"PILLOLE"
DI MEDICINA TELEMATICA

  Periodico di aggiornamento medico e varie attualita' a cura di: 
Daniele Zamperini dzamperini@bigfoot.com, Amedeo Schipani mc4730@mclink.it, Raimondo Farinacci raimondo.farinacci@tin.it
Iscrizione gratuita su richiesta. Archivio consultabile su: http://utenti.tripod.it/zamperini/pillole.htm e su www.edott.it Il nostro materiale e' liberamente utilizzabile per uso privato. Riproduzione riservata.

  PILLOLE

- Ozono, le due facce di una medaglia 
- Utile la terapia eradicante anche nei sanguinamenti da aspirina
- Il pene piccolo e l' intervento chirurgico 
- Eritropoietina utile nella terapia dell' ictus
- Quanto puo' sopravvivere un seme?
- Sicurezza stradale e alcool, un problema antico
- Il vino riduce il rischio generico di morte
- Trattamento con insulina dell' intossicazione da calcio-antagonisti
- Utilita' della sertralina nel disordine da stress post-traumatico (PTSD)
- Le visite di gruppo migliorano il controllo metabolico nel diabete di tipo 2
- Statine utili nella prevenzione della trombosi venosa profonda
- Esperienze dei familiari sull’autopsia
- Autopalpazione utile o dannosa nello screening del carcinoma mammario?
- Carvedilolo e insufficienza cardiaca cronica severa

  NEWS  

1: Il Viagra (sildenafil) utile nell’ipertensione polmonare
2: Il Consumo di pesce può prevenire il cancro della prostata?
3: Nuova cura genetica per l’emofilia
4: Nuovo test per la malattia di Lyme
5: Impatto della terapia con interferone sulla cirrosi Epatite C correlata

APPROFONDIMENTI

- I problemi della nuova normativa sui famaci stupefacenti (Legge 8/2/2001 n. 12 G.U. n. 41 del 19/2/2001) (di D.Zamperini)

MEDICINA LEGALE E NORMATIVA SANITARIA  
Rubrica gestita da D.Z. per l' ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Universita' Cattolica

- Il danno biologico definito dalla legge 5 marzo 2001 N.57 e dal D.L. 23 febbraio 2000 N. 38 e’ identico al danno biologico definito dalla sentenza 184/1986 della Corte Costituzionale? 
(di Angelo Fiori)
- Non viola la privacy raccogliere informazioni personali mediante cookies (Tribunale di New York)
- I maltrattamenti  sul lavoro equivalgono a quelli familiari  (Sentenza)

SCRIPTA MANENT

Segnaliamo un libro di Achille Martorelli, collega e amico "internettiano" dal titolo "L' arto fantasma e altri racconti". Il libro (una fiaba allegorica su un bambino dotato di una "gamba fantasma") gode di lusinghiere recensioni e di una presentazione di Francesco Pionati. Il ricavato dall' acquisto del volume (costo lire 20.000) verra' devoluto dall' Autore per un 'opera benefica in Burkina Faso (ospedale per i malati di lebbra). Per acquistarlo chiedere all'autore ( acmartor@libero.it   )o  all'editore : Alberti & C. editori -0575353532. 

Pillole di buonumore
Oggi: "Galateo della Rete" di E. Postnews, massima autorita' in fatto di netiquette, terza parte-(Da "Insieme" www.romanelmondo.com).

Cara Emily, ho appena letto una richiesta di informazioni da parte di qualcuno e anch'io sono interessato a conoscere la risposta: come mi devo comportare?

R: Invia senza indugio alcuno un 'follow-up' (ovvero una replica) al messaggio avendo cura di citare nel corpo della tua replica l'intero testo della domanda: in calce aggiungi le parole "Anch'io!!!" Devi spedire una replica analoga anche se qualcuno ha gia' inviato un follow-up di questo tipo: abbi solo cura di mettere tante 'o' quanti sono i follow-up che ti hanno preceduto. Ti faccio un esempio: se ci sono gia' sei richieste, in fondo al tuo messaggio devi aggiungere le parole "Anch'ioooooo!!!" Naturalmente non dimenticare di inserire la tua firma completa. Certo, potresti inviare una e-mail a colui che ha posto per primo la domanda chiedendogli di mandarti una copia delle risposte che ricevera', ma cosi' facendo imbratteresti solo la sua casella postale elettronica ed eviterai a coloro che risponderanno alla domanda il gradevole e leggiadro compito di spedire le copie a tutti i vari "Anch'io!!!"

PILLOLE

Ozono, le due facce di una medaglia

In questi ultimi anni e' molto aumentato l'interesse verso l'ozono (O3, ossigeno triatomico) con aspetti tuttavia ambivalenti, in quanto l' ozono viene considerato, alternativamente, un amico o un nemico.
Infatti aumentano le preoccupazioni per lo strato di ozono dell'alta atmosfera, quella compresa tra i 15 e i 30 Km. di quota che protegge il globo terrestre e la vita biologica dai raggi ultravioletti solari e che viene progressivamente erosa da una serie di inquinanti atmosferici soprattutto in corrispondenza del Polo sud, dove si e' verificato il famoso buco che tende progressivamente ad allargarsi. La diminuzione di questa fascia di ozono favorisce l'insorgenza nell'uomo di forme eritematose ma anche di melanomi, cataratte, ecc. La molecola di ozono infatti e' capace di bloccare i raggi ultravioletti solari in quanto, colpita da tali raggi, si spezza in due dividendosi in O2 (ossigeno molecolare e O (ossigeno atomico). I raggi ultravioletti vengono bloccati da questo procedimento, che ne assorbe l' energia.
Successivamente, attraverso nuove reazioni chimiche a cui partecipano altri componenti (come l'azoto), dall'ossigeno atomico e da quello molecolare si riforma l'O3 (ozono).
Effetto negativo hanno i clorofluorocarburi come quelli utilizzati per esempio come propellenti per aerosol in quanto i raggi ultravioletti spezzano le molecole di CFC liberando cloro che si combina con una molecola di ozono sottraendo ad esso un atomo di ossigeno. In questo modo la molecola di ozono (O3) torna ad essere una normale molecola di ossigeno molecolare (O2) non in grado di bloccare i raggi ultravioletti solari. Il cloro, dopo aver catturato l'atomo di ossigeno lo ricede a un altro ossigeno atomico ricostituendosi come cloro libero e formando ossigeno molecolare. Il cloro libero ricomincia il processo sopradescritto.
In questo processo a catena ogni molecola di cloro puo' arrivare a distruggere fino a 30-40mila molecole di ozono. Per questo motivo i propellenti a base di CFC sono stati sostituiti da altri prodotti come l'idrofluoroalcani (HFA) che non hanno effetti distruttivi sull'ozono stratosferico.
E' da sottolineare come i CFC sono in grado di sopravvivere in stratosfera anche oltre cento anni continuando a degradare inesorabilmente l'ozono.
L'altra faccia dell'ozono e' quella invece costituita dall'ozono "cattivo", quello aggressivo per l'apparato respiratorio, che colpisce coloro che vivono soprattutto in citta' soleggiate e con intenso traffico veicolare. Il problema e' meno conosciuto rispetto a quello di altri inquinanti atmosferici in quanto le ricerche in tale settore tendono ad essere effettuate nei paesi nordici, ove gli inquinanti sono di altro genere (SO2), mentre l'ozono come abbiamo detto tende a svilupparsi in zone soleggiate mediterranee apparentemente non inquinate e quindi poco studiate da questo punto di vista.
L'ozono inquinante e' stato studiato in California in quanto questo agente chimico costituisce lo smog fotochimico detto comunemente "smog di Los Angeles".
Ma come si forma l'ozono al suolo?  Si tratta di un inquinante cosiddetto "secondario" dal momento che deriva dalla trasformazione, per azione degli UV solari del biossido d'azoto (NO2) immesso in atmosfera dagli scarichi dei veicoli a motore. Poiche' la formazione di ozono necessita, oltre che dalla presenza di idrocarburi, anche di radiazioni solari ne deriva che la sua concentrazione nelle citta' soleggiate si verifica soprattutto in tarda mattinata e nel primo pomeriggio.
Viene a essere maggiormente soggetto a rischio quindi chi circola a piedi o in automobile in queste ore rimanendo magari a lungo imbottigliato nel traffico. All'effetto flogistico diretto dell'ozono sulle vie aeree occorre aggiungere l'effetto cosiddetto "priming", di incremento della permeabilita' delle mucose con conseguente facilitato passaggio di allergeni nella sottomucosa che possono interagire con le cellule infiammatorie.
Bisogna quindi considerare l'ozono come un Giano bifronte che da un lato protegge la nostra pelle ma da un altro lato puo' danneggiare il nostro apparato respiratorio.
(D.Z. Fonte:  "Aria Ambiente Salute" anno 4, n.1 - Febbraio 2001 - pag. 26-27).

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Utile la terapia eradicante anche nei sanguinamenti da aspirina

Alcuni ricercatori di Hong Kong hanno studiato quei soggetti che, essendo stati affetti da ulcera ed essendo pure cardiopatici, assumono acido acetilsalicilico o altri antiaggreganti piastrinici con conseguenti episodi di sanguinamento. Questi soggetti vengono comunemente trattati con Omeprazolo o altri inibitori di pompa protonica in quanto farmaci riconosciuti idonei alla prevenzione secondaria delle emorragie da FANS.
Gli studiosi cinesi hanno voluto esaminare l'efficacia di una eventuale terapia eradicante l'H.P. nei soggetti che, appartenendo a tale categoria, risultassero portatori di tale infezione. Hanno esaminato 400 pazienti con storie di sanguinamento gastroenterico, confermata con esame endoscopico e che avevano un reperto istologico di infezione da H.P. Questi soggetti assumevano sistematicamente acido acetilsalicilico o altri fans. Dapprima e' stata trattata l'ulcera con una terapia a base di Omeprazolo fino a cicatrizzazione; poi veniva di nuovo somministrato acido acetilsalicilico o Naprossene a dosi antiaggreganti. Venivano poi randomizzati per una terapia protettiva a base di Omeprazolo per sei mesi oppure una terapia eradicante a base di tetraciclina, metronidazolo e subcitrato di bismuto per una settimana, seguita da un placebo fino alla fine del sesto mese. I risultati hanno evidenziato che i soggetti che assumevano aspirina avevano una riduzione di rischio di emorragie analoga sia che fossero trattati con Omeprazolo che con la terapia eradicante; i pazienti trattati con altri FANS (Naprossene) invece avevano un beneficio 4 volte maggiore allorche' assumevano Omeprazolo rispetto alla semplice terapia eradicante.
E' possibile ipotizzare l'esistenza di una azione sinergica negativa sulla mucosa gastrica di H.P. e acido acetilsalicilico; tale azione non si verificherebbe pero' con altri fans.
I limiti di questo studio consistono essenzialmente nella mancanza di un gruppo di confronto trattato unicamente con placebo e dal fatto che la categoria "altri fans" era rappresentata dal solo Naprossene. Tuttavia si apre la possibilita' di trattare profilatticamente le emorragie gastriche da acido acetilsalicilico con una terapia eradicante che viene a essere breve e molto meno costosa di una terapia prolungata con inibitori di pompa protonica.

(D.Z. Fonte: N.E.J.M. 2001;344:967-973)

Il pene piccolo e l' intervento chirurgico

E’ molto frequente in ambiente andrologico la richieste di ingrandimento chirurgico di un pene ritenuto troppo piccolo. Questa richiesta e’ spesso indipendente dall’effettiva lunghezza dell’organo genitale che all’esame clinico puo’ apparire nei limiti della norma. E’ ovvio che tali pazienti siano affetti da un disturbo psicologico di stampo fobico-ossessivo centrato sulla dismorfofobia genitale. I testi di andrologia valutano normale le dimensioni del pene eretto dai 10 cm. in su anche se alcuni autori arrivano a definire normale il pene fino a 7 cm.
E’ ovvio che l’approccio chirurgico non e’ indicato in soggetti aventi genitali di dimensioni maggiori; risulta inoltre alquanto discutibile di per se’, in quanto si dovrebbe privilegiare un approccio psicoterapeutico. Puo’ esistere pero’ una percentuale di pazienti in cui la tale psicoterapia puo’ risultare inefficace; possono esistere inoltre soggetti che lamentino difficolta’ relazionali anche dopo la psicoterapia, sempre attribuendole alle dimensioni del pene.
Un équipe chirurgica e’ percio‘ intervenuta su tre popolazioni di pazienti adulti che avevano indicazione ad un intervento sul pene: soggetti con pene curvo congenito, con morbo di La Peyronie, pazienti dismorfofobici trattati con successo mediante psicoterapia. E’ stata valutata la loro relazionalita’ con l’altro sesso prima e dopo la chirurgia mediante un colloquio sessuologico.
I sedici pazienti affetti da pene curvo congenito sono stati sottoposti ad intervento di raddrizzamento del pene; i settanta pazienti affetti da morbo di La Peyronie sono stati sottoposti ad intervento di raddrizzamento del pene secondo Naisbit; 22 pazienti affetti da dismorfofobia genitale sono stati sottoposti, dopo il ciclo di psicoterapia, a sezione del legamento sospensore del pene e falloplastica di ampliamento. L’allungamento medio e’ risultato di 1,3 cm. con un aumento di circonferenza di 1 cm. E’ stata valutata la soddisfazione dell’intervento e la modificazione della relazionalita’ con l’altro sesso.
L’ esame dei risultati ha evidenziato che i pazienti affetti da pene curvo congenito, pur dimostrandosi contenti dell’intervento dal punto vista estetico, non hanno modificato il proprio modo di relazionarsi con l’altro sesso mantenendo le difficolta’ relazionali recedenti. Altrettanto dicasi per i pazienti affetti dal morbo di La Peyronie: malgrado il successo chirurgico ed estetico del raddrizzamento il modo di porsi con l’altro sesso non era modificato. Differente invece e’ stato l’effetto della chirurgia sui pazienti affetti da dismorfofobia e gia’ sottoposti con successo a terapia psicologica. Ben 18 hanno modificato in positivo il proprio accesso con l’altro sesso nel senso di una maggiore disinvoltura nel proporsi. Da qui si rileva come l’efficacia della psicoterapia sia stata fondamentale in questi soggetti; si rileva inoltre come l’effettivo aspetto dei genitali non incida che in minima parte sulla relazionalita’ dei pazienti quando non sia supportato da una adeguata autostima. E’ ovvio che il ruolo che il maschio da’ alle dimensioni dei propri genitali nel successo della sua vita di relazione va quantomeno ridimensionato

Daniele Zamperini. Fonte:  Rivista di Sessuologia - vol. 24 - n.3 - Luglio-Settembre 2000 – pag. 243-245

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Eritropoietina utile nella terapia dell' ictus

L'eritropoietina, fattore di crescita ematopoietico, e' da lungo tempo usata con successo per curare l'anemia, soprattutto in soggetti nefropatici cronici o dializzati. Diversi studi su animali avevano evidenziato come  l'eritropoietina avesse anche un'azione neuroprotettiva, non solo nel danno ischemico ma anche in quello traumatico e infiammatorio, anche senza poterne chiarire le basi fisiopatologiche.
I ricercatori hanno proseguito le ricerche sull'animale provocando una occlusione dell'arteria cerebrale media e una conseguente ischemia cerebrale dopo l'iniezione di 5000 unita' pro/Kg di eritropoietina. Il gruppo di ratti trattati veniva confrontato con un gruppo equivalente di ratti non sottoposti a trattamento farmacologico preventivo. Rispetto al gruppo di controllo gli animali trattati col farmaco presentavano un'area ischemica cerebrale piu' piccola del 75% rispetto ai controlli ed era anche ridotto sensibilmente il numero di neuroni positivi per il DNA danneggiato. L'eritropoietina proteggerebbe quindi i neuroni dall' apoptosi attivando vie genetiche o metaboliche (attivazione di proteinchinasi specifiche) e attraverso un'attivita'  neurotrofica intrinseca.
Questi dati indicherebbero come l'eritropoietina possa essere usata con successo nel trattamento dell'ischemia cerebrale acuta. Per tale motivo sono in corso studi su soggetti umani affetti da ischemia cerebrale e sottoposti a trattamento con EPO.
(Proc. Nat. Acad. Sci. 2001;98:4044 -4049 - Citato da "Tempo Medico" 26 Aprile 2001)

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Quanto puo' sopravvivere un seme?

E' tuttora in corso negli Stati Uniti uno dei piu' lunghi esperimenti di biologia vegetale effettuati nel mondo. Nel 1879 sono state preparate dal botanico Willam Beal 20 bottiglie ermeticamente sigillate contenenti sabbia umida e i semi di 20 diverse piante infestanti. Il botanico si chiedeva quanto potessero rimanere vivi e germoglianti tali semi. Aveva scelto per questo esperimento alcune piante particolarmente resistenti e infestanti che si rivelavano immuni ad ogni trattamento diserbante. Le bottiglie erano state sigillate e sepolte a testa in giu' e ogni 5 anni ne veniva dissotterrata una e il suo contenuto veniva seminato su suolo sterile.
L'intervallo di tempo dell'apertura delle bottiglie (inizialmente di 5 anni) veniva poi allungato a 10 e a 20 anni; infatti tuttora il contenuto di queste bottiglie continua a produrre piante vive e vitali.
La bottiglia aperta nell'anno 2000 ha permesso ancora la crescita di una dozzina di pianticelle della specie verbascum e una piccola malva. Le bottiglie non sono ancora terminate: si prevede che l'ultima verra' aperta nel 2100, tuttavia gli scienziati si sono gia' resi conto che i semi sono capaci di sopravvivere per tempi molto lunghi, in stato quiescente, e riattivarsi con piena vitalita' quando le condizioni ambientali gliene offrono l'occasione.
Questo esperimento pone una conferma indiretta dati esperimenti effettuati con semi provenienti da antiche tombe o da antichi manufatti che hanno permesso la nascita di piantine dopo uno stato di quiescenza durato addirittura secoli.
E' presumibile percio' che tutti i terreni, sia desertici che boschivi, costituiscano in realta' una sorta di "banca del seme" di organismi pronti a crescere nel momento piu' adatto. Certamente e tuttavia l'esperimento in corso non permettera' di stabilire il limite massimo di sopravvivenza.
(D.Z. Fonte: "Scienze" 291:1884, 2001)

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Sicurezza stradale e alcool, un problema antico

"I progressi della biochimica permettono oggi di determinare la quantita' di alcool introdotta nell'organismo operando su piccolissime quantita' di sangue. Merce' microdosaggi effettuati secondo i metodi di diversi autori e' oggi possibile determinare rapidamente e con notevole esattezza le concentrazioni di alcool nel sangue: anche a distanza di parecchie ore dall'ingestione piu' o meno abbondante di bevande alcoliche ….. fin dal 1926 in Svizzera l'Istituto di Medicina Legale dell' Universita' di Zurigo si occupo' di tale questione; recentemente approfittando dell'autonomia legislativa cantonale i Cantoni di Vaud e di Berna e di hanno dato facolta' al Magistrato e all' Ufficiale di Polizia di ordinare ad un medico il prelevamento di una piccola quantita' di sangue nelle persone sospette di ubriachezza che abbiano partecipato in qualita' di autori o di vittime ad un infortunio stradale. Il prelevamento deve essere fatto al piu' presto possibile dopo l'infortunio; si sa pero' che anche nelle 24 ore successive a una soverchia libazione la diagnosi di ubriachezza con la determinazione della concentrazione dell'alcool nel sangue e' resa possibile con semplici accorgimenti tecnici. I prelevamenti di sangue devono essere fatti da medici autorizzati e naturalmente con tutte le regole dell'arte sempre che cio' non sia nocivo alla salute del soggetto … Oltre al sussidio che possono fornire tali prove al Magistrato inquirente e' da considerare anche l'efficacia preventiva che dovra' avere il timore, specialmente per chi conduce automobili, di essere riconosciuto ubriaco in caso di infortunio: il che come e' ovvio aggrava il reato. Non e' poi da credere che nelle persone appartenenti alle classi piu' ricche l'ubriachezza sia rara; nell'America del Nord si sono dovuti lamentare molto spesso numerosi infortuni stradali dopo grandi bevute collettive di liquori (cocktail party). ("Sapere", 31 Gennaio 1936 pag.64).
[Commento: L' articolo qui riportato, a parte qualche sottigliezza linguistica, potrebbe essere stato scritto in epoca attuale, tanto moderni sono i concetti espressi in esso. E' incredibile e inconcepibile comunque osservare come tali procedure, ampiamente note e attuabili addirittura negli anni '30, siano rimaste lettera morta in Italia fino agli anni 90, con tutte le migliaia di morti che ne sono conseguiti. D.Z.^]

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Il vino riduce il rischio generico di morte

E' ben noto come gli alcolici siano stati alternativamente esaltati o demonizzati. L'abuso di alcolici e' ritenuto in molti Paesi un flagello sanitario ed era considerato fino a pochi decenni fa come la causa principale delle cirrosi epatiche e delle malattie epatiche in genere. L'alcool inoltre favorisce le morti accidentali ed i suicidi. Non e' stato pero' studiato se i vari tipi di alcolici si differenzino tra loro nel portare sia i benefici che i rischi riferiti. Sono stati percio' studiati circa 25 mila pazienti tra uomini e donne, di eta' compresa tra i 20 e i 98 anni indagando nelle abitudini alimentari e seguendone il follow-up. Nel corso dell'osservazione sono deceduti circa 5000 soggetti; l'analisi dei dati ha evidenziato come i moderati bevitori di bevande alcoliche: birra, liquori, super alcolici in genere (escluso il vino)  presentavano un rischio relativo di morte pari a 0,90 rispetto ai non bevitori. L'assunzione di modiche quantita' di vino riduceva questo tasso di rischio a valori ancora inferiori pari allo 0,66. A questa diminuzione di rischio corrispondeva una parallela diminuzione dei casi di coronaropatia e di malattie neoplastiche.
Gli autori concludono percio' che l'assunzione di modeste quantita' di vino comporta una riduzione del rischio generico di morte nonche' del rischio specifico di malattie cardiovascolari o neoplastiche.
D.Z. Fonte: Ann Intern Med. 2000;133:411-9

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Trattamento con insulina dell' intossicazione da calcio-antagonisti

I calcio-antagonisti, in dosi eccessive, possono essere causa di intossicazione potenzialmente letale. La manifestazione clinica più importante dell’overdose con questi farmaci e' legata direttamente alla sua indicazione terapeutica ed e' costituita da ipotnsione grave.
La terapia convenzionale di questa overdose consiste nella somministrazione endovenosa di liquidi, calcio, farmaci vasopressori (dopamina, dobutamina, etc), con risultati non sempre positivi. Gli autori di questa pubblicazione hanno trattato in modo nuovo due pazienti in condizione di intossicazione acuta da calcio-antagonisti mediante somministrazione di insulina in dose tale da non indurre ipoglicemia ma una condizione di "iperinsulinemia euglicemica".
Il primo soggetto aveva sviluppato ipotensione e bradicardia dopo aver ingerito 12 compresse di amlodipina di 2.5 mg. Il secondo caso aveva ingerito una quantità imprecisata di diltiazem. Entambi i soggetti non avevano risposto al trattamento convenzionale effettuato al Pronto Soccorso.
Veniva praticata, in entrambi i soggetti, una infusione di insulina alla dose di 0.5 U.I./Kg/ora. Nonostante l’alta dose di insulina ricevuta, la prima paziente non ha necessitato di glucosio supplementare EV, mentre tale somministrazione (al 10%, 100 ml/ora) e' stata necessaria nel secondo paziente. L’infusione di insulina ha risolto con successo e rapidamente l’ipotensione e la bradicardia nei due pazienti.
Non e' chiaro il meccanismo con cui la terapia insulinica risolve l’instabilità emodinamica indotta dai calcio-antagonisti non è stato definito. Si ritiene che l’insulina abbia un effetto inotropico positivo a livello cardiaco e aumenti la resistenze vascolari periferiche, in quanto promuove l’assunzione di glucosio da parte dei miociti e delle cellule muscolari lisce. Il rischio dell' ipoglicemia secondaria e' facilmente risolvibile con la somministrazione di glucosio e.v.

D.Z. : N Engl J Med, 2001; 344:1721-2

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Utilita' della sertralina nel disordine da stress post-traumatico (PTSD)

Il disordine da stress post-traumatico si associa generalmente ad una significativa disabilita'. Si e' voluto indagare l' efficacia del trattamento con sertralina a confronto con placebo, in uno studio multicentrico in doppio cieco della durata di 12 settimane.. Sono stati randomizzati 208 pazienti con forma moderata o severa, valutata con una serie di scale (CAPS-2, IES, CGI-S, CGI-I).
L' analisi dei risultati ha evidenziato un significativo vantaggio della sertralina rispetto al placebo; la sertralina si e' inoltre mostrata ben tollerata, con il 9% di interruzioni del trattamento secondarie ad effetti collaterali, rispetto al 5% del placebo. Gli effetti collaterali consistevano essenzialmente in insonnia, diarrea, nausea, inappetenza.
Gli autori concludono che la sertralina si e' mostrata utile, efficace e ben tollerata nel trattamento della sindrome da stress post-traumatico.
Arch Gen Psychiatry. 2001;58:485-492

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Le visite di gruppo migliorano il controllo metabolico nel diabete di tipo 2

Il controllo ottimale del diabete mellito richiede un approccio multidisciplinare, nell’intento sia di ottenere un controllo metabolico, sia di modificare lo stile di vita, sia di gestire i problemi medici intercorrenti. La maggior parte dei pazienti con diabete di tipo 2 non in terapia insulinica sono sottoposti a visite individuali, insieme con un supporto educazionale discontinuo, quando disponibile. Ciò provoca difficilmente modifiche comportamentali, in quanto le informazioni e le raccomandazioni ricevute durante le visite vengono recepite come contrastanti con le proprie abitudini e le proprie azioni quotidiane, pertanto vengono ignorate o dimenticate dai pazienti. Gli autori di questo lavoro (tutto italiano, N.d.R.) hanno voluto verificare se è possibile e utile sostituire le visite individuali con visite interattive di gruppo, come modalità principale di gestione dei pazienti diabetici ambulatoriali. Durante le visite di gruppo i pazienti beneficerebbero di una maggiore esposizione a tecniche di interazione, dinamiche positive, identificazione con gli altri membri. Le visite individuali potrebbero essere riservate al controllo delle complicanze e dei problemi medici intercorrenti.
E’ stato pertanto effettuato uno studio clinico randomizzato e controllato con 112 pazienti diabetici di tipo 2. Di questi pazienti, 56 sono stati suddivisi in gruppi di 9 o 10 persone che venivano sottoposte a visite periodiche di gruppo; gli altri 56, utilizzati come gruppo di controllo, sono stati sottoposti a controlli periodici individuali, più un supporto educazionale. Le visite hanno avuto una periodicità trimestrale, per una durata di due anni. Dopo due anni, i pazienti visitati in gruppo avevano, rispetto ai controlli, livelli di HbA_1c più bassi (P = 0.002), colesterolo HDL più elevato (P = 0.045),  trigliceridi e indice di massa corporea più bassi (rispettivamente P = 0.053 e P = 0.06); inoltre erano migliorate la loro conoscenza del diabete (P = 0.001) e la loro qualità di vita (P = 0.001), e praticavano comportamenti più appropriati per la salute (P = 0.001). I medici avevano impiegato meno tempo per le visite di gruppo rispetto alle visite individuali, mentre i pazienti avevano avuto una interazione più prolungata con i loro operatori sanitari.
Conclusioni. Le visite di gruppo per pazienti diabetici di tipo 2 non in terapia insulinica sono praticabili nella pratica clinica quotidiana senza aumentare le ore di lavoro; in più, possono migliorare il controllo metabolico del diabete a breve termine, inducendo comportamenti più appropriati per la salute.
Diabetes Care, giugno 2001

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Statine utili nella prevenzione della trombosi venosa profonda

L’efficacia delle statine nella prevenzione delle patologie cardiovascolari può essere in parte dovuta alle loro proprietà antitrombotiche. Si conosce però ben poco riguardo agli effetti di questi farmaci sull’evoluzione della trombosi venosa profonda. Gli autori di questo lavoro hanno effettuato uno studio retrospettivo di coorte, per un periodo di otto anni, prendendo in considerazione tutta la popolazione residente dell’Ontario, Canada, di età superiore ai 65 anni; circa 1.4 milioni di persone. Sono stati esclusi i soggetti con storia documentata di aterosclerosi, tromboembolia o cancro nei 36 mesi precedenti l’arruolamento, come pure coloro ai quali era stato prescritto warfarin nei 12 mesi precedenti l’arruolamento. Sono state selezionate due coorti. Nella prima coorte, composta da 125.862 uomini e donne, sono stati distinti tre sottogruppi: soggetti in terapia con ormoni tiroidei, soggetti in terapia con statine, soggetti in terapia con farmaci ipocolesterolemizzanti non del gruppo delle statine (fibrati, niacina, resine sequestranti gli acidi biliari). La seconda coorte, composta da 89.508 donne, comprendeva anche un sottogruppo in terapia con estrogeni, oltre agli stessi sottogruppi della prima coorte. L’aggiunta di questo sottogruppo era dovuta al fatto che si prevedeva una associazione positiva tra estrogeni e trombosi venosa profonda. Risultati. Nella prima coorte, dopo aggiustamento per  vari fattori (età, sesso, precedente ospedalizzazione, cancro di nuova diagnosi, o prescrizione di aspirina, warfarin o estrogeni), i soggetti del gruppo statine hanno presentato una riduzione del rischio di trombosi venosa profonda rispetto al gruppo in terapia sostitutiva tiroidea: indice di rischio aggiustato = 0.78 (IC 95% = 0.69 – 0.87). Questa riduzione, rapportata al gruppo in terapia tiroidea sostitutiva, non si è avuta nel gruppo in terapia con farmaci ipolipemizzanti non del gruppo statine: indice di rischio aggiustato = 0.97 (IC 95% = 0.79 – 1.18). Nella seconda coorte, dopo aggiustamento per i vari fattori già enunciati, i soggetti del gruppo “estrogeni” hanno presentato un aumento del rischio di trombosi venosa profonda rispetto al gruppo “terapia tiroidea sostitutiva”: indice di rischio aggiustato = 1.16 (IC 95% = 1.01 – 1.33). Il gruppo “statine” ha presentato una riduzione del rischio di trombosi venosa profonda (indice di rischio = 0.68; IC 95% = 0.59 – 0.79). Il gruppo “ipolipemizzanti non statine” non ha presentato differenze nel rischio di trombosi venosa profonda rispetto al gruppo “terapia tiroidea sostitutiva”: indice di rischio aggiustato = 0.84; IC 95% = 0.63 – 1.12). Conclusioni. Nei soggetti selezionati di età uguale o maggiore di 65 anni le statine sono state associate ad una riduzione del rischio di trombosi venosa profonda del 22%. Si ritiene necessario un trial clinico randomizzato per valutare l’efficacia delle statine nella prevenzione primaria e secondaria della trombosi venosa profonda.
Archives of Internal Medicine, 11 giugno 2001

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Esperienze dei familiari sull’autopsia

Un’autopsia è certamente l’estremo mezzo per valutare la qualità dell’assistenza fornita. Le esperienze dei familiari dei soggetti sottoposti ad autopsia possono insegnare ai medici come gestire un’autopsia. Sette general practitioners (= medici di medicina generale) hanno preso contatto con alcuni familiari di soggetti sottoposti ad autopsia, chiedendo loro di collaborare con un’intervista sulle loro esperienze. L’intervista, effettuata da un intervistatore (non un general practitioner) esperto di eventi luttuosi e di counseling per il lutto, mediante un set di domande parzialmente strutturato, ha avuto luogo da 6 mesi a un anno dopo l’autopsia, nell’abitazione dei familiari. Complessivamente sono stati intervistati dodici parenti: sei partners, tre madri, un nipote e due sorelle. In un caso l’autopsia era stata richiesta dal giudice, in otto casi l’autopsia era stata richiesta dal general practitioner. E’ evidente che c’è spazio per migliorare la gestione dell’argomento “autopsia” da parte dei general practitioners. Il modo migliore per spiegarla è di paragonare l’autopsia ad una operazione chirurgica. Diversi familiari erano particolarmente preoccupati riguardo l’aspetto che i loro congiunti avrebbero avuto dopo l’autopsia. Molti parenti hanno riferito di essere stati rassicurati dai risultati dell’autopsia. E’ stata considerata molto importante la chiarezza sulle cause della morte. Infine, la rassicurazione sul fatto che essi non avevano trascurato eventuali sintomi importanti  ha aiutato molto i familiari nel corso del loro lutto.
Conclusioni. Richiedere un’autopsia è una delle cose più difficili da fare, in un momento molto difficile. I familiari vogliono una risposta a tre domande fondamentali: “C’è qualcosa che ho trascurato?”, “Come è potuto succedere questo?” e “Ci sono fattori ereditari che potrebbero avere conseguenze per il resto della famiglia?”. Il general practitioner è il professionista ottimale per discutere i risultati di un’autopsia con i familiari sopravvissuti. L’approccio migliore per il medico è un atteggiamento aperto, curando di fornire informazioni alla famiglia e di aiutarli nel loro dolore.
Family Practice, giugno 2001

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Autopalpazione utile o dannosa nello screening del carcinoma mammario?

L’autoesame della mammella  (BSE, da Breast Self Examination) è un metodo sistematico di autoispezione e autopalpazione della mammella e dell’ascella. Non ci sono evidenze conclusive su quale sia la tecnica più efficace, il metodo migliore per insegnarla e rafforzarla o la frequenza ottimale. La frequenza mensile, attualmente consigliata, non è stata stabilita con rigore scientifico. Questa tecnica è molto diffusa  tra le donne del Nordamerica come mezzo di screening non costoso e non invasivo per il cancro della mammella, inoltre è raccomandata dalle più importanti organizzazioni per il cancro.
Nel 1994 la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, dopo aver esaminato la letteratura scientifica allora disponibile, concludeva che non c’erano evidenze sufficienti per pronunciarsi pro o contro l’utilizzo della BSE nello screening del cancro mammario (raccomandazione di grado C). Gli autori di questa review (Nancy Baxter con la Canadian Task Force on Preventive Health Care, che è il nuovo nome della precedente Canadian Task Force on the Periodic Health Examination) esaminano la letteratura pubblicata dal 1994 in poi e fanno raccomandazioni sul valore dell’insegnamento di routine della BSE in vari gruppi di età. Vengono esaminati due ampi trials randomizzati e controllati (uno cinese, il migliore, e l’altro russo), un trial quasi randomizzato, un grosso studio di coorte e parecchi studi caso-controllo. Nessuno degli studi esaminati ha dimostrato un beneficio derivante dalla regolare pratica della BSE o dell’insegnamento di questo, in confronto all’assenza della BSE. Per contro, c’è una buona evidenza di danno derivante dall’insegnamento della BSE, compresi un significativo aumento del numero di visite mediche per la valutazione di lesioni mammarie benigne e una frequenza significativamente aumentata di risultati benigni delle biopsie. Raccomandazioni. Per i gruppi di età dai 40 ai 49 anni e dai 50 ai 69 anni c’è una sufficiente evidenza di nessun beneficio, e una buona evidenza di danno; pertanto c’è una evidenza sufficiente per raccomandare che la tecnica della BSE non venga insegnata nel corso delle visite mediche periodiche in queste classi di età (raccomandazione di grado D). Per i gruppi di età sotto i 40 anni e sopra i 70 non ci sono evidenze sufficienti per fare raccomandazioni riguardo l’insegnamento della BSE. Peraltro, nelle donne di età inferiori ai 40 anni, essendo l’incidenza di cancro della mammella piuttosto bassa, il rischio di danni derivanti dall’insegnamento della BSE è ancora più probabile. Nota importante. Sebbene l’evidenza indichi che l’insegnamento routinario dell’autoesame della mammella non porti benefici, alcune donne chiederanno di apprendere la tecnica. In questo caso il medico discuterà con la donna i benefici e i rischi possibilmente derivanti dall’apprendimento della BSE e, se la tecnica viene insegnata, curerà che venga praticata in modo corretto.
In un editoriale dello stesso numero della rivista, dal titolo Is it time to stop teaching breast self-examination? (= E’ ora di smettere di insegnare l’autoesame della mammella?) l’autore, pur concordando con i risultati della review, mette in guardia riguardo le possibili reazioni delle donne, che per un trentennio sono state abituate a considerare l’autopalpazione come un valido strumento di screening e un mezzo per mantenere in parte il controllo sulla gestione della propria salute. Inoltre lo stesso autore ritiene che i 5 anni di follow-up dello studio migliore disponibile (quello cinese) sono un periodo troppo breve per spostare il grado di una raccomandazione da C a D.
Canadian Medical Association Journal, giugno 2001

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Carvedilolo e insufficienza cardiaca cronica severa

Si sa bene che i beta-bloccanti riducono il rischio di ricovero e la mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca lieve e moderata, ma si sa poco riguardo i loro effetti nell’insufficienza cardiaca  di grado severo. Questo lavoro, un trial randomizzato, in doppio cieco, controllato versus placebo, ha valutato 2289 pazienti con sintomi di insufficienza a cardiaca a riposo o per sforzi minimi, con una frazione di eiezione cardiaca inferiore al 25%. I pazienti sono stati seguiti per un periodo medio di 10.4 mesi, durante i quali hanno seguito la terapia standard per l’insufficienza cardiaca; in aggiunta, a 1133 pazienti è stato somministrato placebo, mentre agli altri 1156 è stato dato carvedilolo. Sono stati esclusi dal trial pazienti che presentavano marcata ritenzione idrica, o che erano in terapia con vasodilatatori per via endovenosa o con farmaci ad azione inotropa positiva. Risultati. Ci sono state 120 morti nel gruppo carvedilolo, contro 190 nel gruppo placebo. Ciò corrisponde ad una riduzione del rischio di morte del 35% nel gruppo trattato con carvedilolo rispetto al gruppo placebo (IC 95% = 19 – 48) un risultato significativo (P = 0.0014). Il numero complessivo dei ricoverati e dei morti nel gruppo placebo è stato di 507 pazienti, contro 425 nel gruppo carvedilolo. Ciò corrisponde ad una riduzione del 24% del rischio combinato di ospedalizzazione e morte per i pazienti del gruppo carvedilolo. Questi effetti favorevoli sono stati riscontrati in tutti i sottogruppi esaminati. Il numero di pazienti ritiratisi dalla sperimentazione per effetti avversi o per altri motivi è stato inferiore nel gruppo carvedilolo che nel gruppo placebo.
Conclusioni. I benefici, già riportati, del carvedilolo in relazione alla morbilità e mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca da lieve a moderata, sono stati riscontrati anche nei pazienti con insufficienza cardiaca severa valutati in questo trial.
New England Journal of Medicine, 23 maggio 2001

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Pillole di buonumore

Cara Emily, in quanto uomo vorrei sapere quale atteggiamento e' opportuno adottare nei confronti delle donne presenti sulla Rete.

R: Trattale come pupe da conquistare, che diamine! Tieni conto che le donne inviano messaggi solo per manifestare la propria disponibilita' sessuale. Ricorda: quelle che rifiutano le tue avances cercano solo di fare le difficili per rendere piu' eccitante il gioco. Se vuoi che sempre piu' donne si affaccino su Internet ricordati di inviare messaggi a sfondo esplicitamente sessuale a ogni donna che trovi nei vari newsgroup. Le donne impazziscono per queste cose, e senza dubbio vorranno conoscerti di persona. Poche cose eccitano una donna piu' di un esplicito invito sessuale proveniente da un perfetto sconosciuto che ignora tutto di lei tranne l'appartenenza al sesso femminile e la capacita' di interagire con la tastiera di un computer. E' una lusinga irresistibile e noi donne andiamo pazze per i giovanotti dai gusti cosi' raffinati.
Se ti capita di leggere su un newsgroup un messaggio di una donna che espone i propri problemi sessuali, non esitare a inviarle un'e-mail esplicita e libidinosa. Questo tuo gesto non fara' che incoraggiare sempre piu' donne a partecipare ai dibattiti nei vari newsgroup su un piano di parita' con i loro amici cibernauti maschi.
Non dimenticare infine che le donne sono meno intelligenti dei maschi e non capiscono nulla di tecnologia e computer. Trattale quindi con patenalistica condiscendenza evitando rigorosamente di usare termini tecnici. Segui questi miei consigli e vedrai svanire come neve al sole quella strana paura che sembra tenere le donne lontane da Internet.

Il Viagra (sildenafil) utile nell’ipertensione polmonare

La notizia giunge dal 3° Congresso Mondiale di Cardiologia Pediatrica.I ricercatori del Royal Brompton Hospital di Londra hanno usato il sildenafil in pazienti affetti da ipertensione polmonare resistente alla terapia convenzionale con prostacicline .I casi trattati sono 2 .Una bambina di 4 anni con ridotta gettata cardiaca, ipotensione sistemica ed elevata pressione polmonare trattata senza successo con ossido nitrico e prostacicline.
Il trattamento con 2 mg /Kg 4 volte al giorno ha ottenuto un immediato e sensibile miglioramento dei parametri dell’emogasanalisi con un aumento della percentuale di ossigeno nel sangue venoso del 10%.Le condizioni della piccola paziente sono progressivamente migliorate fino a consentire alla paziente dopo più di 2 anni di terapia con sildenafil di sospendere la terapia con ossigeno e prostacicline e di riprendere la deambulazione autonoma e la frequenza a scuola.
Il secondo paziente trattato è stato un uomo di 21 anni affetto da 3 anni da ipertensione polmonare con massiva dilatazione dei vasi polmonari e una pressione polmonare pari 128 mmHg.Dopo 5 mesi terapia con 100 mg di Viagra 5 volte al giorno il paziente ha potuto riprendere gli esercizi fisici aerobi.Il sildenafil agisce bloccando la 5-fosfodiesterasi presente sia a livello del pene che del polmone in quantità rilevanti ed in inducendo vasodilatazione per effetto miorilassante sulle cellule muscolari lisce de vasi.Il costo della terapia con Viagra anche a dosaggi inusuali come quelli riportati nella comunicazione è più basso del costo della terapia con prostacicline, d’altro canto gli autori dello studio affermano che pochi sono i casi di ipertensione polmonare che non rispondono alla terapia classica.
R.F.( Fonte Doctor’s guide)

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Il consumo di pesce può prevenire il cancro della prostata?

Uno studio condotto dal Karolinska Institut di Soccolma ,nel periodo compreso dal 1967 al 1997, su una coorte di 6.272 uomini residenti in una regione della Svezia con tradizionalmente alto consumo di pesci grassi come salmone , aringhe e maccarelli ha aggiunto nuove evidenze alla ipotesi che il consumo di acidi grassi omega 3 possa rappresentare un fattore protettivo contro il ca della prostata.
Durante il follow up durato 30 anni 460 uomini ammalarono di cancro alla prostata e di questi 340 ne morirono.Gli uomini che consumarono pesce in quantità modeste o rilevanti ebbero un rischio da 2 a 3 volte inferiore rispetto a coloro che non consumarono pesce.
L’ipotesi è che il consumo di pesce riduca il rischio di cancro alla prostata attraverso inibizione della biosintesi degli eicosanoidi derivati dall’acido arachidonico.
Lo studio European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) ha evidenziato alti ( fino a 3 o 4 volte la norma) livelli di EPA ( acido eicosapentanoico) tra gli uomini di Svezia e Danimarca che consumano pesci grassi.
L’EPA compete con l’acido arachidonico come substrato per la sintesi di prostaglandine ,così alte concentrazioni di EPA possono produrre importanti modificazioni sulle concentrazioni delle prostaglandine capaci di promuovere la crescita tumorale.
R.F.(Fonte :Lancet 2001;357:1764-65)

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Nuova cura genetica per l’emofilia

Utilizzato un nuovo e più sicuro metodo non virale di trasferimento dei geni.
Un test preliminare del Beth Israel Deaconess Medical Center ha dimostrato che una terapia genetica basata sul fattore VIII per i casi più gravi di emofilia A è sicura e ben tollerata. I risultati mostrano inoltre che il trattamento può essere efficace nel ridurre le emorragie spontanee. I risultati di questa sperimentazione sono descritti sulla rivista "New England Journal of Medicine". ……
Questo primo studio ha riguardato sei pazienti affetti da una grave forma del morbo. Nonostante l’obiettivo fosse la semplice verifica della sicurezza della terapia, quattro pazienti hanno mostrato un netto aumento del fattore VIII nel sangue. Inoltre, in nessun paziente sono stati osservati effetti secondari o reazioni immunitarie.
La novità più interessante riguarda la tecnica non virale in vivo utilizzata per trasferire il gene per il fattore VIII nelle cellule prelevate dai pazienti, tecnica che presenta pochi rischi poiché non coinvolge virus come vettori. Il processo inizia con l'isolamento di fibroblasti dalla pelle. Il gene viene poi introdotto nelle cellule mediante brevi scariche elettriche. In seguito, le cellule vengono iniettate nel tessuto adiposo dell'addome del paziente.
R.F. Fonte www.lescienze.it

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Nuovo test per la malattia di Lyme

Con il finanziamento del National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) è stato messo a punto un nuovo test per la determinazione degli anticorpi contro la Malattia di Lyme.Il test si è rivelato altamente specifico e sensibile.Prodotta da Immunetics,Inc. di Cambridge, Massachusetts la nuova metodica ha ottenuto l’approvazione della FDA.
Si tratta del primo supporto diagnostico che sfrutta una sostanza sintetica chiamata C6, un marker chimico ibrido derivato da un componente della superficie della Borrelia Burgdorferi,l’agente etiologico della malattia di Lyme.
Il test al C6 è specifico per gli anticorpi prodotti durante la fase attiva dell’infezione. La malattia di Lyme infatti presenta spesso difficoltà diagnostiche a causa del basso titolo di anticorpi riscontrabile nelle fasi tardive della malattia. Il test oltre a permettere di testare gli anticorpi in tutte le fasi della malattia presenta il vantaggio di essere sensibile sia nei confronti di ceppi europei che dei ceppi statunitensi della Borrelia.
R.F. Fonte:www.niaid.nih.gov

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Impatto della terapia con interferone sulla cirrosi Epatite C correlata

Uno studio prospettico controllato (non randomizzato) condotto da ricercatori italiani ha preso in considerazione l’impatto della terapia con interferone sulla cirrosi Epatite C correlata.
72 pazienti trattati con interferone furono paragonati con 72 pazienti non trattati in un follow up di circa 5 anni.
Nei due gruppi morirono rispettivamente 7 e 9 pazienti e 20 pazienti del gruppo trattato con interferone svilupparono complicanze contro 32 del gruppo di controllo.
Il carcinoma epatocellulare è insorto in 6 pazienti del gruppo trattato e in 19 controlli (p=0.018).
L’insorgenza di complicazioni cliniche è stata significativamente associata a bassi livelli di albumina, alla bilirubina e al tempo di potrombina, mentre l’insorgenza di epatocarcinoma è stata correlata significativamente con varici esofagee, mancanza di trattamento con intrferone, alfafetoproteina plasmatica. In particolare l’efficacia dell’interferone sembra essere statisticamente significativa solo nei pazienti con alfa fetoproteina basale maggiore o uguale a 20 ng/ml.
In conclusione l’interferone non sembra capace di modificare la sopravvivenza in toto o la sopravvivenza libera da complicanze nei pazienti affetti da cirrosi Epatite C correlata, sembra però capace di prevenire l’insorgenza dell’epatocarcinoma.
R.F. Fonte: Gut 2001;48:843-848 (June)

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Pillole di buonumore

Cara Emily, anchhe se o una laurea, non sonno propio capacie a schrivvere bene. Forse potrebbi dirmi ceh cosa devo fare?

R: Non badare all'aspetto dei tuoi articoli. Ricorda che quel che conta e' il contenuto del messaggio, non il modo in cui lo presenti. Cosa vuoi che conti una dozzina di strafalcioni grammaticali di fronte alla luminosita' intellettuale dei tuoi scritti?
Senza dubbio in un contesto affidato totalmente alla parola scritta gli errori d'ortografia hanno lo stesso significato delle eventuali macchie sul vestito indossato da un oratore, ma tu non devi preoccupartene.

Cara Emily, mi sto scompisciando; conosco una barzelletta fenomenale. Ci sono tre ...
R: Ti prego. Non sprecare una simile perla con me. Invia la tua barzelletta al gruppo rec.humor e contemporaneamente spediscila anche a tutti i newsgroups e alle mailing-list che conosci. Non importa se questi gruppi trattino argomenti seri ed importanti,  puoi star sicuro che non l'hanno mai sentita prima e ti saranno senz' altro grati.

 APPROFONDIMENTI

I problemi della nuova normativa sui famaci stupefacenti (Legge 8/2/2001 n. 12 G.U. n. 41 del 19/2/2001)

La legge n. 12 del 8/2/2001 esprime espressamente, nel titolo, il suo campo di azione, limitato alla nuova regolamentazione dell’ uso degli oppioidi nel dolore severo (particolarmente nei pazienti neoplastici terminali). Tale aspetto pero’ non e’ stato ben recepito da molti operatori del settore, che hanno invece interpretato la norma in senso ben piu’ ampio, come una semplificazione "generale" nella prescrizione della morfina. Non e’ stato evidenziato, percio’, come in realta’ molti aspetti prescrittivi restino legati alla vecchia normativa e anzi, in certi casi, si possa creare un intreccio e una sovrapposizione di norme alquanto disturbante.
La prescrizione dei farmaci "stupefacenti" era finora regolata dal D.L. 539 del 30/12/92, rimasto praticamente immodificato fino all’ epoca attuale.
Nel 2000 la Commissione Centrale Stupefacenti del Ministero della Sanita’ aveva emanato alcune circolari interpretative tendenti ad incentivare, secondo le linee guida attuali, l’ uso della morfina nei pazienti neoplastici; non essendosi potuta modificare la norma fondamentale, le circolari avevano potuto agire solo su qualche aspetto secondario, apportando lievi e non significative modifiche. E’ stato necessario un ampio movimento di opinione (che ha interessato in primo luogo tutte le categorie mediche) e la forte volonta’ di un Ministro particolarmente attento al settore perche’ fosse approvata dal Parlamento una normativa veramente nuova e, almeno in parte, semplificativa.
La Legge n. 12 dell’ 8/2/2001 ha apportato in effetti alcune sostanziali modifiche, adottando la tecnica di sostituire alcune frasi della precedente legge con altre frasi di piu’ ampio respiro. Pero’ questa tecnica comporta il fatto che, trattandosi di correzioni ad un testo preesistente che non viene quindi annullato o sostituito, le parti non modificate restano tuttora vigenti nello stesso modo del periodo precedente.
E proprio alcune norme ivi contenute devono essere portate all’ attenzione di tutti.

Le modifiche apportate dalla nuova legge:

E’ importante sottolineare che tutte le modifiche apportate dalla nuova legge ed esposte nella tabella riguardino unicamente i farmaci iscritti nell’ allegato III bis. Si tratta di un ambito piuttosto ristretto, e non giustifica il clima di esultanza; soprattutto non giustifica l’ opinione di poter finalmente abbandonare il vecchio e insufficiente ricettario speciale (quello giallo, in triplice copia, con gli spazi assolutamente insufficienti, da ritirarsi presso gli Ordini dei Medici). In realta’ questo, allo stato attuale e fino ad auspicati chiarimenti ministeriali, mantiene tutta la sua validita’ per la prescrizione dei farmaci esclusi dall’ allegato III bis o per malattie diverse dal dolore cronico neoplastico o degenerativo.

E’ quindi importante sottolineare:
- Le prescrizioni di stupefacenti non compresi nell’ allegato III bis soggiacciono alle vecchie regole: vecchio ricettario, durata del trattamento per otto giorni, ecc.
- I farmaci dell’ allegato III bis, qualora utilizzati per indicazioni diverse da quelle del "dolore severo in corso di patologia neoplastica o degenerativa" dovrebbero soggiacere essi stessi alle vecchie regole. Cio’ puo’ valere, ad esempio, per la morfina usata per la "dispnea dovuta ad edema polmonare acuto cardiogeno" e, volendo attenersi strettamente alla lettera della norma, anche nella prescrizione per dolore acuto (infarto del miocardio, coliche renali gravi, politraumatismi). La cosa appare del resto ragionevole, in quanto nelle patologie acute non sarebbe giustificata una prescrizione eccessivamente prolungata.
- La nuova normativa non prevede piu’ l’ obbligo del registro di carico per gli stupefacenti, tuttavia prevede ancora un registro delle prestazioni effettuate, per uso professionale urgente, con i farmaci di cui all'allegato III-bis. Cio’ equivale a dire che il medico che si approvvigiona di farmaci analgesici stupefacenti per uso ambulatoriale dovra’ ugualmente soggiacere all’ obbligo di tenere il registro dove non dovra’ piu’ annotare l’ acquisto, ma il solo l’uso. Non sono specificate le caratteristiche di questo registro, per cui e’ presumibile che dovrebbe ricalcare quanto previsto precedentemente (vidimazione annuale da parte delle ASL, dati del paziente ecc. ). Dovrebbero percio’ rimanere parimenti invariate le sanzioni (assai pesanti) previste per l’ irregolare tenuta del registro stesso.

TABELLA ESEMPLIFICATIVA (limitata ad alcuni stupefacenti di tab. I) DEI FARMACI AMMESSI ALLA PRESCRIZIONE SEMPLIFICATA

(*) In grassetto i farmaci ammessi; in corsivo i farmaci dubbi (derivati del Fentanil ma non espressamente elencati); in carattere normale i farmaci esclusi dalla prescrizione semplificata
Come si puo’ vedere, diversi farmaci restano esclusi dalla nuova normativa.

Un vecchio problema: lo smaltimento degli stupefacenti:
Nessuna semplificazione, invece, nel settore dello smaltimento: come abbiamo segnalato in un articolo precedente, le modalita’ previste per lo smaltimento degli stupefacenti sono molto indaginose, in quanto si tratta di rifiuti "pericolosi", che devono seguire un iter diverso da quello dei rifiuti "speciali" ormai normalmente smaltiti da tutti gli studi medici.

Si tratta, evidentemente, di una procedura molto indaginosa, che non e’ stata presa in considerazione dalle nuove norme semplificative, ma che puo’ creare difficolta’ ai medici di famiglia, da sempre "allergici" alla burocrazia, ed attualmente particolarmente vessati.
Le segnalazioni contenute in questo articolo non hanno intento "terroristico" verso la categoria: e’ sperabile che, venendo messi in evidenza alcuni aspetti evidentemente sfuggiti all’ attenzione del legislatore, il Ministero possa provvedere (in occasione magari dell’ emanazione delle norme regolamentari) a programmare eventuali modifiche o a fornire adeguati chiarimenti interpretativi, possibilmente in senso semplificativo.
Nel frattempo e’ necessario che il medico si muova con cautela, conservando (anche in occasione dell’ uscita del nuovo modello) il vecchio ricettario per gli stupefacenti e facendo attenzione a differenziare i farmaci ammessi alla prescrizione semplificata da quelli non ammessi, nonche’ le condizioni patologiche che rientrano nella nuova normativa da quelle che ne esulano.
Speriamo che nelle Autorita’ il buon senso (e la volonta’ di una effettiva semplificazione) prevalgano!

IN CONCLUSIONE, in attesa di provvedimenti: 
- Prescrivere con le nuove regole e col nuovo ricettario solo i principi attivi previsti nell’ allegato III bis, per la sola terapia del dolore cronico.
- Prescrivere gli stessi farmaci con il vecchio ricettario (e con le vecchie norme) qualora la prescrizione riguardi altre patologie.
- Prescrivere i farmaci non inclusi nell’ allegato III bis sul vecchio ricettario e con le vecchie norme.
- In caso di approvvigionamento per uso ambulatoriale di emergenza, munirsi ugualmente di registro ove annotare lo "scarico".
- Attenzione alle procedure previste per lo smaltimento degli stupefacenti scaduti!

 Daniele Zamperini ("Doctor", n. 8, maggio 2001 )

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Pillole di buonumore

D: Cara Emily, sono in forte disaccordo con un utente della Rete. Mi sono lamentato di lui presso il suo sysadmin, ho lanciato campagne di mailbombing ai suoi danni, ho proposto di espellerlo dalla Rete e mi sono addirittura rivolto al suo datore di lavoro chiedendo che lo licenzi. Purtroppo tutte queste mie iniziative mi hanno trasformato nello zimbello della Rete senza ottenere alcun risultato pratico. Come posso fare per risolvere il mio problema?

R: Caro amico, rivolgiti ai quotidiani. Quasi tutti i giornalisti della carta stampata sono infatti profondi conoscitori delle reti
informatiche e non mancheranno di comprendere appieno il tuo problema: pertanto pubblicheranno resoconti accurati ed esenti da errori od omissioni in modo da offrire ai propri lettori un'informazione obiettiva. Il pubblico a sua volta reagira' con
saggezza grazie alla profonda conoscenza della delicata e complessa dinamica delle relazioni interpersonali all'interno di una rete informatica di estensione planetaria.
Tieni conto che i quotidiani non ingigantiscono ne' distorcono mai i fatti, quindi non dimenticare di sottolineare gli eventuali
atteggiamenti discriminatori su base razziale o sessuale di cui potrebbe essersi macchiata la persona con cui sei in contrasto.
Specifica chiaramente che nelle comunicazioni tramite Internet e' bandita del tutto la metafora e che pertanto ogni termine, in
particolar modo gli insulti, deve essere preso alla lettera. Se possibile cerca di stabilire un collegamento tra le tesi del tuo
avversario e le cause che hanno portato all'Olocausto. Se i quotidiani ti ignorano puoi sempre rivolgerti alla stampa
scandalistica, che e' continuamente alla ricerca di materiale di ottima qualita'.
Assicurando tutta questa pubblicita' gratuita alla Rete diventerai un individuo assai popolare: il popolo di Internet leggera' con avidita' i tuoi messaggi e trovera' in te un punto di riferimento sicuro. Riceverai posta elettronica in quantita' superiore a ogni tua piu' rosea previsione e potrai quindi dire di aver raggiunto l'apice assoluto del successo sulla Rete.

MEDICINA LEGALE E NORMATIVA SANITARIA 
  Rubrica gestita dall' ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Universita' Cattolica (a cura di D.Z.)

Non viola la privacy raccogliere informazioni personali mediante cookies sui siti Internet (Sentenza del Tribunale di New York, 28/3/2001)

Il Tribunale di New York ha stabilito, in una sentenza del 28 marzo 2001, che e' lecito servirsi dei cookies ("marcatori" elettronici che raccolgono informazioni sulle rotte seguite dagli utenti Internet)  per registrare i dati sulle preferenze dei navigatori ai fini pubblicitari, assolvendo la Double Click, societa' americana di advertising on line, citata in giudizio da diversi ricorrenti con l’accusa di violazione del diritto alla privacy e ingiusto arricchimento personale. L'accusa aveva contestato alla Double Click  l’utilizzo dei cookies, attraverso i quali dal 1996 la societa' pubblicitaria aveva raccolto   informazioni personali dei navigatori assemblando dossiers completi sui gusti e le abitudini degli utenti da utilizzare successivamente per inviare loro pubblicita' mirata.Malgrado i richiami all’Electronic Communications Privacy Act (Ecpa), la legge americana che proibisce l'intercettazione, la Corte ha stabilito che l’utilizzo dei cookies da parte di un’agenzia di pubblicita'  on line non costituisce violazione della privacy. (D.Z. da: www.internetlex.kataweb.it)
[Commento: Malgrado la scarsa importanza che, teoricamente, dovrebbe rivestire  una sentenza americana nei nostri confronti, non e' possibile ignorare che, di fatto, la Rete e' in massima parte in mano americana. Gli USA gestiscono le maggiori Societa' e Fornitori di Servizi e di connessione, nonche' le maggiori ditte commerciali. Un comportamento incoraggiato dagli USa non potra', di fatto, essere disatteso o contrastato efficacemente in Europa. E' probabile, percio', che ci si debba rassegnare ad una diffusa violazione delle norme sulla privacy. D.Z.]

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Il maltrattamento sul lavoro equivale a quello in famiglia in quanto la convivenza sul luogo di lavoro è equiparabile a quella familiare - Cassazione 10090/2001

La convivenza sul luogo di lavoro e' equiparabile a quella familiare per cui i maltrattamenti  sul lavoro equivalgono a quelli familiari  (Cassazione 10090/2001)

La Sesta Sezione Penale della Corte di Cassazione ha confermato (con sentenza 10090/2001) le condanne per maltrattamenti e violenza privata inflitte ai responsabili di una ditta di vendite porta a porta che avevano sottoposto i giovani addetti alle vendite ad ogni serie di vessazioni e maltrattamenti, con minacce, insulti e violenze fisiche e morali, e massacranti turni lavorativi. La Corte ha riconosciuto la responsabilita' inerente il reato di maltrattamenti in famiglia in quanto il dipendente e' appunto assimilabile ad un membro della famiglia. Infatti la legge estende l'applicabilita' del reato di maltrattamenti in famiglia anche alle persone conviventi o sottoposte all'altrui autorita'. Nel caso in esame, rileva la Suprema Corte, non vi e' dubbio che il rapporto intersoggettivo che si instaura tra datore di lavoro e lavoratore subordinato, essendo caratterizzato dal potere direttivo e disciplinare che la legge attribuisce al datore nei confronti del lavoratore dipendente, pone quest’ultimo nella condizione, specificamente prevista dalla norma penale, di persona sottoposta alla sua autorita' per cui non vi e' dubbio sulla sussistenza, da parte del datore di lavoro, del reato di maltrattamenti in danno dal lavoratore dipendente. Nel caso specifico, poi, si veniva a realizzare tra le parti un' assidua comunanza di vita in quanto essi viaggiavano spesso insieme, nel corso delle lunghe trasferte, viaggiando su un unico pulmino, consumando insieme i pasti e alloggiando nello stesso albergo.

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Pillole di buonumore

Cara Emily, che tipo di computer devo acquistare? Un Atari ST oppure un Amiga?

R: Spedisci una domanda in tal senso ai gruppi Atari e Amiga: si tratta infatti di una questione nuova e assai interessante che sicuramente suscitera' un dibattito approfondito. In realta' la cosa migliore da farsi e' spedire tale quesito agli innumerevoli gruppi di argomento tecnico, concludendo il messaggio con la precisazione "Si prega di rispondere via e-mail, perche' non seguo questo gruppo". (Non temere, nessuno trovera' che questa precisazione sia impertinente: in fin dei conti l'intera Rete esiste per fornire aiuto a te soltanto...)
Non c'e' nessuna ragione per cui tu debba seguire per qualche giorno i messaggi inviati al gruppo e tanto meno non ha senso che tu faccia riferimento alla raccolta di FAQ (Frequently Asked Question, ovvero Domande Piu' Domandate) relative al gruppo in questione per sapere se l'argomento che ti interessa e' gia' stato dibattuto in passato.
Queste raccomandazioni vanno bene per quegli individui che per loro disgrazia sono privi del tuo innato senso di buona educazione e che sono destinati a porre domande scontate e banali. Questo a te non potrebbe capitare mai e senza dubbio la questione che stai ponendo e' del tutto inusitata e originale, pertanto non ha senso che tu cerchi di scoprire se qualcuno ha gia' fornito la risposta in passato. Impossibile, visto che nessuno ha mai posto questo problema prima di te.