edott - Pillole

Rubrica gestita da D.Z. per l'ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Università Cattolica

Curva della distribuzione della mortalità secondo i livelli pressori: perché la J?

La mortalità negli ipertesi decresce al diminuire della pressione. Ma in alcuni studi, a valori più bassi corrisponde un aumento della mortalità. Il grafico quindi piega in alto a formare la curvatura di una J. Da qui la denominazione di curva a forma di J.
Le cause di questo aumento della mortalità possono essere ricondotte ad effetti del trattamento farmacologico o da patologie non correlate al trattamento.
Gli autori di questo studio hanno riesaminato i dati di 40, 233 pazienti derivati da 7 trials randomizzati in cui il trattamento con betabloccanti e tiazidici veniva paragonato a placebo.
Sia nel gruppo di pazienti trattati che non trattati il rischio di mortalità ai più bassi valori pressori aumentava quando la pressione arteriosa diastolica raggiungeva i livelli minimi; questo aumento del rischio di mortalità era stato osservato sia per cause cardiovascolari che non cardiovascolari.
Tra i controlli la mortalità totale appariva minima al nadir della curva a forma di J nei soggetti con pressione diastolica compresa tra 86 e 95 mm Hg.
Tra i pazienti trattati la mortalità era minore in quelli con pressione arteriosa diastolica compresa tra 76 e 85 mm.
Questi dati suggeriscono che l'aumento di mortalità correlato con valori più bassi di pressione arteriosa diastolica sia correlato a patologie sottostanti e non a effetti del trattamento.

Diabete gestazionale meglio se lo screening avviene presto

Eseguire lo screening per diabete a 16 settimane è più efficace per la ricerca del diabete gestazionale e offre la possibilità di trattare precocemente la malattia evitando complicazioni alla madre e al feto. Alcuni Ostetrici tendono a screenare le pazienti per il diabete nel terzo trimestre di gravidanza ritenendo che il test in questo periodo sia più accurato.Tuttavia il test eseguito a 16 settimane permette di focalizzare l'attenzione sulle pazienti ad alto rischio prima ed inoltre è un ottimo predittore di diabete gestazionale e può essere facilmente incluso nei controlli ematologici che le donne in gravidanza eseguono in questo periodo.
Secondo il Dr. Nahum, autore dello studio, le donne che a 16 settimane di gestazione hanno valori glicemici inferiori a 110 mg/dl hanno il 99,4% di possibilità di non sviluppare un diabete gestazionale, nessuna delle pazienti con glicemia inferiore a 104 mg/dl ha sviluppato un diabete gestazionale. Per le pazienti comprese nel rane 111 mg/dl -134 mg/dl di glucosio a 16 settimane lo screening andrebbe ripetuto a 28 settimane.

Epatite C: storia naturale

I dati a nostra disposizione sulla storia naturale della epatite C derivano da studi retrospettivi che tendono a includere i pazienti affetti da malattia in condizioni più gravi.
Per ovviare a questo bias, nel 1995 il governo Britannico organizzò uno studio in cui venivano identificati tutti i pazienti che avevano subito trasfusioni di sangue prima dell'istituzione del test dell'HCV da donatori che in seguito erano risultati essere affetti da HCV.
Vennero identificati 924 pazienti che erano stati infettati attraverso trasfusioni e vennero confrontati con 475 pazienti che avevano ricevuto trasfusioni ma non erano stati infettati dall'HCV.A 10 anni dall'inizio dell'infezione, si poteva notare una percentuale di decessi uguale nei gruppi di pazienti infettati e non infettati (13% contro 9%).
Dei 117 pazienti infettati deceduti 29 presentavano patologie epatiche segnalate nel certificato di morte, a paragone di 1 su 43 controlli.
Tra i 29 pazienti deceduti che presentavano patologie epatiche sul certificato di morte, in 10 casi si stabilì che la patologia epatica era stata la causa della morte e di questi ultimi, 4 erano alcolisti.
Durante il successivo follow-up dei pazienti infettati rimasti in vita, vennero rilevate anomalie della funzione epatica nel 37% di essi, mentre il 14% di essi riferiva segni o sintomi di malattia epatica.
Tra tutti i pazienti infettati, i fattori più fortemente associati allo sviluppo di epatopatia furono il test positivo per l'RNA HCV (Odds Ratio 6.44), infezione da HCV dopo i 40 anni (Odds Ratio 1.8) e il tempo trascorso dal momento dell'infezione (Odds Ratio 1, 1 per anno).

Una piccola ma fastidiosa patologia: il gomito del tennista

L'epicondilite laterale, conosciuta maglio con la denominazione di gomito del tennista, è causata da danni traumatici ai muscoli estensori a livello dell'epicondilo laterale dell'omero.
Di solito i pazienti guariscono nel giro di un anno.
Per determinare il trattamento migliore, 185 pazienti con epicondilite laterale durante da almeno 6 mesi furono randomizzati per ricevere iniezioni locali a base di corticosteroidi (da 1 a 3 iniezioni nell'arco di 6 settimane), fisioterapia, (ciclo di 6 settimane di ultrasuoni, massaggi e esercizi rieducativi) o semplice osservazione.
I parametri primari presi in considerazione per valutare l'esito furono il risultato misurato dal paziente tramite test, la gravità del dolore riferito e il grado di disabilità. I parametri secondari includevano la forza con cui era possibile stringere il pugno e la soglia di dolore alla pressione.
Il follow-up avveniva dopo un anno.
Dopo 6 settimane il successo espresso con valutazione da parte del paziente era significativamente più frequente nel gruppo trattato con corticosteroidi iniettivi che nei gruppo trattato con fisioterapia e quello trattato con sola osservazione (risp.92%, 47%, 32%).
Tuttavia, a causa del tasso alto di recidive, solo il 69% dei pazienti trattati con corticosteroidi confermarono l'avvenuto successo della cura ad un anno di distanza, a paragone del 91% dei pazienti trattati con fisioterapia e del 83% dei pazienti sottoposti a sola osservazione.
Ad un anno di distanza la fisioterapia fornì un risultato decisamente migliore rispetto ai corticosteroidi iniettivi in quasi tutti i parametri esaminati, ma le differenze tra fisioterapia e sola osservazione non risultarono significativi.

HBeAg ed Epatocarcinoma

Esiste una forte associazione tra la positività dell'HBeAg e un aumento del rischio per epatocarcinoma.
In uno studio pubblicato sul NEJM ricercatori di Taiwan hanno riportato una prevalenza del 39% di positività per HBeAg trai soggetti positivi per HBsAg a cui fu in seguito diagnosticato un carcinoma epatocellulare.
Secondo i ricercatori che hanno condotto lo studio i pazienti HBeAg positivi sarebbero quindi ad alto rischio e dovrebbero essere sottoposti a terapia antivirale e dovrebbero essere monitorizzati frequentemente per la diagnosi precoce del cancro del fegato.
La cronicizzazione della Epatite B è un problema di dimensioni mondiali a causa delle possibili sequele come cirrosi epatica e cancro del fegato .L'infezione da HBV è particolarmente frequente nelle regioni asiatiche che si affacciano sul Pacifico, in queste aree l'infezione viene spesso contratta alla nascita o nella infanzia.
Lo studio è stato condotto arruolando 11.893 uomini di età compresa tra 30 e 65 anni per un follow up di 92.359 persone /anno.
I risultati ottenuti dai test per HBsAg e HBe Ag furono incrociati con i dati del National Cancer Registry e con i dati dei certificati di morte.
I casi di epatocarcinoma rilevati durante il follow up furono 111.
L'incidenza di epatocarcinoma fu pari a 1.169 casi per 100.000 persone anno tra i soggetti positivi per HbsAg e Hbe Ag e di 324 per 100.000 persone anno trai positivi solo per HBsAg e 39 per 100.000 persone anno tra quelli negativi ad entrambe.
Il Rischio Relativo aggiustato per età sesso, fumo di sigarette, presenza o assenza di anticorpi per HCV e consumo di alcool fu pari a 60.2 per i soggetti positivi per HbsAg e HBe Ag.
Il rischio Relativo per i soggetti positivi per HBs Ag soltanto fu di 9.5.

Heart Protection Study: abbassare il colesterolo fa bene anche ai soggetti con livelli normali

Ben 20, 536 pazienti per questo studio (età 40-80, 75% maschi) con livelli di colesterolo a partire da un minimo di 135 mg/dl furono randomizzati per ricevere Simvastatina (40 mg/die) contro placebo per 5 anni.
Criteri di arruolamento: anamnesi familiare positiva per coronaropatia, vasculopatia occlusiva in altri distretti, diabete, o, in uomini di 65 anni o più, ipertensione trattata.
La mortalità per tutte le cause a 5 anni risultò significativamente più bassa nel gruppo trattato con sinvastatina (12.9% contro 14.7%), differenza attribuibile principalmente ad una minore mortalità per coronropatia.
Nel gruppo simvastatina fu rilevata anche una riduzione significativa nell'infarto miocardico non fatale (3.5% contro 6.5%) e nell'ictus non fatale (3.6% contro 4.9%).
L'impiego della simvastatina apparve efficace indipendentemente da età, sesso e livello iniziale di colesterolo. Dato che il 17% dei pazienti ricevevano statine al di fuori del programma di studio, questi benefici probabilmente furono sottostimati.
I pazienti vennero inoltre randomizzati per ricevere vitamina e, vitamina c e beta carotene contro placebo.
Queste tre sostanza non dimostrarono un effetto apprezzabile nel ridurre l'incidenza a 5 anni di infarto fatale, ictus, cancro o altri eventi vascolari maggiori.

(Nota: È da osservare come il dosaggio di 40 mg sia da noi considerato un dosaggio alto e non abituale, mentre la tollerabilità e l'efficacia dimostrate dallo studio lo indicherebbero come dosaggio normale di trattamento).

Ictus del circolo cerebrale posteriore: storia naturale

Vengono presi in esame in questo studio le caratteristiche presentate da 407 pazienti colpiti da ictus nel territorio vascolare cerebrale posteriore.
A distanza di 30 giorni dall'episodio ictale, tra i 361 pazienti per cui erano disponibili i dati clinici, il tasso di morte risultò del 4%, il tasso di disabilità maggiore del 18%, il tasso di disabilità minore del 51%, e l'assenza di disabilità del 28%.
Le cause degli ictus furono da ricondurre a embolia per lo più cardiogena nel 40% dei casi, ad arteriopatia dei grossi tronchi arteriosi nel 32% dei casi e nel 14% dei casi a patologia delle arterie penetranti.
Il 29% dei pazienti affetti da ictus embolico andò incontro a morte o a disabilità maggiore.
Questi eventi sfavorevoli si manifestarono però solo nel 14% dei casi di pazienti con ictus causato da arteriopatia dei grossi tronchi arteriosi e nel 13% dei casi di ictus causato da patologia delle arterie penetranti.
Le lesioni arteriose occlusive furono identificate in arterie vertebrali extracraniche nel 32% dei casi, nelle arterie intracraniche nel 22% dei casi e nelle arterie basilari nel 30% dei casi.
La prognosi fu significativamente peggiore in caso di lesioni delle arterie basilari rispetto alle arterie vertebrali.

Il the fa bene al cuore

È risaputo che i flavonoidi hanno proprietà antiossidanti, antitrombotiche e antiinfiammatorie.
In questo studio, vennero raccolti ed analizzati dati da 4807 pazienti di età media di 67 anni non affetti in precedenza da infarto miocardico.
Durante il follow-up della durata media di 5.6 anni, si ebbero 116 infarti non mortali e 30 mortali.
All'analisi multivariata venne evidenziato che i soggetti che bevevano più di 375 ml di the al giorno avevano una probabilità significativamente minore di essere colpiti da entrambi i tipi di infarto (RR 0.57) e anche solo da infarto mortale (RR 0.30) rispetto ai soggetti che non assumevano the.
L'assunzione totale di flavonoidi da tutti gli alimenti non fu significativamente associata con l'incidenza totale di IMA ma si associò ad una significativamente minore incidenza di IMA mortale.

Ulteriori conferme sull'utilità del the

Studio multicentrico, prospettico osservazionale che ha coinvolto 1900 pazienti affetti da IMA ricoverati dal 1989 al 1994. Il consumo di the si associò in modo significativo con la riduzione della mortalità per tutte le cause durante un periodo medio di follow-up di 3.8 anni.
A paragone dei non consumatori di the, il consumo di una misura variabile da 1 a 14 tazze di the alla settimana si associò ad una diminuzione di rischio del 44%.

Studio delle infezioni urinarie nell'uomo: meglio eco e diretta addome o urografia?

100 pazienti sono stati arruolati in questo studio per paragonare la sensibilità della ecografia combinata con rx diretta addome e della urografia nello studio delle infezioni delle vie urinarie (IVU) nell'uomo. I pazienti vennero valutati da due diverse equipes che portarono a termine gli esami di competenza senza sapere il risultato ottenuto dai colleghi.
La diagnosi finale costituente il gold standard era costituita dalla valutazione clinica completa comprendente anche altri esami come prove urodinamiche, cistoscopia e eco transrettale.
In 53 pazienti vennero trovati elementi patologici importanti, come idronefrosi, problemi di svuotamento vescicale, diverticoli etc.
La combinazione di rx diretta addome e eco riuscì ad evidenziare la totalità dei quadri patologici (sensibilità del 100%) con 3 falsi positivi (specificità 94%); la urografia endovenosa ne diagnosticò 41 (sensibilità del 77%).
La combinazione quindi di una rx diretta addome e ecografia è efficace come la urografia nello scoprire quadri patologici in pazienti maschi con infezioni delle vie urinarie, tuttavia gli autori raccomandano la valutazione del flusso urinario in caso di uomini con problemi di svuotamento vescicale.

È il processo infiammatorio che rompe la placca?

È l'infiammazione che, rendendo instabile la placca ne causa la rottura, la responsabile dell'angina instabile e dell'infarto miocardico.
Lavorando su questa ipotesi gli autori di questo studio hanno preso in esame lo stato infiammatorio nel sistema venoso cardiaco, nell'aorta e nelle vene femorali di 65 pazienti adulti, misurando il contenuto di mieloperossidasi dei granulociti neutrofili ricavati da biopsie. I partecipanti presentavano angina instabile, angina stabile cronica, angina variante o erano controlli.
I pazienti affetti da angina stabile, da angina variante ed i controlli presentavano bassissima evidenza di infiammazione nei tessuti esaminati. Al contrario, pazienti con angina instabile e stenosi sia nella arteria coronaria discendente anteriore sinistra o nell'arteria coronaria destra mostravano segni di infiammazione in tutti i tessuti esaminati e in particolare nelle vene cardiache.
Si apre la strada al trattamento dell'angina instabile con antinfiammatori per via sistemica?

La vasectomia non favorisce il cancro prostatico

Era stato ipotizzato da alcuni autori che la vasectomia potesse rappresentare un fattore di rischio aggiuntivo per il cancro prostatico, pur non essendo stato individuato un collegamento biologico tra queste due condizioni. Alcuni ricercatori neozelandesi, dato l'elevato numero di vasectomie effettuate in tale nazione, hanno utilizzato un registro tumori che ha consentito di identificare oltre 900 pazienti con recente diagnosi di cancro prostatico. Questo gruppo è stato messo a confronto con un gruppo di 1200 controlli, mediante un'intervista telefonica.
L'età media degli intervistati è stata di circa 65 anni. È stata riscontrata una prevalenza totale di vasectomia del 25%, effettuata mediamente all'età di 41 anni.
I calcoli statistici di confronto tra i due gruppi, effettuati i necessari aggiustamenti, hanno evidenziato un rischio relativo di cancro prostatico nei soggetti vasectomizzati pari a 0, 92 rispetto ai controlli, senza alcuna differenza significativa. Sono state effettuate anche analisi statistiche su sottogruppi, prendendo in esame una serie di fattori come le condizioni del cancro, le condizioni socioeconomiche, la familiarità di cancro, il livello di PSA; nessuna di queste ha evidenziato differenze significative tra i soggetti vasectomizzati e gli altri.
Gli autori concludono che la vasectomia non aumenta il rischio di cancro prostatico.

Nuovo test alla fibronectina fetale e rischio di Parto Pretermine

Il test elisa per la ricerca della fibronectina fetale si è rivelato il più accurato nel predire il rischio di Parto Pretermine se usato nei 71-0 giorni precenti la minaccia di parto prematuro prima della avvenuta dilatazione della cervice uterina.
Lo studio è stato condotto da ricercatori inglesi e svizzeri in una review sistematica di 64 studi sull'argomento presenti in letteratura coinvolgenti un campione di 26.876 donne.
Il Parto Pretermine interessa il 7-11% di tutte le gravidanze prima delle 37 settimane di gestazione e il 3-4 percento delle gravidanze prima delle 34 settimane di gestazione.Le sequele a carico del neonato di un parto prematuro possono essere particolarmente severe nei bambini nati troppo precocemente e colpire soprattutto l'apparato respiratorio.La terapia prenatale con corticosteroidi riduce in misura significativa la morbità e la mortalità legate alla prematurità, ma il successo di questa terapia è strettamente legato ad un accurata stima del rischio di parto pretermine.
La fibronectina è una glicoproteina che si trova nel liquido amniotico, nella placenta, e nella sostanza extracellulare della decidua basale in prossimità dello spazio intervilloso.Si ritiene che la fibronectina venga rilasciata in seguito a danno meccanico o infiammatorio delle membrane o della placenta prima del parto.
Il tampone della cervice o del fornice posteriore e il test ELISA possono rilevare la fibronectina fetale e indicare il rischio di parto pretermine.
Il test dovrebbero assumere importanza nel prossimo futuro perché permetterebbe di trattare un numero inferiore di pazienti con steroidi prima del parto.
Infatti se si dovessero trattare tutte le pazienti sintomatiche per minaccia di parto prematuro prima delle 31 settimane di gestazione senza il test alla fibronectina sarebbe necessario trattare 109 donne per evitare 1 caso di distress respiratorio fetale, con il test alla fibronectina sarebbe possibile trattare soltanto 17 donne.

Nuovo trattamento per la dermatite atopica

In questo lavoro vengono presentati i risultati della sperimentazione di un nuovo farmaco topico a base di Pimecrolimus, agente non steroideo che blocca la produzione di citochine da parte di linfociti T e mastcellule.
Si tratta di un trial doppio cieco multicentrico della durata di un anno in cui vennero reclutati 713 bambini di età compresa tra 2 e 17 anni. In caso di recrudescenza i pazienti potevano essere trattasti con cortisonici.
Dopo 6 mesi un numero significativamente minore di pazienti trattai con Pimecrolimus andarono incontro ad episodi di recrudescenza (34% contro 61%). Il risultato positivo fu confermato ad un anno (28% contro 51%).
Inoltre un numero significativamente minore di pazienti trattai con Pimecrolimus richiese trattamento steroideo (6 masi: 35% contro 63%; 1 anno 43% contro 63%).
L'incidenza di complicanze fu equivalente nei due gruppi.

Resistenza ai Diuretici e rischio di morte nello scompenso cardiaco cronico

Lo studio retrospettivo PRAISE (Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation) sembrerebbe evidenziare un indicatore prognostico negativo nella resistenza ai diuretici nello scompenso cardiaco cronico.
Nello studio sono stati arruolati 1.153 pazienti ed è stato evidenziato un rischio di morte (morte improvvisa, morte per scompenso cardiaco) associato con l'uso di alte dosi di diuretico.
Basse dosi di inibitori dell'ACE si sono dimostrate predittori indipendenti di morte per scompenso cardiaco (HR = 2.21, p = 0, 0005). Il rischio per edema polmonare fu paragonabile a quello emerso dai fattori di rischio già stabiliti.
I ricercatori mettono però in evidenza che questo studio retrospettivo non può stabilire da solo la pericolosità o il beneficio dell'uso dei diuretici a lungo termine nello scompenso cardiaco cronico a causa del bias di selezione che spiega già da solo la relazione tra terapia prescritta e morte.

Rivascolarizzazione precoce e mortalità nell'IMA

Gli effetti di una rivascolatrizzazione relativamente precoce in caso di infarto miocardico acuto sono stati studiati da diversi studi ed hanno condotto a risultati contraddittori.
Per risolvere i dubbi attuali, è stato intrapreso questo studio, concepito come studio di coorte, in cui sono stati esaminati i dati di 21, 000 pazienti che erano sopravvissuti per 14 giorni dopo il ricovero per IMA, in un periodo che va dal 1995 al 1998.
La mortalità grezza ad un anno nel gruppo sottoposto a rivascolarizzazione precoce (entro 14 giorni dall'IMA) fu del 3% contro il 9% di pazienti trattati con terapia consevativa o rivascolarizzazione più procrastinata nel tempo.
Anche dopo aggiustamento per variabili molteplici, la mortalità nel gruppo di intervento risultò significativamente più bassa ad un anno di distanza (RR 0, 47).
Questi benefici risultarono indipendenti da età, sesso e tipologia di IMA.

Sincope cardiogena in pazienti con studio elettrofisiologico negativo

Tachiaritmia o bradiaritmia sono di solito le cause di sincope cardiogena, svelate dallo studio elettrofisiologico.
Ma vi è una certa percentuale di pazienti in cui lo studio elettrofisiologico è negativo.
Per indagare su questa categoria di pazienti, sono stati applicati in 35 soggetti di questo tipo, altrettanti registratori di eventi, che venivano arrestati subito dopo la comparsa di sincope o episodio presincopale.
Il periodo di osservazione medio fu di 16 mesi.
6 (17%) pazienti andarono incontro a sincope ricorrente dopo una media di 6 mesi: in 3 casi si ebbe bradicardia (2 casi di blocco atrioventricolare ad insorgenza improvvisa seguito da pause di lunga durata), in 2 casi si ebbe fibrillazione atriale cronica con aumentata risposta ventricolare e in 1 caso si ebbe tachicardia sinusale.
In 143 pazienti (37%) che accusarono episodi presincopali, si osservarono lieve tachicardia, tachicardia parossistica atriale o assenza di rilievi aritmologici. Solo in 1 caso si ebbe tachicardia ventriocolare parossisitica e sostenuta.
In conclusione: può capitare il caso di sincope cardiogena in pazienti con studio elettrofisiologico negativo, anche se raramente.
La bradiaritmia è la causa più comune.

Statine e compliance del paziente anziano

Molti pazienti anziani che iniziano una terapia con statine non riceveranno alcun beneficio dalla terapia perché smetteranno di assumere la terapia troppo presto.
Due studi eseguiti in Canada e negli USA evidenziano infatti un bassa aderenza alla prescrizioni di statine da parte dei pazienti ultra sessantacinquenni .
Lo studio canadese ha comparato l'aderenza alla terapia in 3 coorti di popolazioni di pazienti con età oltre i 66 anni: 22.379 pazienti con recente sindrome coronarica acuta (ACS), 36.106 pazienti con malattia coronarica cronica (CAD) e 85.020 pazienti in prevenzione primaria con statine.
Il tasso di aderenza alla terapia valutato in due anni di osservazione è stato pari a 40.1% nei pazienti con sindrome coronarica acuta, 36, 1% nei pazienti con sindrome coronarica cronica e 24, 5% nei pazienti in prevenzione primaria.
Lo studio statunitense ha esaminato una coorte di 34051 pazienti di almeno 65 anni di età che aveva iniziato la terapia con statine nel periodo 1990 -1998 e li ha seguiti fino a dicembre 1999.
L'aderenza alla terapia fu calcolata attraverso il PDC (Proportion of days covered) ogni trimestre nel primo anno e ogni 6 mesi negli anni succesivi .I risultati dello studio statunitense non sono molto diversi da quelli riportati nello studio canadese.Il PDC fu del 79% nei primi 3 mesi di terapia 56% nel secondo trimestre, e soltanto 42% dopo 120 mesi.
Soltanto 1 paziente su 4 mantiene la terapia per un PDC di almeno 80% dopo 5 anni.
Dagli studi sono emersi 7 indici predittori indipendenti di scarsa compliance: razza non bianca, basso reddito, età avanzata, inferiore morbilità all'inizio della terapia, depressione, demenza, eventi coranarici dopo l'inizio della terapia.

La Terapia Ormonale Sostitutiva in coronaropatiche non evidenzia utilità

Lo studio HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study) non aveva dimostrato differenze tra donne coronaropatiche (età media 67 anni) che facevano o meno uso di terapia ormonale sostitutiva in postmenopausa (TOS).
In questo lavoro i ricercatori riportano i risultati della ulteriore osservazione per 2.7 anni di 2300 donne facenti parte del gruppo originale.
Non si evidenziò neppure in questa occasione un calo nel tasso di eventi coronarici o eventi cardiovascolari secondari tra le donne che assumevano TOS a paragone di quelle che assumevano placebo. Vennero considerati, nel calcolo, anche parecchi fattori di possibile bias, incluso l'uso di statine, che non cambiò il risultato finale. Durante i complessivi 6.8 anni di terapia, il gruppo di trattamento mostrò un incremento significativo nel rischio di trombosi e di intervento chirurgico alle vie biliari (RR 2.08 e 1.48 rispettivamente).
Il gruppo in trattamento mostrò una maggiore propensione ad andare incontro a frattura dell'anca rispetto al gruppo placebo (P=0.006). L'incidenza di neoplasia apparve paragonabile nei due gruppi, e il tasso di mortalità si mostrò alto in entrambi i gruppi senza differenze significative tra l'uno e l'altro.

Grady D et al
Cardiovascular disease outcomes duriong 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study follow-up (HERS II).
JAMA 2002 Jul 3; 288:58-66

Il comitato di valutazione dei risultati dello studio WHI ha stoppato, dopo un follow-up di 5.2 anni (era stato preventivata una durata di 8.5 anni) il trial randomizzato e controllato sui rischi e benefici della terapia ormonale combinata in donne sane. Sono entrate in questo studio 16.608 donne, di età media di 63 anni, con apparato genitale normale. Il trattamento era composto da estrogeni equini coniugati (625 mg/die) combinati con medrossiprogesterone (2.5 mg/die).
Le donne trattate con TOS dimostrarono un rischio significativamente aumentato di cardiopatia ischemica (RR 1.29), ictus (1.41), embolia polmonare (2.13) e rischio aumentato di tumore della mammella significativamente al limite (RR 1.26).
Le donne trattate con TOS dimostrarono una riduzione del rischio di tumore del colon (RR 0.63) e di fratture dell'anca (RR 0.66).
Il tasso di mortalità globale non differì tra i gruppi.
Un trattamento di 10.000 donne/anno mediante TOS combinata produce 23 casi in più di cardiopatia ischemica, ictus e embolia polmonare e 8 casi in più di carcinoma invasivo della mammella contro 6 casi in meno di tumore colorettale e 5 fratture in meno del collo del femore.

(Nota: Sembra che si renda necessaria una verifica in ambito di TOS in perimenopausa, anche tenendo conto delle diverse vie di somministrazione (cerotti transdermici) entrate nell'uso clinico).

Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators
Risks and benefits of estrogen plus progestin in healty postmenopausal women: Principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial
JAMA 2002 Jul 17; 288: 321-33

Acne vulgaris: lo stato dell'arte

(Riassunto da: Guy F Webster, BMJ volume 325, 31 AUG 2002, pag. 475-478 - trad. di Bruno Dell'Aquila)

L'acne volgare è un problema comune e affligge quasi tutti gli adolescenti e molti adulti. Sebbene la salute generale non è compromessa, l'acne può produrre cicatrici cutanee ed emozionali che durano tutta la vita, conducendo persino a ridotta capacità lavorativa in età adulta. Fortunatamente, l'acne è prevalentemente una condizione trattabile, e questa review fornisce un panorama degli attuali trattamenti.

L'acne ha un'eziologia complessa, ed è localizzata ai follicoli pilosebacei del capo e del tronco superiore, poiché le ghiandole sebacee in queste aree sono particolarmente attive. La lesione primaria dell'acne è il microcomedone, una inclusione e distensione del follicolo con cheratociti scorrettamente desquamati e sebo. Lo stimolo per la comedogenesi è dubbio.

Durante la pubertà, quando gli androgeni stimolano la produzione di sebo, i preesistenti comedoni si riempiono di lipidi e possono ingrandirsi divenendo visibili, con possibili segni di infiammazione. I comedoni che si infiammano sono quasi sempre invisibili prima dello sviluppo della pustola.

L'acne infiammatoria è il risultato della risposta dell'ospite verso il Propionibacterium Acnes, che colonizza il follicolo, è membro della normale flora batterica ed è un innocuo saprofita, largamente incapace di invasione tessutale, o di seria infezione. Il micro-organismo metabolizza i trigliceridi del sebo, consumando la frazione glicerolica e liberando gli acidi grassi. Come conseguenza della crescita e del metabolismo, il P. Acnes produce fattori chemiotattici per i neutrofili. Il P. Acnes inoltre attiva il complemento ed è generalmente infiammatorio quando è portato in contatto con il sistema immunitario.

Il primo passo nel trattare l'acne è quello di valutare la gravità della malattia. La gravità dell'acne è spesso sovrastimata dal paziente, e minimizzata dal medico. Gli adolescenti in particolare sono marchiati da una modesta acne comune. Ai loro occhi un acne severa può significare la rovina. Perciò la semplice conta delle pustole è utile solo parzialmente; è di scarso beneficio eliminare il 95% delle lesioni se il paziente rimane con numerose lesioni deturpanti.

Schemi di grading che usano la conta delle lesioni sono di uso maggiore negli sudi clinici piuttosto che nella pratica clinica. È preferibile focalizzarsi sulle più gravi delle lesioni presenti, dal momento che un loro trattamento adeguato darà un risultato in tutte le lesioni minori.

I pazienti minorenni (e di solito anche i loro genitori) sostengono delle errate idee comuni circa l'acne che devono essere respinte prima di iniziare il trattamento. L'acne non deriva da cattivi comportamenti, né si tratta di un malattia dovuta a scarsa igiene. L'acne non ha nulla a che fare con la mancanza di pulizia. Il punto nero del comedone è costituito da sebo ossidato, non da sporco, e non può essere rimosso strofinando. Un lavaggio vigoroso può in realtà far peggiorare le cose.

L'alimentazione non ha mai mostrato avere un grande effetto sull'acne. Inoltre il paziente ha bisogno di comprendere che il trattamento topico previene nuove lesioni, non elimina quelle già formate. Perciò il trattamento deve essere applicato fedelmente a tutta la cute che può essere affetta, non solo sulle lesioni visibili.

Molti medici sembrano essere tentati di usare almeno cinque o sei trattamenti. L'autore ritiene che la maggior parte dell'acne può essere trattata con due, al massimo tre, farmaci per volta. La mancata risposta ad un trattamento entro quattro-otto settimane, dovrebbe condurre ad un sostanziale cambiamento del trattamento, non alla semplice aggiunta di un altro preparato. Oltre ad aumentare la spesa con scarso beneficio, i trattamenti complessi sono usualmente più irritanti, e presentano problemi di compliance.

La forma lieve di acne papulo-pustoloso raramente dà esiti cicatriziali e risponde tipicamente ad un aggressivo trattamento topico applicato due volte al dì. Di solito si prescrivono due farmaci –un antibatterico ed un comedolitico. Il Benzoil perossido 2, 5-10% è estremamente attivo sul P. acnes. Il suo svantaggio maggiore è l'irritazione che può essere ridotta al minimo usando concentrazioni più basse in un veicolo cremoso. L'eritrocina e la clindamicina topiche sono disponibili come soluzioni alcoliche, lozioni, creme e gel, tutte egualmente efficaci. Una combinazione di clindamicina e benzoil perossido in gel è superiore al solo antibiotico topico. L'acido azelaico in crema al 20% è anche un efficace alternativa alle preparazioni topiche di macrolide.

È stata segnalata l'acquisizione di antibiotico-resistenza da parte del P. acnes durante il trattamento, più spesso con la clindamicina o l'eritrocina topica, e l'autore trova che nessuno di questi due farmaci è utile se non è combinato con il benzoil perossido. Quando si sospetta una resistenza non c'è bisogno di eseguire colture o test di sensibilità. La mancata risposta al trattamento entro otto settimane dovrebbe indurre automaticamente a cambiare il trattamento. Altre opzioni per il P. acnes resistente sono gli antibiotici e l'isotretinoina orale.

L'acne resistente al trattamento topico, o che si manifesta in forma cicatriziale o nodulare, richiede l'uso di antibiotici orali. Molti degli antibiotici utili nell'acne hanno anche un'attività anti-infiammatoria, che è quasi altrettanto importante dell'effetto sul P. acnes stesso. L'eritromicina per os è stato un comune trattamento per l'acne, ma l'insorgere di resistenze ne ha grandemente ridotto l'utilità. Molti medici preferiscono iniziare con tetraciclina 1g/die in dosi frazionate. L'autore trova che spesso ciò sia insufficiente, e di solito inizia con doxiciclina o minociclina alla dose di 75-200mg/die. Dosi minori possono essere utili per il trattamento di mantenimento. La resistenza acquisita alla doxiciclina o alla minociclina è meno comune di quella all'eritromicina, ma è comunque una preoccupazione, e l'uso di questi farmaci dovrebbe essere limitato a quei pazienti che realmente ne necessitano. I pazienti vengono istruiti ad assumere il farmaco con il cibo; dovrebbero essere avvertiti che possono più facilmente scottarsi al sole. Raramente una sindrome da ipersensibilità (dall'orticaria al lupus da farmaci) può essere causata dalla minociclina. Nella gran maggioranza dei pazienti, gli antibiotici orali possono essere continuati per mesi o anni con scarsa preoccupazione, la sicurezza nell'uso di questi farmaci è registrata da decadi.

Se non possono essere usate la minociclina o la doxiciclina, le alternative comprendono il co-trimoxazolo e la ciprofloxacina. Il rischio di resistenza acquisita con questi farmaci non è stato studiato nel lungo periodo, ma è ovviamente una preoccupazione, e l'uso di questi farmaci dovrebbe essere ridotto al minimo. Generalmente le penicilline e le cefalosporine non sono molto efficaci nel trattamento dell'acne.

Poiché tutta l'acne inizia con "l'inzeppamento" follicolare, si deve associare al trattamento con antibiotici orali un trattamento comedolitico topico, come la tretinoina, il tazarotene, o l'adapalene, e molti pazienti traggono grande beneficio da tale associazione. Anche con una terapia di combinazione il medico non si dovrebbe aspettare di vedere un miglioramento massimale prima di 6-8 settimane. Quando l'acne del paziente è controllata ad un livello soddisfacente, il trattamento di mantenimento dovrebbe essere intrapreso. Il trattamento topico con retinoidi o benzoil-perossido è spesso sufficiente per un controllo a lungo termine.

Le donne affette da mascolinizzazione hanno una più alta incidenza di acne, ma è sbagliato concludere che le donne con l'acne abbiano tutte uno squilibrio ormonale. In realtà, i livelli di androgeni non si correlano con la severità della malattia nei pazienti affetti da acne. L'acne resistente al trattamento, specie nelle donne con cicli irregolari, dovrebbe essere studiato con almeno il dosaggio del testosterone totale e libero, e del deidroepiandrosterone solfato (DEHA-S). Se questi livelli sono aumentati si possono intraprendere 4 approcci:

L'isotretinoina rivoluzionò il trattamento dell'acne severa circa 20 anni fa. È un retinoide sintetico che inibisce la differenziazione delle ghiandole sebacee, corregge il difetto di cheratinizzazione nel follicolo, ed ha anche una certa attività anti-infiammatoria. La sua indicazione principale è l'acne nodulare severa, ma viene usato comunemente anche per l'acne resistente al trattamento antibiotico. Gli effetti collaterali sono per lo più dose-correlati, e non sempre banali. Molti pazienti si lamentano di secchezza della pelle, delle labbra e degli occhi. Nella stagione asciutta è comune osservare epistassi e leggere eruzioni di dermatite atopica indotta dal farmaco. Circa un terzo dei pazienti mostra aumentati livelli di trigliceridi durante il primo mese di trattamento. Di solito modificando la dieta o riducendo il dosaggio si evita che i trigliceridi aumentino troppo. L'assottigliamento dei capelli non è comune ma può essere di grande stress per il paziente. Raramente i pazienti si lamentano di mialgie mentre assumono l'isotretinoina, e mostrano un sostanziale aumento dei livelli sierici delle aminotrasferasi muscolari. Tipicamente questi pazienti si sottopongono a vigorosi esercizi. Poiché raramente i medici chiedono il dosaggio della creatin-chinasi, spesso viene scorrettamente diagnosticata una epatite da farmaco. La riduzione dell'esercizio fisico e la riduzione di dosaggio del farmaco di solito risolve il problema. La depressione psichica è un raro effetto collaterale dell'isotretinoina, ma un convincente legame con il farmaco non è stato documentato. Una diminuita visione notturna può essere documentata, ma raramente è notata dai pazienti. Infine i pazienti con lesioni severamente infiammate, specialmente del torace e della schiena, possono avere un aggravamento importante della malattia, con disturbi sistemici simili a quelli visti nell'acne fulminante. Il prednisone 20-40 mg/die, in associazione con basse dosi iniziali di isotretinoina è indicato in questi pazienti.

Il più importante effetto collaterale dell'isotretinoina è la teratogenicità. Una contraccezione efficace è necessaria per tutte le donne che assumono il farmaco, e dovrebbe essere continuata per un periodo mestruale oltre il termine del trattamento. Dopo un ciclo di isotretinoina, la fertilità e lo sviluppo fetale ritornano normali una volta che i livelli plasmatici di isotretinoina sono tornati nella norma. Non ci sono effetti deleteri conosciuti sulla fertilità maschile.

I pazienti dovrebbero essere monitorizzati routinariamente. I test preliminari dovrebbero comprendere il profilo lipidico, le aminotrasferasi, l'emocromocitometrico completo, e nelle donne due test di gravidanza negativi. Dopo un mese questi test dovrebbero essere ripetuti. Se i risultati sono normali e non c'è incremento della dose di isotretinoina, sarà necessario ripetere ogni mese solo il test di gravidanza.

Il dosaggio corretto dell'isotretinoina è controverso. L'autore preferisce usare 1 mg/Kg/die. Dosaggi più bassi spesso richiedono una durata del trattamento più lunga dei 5-6 mesi standard, ed hanno un tasso di fallimento a lungo termine più alto.

L'eritromicina, sia topica che orale, è sicura in gravidanza, sebbene spesso mal tollerata in pazienti il cui sfintere esofageo inferiore è già rilassato dalla gravidanza. Il benzoil-perossido si decompone rapidamente in acido benzoico e perossido di idrogeno, ed è sicuro. La tretinoina topicain gravidanza è teoricamente sicura poiché i livelli circolanti di vitamina A non cambiano con il trattamento topico. Comunque molti medici evitano il suo uso fin dopo il parto. Non è stato osservato un aumento nelle anormalità fetali i donne che usavano la tretinoina topica durante la gravidanza.

Commento: una prospettiva di trattamento dell'acne in sede di assistenza primaria nel Regno Unito. BMJ volume 325, 31 AUG 2002, pag. 478-479; www.bmj.com

Non esistono linee guida nazionali nel trattamento dell'acne nel Regno Unito, sebbene alcuni ne confidino, e le autorità sanitarie locali talora ne abbiano. Il British National Formulary e il MeReC Bulletin forniscono alcune informazioni e il National Institute for Clinical Excellence fornisce suggerimenti in riferimento soprattutto alle cure di secondo livello. Poiché il microcomedone è il precursore di molte lesioni acneiche, è ragionevole introdurre nel trattamento un retinoide topico (o un farmaco simil-retinoide come l'Adapalene). Tali farmaci riducono la formazione dei comedoni. I retinoidi dovrebbero essere usati precocemente, e continuati attraverso la maggior parte del programma di trattamento. Un retinoide topico può essere usato nel pomeriggio ed un agente antibatterico al mattino. È importante enfasizzare il beneficio del benzoil-perossido, che può invertire i crescenti problemi di resistenza del Propionibacter acnes. Il benzoil perossido può essere usato in combinazione con gli antibiotici topici e sistemici, o durante l'interruzione del trattamento antibiotico.

Concordiamo che quando è necessario un antibiotico la prima scelta sia l'ossitetraciclina. Preparati più costosi non hanno dimostrato di essere più efficaci. Come farmaco di seconda scelta la minociclina è una valida opzione. I medici generalisti dovrebbero essere consapevoli dei possibili effetti collaterali, soprattutto del Lupus indotto da farmaci.

I pazienti dovrebbero essere avvertiti che non si devono aspettare altro che piccoli miglioramenti durante il primo mese, dopo di che potrebbero avere un miglioramento del 20% ogni mese successivo. Dopo aver ottenuto con successo il controllo della malattia, è essenziale proseguire con una terapia di mantenimento topica. Gli antibiotici orali dovrebbero essere reintrodotti in caso di ricaduta.

Alle donne affette da acne, che necessitano di una contraccezione farmacologica per ragioni ginecologiche, viene spesso prescritto il ciproterone acetato con estrogeno associato ed il trattamento topico. L'isotretinoina orale è altamente efficace nel trattamento dell'acne, ma nel Regno Unito può essere prescritto solo a livello specialistico a causa della sua teratogenicità e per il rischio di effetti avversi di tipo psichiatrico. Negli USA è molto diffusa la prescrizione di contraccettivi ed isotretinoina orale. Nel Regno Unito non vi sono ancora linee guida. L'idea di prescrivere l'isotretinoina orale ad un livello più ampio è ancora oggetto di controversia. Se più medici generalisti con interessi dermatologici fossero capaci di gestire la prescrizione di isotretinoina, si potrebbero ridurre i tempi di attesa per le cure di secondo livello. In ogni caso, ogni piccolo cambiamento nel limite alla prescrizione di isotretinoina potrebbe avere importanti implicazioni finanziarie per il servizio sanitario nazionale.

Indicazione non approvata in Italia (n.d.t.)
BMJ volume 325, 31 AUG 2002, pag. 475-478

Rubrica gestita dall'ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Università Cattolica (a cura di D.Z.)

Bioflavonoidi e gravidanza

Con Comunicato del Ministero della Salute (Gazzetta Ufficiale n. 167 del 18.07.02) è stato sottolineato che " la problematica concernente la sicurezza d'uso dell'assunzione di supplementi di bioflavonoidi durante la gravidanza è attualmente oggetto di approfondimento a seguito della segnalazione, per alcune di tali sostanze, della possibilità di aumento del rischio di gravi patologie, pur rare, nel primo anno di vita...".
Per questo motivo il Ministero ha disposto l'inserimento nell'etichetta di integratori che contengano tali sostanze della seguente avvertenza: "Non assumere durante la gravidanza".
È da tener presente che numerosi prodotti farmaceutici cosiddetti "venotropi", di larga diffusione e non considerati finora controindicati in gravidanza (prescritti frequentemente per disturbi vascolari periferici, siano classificati (con la sigla CO5CA) in questa categoria. Tra questi, la Diosmina, la Mirtillina, l'Escina, la Troxerutina, il Rutoside, l'Oxerutina. Benchè il provvedimento ministeriale sia specificatamente indirizzato agli integratori, è importante tener presente questo aspetto anche nella prescrizione di specialità farmaceutiche.

Daniele Zamperini, riportato su "Tempo Medico"

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Cartella clinica e privacy

È stata riportata da diverse Agenzie di Stampa la sentenza 30150 della III sezione penale della Cassazione; con tale sentenza la Corte ha assolto un dipendente ospedaliero ed il parente di un ex ricoverato dall'accusa di violazione di segreto d'ufficio in quanto il dipendente aveva rilasciato al familiare del ricoverato la copia della cartella clinica della degenza senza il preventivo consenso dell'interessato.
La Cassazione ha infatti affermato che "non ricorrono gli estremi di questo reato" [violazione di segreto d'ufficio].
Infatti afferma la Cassazione che "la cartella clinica pur essendo atto attinente a notizie riservate, non costituisce documentazione relativa a notizie d'ufficio segrete...".
È però da sottolineare che la sentenza, pur assolvendo gli imputati, ha tuttavia ribadito la natura riservata di tale documentazione. È stata sottolineato che appunto "non ricorrono gli estremi di questo reato", ma non ha affermato la liceità di tale comportamento.
Sembrerebbe quindi che la Cassazione abbia voluto ben specificare che l'assoluzione riguardasse specificatamente gli estremi del reato di violazione di segreto d'ufficio, ma non sia esclusa la possibilità che tale comportamento configuri altri eventuali reati.
Le informazioni della cartella clinica ("riservate", ha sottolineato la Corte) sono protette infatti da altre normative, come la legge sulla privacy, per cui è da ritenersi probabile che, nel caso l'accusa fosse stata basata su tale violazione, la decisione della Corte sarebbe potuta essere diversa.
È importante che il medico, senza fraintendere la portata della sentenza di Cassazione, continui a proteggere la riservatezza dei dati contenuti nelle cartelle cliniche, perchè la legge sulla privacy prevede gravi sanzioni penali, oltre alle sanzioni che scatterebbero eventualmente in sede civile.

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Cautela nella terapia ormonale sostitutiva (TOS o HRT)

Il Ministero della Salute ha emanato il comunicato del 17 luglio 2002 nel quale si discutono le ultime novità scientifiche riguardanti l'uso della terapia ormonale sostitutiva.
Come riportato più dettagliatamente nelle Pillole di questo mese, sono state infatti pubblicati su JAMA (2002;288:321-333) i risultati di una ricerca randomizzata mirante ad esaminare i rischi benefici di questa terapia (studio WHI) interrotto prima della scadenza naturale in seguito al rilievo di un livello di rischio troppo elevato. Lo studio prendeva in esame oltre 16.000 donne in postmenopausa, non isterectomizzate, cui venivano somministrati estrogeni coniugati (0, 625 mg/die) più medrossiprogesterone (2, 5 mg/die) oppure placebo. Lo studio, previsto per 8, 5 anni, è stato interrotto dopo 5 anni in quanto è stato osservato, nel braccio trattato con ormoni, un aumento di rischio per varie patologie.
I risultati hanno evidenziato come ogni per ogni 10.000 donne che utilizzano questo particolare tipo di estrogeni estro estrogeni coniugati si contano o lo casi di cancro al seno in piu, '7 casi di patologie cardiache in più, 7 casi di ictus in più, 8 casi in più di embolia polmonare.
I benefici consisteva invece essenzialmente nella riduzione del cancro al Colon (10-16 casi in meno) e nella riduzione di frattura dell'anca (10-15 casi in meno ogni 10.000).
Il ministero indica perciò, in definitiva, cautela nell'effettuazione di terapia ormonale sostitutiva con alcune raccomandazioni:

Il ministero sottolinea come altri studi abbiano evidenziato, con trattamenti estro-progestinici a diversi dosaggi, un aumento di rischio di cancro del seno (JAMA 2002; 288:366-367).

(Commento: In effetti problemi analoghi erano stati evidenziati dallo studio HERS II pubblicati su JAMA il 3 luglio. Non mancano le voci critiche: molti studi osservazionali hanno invece evidenziato una netta prevalenza dei benefici sui rischi; si punta anche l'accento sulle diverse composizioni estrogeno-progestinico usate in terapia e su un possibile (ma ancora non dimostrato) diverso profilo di rischio dei cerotti agli estrogeni, attualmente molto diffusi. È indubbio però che, di fronte a studi clinici controllati, sia necessaria una doverosa cautela. DZ)

Il decreto del Ministero della Salute, 17/05/2002 (G.U. 189 del 13/08/02) che individua le prestazioni sanitarie esenti da IVA, ha ampliato la platea dei contribuenti esenti da questa imposta. Infatti, ribadendo che le prestazioni esenti devono essere quelle finalizzate alla diagnosi, cura e riabilitazione della persona, tenendo conto dell'entrata a regime dei diplomi abilitanti all'esercizio delle professioni sanitarie, ha decretato che siano esenti da IVA i biologi, gli psicologi, gli odontoiatri, gli operatori elencati nel D.M. 19/3/2001 che eseguono le prestazioni elencate nei rispettivi profili professionali.
Le figure individuate in questo articolo sono, essenzialmente:

L'esenzione dall IVA vale anche per gli stranieri sia pure extracomunitari che esercitino in Italia in base a titoli riconosciuti dal nostro ordinamento.

La GU del 2.09.02 sono ha pubblicato due Decreti Ministeriali modificano le schede tecniche dei farmaci a base di simvastatina ed amiodarone, con l'inserimento di notizie rilevanti concernenti l'interazione tra le due sostanze.
Il Ministero ha evidenziato che "il rischio di miopatia/rabdomiolisi è notevolmente aumentato dall'uso concomitante di simvastatina a dosi elevate e amiodarone. Pertanto per i pazienti che assumono simvastatina in tempia concomitante con amiodarone, il dosaggio di simvastatina non deve superare i 20 mg/die.
… Nel corso di uno studio clinico non ancora concluso è stato osservato un aumento del rischio di miopatia di 10 volte, da 0, 5% a 5, 4%, nei pazienti trattati con simvastatina al dosaggio di 80 mg e amiodarone.
Pertanto nei pazienti che assumono simvastatina in terapia concomitante con amiodarone, il dosaggio di simvastatina non deve superare i 20 mg/die".
Considerando che l'amiodarone è un antiaritmico diffusamente usato, e che la simvastatina è indicata nella terapia secondaria di soggetti infartuati, è possibile che un numero non indifferente di soggetti possa far uso di entrambe le sostanze.
Non è ben chiaro il criterio in base al quale viene stabilità una soglia (di 20 mg. di sinvastatina) sotto la quale l'associazione è ritenuta tollerabile, tuttavia è importante adeguare immediatamente i dosaggi alle nuove disposizioni ministeriali, a scanso di gravi complicazioni medico-legali in caso di effetti avversi.

Il Ministero della Salute, Con DECRETO 16 Luglio 2002 (GU N. 192 Del 17-8-2002)
Ha ritenuto di vietare, in via cautelare per motivi di sanità pubblica, con riferimento alla particolare situazione di emergenza sanitaria determinata dalla encefalopatia spongiforme bovina, l'utilizzazione e la immissione in commercio in Italia di materiale per suture chirurgiche di provenienza da intestino bovino, ovino e caprino e di dispositivi medici contenenti materiale di origine da tessuti od organi ad alto rischio di infettività TSE (dura madre, cervello e midollo spinale).
È stata quindi vietata la utilizzazione, la importazione e l'immissione in commercio catgut nella cui produzione siano impiegati materiali provenienti da intestino bovino, ovino e caprino; i medici che ne detenessero delle scorte dovranno evitarne l'utilizzazione.

(Commento: la mancata ottemperanza a queste disposizioni può comportare gravi problemi di responsabilità professionale per effetti secondari negativi comunque collegati all'uso di tali prodotti)

Curva della distribuzione della mortalità secondo i livelli pressori: perché la J?

Diabete gestazionale meglio se lo screening avviene presto