INDICE GENERALE
PILLOLE
APPROFONDIMENTI
MEDICINA LEGALE
E NORMATIVA SANITARIA
Rubrica gestita da
D. Z. per l'ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Università
Cattolica
PILLOLE
Trattamento dell'ipertensione: Verapamil contro Diuretico o
betabloccante
Si tratta di un trial
multicentrico randomizzato sponsorizzato di confronto tra Verapamil e
Diuretico o Betabloccante (CONVINCE trial). Sono stati reclutati più
di 16.000 pazienti con ipertensione e 1 o più fattori di rischio per
cardiopatia. Metà di essi fu trattata con Verapamil (180 mg/die), mentre i
rimanenti furono trattati con Idroclorotiazide (12,5 mg/die) o atenololo
(50 mg/die), secondo il giudizio del curante di maggior appropriatezza per
il paziente in questione. Il follow-up previsto era di 5 anni, ma
l'industria farmaceutica che sponsorizzava la ricerca interruppe la
ricerca per "ragioni commerciali" dopo un follow-up medio di 3
anni. L'incidenza a 3 anni dell'end-point combinato (infarto miocardio,
ictus o morte per causa cardiovascolare) non differì in modo significativo
tra i 2 gruppi (4,9 nel gruppo verapamil contro 4,7 nel gruppo
Idroclorotiazide/Atenololo). I pazienti trattati con Verapamil ebbero
una probabilità significativamente maggiore di andare incontro a scompenso
cardiaco (1,5% contro 1,2%) e di andare incontro a morte o ricovero per
emorragia (1,4% contro 1%). La terapia dell'ipertensione iniziale con
Verapamil non appare migliore di quella con Idroclorotiazide o
Betabloccanti.
Black HR et
al Principal results of the Controlled Onset Verapamil Investigation of
Cardiovascular End points (CONVINCE) trial. JAMA 2003 Apr 23/30; 289:
2073-82
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Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS): migliora la qualità
della vita?
Il trial WHI ha
stabilito che la TOS aumenta in modo significativo l'incidenza di
cardiopatia coronarica, ictus, trombosi venosa e tumore della
mammella. I dati provenienti da questo studio sono ora stati
riesaminati per accertare se la TOS sia in grado di migliorare la qualità
della vita. Sono state incluse nello studio 16.608 donne di età
compresa tra 50 e 76 anni. Il braccio di trattamento prevedeva 0,625 mg di
estrogeni equini coniugati più 2,5 mg di medrossiprogesterone acetato,
mentre il braccio di controllo assumeva placebo. La qualità della vita
accertata mediante parametri rispecchianti lo della salute generale, la
vitalità, lo stato di salute mentale, presenza di sintomi depressivi e
soddisfazione sessuale veniva stimata in condizioni basali e a un anno di
distanza per tutte le pazienti e a 3 anni per 1511 donne. A un anno di
distanza le donne trattate con TOS presentavano un piccolo ma
significativo beneficio in termini di qualità del sonno, funzioni
fisiologiche e sintomatologia dolorosa. A 3 anni di distanza questo
beneficio era scomparso per tutti i parametri osservati. Nella fascia di
età compresa tra 50 e 54 anni la TOS migliorò solo la sintomatologia
vasomotoria e i disturbi del sonno a 1 anno. La TOS sembrerebbe
indicata quindi per brevi periodi e solo nelle donne più
giovani.
Hays J et
al Effects of estrogen plus progestin on health-related quality of
life N Engl J Med 2003 May 8; 348: 1839-54
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Studio PREMIER
Lo studio ha valutato
l'effetto di due interventi comportamentali sulla pressione
sanguigna. Hanno preso parte allo studio 810 adulti di età media 50
anni (il 62% donne; il 34% afro-americani) con pressione sistolica
compresa tra 120 e 159 mmHg e diastolica di 80-95 mmHg, che non stavano
assumendo farmaci antipertensivi. I partecipanti sono stati assegnati
in modo randomizzato ad uno dei 3 gruppi. A) gruppo dell'intervento
comportamentale basato sulle raccomandazioni standard per ridurre la
pressione sanguigna: perdita di peso, riduzione di sodio, aumento
dell'attività fisica, limitata assunzione di alcool (n=268). B) gruppo
dell'intervento comportamentale basato sulle raccomandazioni standard in
associazione alla dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
ricca di frutta, verdura, prodotti a basso contenuto di grassi
(n=269). C) gruppo di controllo a cui sono stati forniti solo consigli
(n=273). Dopo 6 mesi entrambi gli interventi comportamentali (gruppi A
e B) hanno ridotto in modo significativo il peso corporeo, migliorata la
forma fisica e ridotta l'assunzione di sodio. La riduzione netta della
pressione sistolica nel gruppo A è stata di 3,7 mmHg (p< 0,001) e di
4,3 mmHg (p<0,001) nel gruppo B; la differenza dei valori di pressione
sistolica tra il gruppo A ed il gruppo B è stata di 0,6 mmHg
(p=0,43). La pressione sanguigna ottimale (pressione sistolica < 120
mmHg e pressione diastolica <80 mmHg) p stata raggiunta nel 19% del
gruppo C, nel 30% del gruppo A e nel 35% nel gruppo B. Questo studio
dimostra che le persone con pressione sanguigna superiore al normale, tra
cui i soggetti con ipertensione al I stadio (sistolica: 140-159 mmHg e/o
diastolica 90-95 mmHg), che modificano il proprio stile di vita, possono
ridurre la pressione sanguigna abbassando in tal modo il rischio di
malattia cardiovascolare.
JAMA 2003, 289:
2083-2093
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Studio PCPT - La Finasteride ha ridotto l'incidenza di
tumore alla prostata
La Finasteride è un
inibitore della 5-alfa-riduttasi, un enzima che converte il testosterone a
diidrotestosterone. Il diidrotestosterone è il principale androgeno
presente nella prostata, ed è coinvolto nello sviluppo del tumore della
prostata. Attualmente la Finasteride trova indicazione al dosaggio di 5
mg nel trattamento dell'ipertrofia prostatica benigna, e di 1 mg
nell'alopecia androgenetica. La finasteride è stata somministrata
finora con una certa cautela per il timore che potesse mascherare la
comparsa di un carcinoma prostatico e per i possibili disturbi sessuali
che il suo uso può comportare. Sembrerebbe, invece, che possa essere
utile nella prevenzione del cancro prostatico. Il National Cancer
Institute ha infatti interrotto prima del tempo lo studio Prostate Cancer
Prevention Trial (PCPT) per gli evidenti benefici del trattamento con la
Finasteride nel ridurre l'incidenza di carcinoma prostatico in uomini con
età superiore ai 55 anni. Malgrado questi apparenti benefici, è
tuttavia lo stesso National Cancer Institute che cerca di frenare gli
entusiasmi. È vero infatti che la Finasteride ha ridotto in modo
significativo (25%) il rischio di carcinoma prostatico, ma nel gruppo
trattato con l'inibitore della 5-alfa-riduttasi è stata osservata una
maggiore incidenza di tumori alla prostata ad alto grado, cioè tumori ad
alta malignità. Occorrerà quindi approfondire ulteriormente il
problema.
Fonte:
Xagena
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Sincope: uso selettivo di un test
diagnostico
Episodi sincopali sono
osservabili in circa un terzo della popolazione. L'approccio diagnostico
alla sincope, tuttavia rimane a tutt'oggi empirico. Gli autori di
questo studio hanno effettuato un riesame sistematico di 184 pazienti
consecutivi affetti da sincope (età media 55, maschi 61%) in cui venne
fatta diagnosi di sincope di origine sconosciuta dopo un esame clinico
completo comprendente anamnesi, esame obiettivo, ECG, massaggio del seno
carotideo, esame dei segni vitali in ortostatismo e Holter ecg nelle 24
ore. Vennero selezionati 72 pazienti con cardiopatia, anamnesi positiva
per morte cardiaca improvvisa, ECG anormale, anomalie significative
all'Holter ECG e tachicardia parossistica prima o dopo la
sincope. Questi pazienti vennero considerati essere ad alto rischio per
cause aritmiche di sincope e vennero sottoposti ad esame
elettrofisiologico. In caso di negatività dell'esame elettrofisiologico
i pazienti vennero sottoposti a Tilt testing. In caso di negatività anche
di questo esame fu inserito un registratore di eventi impiantabile. I
112 pazienti classificati a basso rischio per una possibile causa aritmica
della sincope vennero sottoposti subito a tilt test. Lo studio
elettrofisiologico risultò positivo in 32 (44%) dei 72 pazienti ad alto
rischio. Il tilt test portò alla diagnosi in altri 23 casi (32%). Il tilt
test risultò positivo in 80 (71%) dei 112 casi a basso rischio. Durante
un periodo di follow-up medio di 7,8 mesi venne fatta diagnosi mediante il
recorder in 7 di 15 pazienti ad alto rischio che accettarono
l'impianto. In tutto la diagnosi venne portata a termine in 143
pazienti (78%). Questo approccio alla sincope è in accordo con le linee
guida della Società Europea di Cardiologia e i risultati forniti sono
consistenti. Per onor di verità dobbiamo aggiungere che la diagnosi
causale della sincope è sempre sospetta o quanto meno probabile, dato che
non esistono studi con un braccio terapeutico nel quale si evidenzi la
scomparse della sincope dopo terapia opportuna per le cause
rilevate.
Garcia-Clivera R et
al Selective use of diagnostic tests in patients wiht syncope of
unknown cause J Am Coll Cardiol 2003 Mar 5; 41: 787-90
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Le sigarette leggere sono davvero
"leggere"?
Un rapporto divulgato
dal National Cancer Institute degli Stati Uniti ha concluso che le
sigarette leggere sono pericolose per la salute tanto quanto quelle
normali. Il rapporto segue molte altre affermazioni del governo a favore
di queste sigarette, consigliate addirittura nel 1981 alle persone che
proprio non possono o non vogliono smettere di fumare.
Il rapporto ha anche
concluso, tristemente, che nonostante oltre 50 anni di miglioramenti, il
pericolo per la salute rappresentato dalle sigarette è rimasto
sostanzialmente lo stesso. I produttori si sono infatti concentrati
nel cercare di ridurre la quantità di catrame, ma non hanno ridotto il
contenuto di nicotina, che crea la vera dipendenza. Secondo il dottor
David Burns, dell'Università della California di San Diego, principale
autore del rapporto, in realtà si possono vedere dei netti incrementi
dell'incidenza dei tumori ai polmoni in corrispondenza dell'introduzione
delle sigarette leggere, ultraleggere e a basso contenuto di catrame.
I ricercatori sospettano che i consumatori di queste sigarette fumino
di più e, soprattutto, inalino il fumo più profondamente. Inoltre, con la
promessa di essere meno pericolose, queste sigarette dissuadono molti
fumatori dal rinunciare al loro vizio. La conclusione del rapporto è
quindi laconica, "non esistono sigarette sicure". L'unico modo per ridurre
i rischi associati al fumo è di non iniziare a fumare o di
smettere.
http://www.lescienze.it/
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Si accumulano informazioni sulla
SARS…
La SARS viene ad
essere sempre più conosciuta…
Esaminiamo in primo
luogo un lavoro che descrive l'inizio della epidemia a Hong Kong che
identifica 1425 pazienti. Si sono avuti 122 decessi (8,5%). Il periodo di
esplosione di 9 settimane cominciò con un numero costante di casi
all'inizio di marzo, e in seguito si ebbe una fase di crescita
esponenziale per parecchi giorni alla fine di marzo, per poi osservare un
lento declino durante il mese di aprile. Il periodo di incubazione della
malattia fu stimato essere 6.4 giorni e il tempo medio trascorso
dall'inizio dei sintomi alla ospedalizzazione fu di 3 giorni. Una
ospedalizzazione precoce non migliorò l'esito finale della
malattia. L'esito fatale fu tre volte maggiore per pazienti di 60 anni
o più (43%) rispetto a quelli più giovani di 61 anni (13%).
In un altro lavoro i
medici di Hong Kong analizzarono il decorso clinico in 75 pazienti affetti
da SARS. Tutti i pazienti esordirono con febbre e sintomi similinfluenzali
e furono trattati in modo empirico con antibiotici (amoxicillina/ac.
clavulanico e azitromicina o levofloxacina) e con regimi antivirali
empirici come ribavirina endovena per 2 settimane e con cortisone per 3
settimane. I ricercatori identificarono tre fasi tipiche della
malattia: defervescenza ma sintomi similinfluenzali persistenti durante la
prima settimana; febbre ricorrente e diarrea, ipossia e nuove anomalie
alla radiografia del torace nella seconda settimana; peggioramento grave
che si aveva nel giorni 10-15, coincidenti con la comparsa delle IgG
contro il coronavirus associato alla SARS. Esami sequenziali della PCR
in campioni nasofarigei dimostrarono un picco virale al giorno 10. Fattori
indipendenti per lo sviluppo di una sindrome respiratoria acuta (ARDS) si
sono dimostrati l'età maggiore di 60 anni e lo status di portatore di
epatite B.
In un altro lavoro è
stata descritta una piccola serie di casi di SARS infantile. È stato
confermato il dato che la malattia decorre in maniera più mite nei giovani
pazienti e si presenta con tosse e congestione nasale senza progressione e
verso condizioni di ipossia o ARDS.
In un altro lavoro,
gli scienziati hanno paragonato il genoma di coronavirus-SARS isolati in
precedenza con genomi di 5 ceppi isolati da un caso indice, 3 contatti
primari e un contatto secondario. Essi trovarono che piccoli cluster di
mutazioni potevano essere impiegate come "impronte molecolari" per
tracciare l'origine geografica e i pattern di trasmissione della
malattia. Nonostante tutto il genoma virale risultò molto simile tra i
5 ceppi isolati, il che suggerisce che le mutazioni intervenute
difficilmente attenuano la patogenicità del virus.
Infine un altro
interessante report prende in esame i postulati di Kock per vedere se il
Coronavirus li soddisfa. I primi tre postulati erano già soddisfatti da
ricerche precedenti: 1) Il virus può essere isolato da ospiti
infetti 2) Il virus può essere coltivato in cellule dell'ospite 3)
Il virus può infettare i tessuti dopo filtrazione con un filtro che non
lasci passare microrganismi di dimensioni maggiori dei virus.
In questo nuovo report
vengono esauditi anche i tre successivi postulati: 4) Il Coronavirus
può produrre la malattia anche in specie correlate (macaco,
scimpanzé) 5) Un ceppo virale geneticamente identico al ceppo
infettante può essere risolato da scimmie infette 6) Le scimmie infette
producono anticorpi specifici contro il virus
Nelle scimmie
infettate sono state osservate lesioni polmonari istologicamente identiche
a quelle osservate nell'uomo: danno alveolare diffuso, necrosi
dell'epitelio delle piccole vie aeree, rare cellule sinciziali e
riempimento degli alveoli con essudato infiammatorio.
Donnelly CA et
al Epidemiological determinants of spread of causal agent of severe
acute respiratory syndrome in Hong Kong Lancet 2003 May
7
Peiris JSM et
al Clinical progression and viral load in a community outbreak of
coronavirus-associated SARS pneumonia: A prospective study Lancet 2003
May 9
Hon KLE et
al Clinical presentation and outcome of severe acute respiratory
syndrome in children Lancet 2003 Apr 29
Ruan Y et
al Comparative full-length genome sequence analysis of 14 SARS
coronavirus isolates and common mutation associated with putative origins
of infection Lancet 2003 May 9
Brown EG and Tetro
JA Comparative analysis of the SARS coronavirus genome: A good start to
a long journey Lancet 2003 May 9
Fouchier RAM et
al Kokh's postulates fulfilled for SARS virus Nature 2003 May 15;
423: 240
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Sarà possibile neutralizzare
l'antrace?
In un studio
pubblicato sul numero di luglio della rivista "Infection and Immunity",
alcuni ricercatori della Scuola di Medicina dell'Università di New York
hanno scoperto quello che potrebbe essere il tallone d'Achille del
Bacillus anthracis, il batterio che provoca le infezioni letali
dell'antrace e che può essere considerato un'arma biologica
potenziale.
Il punto debole del
batterio sarebbe il sistema che utilizza per comunicare la propria
presenza ad altri dello stesso tipo. Gli scienziati, il microbiologo
Martin Blaser e il suo studente Marcus Jones, descrivono un sistema
sensoriale che funziona come una sorta di richiamo. Disattivare questo
sistema potrebbe aprire nuove strade verso la prevenzione e la cura
dell'antrace. "È essenziale continuare a cercare nuovi vaccini e
terapie per controllare l'antrace, - spiega Blaser - ma adesso che
sappiamo che il microbo possiede un sistema sensoriale sarà possibile
sviluppare antagonisti o inibitori specifici".
I ricercatori hanno
identificato un gene, chiamato luxS, necessario per la forte crescita del
batterio in laboratorio. Il processo è stato identificato inizialmente in
batteri bioluminescenti, che brillano cioè sotto particolari condizioni:
in una serie di esperimenti i ricercatori hanno usato Vibrio harveyi, un
batterio bioluminescenze, per rivelare il segnale prodotto dal batterio
dell'antrace.
Il sistema sensoriale
permette al batterio di controllare l'ambiente circostante. In questo
modo, il microbo può sapere quanti altri batteri si trovano nelle
vicinanze, e magari se sono del suo stesso tipo. Quando un certo numero di
batteri si accumula nello stesso posto, il sistema invia un segnale,
comunicando che è giunto il momento di attivare altre funzioni, come
illuminarsi oppure rilasciare tossine letali. Un sistema di questo tipo
consente dunque ai batteri di conservare le proprie energie fino a quando
non fanno parte di un grande gruppo che può svolgere alcune funzioni in
modo più efficiente.
http://www.lescienze.it/
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Diploma di abilitazione: non c'è più obbligo di
registrazione
Ci è stato segnalato
da alcuni colleghi che in alcune ASL viene tuttora richiesta la
registrazione del diploma di abilitazione, con contestuale deposito di
firma registrata.
In realtà tale obbligo
non esiste più da alcuni anni in quanto la legge 24 novembre 2000, n. 340,
all. B, ha abrogato il secondo, terzo e quarto comma dell'art. 100 del
Testo Unico delle leggi sanitarie. Per effetto di tale disposizione il
medico che intenda esercitare in un comune non è più tenuto alla
registrazione del proprio diploma di abilitazione all'esercizio della
professione sanitaria né presso gli uffici comunali né presso la Medicina
Legale dell'A.S.L. di competenza. Può essere però utile (anche se non
obbligatorio) effettuare tale deposito ove possibile, in quanto il
deposito della firma presso tali uffici può contribuire ad evitare alcune
incombenze burocratiche dettate da altre normative. Può essere
possibile evitare ad esempio, in certi casi, la necessità di recarsi
presso la ASL per apporre, in presenza dell'impiegato, la propria firma in
calce a qualche dichiarazione o certificazione che lo richieda.
Daniele
Zamperini
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Reazioni da sospensione più frequenti con la Paroxetina che
con gli altri SSRI
Gli inibitori
selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) sono farmaci antidepressivi
ampiamente utilizzati. Con tutti gli SSRI sono state documentate
reazioni da sospensione o sintomi da interruzione. Le segnalazioni di
reazioni avverse provenienti dal Canada, Australia, Francia, Gran Bretagna
ed Usa, mostrano che l'incidenza di reazioni da sospensione è più elevata
nei pazienti che fanno uso della Paroxetina che con altri antidepressivi
SSRI.
Sebbene il meccanismo
della sindrome da sospensione degli SSRI non sia completamente conosciuto,
l'esordio, la frequenza e l'intensità dei sintomi sembra variare in base
alle proprietà farmacologiche, farmacocinetiche del farmaco, come
l'emivita (il principale fattore di rischio), la presenza di metaboliti
attivi e gli effetti anticolinergici.
Rispetto agli altri
SSRI, la Paroxetina ha una breve emivita, nessun metabolita attivo, un più
pronunciato effetto anticolinergico ed una maggiore potenza nel bloccare
il reuptake (riassorbimento) di serotonina. I sintomi da sospensione
possono presentarsi dopo interruzione del trattamento, con la riduzione
del dosaggio, con il passaggio ad un altro antidepressivo, o per semplice
dimenticanza nell'assunzione del farmaco. Con la Paroxetina i sintomi da
sospensione si evidenziano rapidamente.
I sintomi osservati
dopo sospensione di un antidepressivo SSRI possono essere fisici o
psicologici e rientrano nelle seguenti categorie: alterazioni
dell'equilibrio (capogiri, vertigini, atassia), disturbi gastrointestinali
(nausea, vomito), sintomi simil-influenzali (senso di affaticamento,
letargia, mialgia), disturbi del sensorio (parestesia), disturbi del sonno
(insonnia, sogni vividi) e disturbi psichiatrici (ansia, agitazione,
confusione). I sintomi da sospensione possono facilmente essere
interpretati come il ripresentarsi della depressione, o inefficacia del
farmaco antidepressivo.
La maggior parte delle
reazioni da sospensione sono lievi e transitorie; si presentano entro 1-3
giorni e durano 7-14 giorni. Solo occasionalmente i sintomi perdurano per
diverse settimane. Tuttavia alcune reazioni possono essere gravi e
richiedere trattamento in acuto.
Le Autorità Sanitarie
Canadesi (Health Canada) hanno ricevuto fino al 31 ottobre 2002, 102
segnalazioni di sospette reazioni da sospensione: Paroxetina (79),
Sertralina (10), Fluoxetina (6), Citalopram (5), Fluvoxamina (2). Il 49%
di queste reazioni è stato classificato come grave.
Per prevenire o
ridurre la sintomatologia associata all'interruzione dei farmaci
antidepressivi SSRI viene raccomandato di diminuire gradualmente la dose.
Alcuni Autori suggeriscono di assumere la Fluoxetina se i sintomi
diventano gravi ed il paziente non è in grado di sospendere l'SSRI
nonostante la riduzione del dosaggio. Per la Paroxetina, alcuni
consigliano di ridurre la dose di 5 mg/die ad intervalli settimanali.
L'Health Canada segnala che l'impiego di farmaci antidepressivi a
breve emivita, come la Paroxetina, rappresenta un importante fattore di
rischio per le reazioni da sospensione. I pazienti dovrebbero essere
informati dei rischi delle reazioni da sospensione prima di intraprendere
il trattamento.
Fonte:
Xagena
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Ancora a proposito dei servizi telefonici
indesiderati
A proposito del nostro
precedente articolo sui possibili disguidi causati dai nuovi servizi
telefonici (in particolare del servizio "3", che devia automaticamente le
chiamate non recepite ad una segreteria telefonica, con il rischio che
tali chiamate vadano perse) un collega di Torino ci ha scritto: "A
me è già successo di perdere domiciliari: il servizio lascia un messaggio
breve al collegamento che si sovrappone all'annuncio della segreteria
telefonica e va perso. Anche a me al 191 hanno detto che non era
disattivabile, li ho minacciati di un esposto in pretura dicendo che li
ritenevo responsabili dei danni morali e materiali e entro 48 ore me lo
hanno disattivato".
I colleghi, quindi
sono avvertiti: il servizio è disattivabile, anche se occorre fare la voce
grossa.
Daniele
Zamperini
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Cancro della mammella e terapia ormonale sostitutiva nel
Million Women Study
Ormai è noto che la
terapia ormonale sostitutiva può incrementare l'incidenza del cancro della
mammella. Il Million Women Study si è proposto di studiare gli effetti
dei vari tipi di terapia ormonale sostitutiva sulla incidenza e sulla
mortalità per cancro della mammella. BEN 1.084.110 donne del Regno
Unito di età compresa tra 50 e 64 anni sono state arruolate nello studio
tra il 1996 e i 2001; di esse sono stati raccolti i dati relativi all'uso
di terapia ormonale sostitutiva e altre informazioni personali; poi sono
state seguite per controllare l'incidenza di cancro della mammella e la
mortalità per lo stesso. La metà delle donne del campione ha usato
terapia ormonale sostitutiva; furono riscontrati 9364 cancri della
mammella incidenti e che causarono 637 morti. Le donne che già
assumevano terapia ormonale al momento dell'arruolamento nello studio si
sono rivelate a maggior rischio di cancro della mammella rispetto a quelle
che non avevano mai assunto terapia (Rischio Relativo = 1,66) e di morte
(Rischio Relativo= 1,22). Ciononostante coloro che avevano fatto uso in
passato della terapia ormonale non si sono rivelate a maggior rischio per
cancro incidente o fatale.(R.R.= 1,01 e 1,05
rispettivamente). L'incidenza di cancro è stata particolarmente alta
tra le utilizzatrici della terapia ormonale a base di soli estrogeni,
estroprogestini e di tibolone, ma il rischio maggiore è stato associato
all'uso dell'associazione estrogeni-progestinici con piccole differenze
tra le singole preparazioni usate e tra i regimi adottati sequenziali o
continui, o le vie di somministrazioni usate, orale, transdermica o
impianti. Nelle donne che usavano correntemente la terapia ormonale
sostitutiva il rischio di sviluppare un cancro della mammella è
significativamente aumentato con il prolungarsi nel tempo della
terapia. L'assunzione per un periodo di 10 anni della terapia ormonale
sostitutiva si associa ad un aumento di circa 5 nuovi cancri della
mammella per 1000 utilizzatrici di soli estrogeni e di circa 19 nuovi
cancri per 1000 utilizzatrici di estroprogestinici. Si stima che l'uso
della terapia ormonale sostitutiva abbia causato nel regno unito nella
passata decade circa 20.000 cancri in più di cui 15.000 dovuti alle
associazioni estroprogestiniche; i casi di morte in più sono più difficili
da valutarsi. Conclusioni: L'uso corrente della terapia ormonale
sostitutiva è associato con un aumento di cancro della mammella incidente
e di morti per cancro della mammella; questo dato è ancora più evidente
per le associazioni estroprogestiniche.
Lancet
2003;362:419-27
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Cortisonici inalatori più efficaci degli antileucotrieni
nell'asma
Benché l'uso degli
antileucotrieni per il trattamento della malattia asmatica e in generale
delle malattie infiammatorie delle vie respiratorie si vada sempre più
estendendo, alcune ricerche dimostrerebbero una minore efficacia di questo
trattamento rispetto a quello con glucorticoidi inalatori. Una rassegna
pubblicata sul BMJ in cui venivano analizzati tredici studi ha evidenziato
come i glucorticoidi risultino tuttora i farmaci di prima scelta.
L'analisi ha preso in considerazione il trattamento con glicorcoidi
inalatori (beclometasone dipropionato, 400-450/die) rispetto a un
trattamento con antileucotrieni in soggetti affetti da asma lieve o
moderata. Sono stati presi in considerazione i valori del flusso
inspiratorio, i risvegli notturni conseguenti a crisi asmatiche, utilizzo
di farmaci di urgenza in caso di crisi (beta-2 agonisti).
L'insieme degli studi
ha evidenziato che nel gruppo di trattamento con antileucotrieni il
rischio di acutizzazione dei sintomi è maggiore rispetto a quelli trattati
con beclometasone, per cui viene spesso a essere necessario l'abbinamento
con glucorticoidi. L'abbandono della terapia risulta 2,5 volte
maggiore nel gruppo trattato con antileucotrieni rispetto a quello
trattato con cortisonici. Il corticonico inalatorio si è rivelato
efficace sia per il miglioramento dei parametri respiratori che per il
numero di risvegli notturni e ricorso a farmaci di emergenza. In
conclusione quindi i glucorticoidi si confermano come farmaci di prima
scelta nel soggetto asmatico affetto da asma lieve o moderata; la
monoterapia con antagonisti dei leucotrieni appare meno efficace. Non
è stata esaminata l'eventuale efficacia di una terapia combinata tra i due
prodotti né l'utilità di questi farmaci in campo pediatrico.
(Ducharme FM. BMJ,
2003;326:621-623)
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Donne, uomini e sesso
Un nuovo studio,
pubblicato sulla rivista "The Journal of Sex Research", suggerisce che
uomini e donne non avrebbero comportamenti sessuali così diversi come
indicato da ricerche precedenti. In molti questionari, gli uomini
affermano di solito di praticare il sesso in età più giovane, con più
frequenza e con un maggior numero di partner rispetto alle donne.
Tuttavia, lo studio condotto dagli psicologi Terri Fisher dell'Ohio State
University e Michele Alexander dell'Università del Maine indica che molte
di queste differenze potrebbero essere dovute al fatto che le donne non
sempre rispondono onestamente, bensì preferiscono dare le risposte che
ritengono ci si aspetti da loro. "Le donne - spiega Fisher - sono
sensibili alle aspettative sociali riguardo al loro comportamento sessuale
e potrebbero non essere del tutto oneste quando vengono interrogate sulle
proprie abitudini in particolari condizioni". Per verificare questa
ipotesi, i ricercatori hanno sottoposto uomini e donne a questionari sulle
loro abitudini e comportamenti sessuali, variando le condizioni in cui il
test veniva eseguito. In un caso, i partecipanti erano convinti di essere
collegati a una macchina della verità. Quando credevano che le loro bugie
potessero essere rivelate, le risposte delle donne risultavano più simili
a quelle degli uomini. Le risposte degli uomini, invece, cambiavano molto
meno sotto differenti condizioni di esame. "Prima dello studio -
afferma Fisher - ero convinta che gli uomini in genere esagerassero il
loro comportamento sessuale e che le donne lo sottostimassero. Invece,
abbiamo scoperto che le risposte delle donne tendono maggiormente a
risultare diverse a seconda delle condizioni con cui vengono sottoposte al
test".
http://www.lescienze.it/
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Maggiore rischio di sviluppare insufficienza cardiaca per i
pazienti con insufficienza renale, diabete o ipertensione che assumono
farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
In base ai risultati
di recenti studi clinici l'impiego dei farmaci antinfiammatori non
steroidei (FANS) aumenta di due volte il rischio di ospedalizzazione per
insufficienza cardiaca congestizia, soprattutto nei pazienti con
preesistente malattia cardiovascolare. Uno studio caso-controllo ha
valutato la relazione tra impiego di FANS ed il rischio di primo episodio
di insufficienza cardiaca in una coorte di soggetti d'età compresa tra i
40 e gli 84 anni, afferenti allo U. K. General Practice Research Database
al 1° Gennaio 1996. L'analisi ha interessato 857 persone. Il gruppo
controllo era costituito da 5.000 soggetti. Il rischio relativo,
aggiustato, di insufficienza cardiaca associata alla prescrizione di FANS
è stato di 1,6. Il rischio relativo è stato 1,9 tra i pazienti con una
precedente storia di ipertensione, diabete o insufficienza renale, e 1,3
negli individui senza queste condizioni. I pazienti con insufficienza
renale, diabete o ipertensione, quando assumono i farmaci antinfiammatori
non steroidei (FANS) sono a maggior rischio di sviluppare un'insufficienza
cardiaca.
Epidemiology 2003;
14:240-266
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I neuroni possono ringiovanire?
Ricerca pura, ma ricca
di interessanti prospettive, quella effettuata dagli studiosi autori di un
articolo pubblicato su "Science" che hanno riportato come le funzioni dei
neuroni invecchiati possono essere ripristinate. I ricercatori hanno
misurato le funzioni di neuroni nella corteccia visiva di giovani e
vecchie scimmie. La diminuita funzionalità dei neuroni delle scimmie
più vecchie era correlata con una diminuita funzionalità dell'acido
gamma-aminobutirrico (GABA). L'applicazione locale di GABA ha
ripristinato la funzionalità neuronale a livelli paragonabili a quelli
delle scimmie più giovani.
Leventhal AG et
al GABA and its agonists improved visual cortical function in senescent
monkeys Science 2003 May 2; 300: 812-5
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Nuove linee guida sull'ipertensione approvate dall'US
National Heart, Lung and Blood Institute
Le nuove linee guida
per la pressione, ed il trattamento dell'ipertensione sono state preparate
da uno speciale Comitato del NHBPEP (National High Blood Pressure
Education Program) e pubblicate sul "The Journal of the American Medical
Association" Le ultime linee guida risalivano al novembre 1997. La
principale novità delle nuove linee guida è rappresentata dall'aver
incluso un primo livello, definito di "pre-ipertensione". Studi
clinici hanno infatti dimostrato che il danno a livello delle arterie
inizia a presentarsi già a livelli sufficientemente bassi di pressione
sanguigna. Il rischio di mortalità da malattia cardiaca ed ictus
inizia ad aumentare già a livelli pressori di 115 mmHg (sistolica) e di 75
mmHg (diastolica), e raddoppia per ogni incremento di 20/10 mmHg. Le
principali novità delle nuove linee guida comprendono:
- introduzione del
livello di "pre-ipertensione". La pressione sanguigna è definita normale
quando è inferiore a 120/80 mmHg (sistolica/diastolica);
pre-ipertensione 120-139 / 80-89 mmHg; ipertensione di stadio 1: 140-159
/ 90-99 mmHg; ipertensione stadio 2: superiore a 160 mmHg (sistolica) o
a 100 mmHg (diastolica),
- accorpamento degli
stadi 2 e 3 di ipertensione, perché l'approccio terapeutico è lo stesso.
I soggetti definiti
"pre-ipertesi" non necessitano di trattamento farmacologico, con
l'esclusione dei pazienti con diabete o malattia renale cronica. La
"pre-ipertensione" richiede cambiamenti nello stile di vita (perdita del
peso eccessivo, svolgere attività fisica, limitare l'assunzione di
alcolici, seguire una dieta a basso contenuto di sodio). Viene
raccomandato di seguire la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop
Hypertension) ricca di verdura, frutta e priva di grassi. I pazienti
con ipertensione di stadio 1 potrebbero avvantaggiarsi del trattamento
farmacologico. Il farmaco di prima scelta dovrebbe essere un diuretico
diazidico, eventualmente associato ad un farmaco di altra classe. I
diuretici hanno dimostrato di essere efficaci nel prevenire le complicanze
cardiovascolari dell'ipertensione. La motivazione dei pazienti è
elemento fondamentale per il successo della strategia terapeutica
adottata. I cambiamenti dello stile di vita riducono la pressione
sanguigna e favoriscono l'efficacia della terapia
antipertensiva.
A) Riduzione del
peso corporeo L'obiettivo è il mantenimento di un indice di massa
corporea (BMI) compreso tra 18,5 e 24,9 kg/m(2). Per ogni 10 kg persi si
ha una riduzione della pressione variante tra 5 e 20 mmHg.
B) Adozione della
dieta DASH Consumare una dieta ricca di frutta, verdura e a basso
contenuto di grassi (grassi saturi e grasso totale) permette di ridurre la
pressione di 8-14 mmHg.
C) Riduzione del
sodio nella dieta Ridurre l'apporto di sodio nella dieta a non più
di 100 mmol/die (= 6 g di cloruro di sodio) permette di ridurre la
pressione di 2-8 mmHg.
D) Attività fisica
Una regolare attività fisica aerobica, come il camminare sostenuto
per almeno 30 minuti al giorno, per più giorni alla settimana, permette di
ridurre la pressione di 4-9 mmHg.
E) Moderazione
nell'assunzione di alcool La limitazione al consumo di non più di
2 bicchieri di bevande alcoliche (birra, vino) al giorno per gli uomini ed
1 bicchiere al giorno per le donne e per i soggetti a basso peso corporeo,
permette di ridurre la pressione di 2-4 mmHg.
JAMA
2003;289:2560-2571
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La "Polipillola che fa bene a tutto"
Sembra che sia stata
finalmente inventata la pillola che previene tutti i mali. Somministrata a
persone sane, a puro scopo preventivo, essa ridurrebbe dall'80 al 90%
degli eventi cardiovascolari futuri in un soggetto ora
asintomatico. Sembra che un numero sempre maggiore di specialisti abbia
deciso di introdurla nella routine prescrittiva. La polipillola contiene:
- una statina
(atorvastatina 10 mg o simvastatina 40 mg)
- diuretico
diazidico, mezza dose
- beta bloccante,
mezza dose
- un sartanico, mezza
dose
- acido folico 0,8 mg
- ASA, 75 mg
BMJ 2003;326:1419
(28 June) A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%
N J Wald, professor1, M R Law, professor1
Results The
formulation which met our objectives was: a statin (for example,
atorvastatin (daily dose 10 mg) or simvastatin (40 mg)); three blood
pressure lowering drugs (for example, a thiazide, a blocker, and an
angiotensin converting enzyme inhibitor), each at half standard dose;
folic acid (0,8 mg); and aspirin (75 mg). We estimate that the combination
(which we call the Polypill) reduces IHD events by 88% (95% confidence
interval 84% to 91%) and stroke by 80% (71% to 87%). One third of people
taking this pill from age 55 would benefit, gaining on average about 11
years of life free from an IHD event or stroke. Summing the adverse
effects of the components observed in randomised trials shows that the
Polypill would cause symptoms in 8-15% of people (depending on the precise
formulation).
Conclusion The Polypill strategy could largely prevent
heart attacks and stroke if taken by everyone aged 55 and older and
everyone with existing cardiovascular disease. It would be acceptably safe
and with widespread use would have a greater impact on the prevention of
disease in the Western world than any other single
intervention.
(segnalato da Marco
Ragazzini)
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Quale è il trattamento migliore per il dolore al
collo?
Studiosi olandesi
cercano di stabilire la condotta terapeutica più efficace per questo
disturbo che è certamente tra i più diffusi nella pratica clinica.
52 Medici di Medicina
Generale (MMG) hanno reclutato 182 pazienti affetti da dolore al collo da
circa 2 settimane. I partecipanti allo studio furono assegnati a caso a 1
di tre trattamenti: terapia manuale (mobilizzazione spinale: movimenti
passivi lenti fino al limite del movimento articolare), fisioterapia,
consistente principalmente in ginnastica e terapia da parte del MMG,
accompagnata da counselling.
I pazienti vennero
seguiti per un anno. Dopo 7 settimane la percentuale di guarigione fu
del 68% per la terapia manuale, del 51% per la fisioterapia e del 36% per
la terapia da parte del MMG. Dopo 26 settimane le differenze si
attenuarono ma rimasero ancora significative. A 52 settimane non si
rilevarono differenze significative. Si ebbe una perdita di giornate
lavorative per causa di dolore cervicale in 9 pazienti trattati con
terapia manuale, 12 trattati con fisioterapia e 15 trattati dal MMG. Il
costo totale della terapia manuale, stimato in circa 400 dollari all'anno
per paziente risultò di circa un terzo del costo della fisioterapia o
della terapia del MMG.
Korthals-deBos IBC
et al Cost effectiveness of physiotherapy, manual therapy, and general
practitioner care for neck pain: Economic evaluation alongside a
randomised controlled trial BMJ 2003 apr 26; 326:911-4
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APPROFONDIMENTI
Il nuovo caso del dottor
Cretinetti-Falchetto
a cura del dottor
Giuseppe Ressa, medico di famiglia e specialista internista
[Continua la
presentazione di casi clinici basati su esperienze concrete, che possono
offrire lo spunto a utili considerazioni metodologiche e pratiche. I
personaggi di Cretinetti e Falchetto sono stati ideati dal Dott. Giuseppe
Ressa, che ha curato anche la scelta e l'esposizione dei casi.]
Il dottor
Cretinetti è un medico che fa anamnesi approssimative, esami obiettivi
volanti, prescrive montagne di analisi ed esami strumentali; il dottor
Falchetto è il suo opposto: anamnesi ed esami obiettivi maniacali,
connessioni diagnostiche mirabolanti, scorciatoie fulminanti, esami
diagnostici centellinati; a volte cerca diagnosi rarissime mancandone
altre più probabili e giuste. Capita che Cretinetti e Falchetto
coesistano schizoidamente nella stessa persona.
La signora
cardiopatica
Paziente ottantenne,
ipertesa da lungo tempo, affetta da stenosi valvolare aortica,
insufficienza valvolare mitralica ed insufficienza cardiaca, bpco in
ossigenoterapia discontinua, ipertensione arteriosa, fibrillazione
atriale, ipotiroidismo, obesità di grado severo.
Quest'estate il dottor
Cretinetti le consiglia un soggiorno in collina per evitare lo stress
termico della città, la paziente annuisce ma dopo poco telefona un paio di
volte dal soggiorno collinare lamentando un dispnea ingravescente che le
limita molto l'attività.
Il dottor Cretinetti
chiede se la terapia con ace inibitori, digitale, anticoagulanti,
diuretici e tiroxina è stata eseguita, e la paziente conferma; le dice di
aumentare le ore di ossigeno terapia e di farsi risentire.
La paziente non chiama
più e dopo due mesi rientra a casa perché i sintomi peggiorano e fa fatica
anche a fare pochi passi; il dottor Cretinetti che sperava la paziente si
ricoverasse all'ospedale del paese (cosa che egli aveva consigliato se le
cose fossero ulteriormente peggiorate) si reca molto seccato, vista la
calura, a casa della stessa.
La visita: è molto
pallida, i soffi sistolici cardiaci sono molto aumentati di intensità, ci
sono rantoli basali polmonari a piccole e medie bolle, edemi declivi di
grado severo, la pressione arteriosa è bassa, la dispnea è severa, l'alvo
è normale, la diuresi è intensa.
"È chiaramente un
peggioramento dell'insufficienza cardiaca" sentenzia Cretinetti e verga la
richiesta di ricovero per scompenso cardiocircolatorio, ma dopo 24 ore una
telefonata lo avverte che il collega ospedaliero APPENA vista la paziente,
senza visitarla, ha intuito l'effettiva diagnosi ("scorciatoia
diagnostica") bellamente mancata da Cretinetti.
Soluzione
Il collega ospedaliero
ha notato l'estremo pallore della paziente, ha fatto eseguire un semplice
emocromo che ha rilevato una emoglobina di 5 g, da qui una gastroscopia
con seguente referto: area cicatriziale da ulcera gastrica prepilorica con
mucosa congesta cosparsa da numerose erosioni a fondo
ematinico.
Esaminiamo ora i
numerosi ERRORI metodologici:
Il dottor Cretinetti
non si fa e non porge domande quando la paziente telefona dalla campagna,
perché lui ha già la diagnosi in mente: il soggetto che ha cercato per
anni di convincere, senza riuscirci, ad operare di STENOSI VALVOLARE
AORTICA sta finalmente arrivando al capolinea.
La paziente è una
incostante: esegue le terapie in maniera irregolare modificando spesso le
posologie, ma Cretinetti evita di tenerne conto. Cretinetti ha imposto la
terapia anticoagulante perché la paziente fibrilla e ha una insufficienza
cardiaca però NON le ha parlato di emorragie per timore che la paziente
non la praticasse; le ha detto che le avrebbe reso il sangue PIù FLUIDO,
le ha prescritto di eseguire l'INR e di telefonare per comunicare i
risultati; la paziente lo fa quando vuole ma comunque prima di partire
l'INR era superiore a 2; al paesello, a sua detta, quest'esame non potrà
farlo, Cretinetti le dice di continuare lo stesso schema.
Il dottor Cretinetti
si reca alla casa della paziente per la 500esima volta da quando si
conoscono, mal disposto dalla situazione ambientale estiva ma sopratutto
ci va con la LAVAGNA DIAGNOSTICA già scritta; per lui la paziente è una
rompiscatole che non si è voluta operare malgrado le sue raccomandazioni e
sta arrivando al "redde rationem". Non si chiede come mai ha resistito ben
2 mesi dopo le prime telefonate. Quando entra in casa la osserva solo per
un attimo, prende subito gli strumenti in mano e inizia la
visita.
Perché i soffi sono
aumentati in maniera così importante in soli 2 mesi? Cretinetti non se
lo chiede MA è noto che l'anemia grave accentua i soffi. Chiede alla
paziente se va bene di corpo ma si guarda bene dall'interrogarla sulla
presenza di feci scure; in realtà il pallore lo nota ma pensa che la
paziente è una grave obesa e sedentaria che non esce mai di casa e cassa
subito il segno clinico, magari un'occhiatina alle mucose poteva rimarcare
l'importanza dello stesso ma non lo fa.
Cretinetti cerca di
salvare la faccia e come insegnavano i vecchi maestri, in caso di diagnosi
errata dà la COLPA al paziente apostrofandolo così: "Ma è possibile
che non si è accorta delle feci scure?".
La paziente è una
persona molto "vergognosa" e semplice, non guarda mai le feci con
attenzione anche perché Cretinetti non glielo ha detto per paura che non
praticasse la terapia anticoagulante a cui lui tanto teneva. Dice che ha
visto UNA VOLTA delle feci UN Pò scure ma poi "tutto normale".
La paziente aveva
avuto una dispnea ingravescente ma COMUNQUE era rimasta ben 2 mesi al
paese: questo problema Cretinetti non se lo era posto. In realtà quando la
PROGRESSIVA ANEMIZZAZIONE ha ridotto l'emoglobina sotto un livello critico
questo ha costretto la paziente a rientrare in città perché lo scompenso
era effettivamente peggiorato ma SOLO perché l'anemia si era fatta grave;
la paziente riferiva di sentirsi stanchissima ma si tratta di una ovvia
conseguenza delle sue condizioni anemiche: è impossibile non esserlo con 5
g di emoglobina!
Gli esami strumentali
cardiaci hanno dimostrato che il sospetto aggravamento della valvulopatia
non si era affatto verificato, e che l'area valvolare aortica è rimasta
IDENTICA a quella che era pochi mesi prima.
Dopo una terapia
marziale la paziente si è sentita MOLTO meglio e persiste nel rifiuto
dell'intervento chirurgico perché: "Era tutta colpa
dell'ANEMIA".
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Importazione illegale di farmaci: un rischio
importante
RS è una "minutissima"
signora giapponese in gravidanza, e proprio per la sua magrezza quando era
in Giappone le avevano sempre dato ricostituenti di ogni genere (senza
molto successo, a quanto pare…). Ora che è in gravidanza, sua madre le ha
spedito l'ennesimo pacco postale ricco di ogni tipo di vitamina ma… a un
controllo random alla dogana lo hanno bloccato: non si tratterà di qualche
sostanza proibita? Hanno fatto tradurre alla signora (sich)
l'incomprensibile contenuto, scritto in giapponese, e poi lei è venuta in
ambulatorio a chiedermi una prescrizione di quei farmaci, altrimenti non
li avrebbero sdoganati. Obietto che non ne so nulla, e soprattutto che non
vorrei essere coinvolto in qualche losco traffico, dal momento che non so
il giapponese… Se ne va poco convinta, e dopo due giorni torna il marito
dicendo che la situazione in famiglia è diventata insopportabile: la
moglie non dorme, è agitata, depressa: vuole a tutti i costi le sue
pillole miracolose. Faccio le stesse obiezioni che ho fatto alla moglie,
ma nulla di fatto: alla fine ho dovuto cedere, e a malincuore ho fatto la
fatidica ricetta. Qualche giorno dopo vengono trionfanti in ambulatorio,
con il loro prezioso pacco... è proprio vero che il medico generale serve
proprio a tutto, e soprattutto che alla fine il paziente ottiene sempre
quello che vuole.
Il collega ha tenuto
un comportamento che, involontariamente, poteva comportare gravi
conseguenze. Infatti l'episodio da lui riferito rientra nel disposto
del Decreto Min. Sanità 11 Febbraio 1997 (G.U. del 27 Marzo 1997, n. 72)
che disciplina l'importazione dei farmaci provenienti da nazioni estere e
non registrati in Italia. Occorre sottolineare, preliminarmente, che,
sebbene eufemisticamente definiti "integratori", l'oggetto della questione
sia costituito in realtà da veri e propri farmaci, poiché in caso
contrario non sarebbe stata necessaria alcuna ricetta medica. Tale
importazione è soggetta a una serie di regole ben precise: la legge
stabilisce che innanzitutto il farmaco sia regolarmente registrato nella
nazione di provenienza, in quanto ciò garantisce che sia stato sottoposto
ad avanzata sperimentazione clinica. L'importazione di questi farmaci
in Italia deve poi avvenire dietro specifica richiesta del medico curante
(art.1). L'art.2 specifica che, qualora il medico curante ritenga
opportuno sottoporre un proprio paziente al trattamento terapeutico con un
medicinale non autorizzato in Italia ma regolarmente autorizzato in un
paese estero, è "tenuto ad inviare la Ministero della Sanità, nonché al
corrispondente Ufficio doganale... la seguente documentazione ai fini
dell'importazione del medicinale medesimo:
- nome del medicinale
- ditta produttrice,
titolare dell'autorizzazione e alla immissione in commercio
- dichiarazione che
il medicinale in questione è regolarmente autorizzato nel paese di
provenienza
- quantitativo di cui
si chiede l'importazione
- generalità del
paziente
- esigenze
particolari che giustifichino il ricorso al medicinale non
autorizzato
- consenso informato
del paziente ad essere sottoposto a tale terapia
- dichiarazione e
utilizzazione del medicinale sotto la propria responsabilità.
Questa complicata
procedura non sembra essere stata applicata nel caso in esame, in quanto
il medico si sarebbe limitato a stilare una ricetta (anche se non ci ha
specificato i precisi contenuti della stessa). La ricetta, come più
volte discusso, ha spesso anche il valore di un "certificato" in quanto
può implicitamente affermare (sia di per sè, sia per eventuali aggiunte
nel testo) dei fatti di natura sanitaria (ad esempio, la sussistenza di
uno stato morboso, il fatto che quella prescrizione è voluta e controllata
da un medico, ecc.). Forse per una semplificazione burocratica alcuni
degli elementi previsti dalla legge sono stati ritenuti sottintesi dalla
richiesta del medico curante, come è pure possibile che il medico sia
stato indotto dalla paziente ad aggiungere avventate affermazioni sulla
necessità di assunzione di quel farmaco. È tuttavia sconcertante che il
medico abbia acconsentito ad assumersi, sia pure surrettiziamente, una
serie di simili responsabilità sull'uso di un farmaco di cui non conosce
neanche la composizione nè l'attività biologica, se non per le asserzioni
della paziente. Si tratta di un comportamento molto rischioso che potrebbe
comportare sanzioni penali non lievi in quanto si potrebbe
configurare:
- il reato di falso
(per la stesura di un certificato non rispondente al vero: art. 479 C.P.
se il sanitario rivestiva in quel momento il ruolo di Pubblico
Ufficiale, "solo" art. 481 se era solo un "esercente servizio di
pubblica necessità", ruolo svolto praticamente da ogni medico),
- di violazione della
legge sulla sperimentazione dei farmaci non registrati (D.L. 17/02/1998
n.23),
- infrazione alla
regola deontologica che impone di somministrare solo farmaci
sperimentati (art. 12, 46, 47 del vigente Codice Deontologico).
La cosa acquista una
particolare delicatezza in considerazione della gravidanza in atto: il
medico si è reso automaticamente responsabile di ogni effetto collaterale
dannoso che possa verificarsi (sia alla madre che al feto) in seguito
all'assunzione di tale farmaco.
Daniele Zamperini
(pubblicato su "Occhio Clinico", n. 4 2003)
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MEDICINA LEGALE E NORMATIVA
SANITARIA
Rubrica
gestita dall'ASMLUC: Associazione Specialisti in
Medicina Legale Università Cattolica (a cura
di D. Z.)
Anche il Clopidogrel prescrivibile in fascia A con Piano
Terapeutico
Con decreto
18/7/2003 (G.U. n. 188 del 14/8/2003) il Ministero della Salute ha ammesso
alla rimborsabilità il farmaco Clopidogrel con l'indicazione:
"Prevenzione di eventi aterotrombotici in pazienti affetti da
sindrome coronarica acuta senza innalzamentodel tratto ST (angina
instabile o infarto del miocardio senza onde Q) in associazione con
ASA".
Prescrizione su diagnosi e piano terapeutico di centri
specializzati, universitari o delle aziende sanitarie individuati dalle
regioni o dalle Provincie autonome di Trento e Bolzano. Piano
Terapeutico di 6 mesi rinnovabile fino a un massimo di 12
mesi".
Continua
l'uso di riservare la prescrizione di un numero sempre maggiore di farmaci
agli specialisti pubblici, con l'esclusione dei Medici di Famiglia, degli
specialisti privati e di quelli che, pur essendo pubblici, non
appartengono a centri specialistici. Le motivazioni sono
esclusivamente economiche, e non si basano assolutamente su problemi
scientifici, tanto che la prescrizione a carico del paziente viene
permessa anche alle categorie escluse dal provvedimento. Tale prassi,
però, oltre ad essere umiliante e offensiva per le categorie escluse,
provoca notevoli problemi:
- In sede terapeutica
(un medico, pur specialista, che riscontra correttamente l'utilità del
farmaco, non è in condizioni di poterlo prescrivere).
- Frequenti
contenziosi con i pazienti (che avendo prescritta una terapia da uno
specialista non intendono sottoporsi a nuova visita e a lunghe liste di
attesa).
- Facile possibilità
di errore da parte del medico di famiglia (che oltretutto non viene
tempestivamente aggiornato delle modifiche prescrittive).
È
necessario restituire ai medici la dignità professionale che compete loro,
riservando le limitazioni prescrittive ai soli casi effettivamente
indispensabili, di per sè molto rari.]
Daniele
Zamperini 8/03
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La ricettazione facile può essere molto costosa per il
medico (sentenza)
Corte dei conti
Sezione Giurisdizionale per a Regione Liguria, Sentenza del 28 gennaio
2002 n.82/2002 in tema di anomalie della spesa per assistenza farmaceutica
convenzionata
Non sono ancora molto
frequenti le contestazioni giudiziarie a proposito di ricettazione di
farmaci in ambito convenzionato con il SSN. Ciò è dovuto, con ogni
evidenza, alla autonomia che viene concordemente riconosciuta al medico in
ambito terapeutico. Le attuali normative, però, pongono sempre più
spesso l'accento sull'aspetto economico delle prescrizioni, vincolando
inoltre il medico all'osservanza rigida di quanto prescritto a proposito
di indicazioni terapeutiche riconosciute, e di "appropriatezza
terapeutica". La sentenza che qui si riporta è interessante anche
perché vengono contestate, ai medici, prescrizioni improprie in base ad
elementi "indiziari" (statistiche prescrittive) ma anche entrando nel
merito delle singole patologie e dell'appropriatezza di alcune
prescrizioni, estrapolando da queste, poi, delle considerazioni di ordine
generale. Può sembrare la solita squallida storia di comparaggio, ma
è importante osservare come siano stati pignolescamente rilevati (e posti
come prova a carico) comportamenti che magari qualche volta, in altre
occasioni, possono essere attuati inconsapevolmente o addirittura in buona
fede: prescrizioni effettuate mentre il paziente era ricoverato; ricette
con data diversa da quanto presumibile in base alla numerazione
progressiva, prescrizione di farmaci in dosi diverse da quanto prescritto
in scheda tecnica ecc.
Occorre quindi che il
medico sia molto attento agli aspetti anche formali delle prescrizioni, in
quanto certe "leggerezze" possono arrecare gravi conseguenze.
I
fatti
Il Presidente della
Giunta regionale della Liguria, con denuncia in data 13.06.1997, segnalava
presunte anomalie della spesa per l'assistenza farmaceutica convenzionata
nell'ambito della Azienda U.S.L. n. 5 "Spezzino", particolarmente a carico
di una specifica farmacia. La Procura regionale incaricava il Centro
Militare di Medicina Legale di Genova di espletare una consulenza medica
sulle ricette da tre MMG (B. G., S. F.,V. D.) e intestate al titolare
della farmacia e ad alcuni suoi familiari. La Procura evidenziava che
esisteva uno sbilanciamento dei costi prescrittivi, con anomalo aumento
del costo medio per le ricette spese in quella farmacia, soprattutto in
seguito a prescrizioni dei medici segnalati. Le prescrizioni degli stessi
medici, quando spese in altre farmacie, si mantenevano invece generalmente
ai livelli medi.
La Procura,
analizzando le prescrizioni di farmaci in relazione alle patologie degli
assistiti, dichiarate dal medico curante o presumibili anche in base alla
consulenza medica, rilevava:
Assistito G. P.
(titolare della farmacia):
- prescrizioni di
"An**" e "Zan**", cui non corrisponde una patologia dichiarata dal
medico,
- iperprescrizioni di
"Dif***" e "Zov***" (intendendo per "iperprescrizione" il superamento
del quantitativo di farmaco assumibile dall'assistito in un determinato
periodo di tempo, risultante dalle indicazioni fornite dalla casa
farmaceutica e approvate dal Ministero della sanità),
- prescrizioni di
"Con***", "Ka***", "Lor***" e "Nor***", non giustificabili in presenza
di una ipertensione lieve,
- prescrizioni di
"Kri***" (anche di medici diversi - B. e S. - nello stesso giorno) per
fini diversi rispetto alle indicazioni terapeutiche per le quali è stato
approvato e registrato dal Ministero della Sanità, e in quantità più che
doppia rispetto ai normali dosaggi.
Assistito G. E.
(figlia del titolare della farmacia), cui sono state prescritte 33
differenti specialità medicinali:
- iperprescrizione di
"Min***" e "Mil***", farmaci, inoltre, controindicati rispetto a
patologie dichiarate dal medico,
- prescrizione di
"Sur***", cui non corrisponde una patologia dichiarata dal
medico.
Assistito M. M.
(madre del titolare della farmacia):
- prescrizioni di
"Cal***" e "Imi***", controindicati rispetto a patologie dichiarate dal
medico,
- iperprescrizioni di
"Eo***" e "Sal***",
- prescrizioni di
farmaci (24 ricette) redatte dal Dr. B. e spedite dalla farmacia durante
periodi di ricovero ospedaliero dell'assistita.
Assistito G. E.
(conoscente del titolare della farmacia), cui sono state intestate ricette
per un costo complessivo superiore a lire 10 milioni, di cui meno del 10%
è dovuto a prescrizioni del medico di medicina generale scelto
dall'assistita:
- prescrizioni di
"Eo***" e "Lop***", farmaci tra loro antagonisti,
- ricette di "Eo***"
e "Ada***" per lunghi cicli terapeutici, prescritte da medici diversi da
quello scelto.
Assistito O. A.:
- prescrizioni di
farmaco anti ipertensivo (Zes***) in contrasto con le indicazioni della
cartella clinica ospedaliera, dalla quale risulta nel settembre 1995 uno
stato di ipotensione, circostanza confermata dal fatto che il Vigile
sanitario della U.S.L., nel corso di un sopralluogo, ha rinvenuto
nell'abitazione dell'assistito farmaci per la cura dell'ipotensione.
Assistito O.
A.:
- iperprescrizione di
ossigeno, rispetto al piano terapeutico redatto dall'Ospedale; alcune
ricette sono state emesse quando l'assistito era ricoverato in ospedale,
e prescrivevano contenitori di capienza non esistente in
commercio,
- ricetta (farmaci
"Ben***" e "Pre***") emesse nel periodo di ricovero ospedaliero,
- ricette emesse dal
Dr. S. in giorni consecutivi delle quali una (n. 70910/8), recante data
successiva (02.10.96), che precede nel ricettario quelle (nn. 70993/1 e
70994/2) recanti data anteriore (01.10.96).
Uno dei medici
ammetteva di consegnare le ricette direttamente al farmacista il quale gli
recapitava i farmaci presso il suo ambulatorio, dopodiché il medico
consegnava i farmaci agli assistiti, con il consenso degli interessati.
Ammetteva inoltre di aver prescritto un farmaco per patologia diversa da
quelle per le quali ne era consentita la erogazione a carico del
S.S.N.. Un altro medico affermava di aver stilato le ricette sulla base
di indicazioni del farmacista, esclusivamente per il rapporto di fiducia
che aveva con lo stesso.
Ai medici veniva
contestato di aver prescritto su ricettario regionale farmaci non
corrispondenti ad esigenze terapeutiche degli assistiti, facendo
conseguire un indebito rimborso al titolare della farmacia, in violazione
delle norme di cui alla legge 23.12.1978, n. 833, al decreto legislativo
30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni e integrazioni, e
all'accordo collettivo nazionale approvato con decreto del Presidente
della Repubblica 22 luglio 1996, n. 484.
Va evidenziato che la
Corte di Cassazione ha ammesso la giurisdizione della Corte dei conti nei
confronti del medico convenzionato in quanto nell'attività da questo
svolta sono rilevabili elementi da cui scaturisce l'esistenza del rapporto
di servizio con l'Amministrazione sanitaria. Si tratta dei seguenti
adempimenti: identificazione degli assistiti e accertamento del loro
diritto alle prestazioni sanitarie; rilascio di certificazioni sanitarie;
compilazione di prescrizioni farmaceutiche (Corte di Cassazione,
Sezioni Unite: sent. N. 9957 del 13/11/1996). Inoltre per la Corte di
Cassazione le convenzioni stipulate ai sensi degli artt. 43 e 48 della
legge 23 dicembre 1978 n. 833, si inquadrano nello schema delle
concessioni di pubblico servizio (Corte di Cassazione Sez. VI penale,
sent. n. 11216 del 24/8/1989) e che dalla natura pubblica della
convenzione tra farmacie e UU.SS.LL. discende la qualificazione del
farmacista come "incaricato di pubblico servizio" (Corte di cassazione,
Sezione: Sez. II penale sent. n. 7761 del 27/6/1987; Sez. V penale, sent.
n. 4525 del 24/4/1991)
La Procura
sottolineava che, benché il complesso dei fatti inducesse a supporre un
illecito accordo tra medici e farmacista (che poteva configurare il reato
di comparaggio o di truffa ai danni dello Stato) non esistevano prove
certe di tale accordo doloso tra gli stessi, per cui le accuse in giudizio
ai medici erano limitate ad una fattispecie di minore gravità (colpa
grave). Questa impostazione veniva condivisa dalla Corte, per cui tutti
gli imputati, a vario titolo e con diverse graduazioni, venivano
condannati a rifondere il danno illecitamente procurato
all'erario.
Daniele Zamperini
6/03- Pubblicato su http://www.edott.it/
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PRINCIPALI NOVITÀ IN GAZZETTA UFFICIALE: mese di
agosto-settembre 2003 (a cura di Marco Venuti)
La
consultazione dei documenti citati, come pubblicati in Gazzetta
Ufficiale, è fornita da "Medico & Leggi" di Marco Venuti: essa è
libera fino al giorno 22.10.2003. Per consultarli, cliccare qui |
DATA GU |
N° |
TIPO DI
DOCUMENTO |
TITOLO |
DI CHE
TRATTA? |
25.08.03 |
196, Suppl. Ordinario n. 139 |
Deliberazione della Conferenza permanente per i rapporti tra
lo Stato le Regioni e le province autonome di Trento e Bolzano,
deliberazione 22.05.03 |
Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le
province autonome di Trento e di Bolzano sul bando di ricerca
finalizzata per l'anno 2003 per i progetti ex art. 12-bis del
decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 |
Bando per progetti di ricerca finalizzata per l'anno
2003 |
11.09.03 |
211 |
Decreto del Presidente della Repubblica n. 254 del
15.07.03 |
Regolamento recante
disciplina della gestione dei rifiuti sanitari a norma dell'articolo
24 della legge 31 luglio 2002, n. 179 |
.......... |
11.09.03 |
211 |
Decreto del ministero della salute del 03.07.03 |
Tabella delle menomazioni
alla integrità psicofisica comprese tra 1 e 9 punti di
invalidità |
.......... |
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