PILLOLE
DI MEDICINA TELEMATICA

  Periodico di aggiornamento e varie attualita' a cura di: 
Daniele Zamperini md8708@mclink.it, Amedeo Schipani mc4730@mclink.it,
Responsabili della versione "illustrata" in formato Acrobat:
Massimo Angeloni mc1448@mclink.it  Maurizio Pino mpino@itelcad.it
"GEMELLATA" con Med-News di Enzo Brizio (eb98@multiwire.net)
Il file, su semplice richiesta, viene inviato gratuitamente. Si invita caldamente ad attuare l' iscrizione anche alla lista"gemella". L' archivio dei numeri precedenti e' consultabile su: http://utenti.tripod.it/zamperini/pillole.htm (Visitate anche le altre pagine, sono ricche di informazioni!)

    PILLOLE

• Novità nel trattamento dei diabetici insulino-dipendenti: l' Insulina "glargine"
• Documento di consenso: approccio semplificato alla diagnosi e al trattamento della disfunzione erettile nel diabete mellito
• Alterazioni degli enzimi epatici: un riepilogo
• Riorganizzazione corticale dopo ictus indotta mediante riabilitazione motoria
• Caffeina e morbo di Parkinson
• Insulino-resistenza e ipertensione

  MINIPILLOLE

• Controindicata la nifedipina sublinguale nelle crisi ipertensive
• Ancora un farmaco di origine vegetale: l'iperico
• La terapia penicillinica di 7 giorni è la migliore nelle infezioni da streptococco beta-emolitico
• Adolescenti, consumo di cola e fratture ossee
• Sei comportamenti a rischio espongono i giovani a pericoli mortali

  NEWS

    APPROFONDIMENTI

• Riflessioni di un MdF a margine di un congresso: dislipidemie e statine (D.Z.)

MEDICINA LEGALE E NORMATIVA SANITARIA  
Rubrica gestita dall' ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Universita' Cattolica

• Schema riepilogativo sulla prescrivibilità dei farmaci nel S.S.N. (di M. Venuti)

 CONGRESSI E CONVEGNI
I convegni segnalatici dai colleghi vengono comunicati e conservati, fino a scadenza, sul Sito Web. Non ci assumiamo responsabilita' sulla qualita' dei contenuti ne' dell' organizzazione degli stessi. Da ciascun titolo e' linkabile la locandina. Per ulteriori informazioni contattare i redattori.
Le nuove segnalazioni :

• Giornate medico-legali Romane ed Europee (Roma 26-28 giugno 2000)

• XIII Convegno Nazionale AMD, (Torino 9-12 maggio 2001)

• XII Giornate Diabetologiche Sarde (Quartu S. Elena, Cagliari, 1-4 ottobre 2000)

  "SCRIPTA MANENT"
  CHI HA ASSASSINATO JFK?

  E' stato presentato, in un Convegno organizzato presso l' Universita' Cattolica di Roma, un poderoso e documentatissimo testo sull' assassinio di JFK. Vengono minuziosamente esaminate ed interpretate, anche con la consulenza di esperti di altissimo livello, tutte le notizie e le circostanze dell' evento.

  Per maggiori notizie sul libro, clicca qui durante la navigazione.

UTILITA'

• Questionari per la valutazione del deficit erettile

Pillole di buonumore
(Le barzellette sono tratte dalla raccolta dal dr. Zap, e sono scaricabili a centinaria su http://piazzetta.sfera.net (Ridiamoci Sopra)

Omaggio a Woody Allen, pseudonimo di Alan Stewart Konisberg, nato a New  York nel 1935

"Oh, sei in analisi". Si' da 15 anni". "15 anni? ". "Si', adesso gli do
un altro anno di tempo e poi vado a Lourdes". 

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Novità nel trattamento dei diabetici insulino-dipendenti: l' insulina "glargine"

Per l’anno 2000 sono attese le registrazioni della commercializzazione negli USA e in Europa dell’analogo dell’insulina a lunga durata d’azione "glargine". Cio’ portera’ notevoli cambiamenti nella gestione del diabetico insulino-dipendente.
Siccome la sola somministrazione delle insuline rapide non copre interamente nella giornata ed espone quindi i soggetti a oscillazioni della glicemia che devono essere regolate da un livello basale d’insulina costante nel tempo, era uso finora, nel trattamento di tali soggetti, associare la somministrazione di insuline a rapida attivita’ (insuline pronte o lispro) a insuline lente o NPH, forme ritardo che avrebbero dovuto mantenere un livello di insulinemia costante nelle 24 ore mimando il livello basale di insulina del soggetto normale e non diabetico. Nel 1946 Hagerdon introdusse insulina NPH; nel 1951 Hallas Moller introdusse l' insulina lenta. A distanza di 50 anni queste derivazioni insuliniche rappresentano ancora il cardine della terapia dell’insulina basale.
Si tratta di preparazioni insuliniche nelle quali l’insulina ad azione rapida e’ precipitata con additivi che formano cristalli insolubili nel tessuto sottocutaneo e quindi ritardano l’assorbimento del principio attivo. Per l’NPH l’additivo e' la protamina; per la lenta il fattore di cristallizzazione e' l' eccesso di zinco. L' insulina lenta a sua volta puo’ esistere in forma cristallina, amorfa o microcristallina; la forma cristallina e’ la piu’ insolubile e quindi di piu’ lunga durata, ed e' conosciuta col nome di "ultralenta". La forma amorfa e' quella assorbita piu’ rapidamente ed e’ chiamata "semilenta". L' isulina commercializzata come "lenta" e' costituita in realta' da una miscela del 70% della forma ultralenta ed del 30% della forma semilenta. L' attivita' biologica dell’insulina NPH e della lenta e’ caratterizzata da un picco alla V-VI ora dall’ iniezione e un decremento importante di attivita’ dopo la VI-VIII ora.

I problemi che nascono dall' uso di queste insuline sono di due tipi:

1. facilita' di iperglicemia mattutina a digiuno rispetto alla dose di insulina serale;
2. variabilita’ di assorbimento sottocute e quindi del livello di insulinemia nelle ore seguenti di iniezioni (e conseguentemente della glicemia a digiuno). Esiste una notevole variabilita’ di assorbimento e questa variabilita’ aumenta con l’aumentare della durata d’azione del preparato insulinico.

L’insulina "glargine", che dovrebbe venir registrata nell’anno 2000, e’ prodotta con tecnologia del DNA ricombinante. La sua particolare composizione rende la molecola piu’ solubile a un PH acido e meno solubile al PH fisiologico neutro del tessuto sottocutaneo. Di conseguenza l’insulina glargine ha un assorbimento ritardato e prolungato dal suo sito d’iniezione. Non puo’ essere mescolata ad altre insuline essendo a PH acido mentre l’insulina umana regolare o la lispro sono a PH neutro. Studiata in soggetti umani si e’ dimostrato che, dopo l’iniezione sottocutanea,

• l’inizio d’azione della glargine e’ piu’ ritardato rispetto all’ NBH (1,3 ore contro 0,8),
• la durata d’azione e’ molto piu’ lunga (21 ore contro 14),
• la fine dell’azione e’ piu’ tardiva (22 ore contro 14).

La cosa piu’ importante di tutte e' che con l’insulina glargine il profilo d’azione e’ stato piatto e costante senza picchi e discese, molto piu’ simile a quella della secrezione fisiologica basale umana. Gli studi finora disponibile hanno dimostrato che l' uso combinato di "glargine" associata con l' insulina pronta (una iniezione di glargine al giorno piu' insulina umana regolare ad ogni pasto) produce un favorevole effetto con un miglior controllo metabolico rispetto agli schemi precedentemente usati. Dal momento che la glargine dura praticamente 24 ore dovrebbe essere indifferente l’ora di somministrazione. Potrebbe essere necessaria una iniezione ogni 12 ore solo in soggetti che possiedano particolari meccanismi di insulino-resistenza.
E' stata proposta, come preferenziale, una iniezione di glargine la sera, per migliorare la glicemia mattutina a digiuno e minimizzare il rischio di ipoglicemia notturna.
La glargine e' stata pure proposta nel trattamento insulinico precoce del diabete mellito di tipo 2 che mostri resistenza agli ipoglicemizzanti.
Lo schema attualmente previsto, in ogni caso, dovrebbe essere quello gia' detto: una iniezione di glargine la sera associata a una iniezione prima dei pasti in insulina pronta; le insuline, lo ribadiamo, devono essere iniettate separatamente. Tale schema sembra il migliore e destinato a diffondersi con grande successo.

Daniele Zamperini.
Fonte: G.B. Bolli, Il Diabete vol.12 n.1 Marzo 2000

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Documento di consenso: approccio semplificato alla diagnosi e al trattamento della disfunzione erettile nel diabete mellito

Secondo il N.I.H. i cittadini americani affetti da DE (disfunzione erettile) oscillano tra i 10 e i 20 milioni. Nel mondo tale numero supera i 140 milioni. Tali dati tuttavia sono verosimilmente sottostimati in considerazione del fatto che solo una parte dei soggetti si rivolge alle strutture sanitarie. Il M.M.A.S. (Massachusetts Male Aging Study) ha rilevato una DE completa nel 10% degli intervistati e una DE parziale nel 52% di essi.
Uno studio italiano (Perazzini e al. in corso di pubblicazione) ha rilevato una prevalenza del 12,8% nei 2.010 maschi esaminati. La DE ha una frequenza 3 volte superiore al normale nei soggetti affetti da diabete mellito: sono stati esaminati oltre 10.000 diabetici afferenti a 180 servizi di diabetologia: la prevalenza media di DE e' stata circa del 36%. Tale prevalenza aumenta ulteriormente (come del resto e' logico aspettarsi) nei soggetti in eta’ avanzata. Il diabete di tipo 1 presenta una frequenza di DE maggiore rispetto al tipo 2 e presenta correlazione con altri fattori di rischio quali fumo di sigarette, durata del diabete, trattamento con insulina, squilibrio glicemico, vasculopatia diabetica.
Per tali motivi un comitato scientifico italiano (D. Cucinotta, U. Di Mario, R. Giorgino, R. Lauro, G. Menziger e A. Tiengo) ha istituito un gruppo interdisciplinare di esperti per affrontare il problema e proporre le eventuali soluzioni. Da cio’ sono derivate una serie di considerazioni:

• La DE nel soggetto diabetico e’ da considerare alla stessa stregua delle altre complicanze croniche della malattia.
• E’ necessaria una precoce identificazione e un precoce trattamento a causa dei problemi di coppia e del deterioramento della qualita’ della vita che si verifica in seguito a tale patologia.

Sia la diagnosi che il trattamento di tale patologia sono del resto diventati piu’ semplici per cui possono essere affrontati in modo efficace nei normali centri diabetologici.
Il diabetologo (ma anche il MdF, ndr) ha il compito e la possibilita’ di affrontare adeguatamente la DE e di risolvere possibilmente il problema.

Viene consigliato uno screening una volta l’anno in tutti i diabetici potenzialmente in grado di avere una vita sessuale. Tale screening deve essere effettuato essenzialmente tramite un' adeguata rilevazione anamnestica abbastanza generica. In caso di positivita’ del problema e' possibile approfondire e confermare la diagnosi con un questionario piu’ specifico e particolareggiato.
Si prevede la somministrazione di una versione semplificata del questionario IIEF.5 (International Index off Erectile Function; Items 1-5,15) che indaghi specificatamente la funzione erettile e misuri l’entita’ del problema. Ai soggetti che riferiscono problemi nell’attivita’ sessuale si suggerisce di proseguire con due ulteriori domande in grado di far sospettare o evidenziare l' eventuale origine psicogena e/o anatomica della DE.
(Sia il questionario dell' IIEF semplificato che le domanda aggiuntive sono riportate in questo numero di Pillole nel capitolo delle Utilita')
Gli esami ematochimici prevedono la valutazione metabolica con emoglobina glicosilata, colesterolo, trigliceridi e HDL, ormonica (testosterone, prolattina, TSH), urologica (PSA) e della funzione epatica e renale. E’ opportuna una valutazione di test autonomici cardiovascolari che possono aiutare a predire la risposta al trattamento in quanto una compromissione del sistema autonomo peggiora la prognosi.
Si puo’ quindi procedere alla somministrazione di "Sildenafil": la dose raccomandata e’ di 50 mg. da assumere un’ora prima di un rapporto sessuale. In caso di risposta dubbia o insoddisfacente la prova va ripetuta eventualmente con dosaggio raddoppiato. Nei soggetti non responders va approfondito l’iter diagnostico con le indagini funzionalita’ vascolari e neurologica: e’ indicato in tali soggetti il test intracavernoso con prostaglandine (PGE1 10 o 20 microgrammi).
Specificazioni: la dose di "Sildenafil" puo’ essere adattata da un minimo di 25 a un massimo di 100 mg; la somministrazione intracavernosa di prostaglandine 10-20 microgrammi costituisce terapia di seconda scelta. In caso di risposta inadeguata ulteriori interventi dovranno essere valutati in strutture dedicate.

Le controindicazioni del "Sildenafil" sono:
-Uso concomitante di nitrati.

Va usata cautela in:

A) pazienti con ischemia coronarica attiva che pur non assumano nitrati ma (per esempio con prova da sforzo positiva per ischemia). B) pazienti con insufficienza cardiaca congestizia e segni di bassa portata (valore borderline o bassi di pressione arteriosa e volemia borderline o bassa). C) pazienti sottoposti a terapia antipertensiva complessa e multipla. D) pazienti che assumono farmaci che possono prolungare l’emivita del "Sildenafil".

Daniele Zamperini.
Fonte: Il Diabete" vol.12 n.1 Marzo 2000

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Alterazioni degli enzimi epatici: un riepilogo

Succede frequentemente, considerando le attuali abitudini di effettuare periodicamente degli screening di laboratorio anche in soggetti sani, che questi scoprano alcuni parametri alterati nelle loro analisi di controllo. Sovente succede che le analisi interessate siano quelle epatiche (transaminasi, fosfotasi alcalina, Gamma GT).
Queste alterazioni creano sovente notevole imbarazzo al medico di famiglia che deve organizzare una serie di ricerche ad ampio spettro onde individuare la fonte di queste alterazioni. Normalmente le alterazioni di questi enzimi vengono attribuite appunto al fegato e a malattie o comunque patologie interessanti questo organo. Un alto livello di transaminasi isolato e’ frequentemente la spia di una epatite cronica B o C fino allora riconosciuto. Questa ipotesi acquista un maggior peso allorche’ si possa rilevare dall’anamnesi una somministrazione di emoderivati.
Cause principali:
-EPATITE CRONICA B O C (anamnesi di pregressa somministrazione emoderivati, tatuaggi, piercing, comportamenti sessuali a rischio).
-EPATITE AUTOIMMUNE (Si riscontra con una certa frequenza nelle donne di mezza eta’ e presenta, accanto alla alterazione epatica, alti valori di autoanticorpi).
-ABUSO DI ALCOOL (accompagnato da aumento di Gamma GT).
-FARMACI EPATOTOSSICI (Fans, immunosoppressori).
-ALCUNE MEDICINE OMEOPATICHE (erba cinese, genziana, scutellaria).
-STUPEFACENTI E SOSTANZE DI ABUSO(cocaina, MDMA, cloroformio, colle, solventi).

Talvolta l’aumento delle transaminasi puo’ indicare la presenza di malattie ereditarie:
-EMOCROMATOSI
-MALATTIA DI WILSON (frequente in soggetti in eta’ inferiore a 40 anni).
-GLICOGENOSI.

Tra le cause non epatiche:
-MORBO CELIACO
-MALATTIE MUSCOLARI ERIDATARIE O ACQUISITE
-ESERCIZIO FISICO INTENSO

In effetti l’esercizio fisico molto intenso e prolungato provoca un aumento delle AST dovuto ad eccesso di lavoro muscolare come avviene tipicamente nei maratoneti e nei frequentatori abituali di palestre.

I soggetti con gruppo sanguigno B o O possono vedere aumentare i propri valori di fosfatasi alcalina nel sangue quando ingeriscono cibi molto grassi. La fosfatasi alcalina poi, essendo in parte di derivazione ossea, puo’ risultare elevata negli adolescenti in crescita e nelle donne in menopausa senza che cio’ indichi alcun processo patologico. Aumenta nelle donne in eta’ fertile in caso di gravidanza in quanto la fosfatasi alcalina placentare tende a passare nel sangue materno.

Daniele Zamperini Fonte: D. Prat e M. Cablan, N.E.J.M. 2000;342:1266-1271

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Riorganizzazione corticale dopo ictus indotta mediante riabilitazione motoria

Premesse. La riorganizzazione corticale indotta da una lesione è un fenomeno ampiamente conosciuto. Al contrario, non si hanno quasi informazioni sulle modificazioni plastiche indotte dalla riabilitazione nel cervello umano. Lo scopo di questo studio era valutare la riorganizzazione nella corteccia motoria di pazienti con ictus stimolata da un efficace trattamento riabilitativo.
Metodi. Mediante stimolazione magnetica focale transcranica è stata ricavata la mappa dell’area corticale motoria di un muscolo della mano di entrambi i lati in 13 pazienti con ictus in fase cronica, prima e dopo un periodo di 12 giorni di terapia motoria forzata.
Risultati. Prima del trattamento, l’area di rappresentazione corticale del muscolo della mano leso era significativamente più piccola rispetto all’altro lato. Dopo trattamento, le dimensioni dell’area del muscolo nell’emisfero colpito erano significativamente aumentate, concordemente con una grande miglioramento della performance motoria dell’arto paretico. Le variazioni nella mappa dell’emisfero colpito suggerivano il reclutamento di aree cerebrali adiacenti. Nei controlli successivi fino a  6 mesi dopo il trattamento, la prestazione motoria si mantenne ad un livello elevato, mentre le dimensioni dell’area corticale nei due emisferi divennero quasi identiche, ad indicare un ritorno verso condizioni di normalità nel bilanciamento dell’eccitabilità tra i due emisferi.
Conclusioni. Questa è la prima dimostrazione negli uomini di una alterazione a lungo termine della funzionalità cerebrale associata a un miglioramento indotto dal trattamento riabilitativo motorio dopo lesione neurologica.

Amedeo Schipani, da Stroke, giugno 2000

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Caffeina e morbo di Parkinson

Il morbo di Parkinson colpisce il 3% della popolazione oltre i 65 anni e, poiché si prevede che gli ultrasessantacinquenni, per lo meno negli U.S.A., aumenteranno notevolmente nei prossimi 30 o 40 anni, questa percentuale potrebbe anche raddoppiare. Finora nessuna terapia ha dimostrato inequivocabilmente di prevenire la malattia o rallentarne la progressione. L’identificazione dei fattori di rischio o dei fattori protettivi può portare ad una comprensione dei meccanismi patogenetici e ad efficaci strategie  di prevenzione.
Questo lavoro valuta la relazione tra consumo di caffè e caffeina di origine alimentare e rischio di Parkinson. Sono stati analizzati i dati relativi a 8004 Giapponesi-Americani, di età dai 45 ai 68 anni, arruolati nello studio prospettico longitudinale Honolulu Heart Program tra il 1965 e il 1968, con un follow-up di 30 anni. E’ stata rilevata l’incidenza di morbo di Parkinson, il consumo di caffè (al momento dell’arruolamento e dopo 6 anni) e l’assunzione totale di caffeina con l’alimentazione (misurata al momento dell’arruolamento).
Risultati. Nel corso del follow-up sono stati identificati 102 casi di morbo di Parkinson. L’incidenza di questo, aggiustata in rapporto all’età, diminuiva consistentemente con l’aumento del consumo di caffè: da 10.4 casi per 10,000 persone/anno negli uomini che non bevevano caffè a 1.9 casi per 10,000 persone/anno negli uomini che bevevano almeno 28 once al giorno (*) (P < 0.001 per il trend). Relazioni simili furono osservate con l’introito totale di caffeina (P < 0.001 per il trend) e con la caffeina di provenienza non dal caffè (P = 0.03 per il trend). Il consumo di quantità progressivamente crescenti di caffè era associato con un minor rischio di morbo di Parkinson anche in soggetti che al momento dell’arruolamento non avevano mai fumato, o avevano fumato in passato, o erano fumatori (rispettivamente, P = 0.49, P = 0.22 e P = 0.2, per il trend). Altri componenti del caffè, compresa la niacina, non erano correlate con l’incidenza di morbo di Parkinson. La relazione tra caffeina e morbo di Parkinson non veniva modificata dal consumo di latte e zucchero.
Conclusioni. I risultati indicano che un maggior consumo di caffè e caffeina è associato con un’incidenza di morbo di Parkinson significativamente più bassa. Questo effetto sembra essere indipendente dal fumo. I dati suggeriscono che il meccanismo è collegato al consumo di caffeina, e non ad altri componenti del caffè.
(*) N.d.R.: un’oncia in U.S.A. corrisponde a 29.57 ml; 28 once corrispondono pertanto a 827.96 ml, ossia poco meno di 1 litro. Ovviamente il caffè americano non è come il caffè espresso
Amedeo Schipani, da JAMA, 24/31 maggio 2000

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Insulino-resistenza e ipertensione

L’ipertensione essenziale prevale nei soggetti anziani. All’incirca il 50% di questi soggetti sono insulino-resistenti e iperinsulinemici. L’iperinsulinemia predispone all’ipertensione ed è verosimilmente una causa, piuttosto che una conseguenza, dell’aumento di pressione arteriosa. Prove a favore di questa associazione derivano da studi che dimostrano che l’iperinsulinemia e/o l’insulino-resistenza
·       entrambi precedono e predicono l’inizio dell’ipertensione
·       persistono nonostante l’abbassamento farmacologico della pressione arteriosa
·       sono assenti nelle forme secondarie di ipertensione.
L’insulino-resistenza può potenziare lo sviluppo dell’ipertensione mediante un aumento della ritenzione di sodio a livello renale e l’attivazione del sistema nervoso simpatico.
Gli studi dimostrano anche che la riduzione per via farmacologica della concentrazione plasmatica di insulina provoca una riduzione della pressione arteriosa.
E’ importante notare che l’insulino-resistenza è associata con una quantità di anormalità metaboliche (comprese iperinsulinemia, dislipidemia, ipercoagulabilità, e disfunzione endoteliale) che predispongono a malattie cardiovascolari. In effetti, gli studi suggeriscono che i sottogruppi di ipertesi che sono insulino-resistenti hanno un rischio di malattie cardiovascolari maggiore delle loro controparti insulino-sensibili.
Pertanto, oltre a trattare la pressione arteriosa elevata, i clinici dovrebbero sforzarsi di riconoscere la sindrome da insulino-resistenza nei loro pazienti ipertesi. Dato l’elevato rischio cardiovascolare di questi pazienti, è importante affrontare anche le alterazioni metaboliche associate. Gli obiettivi terapeutici per questi pazienti comprendono la riduzione della pressione arteriosa, l’esercizio fisico, la perdita di peso per i pazienti in soprappeso, e l’intervento farmacologico (quando necessario) per correggere la dislipidemia.
Amedeo Schipani, da Geriatrics, giugno 2000

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Pillole di buonumore 
Omaggio a Woody Allen, pseudonimo di Alan Stewart Konisberg, nato a New  York nel 1935

"Non sono un atleta. Ho cattivi riflessi. Una volta sono stato investito da un'auto spinta da due tizi." 

Controindicata la nifedipina sublinguale nelle crisi ipertensive

Da Micormedex: CLINICAL REVIEWS HYPERTENSIVE CRISIS TREATMENT: ANTIHYPERTENSIVES - CALCIUM ANTAGONISTS a. NIFEDIPINE :
(1) Oral nifedipine (esp sublingual administration) IS CONTRAINDICATED for treatment of hypertensive emergencies because of unpredictability of fall in arterial pressure. Not approved by FDA for treatment in this setting because of lack of outcome data and association with serious adverse effects (including cerebrovascular ischemia, stroke, severe hypotension,
acute MI, conduction disturbances, fetal distress) and death (Grossman, 1996).
(2) Absorption of nifedipine from buccal mucosa is poor, and sublingual administration results in inconsistent delivery; most of the drug is absorbed by intestinal mucosa (Grossman, 1996). Withdrawing capsule contents with syringe results in inconsistent dosing amount; a small study found range of 3.8 to 9.8 mg extracted from 10-mg capsule, based upon operator technique (Woods, 1997).
(3) Use of nifedipine for hypertensive emergencies or urgencies is highly controversial (DiMichele, 1997; Meggs, 1997; Semplicini, 1997; Thomas, 1997; Fenichel, 1997; Messerli, 1997; Fanning, 1997). Further studies are needed to support its use in this setting (Winker, 1997; DiMichele, 1997).
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Da: JNC-VI
Pubblicazione del NIH - NOVEMBRE 1997
Tradotta da Ezio Sizzano
Gentilmente fornita da Enzo Brizio (enzo.brizio@libero.it )

"L'obiettivo iniziale della terapia nelle emergenze ipertensive è di ridurre in media la pressione arteriosa di non più del 25% (entro minuti a 2 ore), poi verso i 160/100 mm Hg tra 2 e 6 ore, evitando eccessive cadute pressorie che possono precipitare
ischemia cerebrale, renale, o coronarica. Benché la somministrazione sublinguale di nifedipina ad azione rapida è stata
largamente usata a questo scopo, parecchi suoi effetti avversi sono stati riportati con il suo uso e l'incapacità di controllare
l'andamento o il grado di caduta della pressione fa questo agente inaccettabile. L'uso routinario di nifedipina sublinguale ogni
volta che la pressione sale oltre un determinato livello postoperatorio in pazienti ricoverati in clinica è altresì non appropriato.
Piuttosto, le cause prossime di elevati valori pressori, così come il dolore o una distensione viscerale, dovrebbe essere
indirizzata. La pressione dovrebbe essere monitorata ogni 15-30 minuti; se rimane più alta di 180/120 mm Hg, può essere
somministrato uno dei precedenti agenti nominati. Se tali alti livelli di pressione sono frequenti, adeguate dosi di agenti
long-acting dovrebbero essere date."
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(Commento: mi risulta che l' uso della nifedipina sublinguale in occasione di crisi ipertensive venga ancora effettuato e addirittura raccomandato in molti centri cardiologici e in molte strutture di Pronto Soccorso. Sembrerebbe, da quanto emerso in   occasione di un recente Convegno, che la maggior parte degli specialisti non siano al corrente dell' evoluzione in tal senso delle linee-guida internazionali o non ne tengano comunque conto. 
Le esplicite raccomandazioni  sopra riportate, pur non costituendo certo una norma imperativa, possono porre seri problemi di responsabilita' professionale allorche', come non raramente accade, a tale uso seguano le complicazioni, previste e prevedibili, sopra riportate.
Daniele Zamperini, vicepresidente ASMLUC)

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Ancora un farmaco di origine vegetale: l'iperico

Benche' i principi estratti da vegetali abbiano costituito una parte fondamentale della storia della medicina, in epoca attuale i medici ed i pazienti, abituati ai farmaci sintetici, sono propensi a considerare i prodotti di erboristeria piu' vicini al placebo che al farmaco vero e proprio. Tuttavia questo principio non e' sempre vero, e periodicamente vengono individuati prodotti che, pur di origine vegetale, evidenziano una attivita' farmacologica rilevante.
Uno degli ultimi di questa categoria e' l' iperico, indicato (dapprima empiricamente) nelle forme di depressione lieve e moderata. Un gruppo di ricercatori tedeschi ha voluto valutare, mediante uno studio multicentrico randomizzato in doppio cieco, l' efficacia e la sicurezza dell' estratto di iperico in questa patologia. L' iperico e' stato confrontato con imipramina e placebo. I risultati sono stati valutati con scale di controllo che valutavano la depressione, l' ansia, la qualita' della vita, le impressioni cliniche generali, gli eventuali effetti collaterali. I risultati hanno dimostrato che nelle forme di depressione lieve-moderata l' iperico, valutato a 6-8 settimane dall' inizio del trattamento, e' piu' efficace del placebo e mostra efficacia analoga all' imipramina. Miglioramenti analoghi sono stati registrati anche per il controllo dell' ansia e per la valutazione clinica globale. La qualita' della vita risulta migliorata in modo analogo in tutti i tre gruppi, mentre il miglioramento della componente fisica si e' evidenziato solo nel gruppo trattato con iperico e non in quello con placebo.

Daniele Zamperini,
fonte: Philipp M. et al., BMJ 1999;319:1534-39

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La terapia penicillinica di 7 giorni è la migliore nelle infezioni da beta-emolitico

E' nozione pluridecennale che le infezioni da streptococco beta-emolitico di gruppo A vadano trattate con penicillina, e che questo antibiotico rappresenti la terapia di prima scelta. Essa e' ritenuta efficace sia nel risolvere la sintomatologia, nel prevenire le complicazioni in assenza di rilevanti resistenze batteriche.Un gruppo di ricercatori olandesi ha voluto valutare l' efficacia di uno schema terapeutico di 7 giorni confrontandolo con uno piu' breve (3 giorni) e con placebo. L' esame dei risultati ha evidenziato la netta superiorita' del trattamento di 7 giorni rispetto agli altri: si e' dimostrato superiore sia nella risoluzione della sintomatologia che nell' eradicazione batterica (72%  rispetto al 41% del trattamento piu' breve). Si e' evidenziata anche una netta riduzione, rispetto agli altri regimi di trattamento, degli episodi di recrudescenza. Gli Autori concludono confermando l' utilita' di un trattamento penicillinico di 7 giorni, nettamente migliore di quello di 3 giorni nelle faringiti da streptococco beta-emolitico, ma ne suggeriscono una analoga validita' anche in forme dovute ad infezioni da streptococco di gruppo non-A.

Daniele Zamperini
fonte: Zwart S. et al. BMJ 2000;320:150-4

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Adolescenti, consumo di cola e fratture ossee

C’è oggi, a livello nazionale (in U.S.A., N.d.R.), molta preoccupazione riguardo gli effetti del consumo di bevande contenenti bicarbonato di sodio sull’obesità, la carie dentaria, l’osteoporosi e altri problemi di salute. Gli adolescenti hanno raddoppiato o triplicato il consumo di bevande analcoliche e ridotto il consumo di latte di oltre il 40%. Obiettivo di questo studio è stabilire la possibile associazione tra consumo di bevande con bicarbonato di sodio e fratture ossee nelle ragazze adolescenti. Metodi. E’ stato fatto uno studio retrospettivo su 460 ragazze di una scuola superiore (high-school) urbana, della 9^a e 10^a classe, età media 15 anni e 8 mesi. Le ragazze hanno completato un questionario autosomministrato relativo alla loro attività fisica (valutata mediante una scala a 5 punti: inattività, attività leggera, moderata, alta, vigorosa), al consumo di bevande con bicarbonato di sodio, alla loro storia medica e in particolare su eventuali fratture ossee subite (tipo e sede di frattura, e anno dell’evento). Risultati. In tutto il campione, il consumo di bevande contenenti bicarbonato di sodio e le fratture ossee sono associate: Odds ratio = 3.14 (95% I.C. = 1.45 – 6.78). P = 0.004. In particolare, fra le ragazze attive fisicamente è elevata l’associazione tra consumo di cola e fratture ossee: Odds ratio = 4.94 (95% I.C. = 1.79 – 13.62); P = 0.02.
Conclusioni. I risultati riportati confermano riscontri precedenti, ma il meccanismo col quale le bevande a base di cola sono associate a fratture ossee in ragazze fisicamente attive non è stato stabilito né completamente indagato (è stato riferito un aumento del riassorbimento osseo in seguito ad elevata assunzione di fosforo; le bevande a base di cola hanno un elevato contenuto di acido fosforico). Ciononostante, le preoccupazioni riguardo l’impatto delle bevande contenenti bicarbonato di sodio sulla salute delle adolescenti sono supportate dai risultati di questo studio.
Amedeo Schipani, da: Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, giugno 2000

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Sei comportamenti a rischio espongono i giovani a pericoli mortali

I problemi di salute che più spesso portano a morte nella popolazione di età tra i 10 e i 24 anni si inquadrano in sei categorie di comportamento, secondo il dr Lloyd Kolbe, direttore della Division of Adolescent and School Health del CDC (Center for Disease Control and Prevention).
1) Uso di tabacco. Ogni giorno, circa 3000 giovani iniziano a fumare quotidianamente. Il 17% degli studenti ha dichiarato di aver fumato sigarette per 20 o più giorni nel corso dell’ultimo mese (i dati fanno riferimento all’anno 1997).
2) Comportamenti alimentari malsani. Circa tre quarti degli studenti delle scuole superiori non mangiano ogni giorno le quantità raccomandate di frutta e verdura, e il 40% sono in dieta dimagrante.
3) Attività fisica insufficiente. La partecipazione quotidiana a classi di educazione fisica è scesa al 27%, e la maggior parte degli studenti riferisce di praticare regolarmente poca attività fisica.
4) Consumo di alcool e di altre droghe. Più della metà hanno detto di aver bevuto alcolici nell’ultimo mese, e più di un quarto hanno riferito uso di marijuana nell’ultimo mese.
5) Comportamenti sessuali che possono esitare in infezione da HIV, altre malattie trasmesse sessualmente e gravidanze involontarie. Ogni anno quasi un milione di adolescenti rimangono incinte, e circa 3 milioni prendono un’infezione trasmessa sessualmente. Quasi la metà degli studenti delle scuole superiori hanno affermato di aver avuto rapporti sessuali.
6) Comportamenti che possono esitare in lesioni volontarie (come violenza e suicidio) e involontarie (come incidenti automobilistici). Il 19% degli studenti ha detto di non aver mai usato le cinture di sicurezza, il 37% ha detto di aver viaggiato con un autista ubriaco durante l’ultimo mese e un altro 37% ha avuto un combattimento fisico nell’ultimo anno.
Secondo Kolbe, gli studi dimostrano che le istituzioni sociali hanno una potente influenza sui giovani. Le famiglie, le scuole, i gruppi religiosi e comunitari, i media, i datori di lavoro e il governo potrebbero avere un impatto maggiore lavorando insieme per divulgare un comune messaggio: ridurre i comportamenti a rischio. Qui è dove i medici di famiglia entrano nel quadro. Kolbe ha incitato fortemente che i medici di famiglia vengano coinvolti a studio, nelle scuole, nella comunità e nelle assemblee legislative. “I giovani prestano attenzione ai consigli del loro medico”, egli ha detto. “Essi possono non seguirli la prima volta, ma ascoltano ciò che voi state dicendo. I medici di famiglia possono anche consigliare i membri della famiglia su come affrontare i fattori di rischio, e possono essere enormemente persuasivi con altre organizzazioni. I decision makers (= quelli che prendono le decisioni) ascoltano realmente i medici di famiglia”.
Amedeo Schipani, da: Family Physicians Report, giugno 2000

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Pillole di buonumore

Omaggio a Woody Allen, pseudonimo di Alan Stewart Konisberg, nato a New  York nel 1935

Ho incontrato la mia ex moglie in un ristorante e siccome sono un libertino mi sono avvicinato a lei fluttuando e le ho chiesto: "Che ne dici di tornare a casa e fare l'amore ancora una volta?". E lei mi ha risposto: "Sul mio cadavere!". Io allora ho replicato: "Perche' no, e' come lo abbiamo sempre fatto".

Riflessioni di un MdF a margine di un congresso: dislipidemie e statine

In occasione del Congresso Nazionale di Cardiologia tenutosi a Firenze dal 20 al 23 maggio 2000 si e' parlato molto, ovviamente, di prevenzione; e quando si parla di prevenzione cardiovascolare non si puo' evitare di parlare di statine. Alla loro comparsa si temette un abuso di tali farmaci da parete del Medico di famiglia al punto da imporre una serie di limitazioni prescrittive; i piu' recenti studi epidemiologici hanno evidenziato invece come in Italia vi sia in realta' una sottoutilizzazione dei farmaci destinati alla cura dei pazienti affetti da dislipidemie.
LE STATINE SONO TUTTE UGUALI?
Non e' corretto parlare genericamente di statine come se fossero tutte uguali tra loro: all' interno del gruppo sono evidenti numerose differenze:

• Sinvastatina e lovastatina sono dei "profarmaci"; altri invece (pravastatina, atorvastatina, cerivastatina) sono in forma gia’ attiva.
• La loro biodisponibilita' e' generalmente modesta, con eccezione della cerivastatina;
• hanno un’ emivita di solito piuttosto breve (ma non cosi' l' atorvastatina).
• Subiscono tutte un metabolismo epatico microsomiale e, cosa importante da punto di vista terapeutico, possono manifestare interferenze con farmaci diversi: anticoagulanti, antibiotici, ciclosporina. Tale aspetto pero' non e' uguale per tutti: e' stato sottolineato ad esempio come la sinvastatina (la cui interferenza anche con altre sostanze e' particolarmente bassa) non interferisca, ad esempio, con i calcioantagonisti e presenti un rischio minore di rabdomiolisi.
• Gli effetti collaterali sono generalmente piuttosto modesti, ma occorre fare attenzione: l' associazione statina-fibrato aumenta notevolmente il rischio di rabdomiolisi; tale rischio e' ridotto se la statina usata e' la sinvastatina. Ci sono poi degli aspetti curiosi: la sinvastatina, associata agli estrogeni ha dimostrato l' esaltazione degli effetti terapeutici con riduzione ancora piu' importante degli eventi coronarici e delle morti coronariche con minori effetti collaterali.
• La differenza e' anche burocratica: la sinvastatina e la pravastatina hanno dimostrato elevata efficacia nella prevenzione secondaria per cui godono di un regime prescrittivo piu' favorevole, a livelli piu' bassi di colesterolemia.

L'EFFETTO DELLE STATINE SUI LIPIDI E' UGUALE PER TUTTE?
La risposta e' ormai definitiva: NO. Tutte le statine diminuiscono significativamente il colesterolo totale e la frazione LDL. Alcune hanno dimostrato la capacita' di aumentare la frazione HDL, con analoga potenza ai bassi dosaggi; agli alti dosaggi si osservano invece effetti contraddittori: alcune statine riducono la frazione HDL, altre (sinvastatina) la esaltano a livelli altamente significativi. L' aumento delle HDL, secondo alcuni studi epidemiologici, riduce il rischio di malattia cardiovascolare del 2-3% per ogni mg/dl di aumento di HDL.
PERCHE' LE STATINE NELLE DISLIPIDEMIE?
Le statine hanno dimostrato la capacita' di ridurre il rischio di malattia cardiovascolare in misura maggiore di quanto ci si aspetterebbe dal semplice miglioramento del quadro lipidico: cio' e' dovuto a meccanismi extra-ipolipemizzanti di questa categoria di farmaci. Questi farmaci hanno manifestato importanti attivita’ proendoteliale, immunosopressiva, antiproliferativa, attualmente ancora sotto studio. (v. "Effetti non ipolipemizzanti delle statine, Pillole agosto 1999)

LO STUDIO "LATIN"
Perche' le statine in Italia sono sottoutilizzate? Un importante contributo e' stato fornito dallo studio LATIN. E' uno studio svolto completamente in Italia, interessante 59 unita’ cardiologiche per complessivi 1.864 pazienti (1.275 infarti del miocardio e 589 angine instabili). Lo studio ha confermato quanto osservato finora in piccole casistiche americane o nordeuropee: in corso di eventi cardiovascolari acuti si innescano una serie di reazioni biochimiche (mediate probabilmente dalle citochine leucocitarie) che modificano profondamente la composizione delle lipoproteine plasmatiche con rapida riduzione della colesterolemia. Tale fenomeno si verifica in pochissime ore e puo' ingannare il medico mascherando il fatto che il paziente sia un ipercolesterolemico. La caduta della colesterolemia si manteneva infatti fino alla dimissione con ritorno ai livelli precedenti l' episodio acuto solo dopo 3 mesi. Qualora quindi ci si fosse basati sui livelli di colesterolo rilevati alla dimissione il 22% dei pazienti con infarto e il 13% dei pazienti con angina instabile sarebbero stati esclusi da un trattamento di cui avrebbero avuto necessita' e diritto.

LE NOTE CUF:
Tutto cio' non puo' pero' spiegare completamente la sotto-utilizzazione delle statine. Possono intervenire altri fattori: sottostima del problema da parte di alcuni medici; eccessivo timore del medico a proposito delle note CUF; situazione locale di conflittualita' medico-ASL sull' applicazione delle note stesse. Tale conflittualita' non avrebbe pero' motivo di esistere: la nota 13 fissa parametri precisi: colestrolemia superiore a 290 mg/dl nell' adulto, dopo dieta e due dosaggi, e in presenza di elementi aggiuntivi costituiti essenzialmente da patologie vascolari maggiori o grave dislipidemia nei familiari di primo grado. La Sinvastatina e la Pravastatina godono pero' di un trattamento piu' favorevole in quanto sono prescivibili in prevenzione secondaria gia' ad un livello di colesterolemia di 210 mg/dl (130 di LDL). E' evidente come la maggior parte dei pazienti cardiopatici possa rientrare in tale ambito, e possa quindi godere di un trattamento in grado di migliorare la sua qualita' e durata di vita. E' tuttavia dimostrato che tali terapie vengono spesso omesse anche nei pazienti che rientrerebbero nei parametri. Cio' e' dovuto probabilmente ad un eccessivo timore da parte del medico verso le sanzioni connesse alle Note CUF. E' pero' importante sottolineare che le sanzioni non potrebbero mai essere applicate qualora vengano rispettati i parametri, e che, in tale categoria di pazienti, la prescrizione di farmaci dimostratamente utili costituisce un obbligo morale e deontologico.

Daniele Zamperini
dalle relazioni di A. Corsini, C. Giorda, M. Tubaro, F. Violi;
Studio "Latin": relazione di C. Schweiger, C. Fresco, A.P. Maggioni
Con note personali

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Pillole di buonumore
Omaggio a Woody Allen, pseudonimo di Alan Stewart Konisberg, nato a New  York nel 1935

Le parole piu' belle al mondo non sono: "TI AMO!" ma: "E' BENIGNO!!". 

Questa rubrica viene  gestita dall' ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Universita' Cattolica

Schema riepilogativo sulla prescrivibilità dei farmaci nel S.S.N. (di Marco Venuti)

Durante il penultimo incontro di aggiornamento dei MMG dell'ASS 4 Medio Friuli, che come argomento aveva "La gestione delle nuove esenzioni dal ticket per patologia" si è dibattuto vivacemente sulla problematica inerente la prescrizione dei farmaci.
Ne è risultato un quadro abbastanza confuso e, nel complesso, discretamente disomogeneo, quale risultato di una conoscenza normativa, a mia avviso, non ottimale e di una esposizione non lineare.
La problematica, inoltre, ricompare periodicamente anche nelle piu' diffuse mailing list mediche, come ad esempio in MIR, con la necessità quindi di ribadire gli stessi concetti più volte. Pertanto, nell'intento di fornire una guida rapida ed aggiornata, ho stilato le seguenti indicazioni, successivamente riportate in modo tabellare con richiamo della normativa.

Un farmaco può essere prescritto ad un paziente per una indicazione che può o meno essere contemplata dalla scheda tecnica del farmaco stesso, a seconda delle situazioni e con diverse modalita'.

1. Se la scheda tecnica non contempla l'indicazione per la quale il farmaco viene proposto, esso non può essere prescritto a quel paziente a meno che il "medico stesso ritenga, in base a dati documentabili, che il paziente non possa essere utilmente trattato con medicinali per i quali sia già approvata quella indicazione terapeutica o quella via o modalità di somministrazione e purchè tale impiego sia noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale"; in questo caso il paziente stesso deve essere informato e deve rilasciare il suo consenso informato (legge 94/98, articolo 3, comma 2). In nessun caso il farmaco può essere prescritto a carico del SSN (legge 94/98, articolo 3, comma 4). Unica deroga a questa normativa è quella riguardante i "farmaci innovativi" (legge 648/96, articolo 1, comma 4), la cui prescrizione è comunque riservata a centri specialistici.

2. Se la scheda tecnica contempla l'indicazione per la quale il farmaco viene proposto, esso è prescrivibile a carico del SSN se farmaco di fascia A o B (tenendo comunque conto di eventuali "note" CUF limitative) e prescrivibile su "ricetta personale" se di fascia C (o di fascia A o B con "nota" CUF che ne impedisca la prescrizione in quel determinato caso in quanto non rientrante nei parametri).
I farmaci prescrivibili a carico del SSN sono inoltre soggetti alla possibilità di multiprescrizione ed esenzione ticket, nel caso vengano prescritti a pazienti titolari di esenzione per patologia.
I pazienti titolari di esenzione per patologia ai sensi della vecchia normativa (Decreto Ministero della Sanità 1.2.91e successive integrazioni) hanno diritto alla multiprescizione dei farmaci espressamente contemplati dall'esenzione per patologia stessa (massimo 6 scatole per un massimo di 3 mesi di terapia), per i quali sono anche esenti ticket - (in Friuli-Venezia Giulia la normativa prevede la sola barratura della A).
I pazienti titolari di esenzione per patologia ai sensi della nuova normativa (Decreto Ministero della Sanità 28.5.99) hanno diritto alla multiprescrizione (massimo 6 scatole) per tutti i farmaci destinati al trattamento delle patologie per le quali il paziente ha l'esenzione (decreto legislativo 124/98, articolo 3, comma 9). I farmaci di classe A sono anche esenti ticket, quelli di fascia B non sono invece esenti ticket (per ovviare all'inghippo, in Friuli-Venezia Giulia la normativa prevede la barratura della A e l'indicazione del codice di esenzione in caso di farmaci di fascia A, la sola indicazione del codice di esenzione in caso di farmaci di fascia B). Altre Regioni seguono modalita' di compilazione ricetta differenti.

LA PRESCRIZIONE DI FARMACI
(il link è visibile solo se collegati ad internet)

Facsimile di consenso informato per la prescrizione di medicinali prodotti industrialmente per un'indicazione o una via di somministrazione o una modalità di somministrazione o di utilizzazione diversa da quella autorizzata

Il sottoscritto sig. .... dichiara di essere stato dettagliatamente e comprensibilmente informato dal Dott. ........ sulla necessità di impiego del farmaco .... per una indicazione o una via di somministrazione o una modalità di somministrazione o di utilizzazione diversa da quella autorizzata in scheda tecnica.

Egli è stato anche informato di non poter essere utilmente trattato con altri medicinali per i quali sia già approvata quella indicazione terapeutica o quella via o modalità di somministrazione.

Egli è stato anche informato che l'impiego del farmaco proposto è noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale.

Li, .............

Firma del Medico ..............................................

Firma del Paziente .............................................