamente procurato all'erario.

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La "Polipillola che fa bene a tutto"

Il nuovo caso del dottor Cretinetti-Falchetto

Anche il Clopidogrel prescrivibile in fascia A con Piano Terapeutico

La ricettazione facile può essere molto costosa per il medico (sentenza)

PRINCIPALI NOVITÀ IN GAZZETTA UFFICIALE: mese di agosto-settembre 2003 (a cura di Marco Venuti)