Pillole ottobre 2001

AVVISI AI... NAVIGANTI!
- Da gennaio 2002 Vi saranno, nelle "Pillole", numerosi e, speriamo, graditi cambiamenti.
La newsletter verra' trasferita su un server italiano (eDott) che ne curera' la composizione e l' inoltro. Il portale curera' anche un' archiviazione diversa, in articoli singoli, piu' facilmente consultabili e archiviabili, inseriti in un' apposita sezione. Un balzo di qualita', ma per gli iscritti non cambiera' nulla, e continueranno a ricevere, come oggi, il file mensile completo. Sara' necessario trasferire l' indirizzario sul nuovo server. Chi ne fosse contrario e' pregato di comunicalo, studieremo una diversa via di spedizione.
- Sempre su eDott sta prendendo il via il nuovo FORUM; sara' completamente ristrutturato entro pochi giorni, e speriamo diventi un punto di ritrovo amichevole e frequentato da tutti noi. L' indirizzo e' www.edott.it , cliccare sul link "forum" in alto nella pagina. Necessita l' iscrizione al portale.

MEDICINA LEGALE E NORMATIVA SANITARIA
Rubrica gestita dall' ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Universita' Cattolica

Pillole di buonumore
(Oggi da: "Alle sogliole del 2000"- Megastupidario universale - di A. Di Stefano- Ed. Mondadori)
Cap. 1: Gli insegnamenti scolastici

- Oggi in Italia stanno diminuendo le nascite, si assiste ad un forte calo democratico.

- Bambini, qualche mattina alzatevi presto ed oservate il risorgimento del sole!

E’ noto come i soggetti diabetici presentino un’ aumentata prevalenza di malattie cardiovascolari e una maggiore mortalita’, rispetto ai soggetti non diabetici.
Ci si e’ chisto se tale condizione possa essere influenzata, in senso positivo o negativo, dalle diverse terapie farmacologiche.
Nel 1969 lo studio UGDP (University Group Diabetes Program) confronto’ diabetici trattati con sola dieta, con tolbutamide (a dosaggio fisso), con insulina (a dosaggio variabile). Lo studio sembro’ evidenziare un’ aumentata mortalita’ cardiovascolare nei pazienti trattati con tolbutamide, per cui si ipotizzo’ un’ influenza negativa di tale farmaco (aggravamento del danno ischemico ed effetto aritmogeno) mediante un’ aumentata eccitabilita’ miocitica e un effetto inotropo positivo.
Diversi autori contestarono tali conclusioni evidenziando alcune debolezze dello studio: veniva preso, come criterio di compenso, la sola glicemia a digiuno, il periodo di osservazione era relativamente breve, il dosaggio fisso di tolbutamide non sembrava adeguato per tutti i soggetti. Solo diversi anni dopo, allorche’ furono finalmente resi pubblici i dati grezzi dello studio, venne evidenziato ul ulteriore importante elemento di debolezza, consistente nel mancato aggiustamento statistico per i fattori confondenti, soprattutto perche’ si evidenzio’ una particolare concentrazione, non corretta in fase di calcolo, di pazienti cardiopatici nel gruppo trattato con tolbutamide.
Gli studi successivi, finalizzati a confermare o smentire definitivamente le conclusioni dell’ UGDP non diedero risultati definitivi: uno studio di Soler (Lancet 1, 475 - 477, 1974) evidenziava una piu' elevata mortalita' tra i diabetici trattati con insulina e sulfaniluree rispetto a quelli trattati con sola dieta, mentre un altro studio (Diabetologia 222,79-84,1982) non riscontrava differenze tra i soggetti trattati con sola dieta e quelli trattati con aggiunta di sulfaniluree.
Alcuni studi clinici piu’ recenti hanno poi riscontrato come siano possibili, in casi particolari, delle effettive interferenze delle sulfaniluree nel metabolismo cardiaco: la mortalita’ nell’ immediato periodo post-operatorio nei diabetici sottoposti ad angioplastica coronarica risulta superiore nei soggetti trattati con sulfaniluree rispetto a quelli trattati con insulina (J.M.Coll.Cardiol. 33,119-124,1999), mentre nei pazienti sottoposti a trombolisi intracoronarica si assiste al fenomeno inverso di una superiore mortalita' in terapia insulinica rispetto a quella con le sulfaniluree (J. AM. Coll. Cardiol. 26,57-65, 1995).
Trattando con diverse sulfaniluree somministrate per via endovenosa dei pazienti non diabetici sottoposti ad angioplastica coronarica, e' stato osservato, in condizioni sperimentali, un influsso potenzialmente dannoso di questi farmaci sul metabolismo coronarico (Eur. Heart J. 20, 439-446, 1999). L'importanza di questa osservazione sperimentale nella casistica clinica rimane assolutamente indefinita. Le sulfaniluree inoltre non sembrano essere tutte uguali tra di loro in quanto agiscono con meccanismo leggermente diverso e con diversa influenza sul metabolismo cardiaco.
E' stato effettuato recentemente un grosso studio (UKPDS: Lancet 352,837-853,1998) che ha studiato oltre 3000 pazienti diabetici di tipo 2, senza patologie cardiovascolari in atto e con basso profilo di rischio. Questo studio non ha riscontrato differenze significative di morbilita' e mortalita' cardiovascolare tra i vari gruppi trattati con insulina o con i vari ipoglicemizzanti orali.
Lo studio DIGAMI, che ha indagato pazienti diabetici con cardiopatia ischemica postinfartuati, trattati con terapia insulinica intensiva o terapia tradizionale, ha riscontrato una inferiore mortalita' nel gruppo a terapia insulinica intensiva pur non potendosene chiarire esattamente le cause in quanto, ipotizzano gli autori, potrebbe essere dovuta anche a un miglior compenso glicemico dato da questa terapia particolarmente mirata e aggressiva.
Non tutte le sulfaniluree , considerate nel loro intimo meccanismo biochimico, sono uguali tra di loro. La loro azione fondamentale si esplica con una chiusura dei canali del potassio ATP dipendenti, presenti a livello delle beta cellule pancreatiche ma anche a livello di altri organi tra cui il cuore, con diversi effetti metabolici ( modulazione insulinemia, contrazione cellule muscolari lisce ecc.).
L’ interferenza di tali farmaci con i canali del potassio ATP dipendenti avviene a livello di due siti: un sito ad elevata affinita' (SUR) distinto in tre tipologie, pancreatico, cardiaco, vascolare; e un sito a bassa affinita' denominato KIR6.2
Alcuni ipoglicemizzanti orali come la tolbutamide e la glicazide, inibiscono i canali di tipo pancreatico (KIR6.2 e SUR1) ma non inibiscono i canali di tipo cardiaco.
La glibencamide invece non e' pancres-specifica e blocca con alta affinita' sia i canali beta cellulari pancreatici che quelli cardiaci, pur con diversa cinetica in quanto il blocco dei canali beta cellulari e' irreversibile mentre quello a livello cardiaco e' rapidamente reversibile.
I canali del potassio ATP dipendenti a livello cardiaco e vascolare si presentano chiusi in situazioni fisiologiche, mentre si verifica una apertura in condizione di ipossia o di ischemia, con fuoriuscita extracellulare di ioni K e accorciamento del potenziale d'azione del miocita. Tale complesso di azioni comporta un prolungamento della sopravvivenza dei miociti cardiaci per ridotta contrattilita' e ridotto consumo energetico, nonche' il rilasciamento della muscolatura liscia vasale. Lo stesso meccanismo, d'altronde, puo' facilitare l'insorgenza di aritmia.
In conclusione non e' stata detta ancora detta una parola definitiva sulla possibile influenza che i farmaci ipoglicemizzanti orali possano avere sul metabolismo cardiaco e in corso di evento cardiovascolare acuto. Gli studi sull'argomento sono contraddittori: mentre gli studi biochimici e sperimentali mettono in evidenza alcune possibili potenziali influenze delle sulfaniluree sul metabolismo del miocardio anossico, di grado differente tra le varie molecole e di incerto significato clinico, gli studi clinici, anche molto estesi, sono invece complessivamente rassicuranti e non hanno presentato finora prove convincenti di peggioramento dell’ ischemia o di effetto proaritmico durante terapia cronica con sulfaniluree rispetto alla somministrazione di insulina.
Potrebbe essere opportuno e ragionevole, comunque, proprio a causa della persistente incertezza, preferire ove possibile la somministrazione di insulina rispetto a quella di sulfaniluree nei pazienti diabetici in occasione di un episodio di ischemia acuta o nelle sue immediate vicinanze.
Tra le sulfaniluree, qualora indispensabile in tale occasione, sarebbero preferibili le sulfaniluree di terza generazione (come la glimepiride) il cui meccanismo non coinvolgerebbe i canali del potassio cardiaci e quindi non interferirebbe con i fenomeni fisiologici difensivi dell'ischemia miocardica.
D.Z.: Fonte: G.I.D.M. Editoriale 21,3-7,2001.

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E' ben noto come il sovrappeso (in genere, ma soprattutto qualora raggiunga la condizione di obesita'), costituisca un importante fattore di rischio per l'ipertensione.
Una delle strategie principali finalizzate alla prevenzione primaria dell'ipertensione e delle sue complicanze consiste appunto nel raggiungimento e nel mantenimento del peso ideale. Alcuni ricercatori hanno voluto confermare la validita' di questo approccio tenendo conto anche dell’ efficacia dei cambiamenti di stili di vita rispetto al trattamento farmacologico. Valutando i dati di circa 1200 soggetti adulti in sovrappeso, non trattati farmacologicamente, questi ricercatori hanno riscontrato come a un controllo del peso corporeo mediante dieta e una idonea attivita' fisica, si accompagni un significativo calo dei valori pressori. Questo calo e' importante soprattutto all'inizio della terapia allorche' raggiunge quasi 3 mm. di mercurio (valore apparentemente modesto, ma statisticamente significativo in termini di riduzione di complicazioni. L’ osservazione prolungata ha pero’ messo in evidenza una progressiva diminuzione di questo dato clinico che e' arriva ad 1 solo mm. di mercurio dopo 3 anni di follow-up. E' possibile che questo scarso mantenimento del risultato, e l’ apparente scarsa utilita’ della terapia non farmacologica dipenda proprio dalla mancanza di costanza dei pazienti nel seguire un regime dietetico ideale.
("A. Intern Med." 2001;134:1-11 ).

Benche' sia noto da tempo che gli eventi stressanti possano portare effetti negativi a livello cardiovascolare, tale definizione non e' mai stata applicata al comune menage famigliare. Alcuni ricercatori svedesi hanno voluto valutare le condizioni sociale "normali" che nella donna potessero comportare uno stress psico-sociale tale da costituire fattore di rischio per la salute e soprattutto per l'apparato cardiovascolare. Hanno condotto un'analisi su circa 300 pazienti donne, di eta' compresa fra i 30 e i 65 anni, ricoverate per infarto miocardico acuto o per angina instabile. Il lavoro e' stato effettuato tra gli anni '91-'94 con un follow-up che e' seguito fino al '97. Dopo aver aggiustato i dati per eta', abitudine al fumo, istruzione, pressione arteriosa, colesterolemia, ecc. i ricercatori hanno riscontrato come, tra le donne sposate o conviventi, lo stress della vita di coppia era associato ad un rischio cardiovascolare maggiore, mentre la condizione lavorativa, contrariamente a quanto avviene nel sesso maschile, non aveva incidenza su tale rischio. In definitiva le donne sposate o abitualmente conviventi con un partner sono a maggior rischio di evento cardiovascolare.
(Jama 2000;284:3008-3014)

E' ben noto come la sindrome premestruale possa costituire fonte di notevoli fastidi per la donna, nonche' problema sociale per la perdita di giornate lavorative. Diversi sono i trattamenti finora proposti; e’ stato recentemente studiato un nuovo farmaco (prodotto estrattivo dal vegetale Agnus Castus che sembra costituire un efficace e ben tollerato trattamento di tale sindrome. Sono state arruolate 170 donne, randomizzate in due gruppi, l'uno trattato con estratto secco di questa pianta, l'altro gruppo trattato con placebo.
I gruppi sono stati scelti omogeneamente per eta', durata del ciclo e tipologia della sintomatologia premestruale. Sono stati considerati una serie di parametri clinici, controllati mediante un apposito questionario. Nelle donne trattate con Agnus Castus si e' riscontrato un miglioramento generale della sintomatologia, superiore a quella del gruppo trattato con placebo senza che si siano evidenziati effetti indesiderati di una certa importanza. Nessuna donna ha dovuto interrompere il trattamento.
(B.M.J. 2001;322:134-137).

Un recente studio svolto in Inghilterra, randomizzato con controllo, condotto in 31 centri ambulatoriali su circa 500 pazienti, ha studiato le eventuali differenze tra diverse terapie nella sindrome dispeptica in soggetti positivi per Helicobacter Pylori.
I pazienti portatori di tale infezione sono stati divisi in due gruppi; gli appartenenti ad uno di questi gruppi sono stati sottoposti a endoscopia. L'endoscopia e' stata utile per la diagnosi di ulcere peptiche che altrimenti non sarebbero state diagnosticate: infatti sono risultate significativamente piu' numerose nei pazienti sottoposti ad endoscopia rispetto al gruppo di controllo (7,4% rispetto al 2,1%). Per quanto riguarda la sintomatologia dispeptica, invece, non si sono evidenziate differenze significative, in termini si vantaggi terapeutici, tra i pazienti inseriti nello studio (e sottoposti ad endoscopia) e i controlli. I costi pero' sono invece risultati molto piu' elevati nel gruppo di studio, per cui sembrerebbe che inserire l'endoscopia nel trattamento della dispepsia in soggetti portatori di Helicobcter Pylori aumenti i costi sanitari senza portare a un effettivo beneficio, ne' di sintomatologia, ne' sulla qualita' della vita.
(B.M.J. 2001;322:898)

E' noto come gli antiH2 e in genere tutti i farmaci inibitori dell'acidita' gastrica vengano largamente usati in ambiente ospedaliero; si e' cercato percio’ di valutare la congruita' del loro uso.
Alcuni ricercatori americani hanno esaminato 226 pazienti ricoverati progressivamente in un ospedale di medicina generale: 58 di questi pazienti erano in terapia con farmaci antiacidi gia' prima dell'ospedalizzazione, mentre altri 68 iniziarono il trattamento durante il ricovero. In totale si trattava quindi di 122 pazienti, corrispondente al 54%. Si e' osservata una netta prevalenza degli antiH2 verso gli inibitori di pompa; e’ risultata preponderante la prescrizione di famotidina. Esaminando le cartelle cliniche e basandosi su una lista di indicazioni ritenute congrue, questa terapia fu giudicata non necessaria in 80 pazienti (pari al 65% degli esaminati). L’ indicazione piu' frequente in questi casi di impiego incongruo e' risultata essere la prevenzione dell'ulcera da stress in pazienti a basso rischio; occorre pero' osservare come molti di questi pazienti furono poi dimessi con indicazione di continuare la terapia.
Malgrado le dimensioni relativamente piccole dello studio, esiste un'indicazione plausibile che gli inibitori di pompa e gli antiH2 siano sovrautilizzati nei pazienti ospedalizzati.
(A.M.J. 2000; 95: 3118-22, riportato su Bollettino Informazione sui Farmaci n. 1/2000)

A differenza di alcuni studi precedenti che sembravano evidenziare come una terapia con statine fosse idonea a ridurre il rischio di fratture nei soggetti anziani, un recente studio inglese, effettuato sui dati relativi a circa 80mila individui di eta' superiore ai 50 anni, con frattura a carico delle vertebre, della clavicola, dell'omero o di altre articolazioni, confrontati con altrettanti controlli, avrebbe evidenziato come tale effetto benefico in realta' non esista. Dopo aver aggiustato i dati statistici per fattori confondenti come abitudine al fumo, eventuali terapia farmacologiche, patologie associate a rischio di frattura ecc., e' stata riscontrata una sostanziale equivalenza circa i soggetti trattati e non trattati con statine. Gli autori concluderebbero percio' come l'utilizzo delle statine, alle dosi almeno raccomandate dalla pratica clinica, non induce alcune riduzione del rischio delle fratture.
(Jama 2001;285:1850-1855)

Sembrerebbe che il quoziente di intelligenza infantile sia un significativo fattore predittivo della longevita'. Sono stati studiati in Scozia i dati di oltre 2700 bambini nati ad Aberdeen nel 1921, e che erano stati sottoposti a un test sulle capacita' mentali proposto a scuola nel 1932. E' stata studiata la loro sopravvivenza al 1° Gennaio 1977. E' stato rintracciato circa l'80% del campione e, dall'analisi dei dati recuperati e' risultato che, la capacita' mentale infantile era positivamente correlata alla sopravvivenza all'eta' di 76 anni. Tale dato era significativo sia per il sesso maschile che per quello femminile. Era stato anche rilevato che uno svantaggio nelle capacita' mentali di 15 punti rilevato in eta' infantile, conferiva un rischio relativo di 0,79 di essere in vita all'eta' di 76 anni; uno svantaggio maggiore di 30 punti percentuali, riduceva ancora il rischio di sopravvivenza (0,63).
L'analisi dei fattori interferenti come il sovraffollamento della scuola, il bacino d'utenza, i decessi durante il servizio militare ecc., non hanno modificato l'associazione tra capacita' mentale e mortalita'.
(B.M.J. 2001;322:819)

Un click in difesa della salute mentale

Restituire dignità ai malati di mente, e aggiornarsi su quanto avviene nel campo della salute mentale in tutto il mondo. E' duplice l'obiettivo di chi si collega al sito internet http://www.peopleformentalhealth.org, fonte di notizie relative a un campo finora troppo sottovalutato - come sottolinea anche il Report 2001 dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, dedicato appunto alla salute mentale - ma soprattutto strumento che permette a chiunque, e in modo molto semplice, di aiutare chi viene ingiustamente
isolato dalla società perché affetto da una malattia mentale.
Fondato dall'associazione riminese Cittadinanza, il sito, di cui è possibile leggere il contenuto in italiano o in inglese, ha applicato il fortunato meccanismo del celebre www.hungersite.org al campo della salute mentale: per contribuire alla causa i visitatori non devono fare altro che cliccare su un bottone presente nella homepage. Il click dà visibilità allo sponsor, lo sponsor finanzia il progetto. Se hungersite si ripromette di combattere la fame nel mondo, Peopleformentalhealth protegge i malati mentali dall'isolamento sociale e difende il loro diritto a essere curati e a condurre una vita dignitosa. A tal fine appoggia progetti in corso nei paesi a basso reddito, dove scarseggiano le cure e sopravivono pregiudizi stigmatizzanti.
Attualmente finanzia il progetto India, uno studio multicentrico che mira ad aiutare le famiglie a sostenere il carico - economico, pratico ed emotivo - di un malato schizofrenico. Il progetto, appoggiato dall'OMS e diretto da Srinavasa Murthi, direttore dell'Istituto nazionale indiano di Salute Mentale di Bangalore, mira a dimostrare come il sostegno alle famiglie si traduca in risultati positivi sui malati e, a fronte di investimenti economici contenuti, permetta di ottenere grandi benefici sociali.
Finora sono stati coinvolti 11 centri in tutta la penisola. In ciascuno di essi 100 pazienti sono stati divisi in due gruppi: 50 vengono assistiti nel modo tradizionale (sostanzialmente con la terapia farmacologica), mentre per gli altri 50 il trattamento standard viene affiancato dall'intervento familiare.
L'intervento sulle famiglie prevede, oltre che un aiuto per una migliore comprensione della malattia e un sostegno economico diretto, anche la creazione di associazioni di famiglie: si vuole cioè favorire la nascita di gruppi di auto-aiuto, attraverso cui le famiglie possano tra loro confrontarsi e sostenersi a vicenda. Per verificare l'efficacia dell'intervento periodicamente vengono valutati i sintomi del malato, il grado della disabilità, gli effetti collaterali dei farmaci e il carico familiare ed economico della malattia. Dai dati finora emersi, l'assistenza familiare si conferma meno costosa e più efficace del ricovero ospedaliero.
Il progetto India si propone anche di lottare contro discriminazione, ereditata in buona misura dai mass media nazionali (dal cinema in particolare) che ritraggono le persone che soffrono di malattie mentali come individui violenti e pericolosi per gli altri.
Supportare il modello sanitario indiano di coinvolgimento familiare potrebbe non limitarsi a una forma di assistenza verso un paese economicamente disagiato. Come osserva Murthy. l'approccio orientale ha molto da insegnare alla cultura occidentale. C'è un elemento che influenza profondamente l'atteggiamento degli indiani verso la malattia psichiatrica: la religione e, più in generale, la filosofia di vita. "In India non c'è un modello di vita ideale, uno standard a cui adeguarsi: è ammessa la diversità, ed è ammesso soprattutto il cambiamento" spiega Murthy. "La schizofrenia viene quindi vista come un momento di passaggio: non una tragedia che condanna una persona per sempre bensì un male da cui è possibile guarire. Questa consapevolezza porta i malati ad avere una maggiore compliance, cioè una maggiore disponibilità verso le cure, e anche - è dimostrato - una prognosi migliore".
Il confronto con l'Oriente, o comunque con culture diverse, sottolinea come alcune malattie abbiano radici più socioculturali che biologiche. Può bastare rilevare come in India alcuni disturbi psichiatrici molto diffusi in Occidente siano pressoché inesistenti: è il caso dei disturbi di personalità, dell'anoressia, o della sindrome dell'iperattività nei bambini.
Oltre che appoggiare i progetti di salute mentale, il sito si propone quindi di favorire un confronto e uno scambio tra culture, con l'obiettivo di comprendere meglio, e quindi curare e assistere meglio, la malattia mentale in ogni regione del mondo.
(da una mail di Luca Carra, della redazione di Occhio Clinico)

Medici, Computers e Virus... telematici (di Massimiliano "Max" Vassura)

Premessa:
In seguito a diverse richieste mi son deciso a mettere giù queste semplici righe. Premetto che queste note non sono di alcuna utilità pratica per chi i PC li usa con una certa disinvoltura da anni: sono state scritte per medici assai poco pratici del mezzo telematico. Preciso inoltre che non ho alcun tipo di relazione commerciale con le società che vado a citare e che le mie sono semplici impressioni di un utente più che decennale di Personal Computers.
Da cosa dobbiamo difenderci?
La nostra macchina informatica, il nostro computer, può essere oggetto di diversi attacchi o tentativi di intrusione. Possiamo essere attaccati sia quando siamo collegati alla rete, sia quando siamo scollegati dalla rete. Sia quando navighiamo sia quando scarichiamo posta. Alcuni attacchi sono più diretti e ci siamo preparati, altri sono subdoli, o maliziosi come viene tradotto semplicemente dall'inglese.
In ordine sparso abbiamo i famigerati virus, gli script, gli ActiveX, i tentativi di intrusione, i programmi Back Orifice ed io aggiungo anche i programmi gratuiti secondo la formula AdWare. Per ognuno di questi daremo una sommaria descrizione:

·        Virus: i virus nacquero qualche tempo fa, ancora prima della posta elettronica. Il sospetto è che siano nati dalle frustrazioni di progettisti software frustrati perché, a loro dire e forse con ragione, erano sottopagati ed il loro lavoro non era adeguatamente riconosciuto. Io stesso ho assistito ormai dieci anni fa alla costruzione di uno di questi software con codice virale incluso ed attivazione in una certa data. Devo dire che il progettista software qualche ragione (anzi, molte ragioni) le aveva. Anche se io cercai di dissuaderlo ed ottenni che lo presentasse come un bug del software e non come virus distruttivo. Nella maggior parte dei casi i produttori di virus li iniettavano in un programma di giochi famoso, copiavano il programma su centinaia di floppy e poi vendevano il floppy col programma ai gonzi che credevano che così avevano avuto il programma pagandolo dieci volte meno e senza "pagare dazio". In breve tempo questi gonzi si ritrovavano la macchina inservibile e dovevano riformattare il disco fisso con la perdita di dati magari molto preziosi per loro o per l'azienda per la quale lavoravano. Questa tecnica di sfruttamento dei gonzi è ancora usata: moltissimi programmino crack o warez che servono per proteggere le copie legali demo o shareware dei programmi, contengono del codice virale! Quindi è bene non fidarsi dallo scaricare dalla rete crack o warez, ma, nei limiti del possibile, comprarsi la copia regolare del software che si intende usare. Oggi la maggior parte dei virus arriva sotto forma di allegati di posta elettronica, anche se è ancora abbastanza usata la forma di infettare un gioco e renderlo disponibile sulla rete.

·        Gli Script: sono come i virus, con l'unica differenza che mentre per fare un virus occorre un compilatore per trasformare il virus in un eseguibile, con lo script basta la conoscenza di un qualsiasi linguaggio di script (di solito il Visual Basic Script) ed il Notepad di Windows. Gli script sono delle piccole istruzioni che sono molto utili per scrivere delle righe di codice "al volo" per far fare qualcosa di utile alla macchina che le manda in esecuzione. Per esempio: le macro di word o di excel sono delle righe di script in visual basic. Oppure sulle pagine internet gli script sono quelle linee di codice che ci consentono di raggiungere un altro documento cliccando su un bottone, o che fanno eseguire piccole animazioni sulla pagine web. Il linguaggio script può quindi essere usato per commettere azioni illecite sulla macchina dell'utente. Classicamente i worm allegati alla posta sono degli script che vanno a leggere tutti gli indirizzi nella rubrica della posta elettronica e mandano una copia di sé stessi a tutti gli indirizzi che trovano nella rubrica. Alcuni si limitano a far questo, altri fanno anche danni sulla macchina sulla quale sono in esecuzione.

·        Gli ActiveX sono una tecnologia nata per scopi di utilità, come il linguaggio script del quale sono una evoluzione, utilizzata per scopi dolosi. In realtà gli activeX consentono di utilizzare uno script molto complesso e quindi reso una specie di eseguibile per renderlo più veloce in esecuzione, e fare in modo che venga reso disponibile come risorsa per tutte le applicazioni che intendano usarlo. Uno dei più famosi activeX è il lettore di Macromedia Flash per le animazioni delle pagine web, oppure alcuni lettori per file multimediali Real Player o streaming audio vari. Quando andando su una pagina compare una finestra grigia che vi chiede di installare sul vostro PC un ActiveX, date il consenso solo se siete sicuri di ciò che state facendo..

·        I tentativi di intrusione sono tentativi fatti da alcuni Hacker i quali, avendo del tempo da buttare, lo passano a scandagliare la rete ed i computer ad essa collegati per cercare di violarli e di entrare in rete. Bisogna dire che violare un pc senza che un programma in esecuzione su quel pc consenta l'intrusione è veramente difficile (anzi .. Credo impossibile). Il fatto è che molti programmi, e delle volte lo stesso Sistema Operativo, hanno degli errori di programmazione che inavvertitamente consentono l'intrusione da parte di Hacker sul nostro PC. Tutti, ripeto TUTTI i sistemi operativi hanno errori di questo tipo, probabilmente Microsoft Windows è quello che ne ha più di tutti, mentre quello che ne ha di meno è, in base alla mia esperienza, BSD.

·        I programmi Back Orifice sono collegati ai tentativi di intrusione. Loro direttamente non creano alcun danno al PC sul quale sono in esecuzione, ma, come chiaramente detto dal loro nome .. Lasciano aperta una "porta posteriore", ed in molti casi addirittura avvertono il loro creatore che la porta è aperta sul vostro computer. In un caso come questo chi vi ha mandato il BO prende possesso del vostro pc e può fare ogni cosa. Di solito è un burlone che si diverte a farvi aprire e chiudere in continuazione il cassettino del cd rom, oppure fa stampare alla vostra stampante frasi del tipo 'Scemo che sei!'. In casi meno giocosi, può copiare la vostra cartella dei documenti, per leggerseli con calma e vedere se può trovarvi qualcosa di interessante (numeri di Carte di Credito, di Conti correnti od altre amenità simili). Ho conosciuto persone che si son ritrovate una cartella dell'hd piena di foto porno di minori: in pratica hanno appoggiato queste foto sul pc dell'ignaro utente per condividerle con altri degenerati mandando in giro per la rete l'i.p. della vittima ogni volta che questa si collegava.

·        I programmi AdWare come per esempio GetRight o Mozilla installano sul vostro pc un programma legal della Aureate, di cui vi si informa durante l'installazione: questo programma dovrebbe raccogliere informazioni sui siti che visitate e sulle vostre abitudini di navigazione e poi mandare tutte queste belle informazioni a non si sa chi per farci non si sa bene cosa. Personalmente NON uso questo tipo di programmi e come FTP uso il freeware LeechFTP. Se dovessi usare GetRight mi registrerei per non dover avere il programma spione.

Perché ci dobbiamo difendere e da chi?
Ci dobbiamo difendere perché anche se è vero che molti di questi attacchi non danneggiano il nostro sistema, è anche vero che molti di questi worm mandano in giro per la rete pezzi di documenti privati pescati nei nostri HD, mandano virus a persone che sono presenti nella nostra rubrica di posta elettronica e così via. Quindi, anche se è una ipotesi remota, qualcuno che ricevesse un virus potrebbe anche denunciarci. Inoltre molti di noi sono medici e non è sicuramente piacevole che qualche autorità venga informata che pezzi di nostri documenti, magari riguardanti pazienti e dati sensibili, stanno vagando per la rete. E ci dobbiamo anche difendere da tutti coloro che potrebbero fare un uso non corretto delle informazioni presenti sul nostro PC.
Come ci possiamo difendere?
Tengo a precisare che queste sono opinioni personali, e quindi spiegherò come mi difendo io, ma questo non vuol dire né che altri sistemi di difesa siano peggiori o che non possano esistere alternative valide. Personalmente uso una soluzione integrata che è composta da tre programmi in una unica suite: Ez-Arrmor della Computer Associated (http://my-etrust.com/products/info/Armor/1)
Questa suite contiene tre programmi di protezione da intrusioni virus script maliziosi e protezione da programmi scaricati da internet. In particolar modo il punto di forza è l'antivirus che è il discendente del popolarissimo e gratuito Inoculate It Personal Editino, a mio parere uno dei migliori antivirus in circolazione per di più con un servizio di assistenza assolutamente pronto, efficiente e preparato. Il firewall è un po' scarsino e non è facilmente intuitivo, ha il vantaggio di essere basato su tecnologia in grado di autoapprendere, ma i messaggi che da sono un po' troppo criptici per l'utente medio e medio basso, per di più non è molto configurabile. Un punto a favore di questa suite è desk Shield che fornisce una protezione a livello di desktop, identificando alcuni script maliziosi od alcuni comportamenti al limite della legalità di alcuni programmi e di alcune pagine internet. Desk Shield vi avverte e voi decidete cosa fare ..
Un altro punto a favore questa suite è che costa assai poco, non richiede di essere superesperti per funzionare e per essere configurata. Insomma: un ottimo prodotto per chi non è esperto o per chi essendo esperto non ha voglia di perder tempo a configurare i vari programmi. Per di più l'antivirus è veramente buono con aggiornamenti anche bi o trigiornalieri!!! E se non ci si aggiorna, dai server americani ci mandano una mail per informarci che dobbiamo aggiornarci.
Per chi non amasse le suite, allora consiglio due prodotti:
Zone Alarm: firewall gratuito che è per me il meglio che c'è sul mercato attualmente. Ha solo l'inconveniente di considerare quasi tutti gli allegati della suite office dei virus e di segargli l'estensione. Se avessero lasciato che facesse solo il firewall forse sarebbe stato meglio. La versione PRO a pagamento è ancora più versatile e potente.
(http://www.zonelabs.com/)
Come Antivirus consiglio invece AVP del Kaspersky Lab russo che è acquistabile in italia sul sito di Paolo Monti della Future Time. AVP, per i .. Micragnosi dalle braccine corte J, viene regalato mese per mese sulla rivista CHIP acquistabile in edicola. (http://www.avp.it/)
Spero di essere stato abbastanza chiaro, ma se avete domande da fare scrivetemi pure a vassura@libero.it

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Sono state attualmente identificate circa trecento piante con proprieta' simil-estrogenica ed includono anche alimenti di uso comune come le carote, il granturco, le mele, l'orzo e l' avena.
In particolare una di esse, la Cimifuga Racemosa, mostrerebbe un'attivita' estrogeno-mimetica e sembrerebbe efficace nel trattamento dei problemi psichici e neurovegetativi associati alla menopausa e alla post-menopausa.
Uno studio controllato avrebbe dimostrato che riduce significativamente l'ormone LH ed e' capace di coprire i siti recettoriali degli estrogeni. La riduzione dell' LH in menopausa e' particolarmente importante mentre un incremento di questo ormone e' associato alla presenza di vampate (Planta Medica 1991; 57: 420-24).
I composti attualmente noti:
Da un punto di vista chimico i fitoestrogeni sono presenti sotto forma di comestani, isoflavoni, lignani e lattoni dell'acido resorcilico.
I comestani si trovano nei germogli di fagioli e nei cavoli di Bruxelles, nel trifoglio e nei semi di girasole.
Gli isoflavoni si trovano in particolare nei semi di soia ed in un numero elevato di legumi.
I lignani sono presenti in quasi tutti i cereali ed in tutte le sostanze vegetali, con la piu' alta concentrazione nei semi di sesamo e di lino.
La presenza di alcuni batteri che normalmente allignano nel nostro apparato gastroenterico puo' spiegare la relativa trasformazione di alcuni precursori inattivi in fitoestrogeni a livello, appunto, dell'apparato intestinale.
Le colonie batteriche possono produrre da alcuni precursori l'enterolattone e l'enterodiolo.
Gli isoflavoni che possono essere prodotti dalle colonie batteriche sono il genistein, il diadzein e l'equol.
L'attivita' biologica
I lignani e gli isoflavoni hanno anche un'attivita' antivirale (Mac Rae WD et al. Planta Med. 1989; 55: 531-35), battericida (Wiman IG et al. Phytopathology 1978; 68:583-89), antimicotica (Naim M. J. Agric. Food Chem. 1974; 22: 806).

Il New England ha pubblicato nello stesso numero ben tre lavori relativi all’azione nefroprotettiva di alcuni antagonisti recettoriali dell’angiotensina II in soggetti affetti da diabete mellito di tipo 2. Due lavori riguardano l’Irbesartan, il terzo riguarda il Losartan.
Nel primo dei tre lavori (Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nefropaty due to type 2 diabetes) 1715 pazienti ipertesi con diabete di tipo 2 e nefropatia diabetica sono stati randomizzati in tre gruppi, a ognuno dei quali è stato somministrato Irbesartan 300 mg/die, oppure Amlodipina 10 mg/die, o placebo. Gli end point primari sono stati: raddoppio della concentrazione plasmatica basale di creatinina, sviluppo di insufficienza renale grave e mortalità per tutte le cause. La durata media del follow-up è stata di 2.6 anni. Il rischio di raddoppio della creatininemia nel gruppo trattato con irbesartan è stato del 33% inferiore a quello del gruppo placebo e del 37% inferiore a quello del gruppo amlodipina. Il rischio relativo di insufficienza renale grave nel gruppo irbesartan è stato più basso del 23% rispetto ad entrambi gli altri gruppi. La creatininemia è aumentata più lentamente nel gruppo irbesartan, con una differenza del 24% rispetto al gruppo placebo e del 21% rispetto al gruppo amlodipina. Queste differenze non sono spiegabili con la riduzione ottenuta nei livelli di pressione arteriosa. Non ci sono state invece differenze significative tra i tre gruppi per quanto riguarda la mortalità per tutte le cause.
Nel secondo lavoro (The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropaty in patients with type 2 diabetes) 590 pazienti ipertesi con diabete di tipo 2 e microalbuminuria sono stati randomizzati in tre gruppi, a ognuno dei quali è stato somministrato rispettivamente irbesartan 150 mg/die (195 pazienti), oppure irbesartan 300 mg/die (194 pazienti), oppure placebo (201 pazienti). La durata del follow up è stata di due anni. L’end point primario era la nefropatia diabetica, definita come albuminuria persistente in campioni di urine della notte, con tasso di escrezione urinaria di albumina superiore a 200 µg/min e di almeno il 30% maggiore del livello basale. Dieci pazienti del gruppo trattato con irbesartan a 300 mg/die (pari al 5.2%), diciannove dei pazienti trattati con irbesartan a 150 mg/die (pari al 9.7%) e 30 pazienti del gruppo placebo (pari al 14.9%) hanno raggiunto raggiunto l’end point primario, ossia hanno manifestato una nefropatia diabetica. La differenza tra i due gruppi trattati con irbesartan e il gruppo placebo è statisticamente significativa. La pressione arteriosa media nel corso dello studio è stata di 144/83 mmHg nel gruppo placebo, 143/83 nel gruppo irbesartan 150 mg e 141/83 nel gruppo irbesartan 300 mg, con una differenza quindi solo moderatamente significativa per la pressione sistolica. L’irbesartan ha pertanto dimostrato un effetto nefroprotettivo, in pazienti con diabete di tipo 2, che è indipendente dal suo effetto ipotensivo.
Nel terzo lavoro ( lo studio RENAAL - Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropaty) sono stati arruolati 1513 pazienti diabetici di tipo 2, ipertesi e con nefropatia diabetica già in atto. Questi pazienti sono stati suddivisi in due gruppi, ai quali è stato somministrato losartan, 50 o 100 mg/die (la dose era condizionata alla normalizzazione dei valori pressori), oppure placebo, in aggiunta alla terapia convenzionale antiipertensiva che già seguivano. Gli end point primari erano: raddoppio della concentrazione plasmatica basale di creatinina, insufficienza renale grave, o morte. Gli end point secondari erano: morbilità e mortalità per cause cardiovascolari, proteinuria e ritmo di progressione della nefropatia. Il follow up medio è stato di 3.4 anni. Nel gruppo losartan, rispetto al gruppo placebo, c’è stata una riduzione del rischio di raddoppio della creatininemia del 25% (P = 0.006) e una riduzione del rischio di nefropatia grave del 28% (P = 0.002). Non ci sono state differenze nel tasso di mortalità tra i due gruppi. Anche il tasso di prima ospedalizzazione per insufficienza cardiaca è stato significativamente più basso nel gruppo losartan, con una riduzione del rischio del 32% (P = 0.005). Infine, nel gruppo losartan la proteinuria è diminuita del 35% rispetto al gruppo placebo (P < 0.001).
Considerazioni. Questi tre studi, tutti controllati, randomizzati e in doppio cieco, sono di alto livello qualitativo e su numeri di pazienti consistenti. Le conclusioni sono inequivocabili, pertanto l’effetto nefroprotettivo degli antagonisti dei recettori dell’angiotensina II, perlomeno dell’irbesartan e del losartan, è ampiamente dimostrato ed è indipendente dall’effetto sulla pressione arteriosa.
New England Journal of Medicine, 20 settembre 2001

Le diagnosi errate di appendicite non sono diminuite

La diagnosi errata di appendicite porta ad interventi chirurgici non necessari. Per ridurne il numero, nei pazienti con segni equivoci di appendicite, si è ricorso alla tomografia computerizzata, all’ecografia o alla laparoscopia. Questo studio retrospettivo di popolazione si propone di stabilire se il numero di diagnosi errate che precedono un’appendicectomia sia diminuito in seguito all’aumentata disponibilità delle indagini suddette. Sono stati considerati i dati relativi alle appendicectomie eseguite nello stato di Washington tra il 1987 e il 1998, esaminando l’incidenza di appendicectomia, distinta per età e per sesso, cui corrispondeva una appendicite acuta, perforata o no, oppure un’appendice normale. Su 63.707 appendicectomie, l’84.5% avevano una appendicite (per il 25.8% era un’appendicite con perforazione), mentre nel 15.5% dei pazienti l’appendicite non c’era. Nelle donne in età riproduttiva l’incidenza dell’errore diagnostico aumentava dell’1% per anno (P = 0.005), mentre nei pazienti ultrasessantacinquenni aumentava dell’8% per anno (P < 0.001); non c’erano modificazioni significative dell’incidenza nei bambini di età inferiore a 5 anni. Le diagnosi errate erano inoltre più frequenti nei pazienti sottoposti ad appendicectomia laparoscopica, rispetto a quelli sottoposti ad appendicectomia tradizionale (19.6% versus 15.5%, P < 0.001). Concludendo, dopo l’introduzione della tomografia computerizzata, dell’ecografia e della laparoscopia la frequenza di diagnosi errate di appendicite che portano ad appendicectomie non necessarie non è affatto cambiata, né è diminuita la frequenza delle appendiciti con perforazione. Ciò significa che, nonostante l’utilizzo di queste tecniche diagnostiche avanzate, la diagnosi di appendicite non è migliorata.
JAMA, 10 ottobre 2001

Cinture di sicurezza ed airbags proteggono veramente

Lo scopo di questo studio era valutare l’effetto degli airbags sulla gravità dei traumi maxillo-facciali nelle vittime di incidenti d’auto sia per l’autista che per il passeggero anteriore destro. E’ stata pertanto condotta un’analisi retrospettiva di tutti gli incidenti automobilistici occorsi nello stato di New York nel corso del 1994. Sono stati selezionati 164 238 guidatori e 62 755 passeggeri anteriori che erano stati coinvolti negli incidenti. Tra questi hanno avuto un trauma facciale uno su 449 di coloro che usufruivano sia delle cinture che dell’airbag, contro 1 su 40 tra coloro che non utilizzavano nessuno dei due strumenti (P < 0.001). Gli incidentati che utilizzavano le cinture di sicurezza, ma erano privi di airbag, hanno avuto un trauma facciale in 1 caso su 217 (P < 0.001). Infine, tra coloro che usufruivano del solo airbag, senza le cinture, i traumi facciali si sono verificati nell’ordine di 1 su 148 soggetti. Conclusioni. L’utilizzo dell’airbag insieme con le cinture di sicurezza ha ridotto notevolmente l’incidenza e la gravità dei traumi maxillo-facciali.
Archives of otolaryngology - head and neck surgery, ottobre 2001

Perindopril, indapamide e prevenzione dello stroke - Lo studio PROGRESS

Lo stroke è la seconda più importante causa di morte nel mondo. Inoltre un terzo delle persone che subiscono uno stroke non fatale rimangono disabili. Fra coloro che sopravvivono ad uno stroke o ad un attacco ischemico transitorio, circa uno su sei ha un nuovo stroke entro 5 anni. E’ perciò importante trovare trattamenti sicuri ed efficaci per prevenire il ripetersi dello stroke. Lo studio PROGRESS (Perindopril pROtection aGainst Recurrent Stroke Study), di cui vengono pubblicati i risultati in questo articolo, è stato progettato per valutare gli effetti di un trattamento ipotensivo in pazienti ipertesi e normotesi con storia di stroke o di attacco ischemico transitorio. Hanno partecipato allo studio 6105 soggetti in 172 centri di dieci nazioni dell’Europa, dell’Asia e dell’Australia, che avevano avuto uno stroke o un attacco ischemico transitorio in un periodo compreso tra due settimane e cinque anni prima dell’arruolamento. Questi soggetti sono stati randomizzati in due gruppi, ai quali è stato somministrato un trattamento attivo o un placebo. Il trattamento attivo consisteva in un ACE-inibitore, perindopril 4 mg al giorno, con l’eventuale aggiunta, a giudizio clinico, di un diuretico, indapamide 2.5 mg al giorno. Il placebo veniva somministrato sotto forma di una o due compresse identiche a quelle del trattamento attivo. La seconda compressa di placebo veniva aggiunta se i medici ritenevano utile l’ulteriore somministrazione del diuretico. L’end point primario era il numero totale di strokes, fatali e non fatali. End points secondari erano: il totale di eventi vascolari maggiori, compresi strokes fatali e non fatali, infarti cardiaci non fatali e mortalità da qualsiasi causa vascolare, comprese le morti improvvise; numero di morti totali e morti per cause specifiche; numero di ricoveri ospedalieri. La durata media del follow-up è stata di 4 anni. Risultati. Dopo 4 anni si è ottenuta una riduzione media dei valori pressori di 9/4 mmHg nel gruppo attivo rispetto al gruppo placebo. Nel gruppo in trattamento attivo si sono verificati 307 casi di strokes (10% dei pazienti) contro 420 nel gruppo placebo (14% dei pazienti), con riduzione del rischio relativo, per i soggetti del gruppo attivo, del 28% (IC 95% = 17 – 38) e P < 0.0001. Anche il rischio relativo di eventi vascolari maggiori in toto, nel gruppo attivo, si è ridotto del 26% (IC 95% = 16 – 34). La riduzione del rischio di stroke è stata simile sia nel sottogruppo degli ipertesi che in quello dei normotesi. Nel sottogruppo in terapia combinata con perindopril e indapamide l’abbassamento medio dei livelli pressori è stato di 12/5 mmHg. Il rischio relativo di stroke è stato molto più basso nel sottogruppo in terapia combinata rispetto al sottogruppo in trattamento con doppio placebo, per ognuna delle varietà principali di stroke: stroke fatale o disabilitante (60/1770 vs 110/1774; 46% [IC 95% = 27 - 61]), stroke ischemico (126 vs 191; 36% [IC 95% = 19 - 49]), ed emorragia cerebrale (12 vs 49; 76% [IC 95% = 55 - 87]). La terapia con solo perindopril ha prodotto una riduzione media della pressione arteriosa di 5/3 mmHg e nessuna riduzione significativa del rischio di stroke. Conclusioni. In soggetti con storia di stroke o di attacco ischemico transitorio la terapia ipotensiva ha ridotto il rischio di stroke sia nei pazienti ipertesi che nei pazienti normotesi. La riduzione dei livelli pressori e del rischio di stroke è stata maggiore nei pazienti sottoposti a terapia ipotensiva con la combinazione di perindopril e indapamide. Questa terapia combinata dovrebbe essere pertanto presa in considerazione di routine in soggetti con storia di stroke o di attacco ischemico transitorio, indipendentemente dai valori di pressione arteriosa.
Lancet, 29 settembre 2001

Sessualità dopo intervento per cancro della prostata

Questo lavoro esplora l’impatto della disfunzione erettile su uomini che hanno subito un intervento per carcinoma prostatico precoce non metastatico. Sono stati valutati 48 uomini che avevano subito un intervento di prostatectomia radicale nei precedenti 12 – 24 mesi. Questi uomini sono stati valutati all’interno di sette “gruppi di ascolto”, semistrutturati per esplorare le esperienze di uomini e i problemi di qualità della vita associati al cancro della prostata e al suo trattamento. Gli uomini hanno confermato il considerevole impatto della disfunzione sessuale sulla qualità delle loro vite. Sono stati identificati quattro ambiti della qualità di vita correlati alla sessualità maschile: 1) la qualità dell’intimità sessuale, 2) l’interazione quotidiana con le donne, 3) le fantasie sessuali e 4) la percezione della propria mascolinità da parte degli uomini. I problemi erettili hanno un impatto con tutte queste categorie, quindi sia con la vita più intima che con quella più di relazione, e anche con la visione di se stessi come esseri sessuali. La disfunzione erettile, il più comune effetto collaterale della terapia del cancro precoce della prostata, ha pertanto sulle vite degli uomini interessati effetti che giungono molto lontano. I medici dovrebbero tenere in gran conto questi effetti quando danno informazioni ai maschi sulle varie opzioni terapeutiche. Inoltre i medici che hanno in cura pazienti che hanno subito un intervento per carcinoma prostatico dovrebbero affrontare questi effetti psicosociali quando fanno “counseling” a maschi con disfunzione erettile.
Journal of General Internal Medicine, ottobre 2001

Ricerca: comitati etici come "vigilantes'
Milano, 12 set. (Adnkronos Salute) - Bisogna impedire che la pubblicazione dei risultati degli studi clinici sia decisa discrezionalmente dagli sponsor e bisogna far si' che i ricercatori possano pubblicare i risultati, siano essi positivi o negativi. E' questo un vincolo che i comitati etici possono gia' da oggi porre per la realizzazione degli studi stessi. E' il commento di Alessandro Liberati, direttore del Centro Cochrane Italiano (Associazione per la ricerca sull'efficacia dell'assistenza sanitaria), alla presa di posizione delle piu' autorevoli riviste scientifiche internazionali sul ruolo dominante delle industrie farmaceutiche nella ricerca.
''Il proliferare dei trial di 'marketing' - afferma Liberati all'Adnkronos Salute - e' dovuto sia a una scarsa sensibilita' dei ricercatori, sia a una grande aggressivita' dell'industria, sia a una cronica mancanza di fonti indipendenti pubbliche di finanziamento. Questi sono i tre nodi della qualita' della ricerca, cui si aggiunge - prosegue Liberati - il nodo della indipendenza dei ricercatori nel pubblicare i risultati degli studi in cui sono coinvolti, nodo molto importante su cui i comitati etici dovrebbero assumere un ruolo di vigilanza molto precisa. Un esempio? Il comitato etico dell'azienda ospedaliera di Modena, il cui statuto precisa, come condizione fondamentale per accettare un protocollo, che i ricercatori abbiano la liberta' di pubblicare i dati e non debbano chiedere alcuna autorizzazione''.
Secondo il responsabile italiano del Centro Cochrane ''i comitati etici possono attivarsi gia' da domattina, se lo vogliono. Il che vorrebbe dire bocciare dei protocolli in cui lo sponsor si dichiara proprietario dei dati, precisando invece che i proprietari dei dati sono i pazienti e la comunita' scientifica. Sul problema degli eventuali conflitti d'interesse - conclude Liberati - il ruolo di vigilanza maggiore spetta alle riviste scientifiche che devono stanare i potenziali conflitti d'interesse e controllare che gli autori li rivelino''.
(Fonte:/Adnkronos Salute)

Nuovo meccanismo per l’Ipertensione
Il CF6 (coupling factor 6) mitocondriale, un componente essenziale della ATP sintetasi e del trasporto di energia mitocondriale , è anche un potente vasoscostrittore e sopprime la sintesi di prostaciclina endoteliale.
Questo peptide è presente sulla superficie delle cellule endoteliali vascolari CRL-2222 ed è rilasciato da queste cellule nel mezzo di coltura. In vivo il CF6 è stato trovato nel sistema circolatorio dei ratti e sia la sua espressione genica che la sua concentrazione plasmatica sono più elevate nei ratti spontaneamente ipertesi (SHRs) che nei controlli normotesi.Nell’esperimeto l’elevazione della PA con Norepinefrina non ha fatto variare la concentrazione di CF6 mentre l’iniezione endovenosa di CF6 ricombinante ha prodotto una elevazione della PA apparentemente inibendo la sintesi di prostaciclina .Inoltre l’iniezione di un anticorpo specifico conto il CF6 fa diminuire i valori pressori con un concomitante aumento dei tassi di prostaciclina. Di particolare interesse il fatto che l’effetto ipotensivo dell’anticorpo contro il CF6 viene abolito dall’indometacina. Tutto ciò indica che il CF6 si comporta come un potente vasocostrittore circolante e suggerisce un nuovo meccanismo patogenetico.
J Clin Invest, October 2001, Volume 108, Number 7, 1023-1030

Una cartilagine artificiale
Un gruppo di ricercatori dell'Università della California a San Diego, guidato da Robert Sah, ha messo a punto per la prima volta un tessuto che riproduce la struttura e le funzioni cellulari della cartilagine articolare naturale. Il tessuto è stato ottenuto interamente da materiale biologico, usando una tecnica inventata presso il Rush-Presbyterian-St. Luke’s Medical Center di Chicago. I ricercatori sperano ovviamente che questo tessuto possa essere sviluppato fino a diventare adatto a curare i milioni di persone che soffrono di danni alla cartilagine, associati normalmente a incidenti alle articolazioni, a artriti o a una più semplice degenerazione da invecchiamento.
I risultati di questo studio sono stati descritti durante il congresso della Biomedical Engineering Society statunitense.
I ricercatori hanno progettato un tessuto costituito da diversi tipi di cellule giovanili della cartilagine, tenendo in mente che esso potrebbe essere impiantato in un paziente, dove dovrebbe crescere per adattarsi alla specifica anatomia della sua giuntura. Il prossimo passo sarà ora quello di effettuare esperimenti sugli animali, per determinare l'efficacia di un simile impianto.
La cartilagine delle giunture ha il compito di assorbire i traumi proteggendo, per esempio, le ginocchia dallo stress di una vita intera di passeggiate e corse. Anche se la cartilagine è spessa solo pochi millimetri, essa ha una struttura complessa, con tre regioni distinte, a seconda della profondità, caratterizzate da una diversa composizione. In precedenti studi si era dimostrato che la cartilagine è morbida in superficie, ma 25 volte più rigida in profondità. Inoltre, le cellule della superficie producono una proteina che funziona come un lubrificante della giuntura.
Usando questi dati, i ricercatori hanno sviluppato una mappa di come organizzare i diversi tipi di cellule, di condrociti, per mimare la struttura stratificata della cartilagine. Essi poi hanno fatto crescere la giusta miscela di cellule usando un metodo particolare che consiste nel sospenderle in un gel fino a quando non inizino a crearsi la loro stessa struttura di sostegno. A questo punto il gel viene rimosso, lasciando un tessuto interamente biologico. Nei primi test di laboratorio si è visto che le cellule superficiali della cartilagine artificiale emettono la proteina lubrificante. I ricercatori sperano quindi che il tessuto possa crescere e maturare come quello naturale.
www.lescienze.it 13.10.2001

Maggiore protezione contro l’Antrace
Il principale fattore di virulenza del Bacillus anthracis risiede in una tossina composta da tre fattori codificati da geni diversi : Antigene Protettivo ( PA) , Fattore Letale (LF), Fattore dell’Edema (EF) .In uno studio pubblicato su Infection and Immunity a Luglio 2001 Brian Price e altri ricercatori della Ohio State University hanno dimostrato che una immunizzazione mediata da DNA con plasmidi che codificano per i fattori LF e o per la proteina PA possono conferire una immunità completa contro la letale tossina dell’Antrace. L’esperimento condotto inoculando topi con plasmidi che codificano per LF e PA ha dimostrato che la vaccinazione ottenuta con questo metodo è facilmente eseguibile e protegge la totalità dei topi vaccinati contro una dose letale di tossina già dopo 2 settimane dalla vaccinazione .La vaccinazione contro l’Antrace è già disponibile ed approvata dalla FDA e consiste in PA adsorbito ad idrossido di alluminio, ma l’uso dell’attuale vaccino deve essere fatto con prudenza in considerazione del fatto che la cosiddetta "Sindrome della Guerra del Golfo è stata largamente attribuita alla vaccinazione contro l’Antrace pur senza evidenti prove scientifiche. Il nuovo vaccino potrebbe superare i timori e provvedere anche ad immunizzare contro versioni mutate del fattore LF.
www.biomedcentral.com 16.10.2001

Il legame tra due forme ereditarie del morbo Parkinson
Un recente studio ha permesso ai ricercatori della Johns Hopkins Medical Institution di scoprire un legame fra due forme ereditarie del morbo di Parkinson. I risultati di questa ricerca sono stati pubblicati sulla rivista "Nature Medicine".
Le forme ereditarie del morbo di Parkinson sono caratterizzate dalla mutazione di una di due diverse proteine, la parkin e l'alfa-sinucleina, ma non è ancora chiaro come esse provochino la stessa malattia. Ora si è scoperto che entrambe interagiscono con un'altra proteina, la sinfilina, e le mutazioni potrebbero disturbare questa interazione. Non è ancora chiaro come mai questo disturbo provochi la morte di alcune particolari cellule cerebrali, ma sicuramente il legame fra le proteine offre indizi per ulteriori studi.
Ted Dawson ha raccontato che "Il tentativo era di vedere se le mutazioni genetiche convergono con ciò che si sa a proposito della malattia non ereditaria, come nel caso del morbo di Alzheimer. E ora tutte le strade del Parkinson sembrano portare all’alfa-sinucleina."
Fino ad ora, i ricercatori sapevano che molte delle cellule che muoiono nel morbo di Parkinson contengono grumi di proteine tra cui la parkin, l’alfa-sinucleina e la sinfilina. Capire la formazione di questi grumi, chiamati corpi di Lewy, potrebbe permettere di identificare dei possibili bersagli per nuove cure della malattia. Lo studio getta comunque un po' di luce su come queste proteine interagiscono normalmente. Si sapeva già che la parkin etichetta alcune proteine per la distruzione reclutando una quarta proteina, l'ubiquitina. Si sapeva poi che la sinfilina si lega all’alfa-sinucleina, la cui normale funzione è sconosciuta. Ora gli esperimenti hanno mostrato che la parkin si lega con la sinfilina e, attraverso questa con l’alfa-sinucleina. Inoltre, si è visto che nelle giuste condizioni la parkin etichetta queste proteine con l'ubiquitina, ma questo non è possibile in presenza di mutazioni. Secondo Dawson una versione malfunzionante o tossica dell’alfa-sinucleina potrebbe rappresentare uno stimolo per la formazione dei corpi di Lewy.
www.lescienze.it 17.10.2001

Combattere l'HIV con il virus dell'influenza
Un gruppo di ricercatori dell’Institute of Applied Microbiology di Vienna sta cercando un metodo per prevenire l'infezione da HIV usando un vaccino per l'influenza modificato. Il professor Boris Ferko ha riferito in un articolo pubblicato sul "Journal of Virology" che i topi di laboratorio a cui sono stati iniettati virus dell'influenza con del materiale antigenico ottenuto dal HIV hanno mostrato una significativa risposta immunitaria a quest'ultimo.
Al momento non esiste un vero vaccino per l’HIV, che si stima abbia infettato 36 milioni di persone nel mondo e causato 22 milioni di morti a partire dal 1981. In realtà, circa 90 possibili vaccini hanno già raggiunto lo stadio della sperimentazione sugli esseri umani, e i ricercatori sono ottimisti sulla possibilità di ottenerne uno efficace entro breve tempo.
Secondo Ferko, "i virus ricombinanti [geneticamente modificati] dell'influenza sono un candidato promettente per un vaccino che aiuti a controllare varie infezioni virali, non solo l'HIV."
Il prossimo passo della ricerca sarà ora quello di immunizzare i topi con virus ricombinanti ottenuti sia dall'influenza sia dell'HIV. In seguito, i topi verranno esposti ad HIV patogenici, che causano cioè la malattia. Se i topi dovessero risultare resistenti, allora il passo successivo potrebbe essere quello di sperimentare il vaccino su un primate. Se tutto va bene, i ricercatori sperano di poter iniziare le sperimentazioni sugli esseri umani entro un anno.
WWW.lescienze.it 18.10.2001

Vaccino contro Antrace :efficacia 93%
Il CDC di Atlanta riporta una efficace protezione contro l’infezione da Carbonchio nel 93% dei casi vaccinati.Già da tempo negli USA il vaccino viene usato nei militari e nel personale di laboratorio.Il vaccino contro l’antrace è costituito da un filtrato di coltura sterile non infettivo derivato da un ceppo attenuato di bacillus anthracis adsorbito con idrossido di alluminio.E’ impossibile contrarre la malattia dal vaccino. La schedula di vaccinazione prevede una iniezione sottocutanea al tempo 0 , a 2 settimane, a 4 setttimane,a 6 mesi ,a 12 mesi e a 18 mesi e poi un richiamo annuale.Il CDC di Atlanta raccomanda la vaccinazione per particolari gruppi a rischio: personale che lavora direttamente a contatto con l’agente patogeno in laboratorio, personale militare impiegato in aree ad alto rischio, personale a contatto con animali o pelli di animali importate da aree con alta incidenza di carbonchio.Le donne in gravidanza vanno vaccinate solo in caso di assoluta necessità.Gli effetti collaterali del vaccino sono di solito lievi e locali.Reazioni locali di lieve entità si riscontrano nel 30% dei vaccinati e consistono in dolorabilità e arrossamento del sito di iniezione.Reazioni locali severe sono molto rare e consistono in edema imponente dell’arto sito di iniezione.Nello 0.2 % dei vaccinati si possono verificare reazioni generali come febbre.Gli USA hanno istituito un programma di vaccinazione contro il Carbonchio nell’esercito già dal dicembre 1997 ; ad Aprile 2000 425,976 membri in servizio erano stati vaccinati.Dall’analisi dei dati sugli effetti collaterali del vaccino ricavati dai registri visita dei militari si rileva: dopo la prima dose il 7,9 % dei vaccinati si è rivolto al medico per dolori articolari o muscolari, mal di testa o astenia., dopo la seconda , la terza e la quarta dose circa il 3 % ha accusato i sintomi sopra riportati.Anthrax Information Document, Centres for Disease Control and Prevention; Division of Bacterial and Mycotic Disease; October 1, 2001;

http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/anthrax_g.htm#preventinf . Surveillance for Adverse Events Associated with Anthrax Vaccination " US Department of Defence, 1998-2000; Morbidity and Mortality Weekly Report, 2000; 49: 341-345; http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/wk/mm4916.pdf

UK:Linee Guida per il Carbonchio.
Il Public Health Laboratory Service del Regno Unito ha diffuso delle linee guida per fronteggiare l’eventuale diffusione del carbonchio a scopo terroristico. La guida ,pubblicata nel settimanale Communicable Disease Rewiew, informa su come riconoscere e diagnosticare le varie forme della infezione come trattare i pz e come manipolare i campioni e quali indumenti protettivi usare per il personale sanitario. E’ stato richiesto l’invio della guida a vari staff medici e infermieristici compresi tutti i medici generali, gli infettivologi, i medici impiegati nei servizi di emergenza e i microbiologi.(Proprio come da noi! n.d.r.)
Gli addetti ai servizi di emergenza nell’area di diffusione dell’agente patogeno dovrebbero indossare un equipaggiamento di protezione completo comprese le maschere. Fuori dell’area di rilascio dell’agente patogeno ogni componente dello staff di decontaminazione del soggetto infettato dovrebbe usare le generiche e universali precauzioni: guanti, tuta, maschera, protezione per occhi e lavaggio accurato delle mani.
Una volta decontaminato il pz non c’è più necessità di speciali precauzioni, si applicano le normali procedure per pz ricoverati e non sono necessarie maschere con filtri ad alta efficienza. Dato che la trasmissione per via aerea da persona a persona non è possibile non è richiesto alcun trattamento specifico per i contatti e i pz infetti non necessitano di quarantena in isolamento. Tuttavia le lesioni cutanee possono essere contagiose per contatto diretto che deve essere accuratamente evitato.
La ciprofloxacina è l’antibiotico raccomandato per il trattamento del Carbonchio e può essere usata nella profilassi per personale sanitario contaminato da spore. La vaccinazione contro l’antrace è disponibile per personale impiegato nei laboratori ,nei macelli e nelle stalle degli animali , non è raccomandata per la popolazione generale ma dovrebbe essere offerta al personale sanitario che viene a contatto con un area contaminata.
BMJ 2001;323:883 (20 ottobre 2001)

Sistema immunitario e sviluppo di tumori
Un gruppo di ricercatori della Yale University ha annunciato sulla rivista "Science" la scoperta secondo cui alcuni particolari linfociti T, detti gamma-delta, che si trovano nella pelle svolgerebbero un ruolo importante nel difendere l’organismo dai tumori. La stessa ricerca ha anche mostrato che quando viene ridotto il numero dei linfociti alfa-beta anche la crescita dei tumori rallenta.
Secondo il professor Michael Girardi, "i risultati del nostro studio si aggiungono alle prove dell'importanza del guardare al nostro sistema immunitario come se avesse due componenti: una locale e una circolante."
I ricercatori hanno compiuto la loro scoperta usando topi transgenici incapaci di produrre linfociti T gamma-delta. In questo modo è stato possibile dimostrare l'importanza di queste cellule in tre diversi modelli di tumore della pelle, In tutti e tre i sistemi il gruppo di Girardi ha osservato che l'assenza di linfociti T è connessa a un più alto tasso di formazione dei tumori. Paradossalmente, si è però anche visto che nel terzo modello la presenza di linfociti T alfa-beta contribuisce allo sviluppo del tumore.
I linfociti T gamma-delta svolgono la loro azione antitumorale producendo una proteina chiamata NKG2d, che "combatte" una molecola prodotta dai tumori, la Rae-1. Una volta che questa molecola è stata neutralizzata, i linfociti sono in grado di distruggere le cellule tumorali. Di fatto, poiché la proteina Rae-1 non è presente normalmente nella pelle, essa rappresenta un primo segnale per il sistema immunitario che qualche cosa sta andando storto.
www.lescienze.it 20.10.2001

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Benche’ se ne sia gia parlato in passato (v. O.C. n. 9 del novembre 1999) una vera rivoluzione copernicana nel settore prescrittivo, costituita dal D.L. 17/2/98 n. 23 convertito con L. 8/4/98 n. 94 del 1998, e’ passata dapprima pressoche’ inavvertita tra la classe medica, frastornata dai frenetici aggiornamenti normativi e legislativi, e solo recentemente ha cominciato a manifestare i suoi effetti.
Infatti tale decreto ha stabilito categoricamente che il medico possa prescrivere i farmaci solo per le indicazioni espressamente indicate in scheda tecnica.
Il medico, classicamente molto attento alle novita' farmaceutiche, terapeutiche, diagnostiche, e' invece generalmente meno attento a quelli che sono i cambiamenti nelle norme, specie se contenuti in provvedimenti di piu' ampia portata, per cui la portata innovativa di questa norma non e’ stata ben recepita e non ha provocato cambiamenti sostanziali nelle abitudini prescrittive dei medici.
Cio’ e’ dovuto anche al "rumore di fondo" causato dalla enorme mole di provvedimenti emessi continuamente dalle autorita' (leggi, decreti, circolari statali, ministeriali, regionali, di ASL) e dalla mancanza di apposite pubblicazioni che raccolgano e diffondano adeguatamente queste problematiche.
Ma per comprendere la portata dell’ innovazione, e’ utile confrontare le normative attuali con quelle precedenti.

La precedente normativa:
Secondo le normative precedenti al 1998, il medico operava la prescrizione dei farmaci secondo il principio generale della "responsabilita' professionale". Questo si basa sulla presenza contemporanea di due fattori:
I) La colpa: l'azione del medico deve possedere i connotati di un'azione colposa, effettuata cioe' in violazione dei noti principi medico-legali di diligenza, perizia, prudenza, osservanza di norme, leggi e regolamenti.
II) Il danno: l'azione del medico, anche se connotata da colpa secondo i principi sopra esposti, non era punibile qualora non avesse comportato un danno, concreto e rilevabile, per il paziente. Le eventuali sanzioni penali o civili per il sanitario erano condizionate dall’ attivazione, da parte del paziente, di un procedimento ad hoc, senza il quale il medico non veniva perseguito.
Il medico percio’ era libero di prescrivere, in pratica, qualsiasi farmaco in base al principio di scienza e coscienza, sotto propria responsabilita', indipendentemente dalle indicazioni contenute in scheda tecnica, che assumavano valore di autorevole indicazione, ma non di obbligo.
Una prescrizione effettuata fuori delle indicazioni consentite, qualora utile o almeno indifferente per la salute del paziente, non comportava quindi per il medico problemi sanzionatori.
Qualora invece tale prescrizione effettuata "fuori scheda" avesse comportato dei danni o degli effetti secondari negativi per il paziente (effettivamente legati a tale prescrizione) poteva essere riconosciuta una colpa professionale, in certi casi pesantemente sanzionabile.
Diverse circolari, emesse prima del D. L. del 98, pur ribadendo in piu' occasioni l'inopportunita' di prescrizioni fuori scheda tecnica e pur invitando i medici ad evitarle, non ne vietavano pero’ l’ attuazione. (D.M. 26 Febbraio 1985; circolare 23 Maggio 1988 Servizio Farmaceutico).
Questa impostazione generale ha fatto si che le indicazioni in scheda tecnica dei farmaci fossero, in tale epoca, per molti aspetti abbastanza generiche e approssimative, avendo esse una funzione prevalentemente "indicativa". Non esisteva infatti la necessita' di puntualizzare con precisione una indicazione specifica e dettagliata.
Tale impostazione generale comportava vantaggi e svantaggi:
-Vantaggi:
1) Rapidita' di adeguamento alle nuove scoperte scientifiche.
Qualora studi importanti avessero evidenziato per un farmaco delle nuove indicazioni terapeuticamente utili e fondate, il medico poteva adeguare immediatamente le proprie prescrizioni alle nuove acquisizioni scientifiche. Questo e' stato il caso, ad esempio, dell'acido acetilsalicilico, usato come antiaggregante piastrinico molto tempo prima che tale indicazione venisse inclusa nella scheda tecnica del farmaco.
2) Possibilita’ di utilizzo di eventuali effetti secondari a scopo terapeutico per altre affezioni (l’ effetto inibitore del riflesso eiaculatorio da parte dei triciclici per la terapia dell’ eiaculazione precoce)
3) Possibilita’ di "traslare" un farmaco da una patologia in cui e’ sperimentato, a una patologia "apparentata" (pomate cicatrizzanti nate per le ulcere trofice, usate invece nelle ragadi anali).
-Svantaggi:

Il problema ha avuto una sua esplosione con il famoso "caso Di Bella", allorche' si scontro' la volonta' di libera prescrizione dei cultori del metodo con la volonta' dello Stato e del Ministero di controllo della spesa farmaceutica.
La normativa vigente:
Probabilmente proprio conseguente a questo episodio e' stato emanato il Il D.L. 17/2/98 n. 23 convertito con L. 8/4/98 n. 94 il quale stabiliva in modo definitivo e categorico che il medico dovesse attenersi alle indicazioni terapeutiche previste dall'autorizzazione all'immissione in commercio rilasciata dal Ministero della Sanita'.
Tale normativa costituiva un vero punto di svolta dalle conseguenze incalcolabili, per una serie di fattori:
I)Tale normativa riguarda tutti i medici in quanto non fa distinzione tra categorie sanitarie, siano esse a rapporto di dipendenza o di libera professione.
II) La prescrizione fuori scheda tecnica viene a essere proibita indipendentemente dal danno (o magari dal beneficio) che il paziente ne possa ricevere, e diventa illecita di per se’.
Paradossalmente anche una prescrizione che risultasse poi essere stata di beneficio al paziente sarebbe, alla luce di tale norma, illegittima e sanzionabile.
La normativa prevedeva in realta' un paio di eccezioni che pero' erano, nella pratica della Medicina Generale, pressoche' inattuabili: veniva permesso al medico di prescrivere un farmaco fuori scheda tecnica solo dopo avere ricevuto il consenso informato del paziente, avere informato il Ministero mediante idonea pratica burocratica e aver riscontrato che non esistevano alternative a tale cura mediante farmaci aventi regolare indicazione; veniva inoltre permessa la prescrizione di farmaci "innovativi" contenuti in una speciale lista tenuta dal Ministero, comprendente generalmente principi attivi altemente specialistici. La prescrizione fuori scheda pero', soprattutto nel primo caso, non poteva essere effettuata a carico del S.S.N.
I problemi sono sorti in quanto questa norma, cosi' rigidamente imperativa, si e' andata a innestare su un "corpus" normativo non preparato a riceverla. Infatti, il medico si e' venuto a trovare inopinatamente alle prese con schede tecniche approssimative, generiche, non adeguate alla norma messa in vigore.
Le nuove normative comunitarie oltretutto prevedono per la registrazione dei farmaci una serie di adempimenti burocratici e scientifici importanti e costosi per cui non sempre e' agevole per una ditta farmaceutica modificare quelle che sono state le indicazioni ormai inscritte in scheda tecnica.
Si sono venuti percio’ a produrre diversi casi in cui la pratica medica corrente, consolidata e addirittura internazionalmente prevista, si e' venuta a trovare in conflitto con questa normativa.
E' accaduto un fenomeno curioso: mentre i medici hanno prestato particolare attenzione alle normative emesse dalla CUF con le sue famose "note", hanno invece "scotomizzato", i dettami della normativa generale.
Le note CUF costituiscono pero’ una normativa di "secondo livello" essendo un provvedimento amministrativo subordinato alla normativa generale (come dalla CUF stessa sottolineato in piu' occasioni), che resta il fondamento della corretta prescrizione.
Occorre tener presente che vengono emessi giornalmente numerosi provvedimenti di modifica e aggiornamento di schede tecniche per cui viene a essere pressoche' impossibile al medico tenersi aggiornato su queste continue mutazioni; oltretutto l'insegnamento universitario, tradizionalmente, forma e istruisce i medici sugli indirizzi terapeutici previsti dalle linee-guida internazionali e dagli studi piu' accreditati nei vari settori, ma non si cura di verificare la loro congruenza con le normative e con le schede tecniche registrate nelle diverse nazioni dalle ditte farmaceutiche. Il medico viene percio' istruito a curare certe malattie con certi farmaci ma puo' trovarsi in difficolta' per una scheda tecnica fatta male.
Possiamo rappresentare alcuni esempi importanti:
Terapia impossibile per i neoplastici
Secondo le linee guida internazionali approvate dall'OMS e ormai recepite in quasi tutte le nazioni (tra cui anche l’ Italia), il primo gradino per la terapia analgesica nei pazienti neoplastici o in malati cronici terminali e' costituita dai cosiddetti FANS. Si tratta di farmaci dotati di buon effetto analgesico, in parte secondario al meccanismo antiinfiammatorio, in parte diretto. Per tale motivo la CUF stessa, in seguito a pressioni di nuomerose autorevoli Associazioni, ha adeguato le Note inserendo la rimborsabilita’ dei FANS nel dolore lieve-moderato dei pazienti oncologici. La disposizione, senza che i piu’ se ne accorgessero, e’ andata pero’ a cozzare contro schede tecniche del tutto inadeguate.
Tabella esemplificativa delle indicazioni di alcuni FANS in commercio:

Ecco percio’ che il medico viene a trovarsi tra l’ incudine e il martello: se rifiuta la prescrizione di un FANS ad un neoplastico potrebbe incorrere in problemi legali non indifferenti, se effettua la prescrizione si trova in condizione di formale illegalita’.
Eclatante, ad esempio, fu pure il provvedimento CUF che autorizzava l'uso degli inibitori di pompa protonica (IPP) nella terapia prolungata delle patologie digerenti superiori e, successivamente, nella prevenzione delle patologie gastriche da FANS mentre tali indicazioni non erano, al momento, previste in scheda tecnica ( V. tabella seguente). Paradossale apparve il fatto che gli IPP (senza indicazione in scheda tecnica) venissero consentiti nella prevenzione delle gastropatie da FANS mentre ne venivano esclusi gli ANTIH2 (ranitidina) che invece tale indicazione, in scheda tecnica, ce l’ hanno.
Questo atteggiamento dalle Autorita' Sanitarie assume degli aspetti contraddittori, dovuti probabilmente al fatto che tali provvedimenti vengono presi da uffici diversi non coordinati tra di loro.

Indicazioni (al luglio 2000) di farmaci gastroprotettori in relazione alla terapia prolungata:

(Note: le indicazioni sono state tratte da fogli illustrativi di confezioni regolarmente in commercio all’ epoca. Si osservino le diverse edizioni coesistenti nel medesimo periodo e talvolta contrastanti tra loro, tali da generare notevole confusione nel lettore. I corsivi sono inseriti dall' autore per evidenziare parti del testo).
L’ altra faccia della medaglia: la responsabilita’ per le schede tecniche "approssimative".
Il fatto che lo Stato si riservi la potesta’ di stabilire incontestabilmente le indicazioni per la prescrivibilita’, comporta ovviamente un’ automatica assunzione di responsabilita’. In altre parole se e’ vero che il medico deve limitare la prescrizione a quanto consentito, lo Stato a sua volta e’ l’ unico che deve rispondere, a tutti i livelli, dell’ adeguatezza delle indicazioni registrate. Infatti lo Stato viene a trovarsi, in pratica, nella posizione di essere l’ unico soggetto idoneo a poter valutare l’ attendibilita’ delle indicazioni terapeutiche eventualmente emanate dalle ricerche internazionali.
La questione non e’ di poco conto, in quanto in diverse occasioni, anche recenti, la responsabilita’ di prescrizioni "inutili" o "eccessive" o "poco scientifiche" e’stata invece attribuita alle categorie sanitarie "esecutive", senza valutare il fatto che queste operassero in ottemperanza alle indicazioni contenute in scheda tecnica, e quindi in modo perfettamente lecito.

Tabella esemplificativa di schede tecniche contenenti alcune indicazioni "contestate"

E’ evidente come sia ingiusto e strumentale accusare di incompetenza (o peggio) i medici "terapeuti" allorche’ operino (o abbiano operato) in sintonia con quanto preteso dalle Autorita’ Sanitarie, cosi' come non si comprende come mai, se certi farmaci godono di indicazioni cosi' importanti, non siano ammessi alla rimborsabilita'.
In epoca attuale, essendo stata praticamente eliminata ogni possibilita’ di deroga da parte del medico, le indicazioni ufficiali potere "autoritativo".
Una categoria di "fuorilegge"
Per tutti questi motivi capita che il medico che faccia una prescrizione pienamente adeguata, sia dal punto di vista scientifico che dal punto di vista della correttezza sostanziale, venga a trovarsi, inconsapevolmente, in condizioni di formale illegalita'.
Tale condizione viene ad essere pero’ ampiamente tollerata, in quanto, sempre per i motivi gia’ detti, le responsabilita’ di tale situazione vengono a coinvolgere, oltre ai medici, numerose altre entita’, soprattutto in ambito Statale.
La responsabilita’ dell’ aggiornamento puntuale e corretto delle schede tecniche spetta infatti agli appositi uffici del Ministero della Sanita’, che pero’ operano in condizioni non coordinate con la Commissione Unica del Farmaco, come dimostrato appunto in piu’ occasioni dall’ incongruenza delle rispettive decisioni.
La responsabilita’ del corretto e puntuale aggiornamento dei medici su tali variazioni normative spetta al SSN a cui, in base alla legge di Riforma, art. 31, "spettano compiti di informazione e di controllo delle attivita' di informazione scientifica delle imprese titolari alla autorizzazione alla immissione in commercio di farmaci".
Benche’ parte dell’ aggiornamento venga delegato alle Aziende Farmaceutiche, e’ sempre il SSN (tramite il Ministero della Sanita’) che, in base alla stessa norma, deve predisporre un programma pluriennale di informazione scientifica finalizzata ad iniziative di educazione sanitaria e deve effettuare il controllo diretto continuo e costante sull'attivita' degli informatori scientifici.
Viene quindi a risalire alle Autorita' Sanitarie ed al Ministero della Sanita' la responsabilita' ultima di un'adeguata informazione che, unita alla corretta e non contraddittoria normativa, permetta ai medici di operare nel pieno rispetto della Legge.
Benche’ quindi la situazione attuale viva in condizione di apparente tranquillita’ (quale Magistrato condannerebbe un medico per aver prescritto un FANS a un neoplastico?) e’ necessario che venga fatta finalmente chiarezza e si esca dall’ ambiguita’. Non e’ piu’ tollerabile che la categoria debba continuare a operare in una situazione di diffusa se pur tollerata illegalita'.
Daniele Zamperini 27/5/2001- Pubblicato, con modifiche, su "Occhio Clinico" di settembre 2001

- Ragazzi, se sento volare una mosca la segno sul registro e poi la mando dal preside!

MEDICINA LEGALE E NORMATIVA SANITARIA
Rubrica gestita dall' ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Universita' Cattolica (a cura di D.Z.)

Un farmaco può essere prescritto ad un paziente per una indicazione che può o meno essere contemplata dalla scheda tecnica del farmaco stesso, a seconda delle situazioni e con diverse modalità.

1. Se la scheda tecnica non contempla l'indicazione per la quale il farmaco viene proposto, esso non può essere prescritto a quel paziente a meno che il "medico stesso ritenga, in base a dati documentabili, che il paziente non possa essere utilmente trattato con medicinali per i quali sia già approvata quella indicazione terapeutica o quella via o modalità di somministrazione e purchè tale impiego sia noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale"; in questo caso il paziente stesso deve essere informato e deve rilasciare il suo consenso informato (legge 94/98, articolo 3, comma 2). In nessun caso il farmaco può essere prescritto a carico del SSN (legge 94/98, articolo 3, comma 4). Unica deroga a questa normativa è quella riguardante i "farmaci innovativi" (legge 648/96, articolo 1, comma 4), la cui prescrizione è comunque riservata a centri specialistici.

2. Se la scheda tecnica contempla l'indicazione per la quale il farmaco viene proposto, esso è prescrivibile a carico del SSN se farmaco di fascia A o B (tenendo comunque conto di eventuali "note" CUF limitative) e prescrivibile su "ricetta personale" se di fascia C (o di fascia A o B con "nota" CUF che ne impedisca la prescrizione in quel determinato caso in quanto non rientrante nei parametri).
Unica eccezione a questa regola è la prescrizione, a carico del SSN, di farmaci di fascia C quando essi vengano prescritti a soggetti titolari di pensione di guerra diretta vitalizia, con attestazione da parte del medico di base della "comprovata utilità terapeutica per il paziente" (legge 203/00).
I farmaci prescrivibili a carico del SSN sono soggetti, inoltre, alla possibilità di multiprescrizione, nel caso vengano prescritti a pazienti titolari di esenzione per patologia.
I pazienti titolari di esenzione per patologia ai sensi della vecchia normativa (Decreto Ministero della Sanità 1.2.91e successive integrazioni) hanno diritto alla multiprescizione dei farmaci espressamente contemplati dall'esenzione per patologia stessa.
I pazienti titolari di esenzione per patologia ai sensi della nuova normativa (Decreto Ministero della Sanità 28.5.99) hanno diritto alla multiprescrizione per tutti i farmaci destinati al trattamento delle patologie per le quali il paziente ha l'esenzione (decreto legislativo 124/98, articolo 3, comma 9).
Per quanto concerne la multiprescrizione, il decreto-legge n° 347 del 18 settembre 2001 limita la multiprescrizione ad un massimo di tre pezzi per ricetta, e la prescrizione non può comunque superare i sessanta giorni di terapia.
Un'ulteriore variabile entrerà in vigore dal 1° novembre 2001: da tale data, infatti, i medicinali non coperti da brevetto saranno rimborsati fino alla concorrenza del prezzo più basso del corrispondente farmaco generico disponibile. Il medico, nel prescrivere questi farmaci, aventi un prezzo superiore al minimo, dovrà valutare se apporre o meno, sulla prescrizione, adeguata indicazione con la quale impedire al farmacista di sostituire il farmaco prescritto con un medicinale generico uguale, avente prezzo più basso. Qualora il medico apponga indicazione di non sostituibilità del farmaco, oppure, in assenza di questa, quando l'assistito non accetti la sostituzione proposta dal farmacista, sarà a carico dell'assistito la differenza fra il prezzo più basso ed il prezzo del farmaco prescritto (decreto-legge n° 347 del 18 settembre 2001).

Schema riassuntivo

Indicazione, in scheda tecnica, della patologia per cui il farmaco viene prescritto
contemplata (legge 94/98, articolo 3, comma 1)			non contemplata (legge 94/98, articolo 3, comma 2)
prescrivibile a carico del SSN farmaco di fascia A e B, tenendo conto di eventuali "note" CUF farmaco di fascia C se prescritto a soggetti titolari di pensione di guerra diretta vitalizia (legge 203/00)		non prescrivibile a carico del SSN farmaco di fascia C (eccetto se prescritto a soggetti titolari di pensione di guerra diretta vitalizia - legge 203/00) farmaco di fascia A e B la cui prescrizione a carico del SSN è impedita da eventuale "nota" CUF	mai prescrivibile a carico del SSN (eccetto farmaci innovativi - legge 648/96, articolo 1, comma 4) sia se prescritti "su ricettario bianco" o su ricettario SSN: ottenere il consenso informato
nei pazienti esenti per patologia è possibile la multiprescrizione: massimo 3 scatole per ricetta, la prescrizione non può comunque superare i sessanta giorni di terapia (decreto-legge n° 347 del 18.9.01)		//	//
vecchie esenzioni (DMS 1.2.91)	nuove esenzioni (DMS 28.5.99)
i farmaci multiprescrivibili sono individuati dall'esenzione
	sono multiprescrivibili tutti i farmaci destinati al trattamento delle patologie per le quali il paziente ha l'esenzione (decreto legislativo 124/98, articolo 3, comma 9)

Facsimile di consenso informato per la prescrizione di medicinali prodotti industrialmente per un'indicazione o una via di somministrazione o una modalità di somministrazione o di utilizzazione diversa da quella autorizzata

Il sottoscritto sig. .... dichiara di essere stato dettagliatamente e comprensibilmente informato dal Dott. ........ sulla necessità di impiego del farmaco .... per una indicazione o una via di somministrazione o una modalità di somministrazione o di utilizzazione diversa da quella autorizzata in scheda tecnica.
Egli è stato anche informato di non poter essere utilmente trattato con altri medicinali per i quali sia già approvata quella indicazione terapeutica o quella via o modalità di somministrazione.
Egli è stato anche informato che l'impiego del farmaco proposto è noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale.

I fatti: Il dott. XY, recentemente iscritto nell' elenco dei medici di famiglia, subentrato ad un anziano medico, e' stato condannato in primo grado per truffa per aver prescritto farmaci a pazienti che non ne avevano fatto richiesta, a cui non servivano e che non erano neppure a conoscenza della prescrizione. Il medico effettuava queste prescrizioni sottoscrivendo ricette compilate dal vecchio medico a cui era subentrato.
L' imputato si difendeva affermando di non conoscere ne' gli ammalati ne' le loro patologie, per cui si era limitato ad aderire alle richieste inoltrate dal vecchio medico senza pensare che potessero essere dei falsi.
In appello, accolte le sue motivazioni, veniva assolto dall' accusa di truffa e condannato per falso ideologico.
XY ricorreva in Cassazione; la Suprema Corte confermava la sentenza d'appello affermando che:
"L' art. 480 C.P. punisce la falsita' ideologica commessa da P.U. in certificati (o autorizzazioni amministrative), esaurendosi la condotta delittuosa nella falsa attestazione di un fatto di cui l' atto e' destinato a provare la verita'..... Pertanto il certificato con il quale il medico convenzionato con il servizio sanitario nazionale pubblico, prescrive un farmaco all' assistito, e' atto destinato a provare che e' stata effettuata la visita dello stesso e, contestualmente, attesta che il paziente ne ha necessita' ed ha diritto a fruire del servizio farmaceutico, consentendone l' esercizio. Pertanto, commette il reato di cui all' art. 480 C.P. il medico convenzionato con il servizio sanitario nazionale che, nell' esercizio delle sue funzioni, rilascia ricette, prescrivendo -nella specie a pazienti sconosciuti e non visitati e a loro insaputa- medicinali attraverso un certificato non veridico".
Commento:
I giornali hanno titolato con enfasi, a proposito di questa sentenza, interpretando erroneamente il dispositivo e affermando che si stabiliva il principio che era condannabile per falso idologico il medico allorche' scriva ricette senza visitare il paziente.
Tale interpretazione e' forzata e erronea: si puo' osservare come la Cassazione non affermi affatto che la visita debba essere per forza contestuale alla prescrizione: chiede invece che il medico abbia visitato (magari in altra occasione) il paziente in modo da verificare la sussistenza dei requisiti per cui viene chiesta la prestazione. Le ultime righe della sentenza, poi, fanno riferimento ad una fattispecie ben specifica, che certamente riguarda solo casi sporadici.
Il principio espresso dalla Corte appare chiaro: quando vengono effettuate delle prescrizioni, il medico convenzionato deve assumersi la responsabilita' della loro appropriatezza.
(D.Z.)

Una nota dell' 8/9/2001 della ASL di Cesena ricorda che anche un cittadino straniero può iscriversi al Servizio Sanitario Nazionale. La nota precisa che e' sufficiente rivolgersi alle sedi dell'Azienda; ai richiedenti verrà rilasciata una 'Tessera Sanitaria", indispensabile per ottenere le prestazioni sanitarie, nella quale verrà indicato il nome del medico di famiglia scelto e, per i bambini da zero a quattordici anni, anche quello del pediatra. Le prestazioni di questi professionisti sono gratuite.
Per i cittadini dell'Unione europea residenti in Italia che non abbiano diritto all'iscrizione a carico di istituzioni estere, quelli in possesso di permesso di soggiorno per asilo politico, asilo umanitario, richiesta di asilo, acquisto della cittadinanza, per gli stranieri in possesso di permesso di soggiorno per motivi familiari o regolarmente soggiornanti in Italia, con attività di lavoro o iscritti alle liste di disoccupazione: gli interessati devono presentare il permesso o la carta di soggiorno e l'autocertificazione attestante la residenza in Italia o il certificato di residenza.
Tutti i cittadini stranieri in possesso di permesso di soggiorno per attesa adozione o affidamento, invece, devono presentare oltre al permesso di soggiorno il Decreto di affido o richiesta di adozione da parte del Tribunale di Bologna attestante la residenza o il domicilio.
Infine, gli stranieri regolarmente soggiornanti in Italia non in possesso dei precedenti requisiti e i loro familiari a carico devono presentare, oltre al permesso e la certificazione attestante la residenza, anche la domanda di assicurazione volontaria e il versamento del contributo rapportato al reddito complessivo recepito in Italia o all'estero. Anche gli immigrati stranieri non in regola con le norme di soggiorno possono chiedere l'assistenza sanitaria presso la Usl di Cesena, ottenendo così il tesserino di straniero temporaneo presente (STP).
Fonte: ADNKronos 12/09/2001

Il provvedimento si riferisce ad un partito politico che invio' non richiesto, mails di propaganda politica ad indirizzi Internet raccolti in rete. Il Garante chiarisce alcuni concetti generali sulla possibilita' di raccogliere indirizzi su pubblici registri, atti o documenti conoscibili da chiunque.

Infatti, anche ritenendo che pure questi otto indirizzi siano stati effettivamente raccolti mediante il software menzionato dall’Associazione, l’utilizzazione per finalità di comunicazione politica di tali indirizzi -e degli altri che sono stati invece reperiti in rete - non risulta comunque lecita e corretta. Contrariamente a quanto infatti argomentato dall’Associazione, gli indirizzi di posta elettronica dei segnalanti non provengono da "pubblici registri, elenchi, atti o documenti conoscibili da chiunque" e la loro utilizzazione nel caso in esame non è quindi consentita in mancanza di una previa manifestazione positiva di consenso da parte degli interessati (essendo altresì inoperanti gli ulteriori presupposti elencati nell’art. 12 della medesima legge). La previsione contenuta nella citata lettera c) non si riferisce a qualunque dato personale che sia di fatto consultabile da una pluralità di persone, ma ai soli dati personali che oltre ad essere desunti da registri, elenchi, atti o documenti "pubblici" (in particolare in quanto formati o tenuti da uno o più soggetti pubblici), siano sottoposti ad un regime giuridico di piena conoscibilità da parte di chiunque, regime che può peraltro prevedere modalità o limiti temporali i quali vanno rispettati anche in caso d comunicazione o diffusione dei dati . Le citate disposizioni contenute negli artt. 12 e 20 della legge n. 675/1996, di cui è chiaro il significato letterale, possono essere semmai applicate in altri casi di stretta analogia in cui un determinato registro, elenco, atto o documento sia reso ad esempio accessibile a chiunque sulla base della determinazione di un soggetto pubblico adottata in base ad una norma (si veda ad esempio l’elenco degli abbonati al servizio di telefonia vocale, per il quale l’Autorità per le garanzie nelle comunicazioni provvede affinché sia reso disponibile agli utenti: art. 17, comma 1, d.P.R. 19 settembre 1997, n. 318). Inoltre, una legittimazione all’utilizzazione pubblica di determinati dati può derivare anche dal consenso espresso degli interessati, manifestato in modo specifico ed informato. Al contrario, le citate disposizioni non possono essere estese arbitrariamente in contrasto con la relativa ratio. In particolare, sul piano sistematico, esse non possono essere applicate in modo da poter trattare liberamente qualsiasi dato personale di natura non sensibile in base alla sola circostanza che il dato sia stato conoscibile di fatto, anche momentaneamente, da una pluralità di soggetti. Tale interpretazione, oltre a vanificare il sistema di garanzie introdotto dalla citata legge, risulta anche in aperto contrasto con la direttiva europea n. 95/46/CE del 24/10/1995 nella parte attinente ai presupposti di liceità del trattamento (art. 7 ).

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1) Il Garante per la protezione dei dati personali ha ricevuto molte richieste da parte di organizzazioni associative, in particolare da partiti, sindacati, organizzazioni culturali e sociali. Per quanto riguarda il mero rinnovo delle adesioni, la legge 675 non pone difficoltà alle procedure già in uso.
Per ciò che riguarda, invece, le nuove adesioni, il Garante ha rilevato che, in via generale, può essere sufficiente una formula concisa ma puntuale, da riportarsi nel modulo di adesione all'associazione: "Ricevuta l'informativa sull'utilizzazione dei miei dati personali, ai sensi dell'art.10 della legge n.675/96, consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari".
Il Garante si è riservato di esaminare la situazione di specifiche associazioni, per le quali la mole e la qualità dei dati trattati può richiedere ulteriori garanzie per il cittadino.
Per quanto concerne in particolare le nuove adesioni al sindacato, l'Autorità ha ritenuto che la formula sopra indicata debba essere integrata con una specificazione ulteriore relativa alle conseguenze dell'adesione al sindacato:
"Consento anche che i dati riguardanti l'iscrizione sindacale siano comunicati al datore di lavoro e da questi trattati nella misura necessaria all'adempimento di obblighi previsti dalla legge e dai contratti".

2) I partiti e i movimenti politici, i sindacati, le associazioni, le confessioni religiose e gli altri organismi di tipo associativo possono continuare liberamente ad utilizzare i dati relativi ai loro iscritti o sostenitori, fatte salve alcune necessarie garanzie a tutela degli interessati. Lo ha stabilito il Garante per la protezione dei dati personali che ha emanato una terza autorizzazione generale relativa al trattamento dei dati sensibili da parte di queste organizzazioni, le quali dunque vengono sollevate dall'obbligo di richiedere singolarmente la prevista autorizzazione.
L'autorizzazione generale, la n. 3/1997 che sarà pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale ed è articolata in nove punti, fissa l'ambito di applicazione, le finalità del trattamento, le categorie di dati e i criteri per la loro conservazione e diffusione ed è rilasciata per l'utilizzo dei dati sensibili necessari per perseguire gli scopi individuati dall'atto costitutivo, dallo statuto o dal contratto collettivo.
Con questo ulteriore passo avanti compiuto dal Garante per semplificare le procedure previste dalla legge 675 del 1996, molti organismi associativi vengono autorizzati ad utilizzare informazioni di tipo sensibile (ad esempio, quelle che riguardano l'appartenenza politica, sindacale, religiosa, culturale): le fondazioni, i comitati e gli enti senza scopo di lucro, comprese le organizzazioni non lucrative di utilità sociale, le associazioni anche non riconosciute, comprese le confessioni religiose e le comunità religiose, i patronati, le organizzazioni assistenziali o di volontariato, le associazioni di categoria, le cooperative sociali e le società di mutuo soccorso.
L'autorizzazione non riguarda i dati relativi allo stato di salute e alla vita sessuale, oggetto della precedente autorizzazione emanata ieri.
Come per i precedenti provvedimenti autorizzativi, anche l'odierna autorizzazione avrà efficacia generale, a decorrere dal prossimo 30 novembre e fino al 30 settembre 1998, ed opererà automaticamente anche in riferimento alle richieste eventualmente già presentate. Nessuna ulteriore richiesta, pertanto, deve essere inviata all'Ufficio del Garante.
Il Garante ha previsto anche la possibilità per i titolari dei trattamenti di adeguarsi entro il 31 dicembre 1997 alle prescrizioni della autorizzazione generale, qualora l'adempimento non sia possibile entro un termine più breve.
Fonte: Garante Privacy

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AntiH2 n. 1 (foglietto illustrativo datato '94)	Ulcera duodenale , ulcera gastrica benigna, incluse quelle associate al trattamento con farmaci antiinfiammatori non steroidei, ulcera recidivante, ulcera post-operatoria, esofagite da reflusso, sindrome di Zollinger-Ellison… Posologia e durata della somministrazione devono essere sempre stabilite dal medico tenendo presente che di solito i sintomi scompaiono prima che si sia avuta cicatrizzazione dell'ulcera
I.P.P. n 1 (foglietto illustrativo datato 1999)	Ulcera duodenale attiva-ulcera gastrica benigna attiva - malattia da reflusso gastroesofageo sintomatica erosiva o ulcerativa
I.P.P. n. 2 (foglietto illustrativo datato 1998 )	Trattamento a breve termine di ulcere duodenali, ulcere gastriche ed esofagiti da reflusso. S. di Zollinger-Ellison. ….. Nella terapia dell'ulcera gastrica e duodenale e dell'esofagite da reflusso la durata del trattamento dovra' essere contenuta nei limiti sopra descritti, in particolare il prodotto non dovra' essere utilizzato per terapie di mantenimento.
I.P.P. n. 2 (foglietto illustrativo datato 2000)	Trattamento a breve termine di ulcere duodenali, ulcere gastriche ed esofagiti da reflusso.- Trattamento dell'ulcera peptica quando associata ad infezione da H.P. - Trattamento nonche' prevenzione delle recidive dell'esofagite da reflusso e della malattia da reflusso gastroesofageo. -Sindrome di Zollinger-Ellison
I.P.P. n. 3 (foglietto illustrativo datato 1996)	Ulcera duodenale, ulcera gastrica, esofagite da reflusso di grado moderato o severo….La durata della terapia con XXX non dovrebbe superare le 8 settimane, poiche' non si ha sufficiente esperienza con trattamenti a lungo termine nell'uomo
I.P.P. n. 3 (foglietto illustrativo datato 1997)	Ulcera duodenale, ulcera gastrica, esofagite da reflusso di grado moderato e severo. La durata della terapia con XXX non dovrebbe superare le 8 settimane, poiche' non si ha una sufficiente esperienza con trattamenti a lungo termine nell'uomo.
I.P.P. n 4 (foglietto illustrativo datato 1997)	Trattamento a breve termine di ulcere duodenali, ulcere gastriche ed esofagite da reflusso. Sindrome di Zollinger-Ellison. Nella terapia dell'ulcera gastrica e duodenale e dell'esofagite da reflusso, la durata del trattamento dovra' essere contenuta nei limiti sopra descritti, in particolare il prodotto non dovra' essere utilizzato per terapie di mantenimento.
I.P.P. n. 4 (foglietto illustrativo datato 1999)	Nelle ulcere con tendenza alla recidiva XXX puo' essere impiegato al dosaggio di 15 mg/die per trattamento antisecretorio prolungato secondo il giudizio del medico curante. Esofagite da reflusso: I pazienti affetti da malattia da reflusso gastro-esofageo recidivante possono continuare una terapia di mantenimento con una capsula di XXX 15 mg/die: in casi individuali puo' essere necessaria una terapia di mantenimento con una capsula di XXX 30 mg/die.

Principio attivo	Indicazioni precedenti	Indicazioni attuali
Gangliosidi (Cronassial, REFI 1988)	" Neuropatie periferiche o di natura dismetabolica o di altra origine anche decorrenti con manifestazioni infettive, tossiche o traumatiche; polineuropatie associate a malattie sistemiche"	Prodotto ritirato
Gangliosidi (Tricortin 1000, REFI 1988)	" Traumi cranici, sindromi commozionali e stati post-commotivi, encefalomielopatie atero-sclerotiche, cefalee vasospastico o tossiche, intossicazioni endogene ed esogene, sindromi polialgico-neurosiche… ipoevoluzione psichica"	"Stati ipossidotico-dismeta-bolici del S.N.C., sindromi polialgico-neurosiche"
L-CarnitinaHCl (REFI 1988)	"Ischemia miocardica acuta e cronica, angina pectoris, insufficienza cardiaca latente o conclamata, miocardiosclerosi, aritmie e inversione dell'’onda T da antidepressivi triciclici, miocarditi idiopatiche. Miopatie. Reintegrazione nei dializzati".	"Deficienze primarie e secondarie di carnitina; danno metabolico miocardico in caso di cardiopatia ischemica; angina pectoris, stati post-infartuali".
Timostimolina (REFI 1991)	" … puo’ essere usata come coadiuvante in condizioni …. come epatite cronica attiva, broncopneumopatie virali, encefalite… varicella emorragica, infezioni ricorrenti da virus dell’ herpes simplex… tumori inoperabili, infezioni sovrapposte a neoplasie, infezioni dell’ eta’ senile…".	Prodotto ritirato
Calcitonina di salmone iniettabile (REFI 1991)	"Malattia di Paget… Ipercalcemia… Osteoporosi di varia origine…".	Indicazioni invariate.

"PILLOLE" DI MEDICINA TELEMATICA

Schema riassuntivo

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