Pillole di Medicina Telematica- D. Zamperini

MEDICINA LEGALE E NORMATIVA SANITARIA
Rubrica gestita da D. Z. per l'ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Università Cattolica

A - Le cinture di sicurezza sono utili anche durante la gravidanza.

E’ stato valutato l’effetto degli scontri tra autoveicoli sull’esito della gravidanza, con l' intento di valutare se l’uso delle cinture di sicurezza potesse ridurre l’incidenza di danni al feto.
E’ stato esaminato un campione di 8.938 donne incinte che sono state coinvolte in incidenti automobilistici.
Le donne incinte che avevano usato la cintura di sicurezza non presentavano un maggior rischio di esiti sfavorevoli a carico del feto rispetto alle donne incinte che non erano state coinvolte in incidenti automobilistici.
L' uso della cintura, quindi, svolgeva un ruolo favorevole sugli effetti dannosi dell' incidente.

Le donne incinte che invece non avevano indossato la cintura di sicurezza durante uno scontro tra veicoli, avevano una probabilità 1,3 volte maggiore di dare alla luce un bambino con basso peso alla nascita (rispetto alle donne non coinvolte in incidenti automobilistici) ed una probabilità 2 volte maggiore di sanguinamento materno abbondante rispetto alle donne che, pur coinvolte in uno scontro tra veicoli, indossavano la cintura di sicurezza.
L’1,7% ( 45/2645 ) delle morti fetali era associato a scontri automobilistici.

Le donne prive di cintura di sicurezza presentavano una probabilità 2,8 volte maggiore di morte fetale rispetto alle donne incinte che invece indossavano la cintura di sicurezza.
Obstet Gynecol 2003 ; 102 : 279-286

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B - L’Acarbosio riduce il rischio di infarto miocardico nei pazienti con diabete di tipo 2

L’obiettivo della meta–analisi è stato quello di valutare se il trattamento con Acarbosio , un inibitore dell’alfa–glicosidasi, fosse in grado di ridurre gli eventi cardiovascolari nei pazienti con diabete di tipo 2.
Sono stati analizzati 7 studi clinici, con una durata minima di trattamento di 52 settimane. Un totale di 1.248 pazienti sono stati trattati con Acarbosio, e 932 con placebo.
L’end point primario era rappresentato dal periodo di tempo al manifestarsi dell’evento cardiovascolare.

Il trattamento con Acarbosio ha ridotto in modo significativo il rischio di infarto miocardico ( hazard ratio, HR = 0,36; p = 0,012 ) ed ogni evento cardiovascolare ( HR = 0,65; p = 0,006 ).Nel corso del trattamento con Acarbosio si è osservato anche un miglioramento significativo del controllo glicemico, dei livelli di trigliceridi, del peso corporeo e della pressione sistolica
Eur Heart J 2004; 25:10-16

C - Anziani e fitness: oltre a quelle fisiche, migliorano le prestazioni mentali

Gli anziani che rinunciano a uno stile di vita sedentario e lo sostituiscono con un regime di fitness cardiovascolare (anche semplici passeggiate), raggiungono una maggior capacità di concentrazione e mostrano minore incertezza quando si tratta di prendere decisioni di fronte di una gran varietà di compiti.
Sono le conclusioni di uno studio di ricercatori dell'Università dell’Illinois di Urbana-Champaign, presentato online e di prossima pubblicazione sulla rivista "Proceedings of the National Academy of Sciences". Gli scienziati hanno usato tecniche di risonanza magnetica funzionale (fMRI) per misurare i cambiamenti nell'attività del cervello in soggetti adulti di età compresa fra i 58 e i 78 anni, prima e dopo un programma di esercizi di aerobica di sei mesi.
Lo psicologo Arthur F. Kramer e colleghi hanno individuato specifiche differenze funzionali nelle regioni parietale superiore e medio-frontale del cervello, dovute agli esercizi di fitness. I cambiamenti hanno consentito ai ricercatori di prevedere successivi miglioramenti delle prestazioni in test di "decision making".
La regione medio-frontale del cervello è responsabile del mantenimento della concentrazione sull'obiettivo da raggiungere durante un'attività. L'area parietale superiore è invece stata associata a molte funzioni, compresa l'attenzione spaziale.
www.lescienze.it

I figli di genitori fumatori presentano nicotina nei loro corpi anche se mamma e papà fumano fuori di casa con la porta chiusa. È uno dei risultati di uno studio inserito in una tesi di dottorato della ricercatrice AnnaKarin Johansson dell'Università di Linköping, in Svezia.
Ovviamente andare a fumare all'esterno, con porte e finestre chiuse, è comunque un buon modo per proteggere i figli dal proprio fumo passivo: i genitori di 216 dei 366 bambini di 2-3 anni di età esaminati usavano questo metodo. Ma non è sufficiente per ottenere una protezione completa. Un esame del contenuto di cotinina (un prodotto metabolico della nicotina) nelle urine ha indicato che questi bambini avevano comunque nel proprio corpo una quantità doppia di nicotina rispetto ai figli di non fumatori.
Un altro test, basato su 1600 risposte a un questionario rivolto a genitori con figli di 1-2 anni, ha mostrato una correlazione fra il fumo passivo e le difficoltà respiratorie dei bambini. La dissertazione di Johansson esamina anche l'attitudine dei genitori nei confronti del fumo passivo, rivelando che la maggior parte dei fumatori lo considera nocivo per i propri figli ma senza sapere il perché.
www.lescienze.it

E - L'apprendimento e l'esperienza comportano modifiche della struttura cerebrale.

Alcuni biologi dell'Università della California di San Diego e della Johns Hopkins University di Baltimora hanno scoperto un gene che svolge un ruolo fondamentale nei cambiamenti nel cervello in risposta all'esperienza sensoriale. La scoperta potrebbe fornire nuovi indizi a proposito di alcuni tipi di disturbi dell'apprendimento.
Dopo la nascita, l'esperienza e l'apprendimento modificano in modo notevole l'architettura del cervello. La struttura di singoli neuroni cambia per far posto a nuove connessioni. I neuroscienziati ritengono che questi cambiamenti strutturali comincino quando i neuroni vengono attivati, provocando un flusso di ioni di calcio all'interno delle cellule e alterando l'attività dei geni.
In uno studio pubblicato sul numero del 9 gennaio della rivista "Science", il biologo Arnivan Ghosh e colleghi presentano la scoperta del primo gene, CREST, che media i cambiamenti nella struttura dei neuroni in risposta al calcio.
"Abbiamo scoperto il gene CREST - spiega Ghosh - usando un nuovo metodo sviluppato per identificare i geni che vengono attivati in presenza di calcio. Il cervello di topi privi di CREST sembra del tutto normale alla nascita, ma non si sviluppa in modo normale in risposta all'esperienza sensoriale. Questo è quello che capita anche negli esseri umani con alcuni disturbi dell'apprendimento: i bambini sembrano inizialmente normali, ma all'età di due o tre anni diventa chiaro che non sono in grado di acquisire nuove conoscenze".
Attualmente i ricercatori stanno cercando di determinare quale gene è l'obiettivo di CREST. Ghosh sospetta che CREST possa attivare la produzione di sostanze chimiche, note come fattori di crescita, che hanno un effetto stimolatorio sullo sviluppo cellulare.
www.lescienze.it

F - Aumentata incidenza di osteoartrosi dell’anca nelle donne anziane che assumono nitrati
Ricercatori dell’UCSF ( University of California – San Francisco ) hanno dimostrato che le donne anziane che assumono nitrati possono essere a rischio di sviluppare osteoartrosi dell’anca.
Sono state analizzate le radiografie pelviche al basale e dopo 8,3 anni, in media, di 5.987 donne di età superiore ai 65 anni.
Nel corso del periodo di follow-up, 566 donne hanno sviluppato nuove evidenze radiografiche di osteoartrosi in un’anca o in entrambe.
Non è stato osservato alcun effetto dose-risposta tra l’impiego di nitrato e lo sviluppo di osteoartrosi all’anca.

Questo studio ha fornito evidenza a sostegno della tesi che i nitrati, attraverso la produzione di ossido nitrico a livello della cartilagine articolare, siano causa di un maggiore catabolismo della matrice cartilaginea, con conseguente aumentata incidenza di osteoartrosi.
Arthritis and Rheumatism, December 2003

G - Autoanticorpi contro i recettori del folato nelle donne con una gravidanza complicata da un difetto del tubo neurale
In assenza di deficienza clinica ai folati, la supplementazione con Acido Folico periconcepimento riduce il rischio di difetti del tubo neurale nei neonati.
E’ stato ipotizzato che il difetto del tubo neurale sia associato alla presenza di autoanticorpi contro i recettori dei folati nelle donne in gravidanza.
Ricercatori del SUNY ( State University of New York ) Downstate Medical Center hanno studiato i sieri di 12 donne con un feto affetto da difetto del tubo neurale.
Il gruppo controllo era rappresentato da 24 donne, di cui 20 con gravidanze normali e 4 nulligravide. E’ stato osservato che il 75% ( 9/12 ) delle donne con un feto affetto da un difetto del tubo neurale ed il 10% ( 2/20 ) delle donne del gruppo controllo presentavano autoanticorpi contro i recettori del folato ( p < 0,001 ).
Da questa ricerca è emerso che il siero delle donne con una gravidanza complicata da un difetto del tubo neurale presentano, in un’elevata percentuale , autoanticorpi, che si legano ai recettori dei folati e possono bloccare l’assorbimento cellulare del folato.
N Engl J Med 2004; 350: 134 - 142

H - L' Indice di Massa Corporea e' inversamente correlato al rischio di tumore alla prostata
Ricercatori della Harvard Medical School a Boston negli Usa hanno studiato la relazione tra indice di massa corporea ( BMI ) e rischio di tumore alla prostata. I dati sono stati ottenuti dall’Health Professionals Follow-up Study.
Nel corso del periodo compreso tra il febbraio 1986 ed il gennaio 2000, ci sono stati 2.896 casi di carcinoma della prostata.
Il rischio di tumore alla prostata negli uomini con un più alto indice BMI ( maggiore o uguale a 30 kg/m2 ) è risultato inferiore rispetto agli uomini con un indice BMI più basso ( 23-24,5 kg/m2 ) , ma solo se avevano un’età inferiore a 60 anni ( rischio relativo, RR= 0,52 ), o avevano una storia familiare di tumore alla prostata ( rischio relativo= 0,74 ).
Questi risultati possono essere spiegati dal fatto che i pazienti obesi presentano più basse concentrazioni di testosterone e che gli androgeni sono maggiormente coinvolti nei tumori ereditari o nei tumori della prostata ad insorgenza precoce ( prima dei 60 anni ).
J Natl Cancer Inst 2003; 95:1240-1244

I - L’uso di contraccettivi orali per più di 5 anni aumenta il rischio di carcinoma della cervice nelle donne positive per Papillomavirus umano
Il Papillomavirus umano ( HPV ) è ritenuto essere la più importante causa di carcinoma della cervice. Lo scopo della review è stato quello di verificare l’esistenza di una relazione tra carcinoma della cervice in situ o invasivo e la durata nell’uso dei contraccettivi ormonali, con particolare attenzione alle infezioni da Papillomavirus.
Gli Autori hanno individuato 28 studi clinici , per complessive 12.531 donne con carcinoma della cervice.

Rispetto alle donne che non hanno mai fatto uso di contraccettivi orali, il rischio relativo di tumore alla cervice , per tutte le donne , è aumentato con l’aumentare della durata dell’assunzione dei contraccettivi ( RR= 1,1 per periodi inferiori a 5 anni; RR= 1,6 per periodi compresi tra 5 e 9 anni; RR= 2,2 per periodi superiori a 10 anni).
Per le donne risultate positive al Papillomavirus, il rischio relativo è stato: 0,9 , 1,3 , 2,5 rispettivamente.
Non è stata osservata differenza nell’incidenza di carcinoma della cervice in situ o invasivo.
Lancet 2003; 361:1159-1167

L - Nasce il contraccettivo orale masticabile: O*** 35
L’FDA ( Food end Drug Administration ) ha approvato O*** 35 , il primo contraccettivo orale che può essere masticato ed inghiottito, al sapore di menta.
O*** 35 contiene un progestinico ( Noretindrone) ed un estrogeno ( Etinil – Estradiolo ).
Ciascuna confezione di O*** 35 contiene 21 compresse bianche, contenenti l’associazione estroprogestinica.

Atre 7 compresse verdi sono invece inattive e servono a completare il ciclo di 4 settimane. O*** 35 ha dimostrato di essere efficace nel prevenire la gravidanza.
La pillola di O***35 può essere inghiottita direttamente oppure masticata e poi deglutita, avendo l’avvertenza di bere un bicchiere di acqua in modo da evitare che il contenuto della pillola , anche parziale , rimanga in bocca.
O*** 35 presenta le stesse controindicazioni e gli stessi effetti indesiderati delle altre pillole anticoncezionali.

Il fumo di sigaretta associato ai contraccettivi orali, specialmente nelle donne di età superiore ai 35 anni, aumenta il rischio di gravi effetti indesiderati cardiovascolari.
Fonte: FDA

M - Alti livelli di sFlt-1 e bassi livelli di P1GF sono indicatori del rischio di preeclampsia
Alcuni dati indicano che l’eccesso di tirosin chinasi 1 fms-simile solubile circolante (sFlt-1 ) potrebbe avere un ruolo nella patogenesi della preeclampsia.
Sono state studiate 120 donne con preeclampsia , partecipanti al Calcium for Preeclampsia Prevention Trial , e ciascuna è stata messa a confronto con un soggetto di controllo normoteso.
Sono stati misurate le concentrazione plasmatiche dei fattori angiogenici ( sFlt-1 totale, PlGF libero, and VEGFlibero ) nel corso della gravidanza.
Durante gli ultimi due mesi di gravidanza nei controlli normotesi, è stato osservato un aumento dei livelli di sFlt-1 , ed una diminuzione di quelli di P1GF.
La variazione di tali parametri è avvenuta più precocemente e in maniera più accentuata nelle donne in cui la preeclampsia si è manifestata più tardi.
L’aumento dei livelli di sFlt-1 si è manifestato circa 5 settimane prima dell’inizio della preeclampsia ( p < 0.001 ). I livelli di P1GF sono risultati significativamente più bassi nelle donne in cui la preeclampsia si è manifestata più tardi rispetto ai controlli.
La diminuzione dei livelli di P1GF è avvenuta maggiormente nelle settimane prima dell’esordio della preeclampsia , ed in coincidenza con l’aumento dei livelli di sFlt-1.
Le alterazioni dei livelli di P1GF libero e di sFlt-1 sono state maggiori nelle donne con un’insorgenza precoce della preeclampsia e nelle donne in cui la preeclampsia è stata associata con un feto piccolo rispetto al periodo di gestazione.
Un aumento dei livelli di sFlt-1 e una diminuzione dei livelli di P1GF sono in grado di predire un successivo sviluppo di preeclampsia.
N Engl J Med 2004; early released Feb 5, 2004
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N - La Minociclina migliora i sintomi dell' artrite reumatoide
Una meta-analisi ha valutato l’efficacia delle tetracicline nella riduzione dell’attività di malattia nei pazienti con artrite reumatoide.
Sono stati individuati 10 studi clinici randomizzati, che hanno coinvolto 535 pazienti.
Tuttavia secondo gli Autori solo 3 studi clinici erano di elevata qualità.
Le tetracicline, quando somministrate per 3 mesi o più, sono risultate associate ad una significativa riduzione nell’attività di malattia dell’artrite reumatoide. L’effetto è risultato più marcato nel sottogruppo dei pazienti con durata della malattia inferiore ad 1 anno.
Nessun effetto benefico è stato visto riguardo alla progressione radiologica della malattia.
Da questa meta analisi è emerso che le tetracicline, ed in particolare la Minociclina , producono un significativo miglioramento clinico dell’attività di malattia nell’artrite reumatoide senza un aumento del rischio di effetti indesiderati.
J Rheumatol 2003; 30:2112-2122

Alcuni biologi hanno individuato una molecola in grado di prevenire l'ostruzione delle vie aeree nei topi asmatici. La scoperta potrebbe aiutare anche i pazienti umani che soffrono di disturbi respiratori. Più di cento milioni di persone in tutto il mondo, infatti, soffrono di asma e sono soggetti ad attacchi ricorrenti con respiro affannoso quando le loro vie respiratorie si restringono e secernono grandi quantità di muco.
"In molti casi, il disturbo può risultare letale - spiega Kenneth Adler, che si occupa di malattie respiratorie alla North Carolina State University di Raleigh - Troppo muco significa un rischio di mortalità più elevato. Può infatti danneggiare l'interno delle vie aeree, rendendo i pazienti più suscettibili alle infezioni batteriche e ai difetti respiratori".
Il team di Adler ha realizzato la molecola, un peptide chiamato MANS, e l'ha sperimentata su topi che soffrono di sintomi simili all'asma. Quando i roditori sono esposti a un allergene, le loro vie respiratorie si gonfiano e la produzione di muco aumenta di cinque volte. Una singola dose del farmaco, somministrato quindici minuti prima di un attacco d'asma indotto, è in grado di impedire l'accumulo di muco.
"Il peptide è potenzialmente utile in clinica - sostiene Joe Garcia della Johns Hopkins University di Baltimora - ma sarebbe complementare alle terapie standard e non le sostituirebbe". Il farmaco potrebbe aiutare anche i pazienti di fibrosi cistica e quelli con disturbi polmonari ostruttivi cronici come i fumatori.
www.lescienze.it

P - Osteoporosi e prevenzione fratture in postmenopausa: raccomandazioni preliminari del NICE
Il NICE ( National Institute for Clinical Excellence ) ha condotto una valutazione ( appraisal ) dei farmaci per la prevenzione e trattamento dell’osteoporosi , e per la prevenzione delle fratture osteoporotiche nelle donne in menopausa.La valutazione ha riguardato i bifosfonati ( Alendronato , Risedronato , Etidronato ) , i modulatori selettivi del recettore dell’estrogeno ( SERM ; Raloxifene ) , e l’ormone paratiroideo ( Teriparatide ).
L’Appraisal Committee del NICE ha ridotto le raccomandazioni preliminari sull’impiego dell’Alendronato , Risedronato ed Etidronato.
Raccomandazioni preliminari
I bifosfonati ( Alendronato , Etindronato , Risedronato ) sono raccomandati come trattamento per la prevenzione delle fratture osteoporotiche nelle donne in postmenopausa di età uguale o superiore ai 65 anni con storia di fratture da fragilità. I bifosfonati non sono raccomandati per il trattamento dell’osteoporosi nelle donne in postmenopausa di ogni età , che non hanno avuto una frattura da fragilità. La Teriparatide è da impiegarsi solo nel trattamento dell’osteoporosi nelle donne in postmenopausa di età uguale o superiore a 70 anni , che hanno avuto fratture multiple da fragilità , che hanno presentato un’inadeguata risposta clinica ai bifosfonati e che sono ad alto rischio di fratture.
Prima di prescrivere i bifosfonati o la Teriparatide , si dovrebbe accertare se i livelli di calcio e di vitamina D siano nella norma.
Il Raloxifene non è raccomandato nel trattamento dell’osteoporosi nelle donne in postmenopausa.
FONTE : NICE

Q - Risperidone: non usare nei disturbi psicotici e comportamentali dei soggetti dementi

E' stato pubblicato il DECRETO 11 marzo 2004 "Modifica degli stampati di specialita' medicinali contenenti risperidone." (GU n. 63 del 16-3-2004).
In tale decreto vengono modificate le caratteristiche di uso del prodotto, in quanto nel corso di studi internazionali sono stati evidenziati gravi effetti collaterali, particolarmente a carico dell' apparato cerebrovascolare, nei pazienti affetti da demenza.
Il medico e' tenuto ad informarsi preventivamente a proposito di eventuali precedenti ischemici cerebrali dei pazienti.
Di seguito vengono riportate le parti salienti del Decreto:

"Allegato 1 RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d'impiego Risperidone non e' autorizzato per il trattamento della psicosi e/o disturbi comportamentali correlati a demenza e non e' raccomandato per questo particolare gruppo di pazienti a causa di un aumento del rischio di eventi avversi cerebrovascolari (EACV). In studi clinici controllati con placebo della durata di 6-12 settimane) su pazienti anziani con sintomatologia psicotica e/o disturbi comportamentali correlati alla demenza sono stati riportati EACV (ad es. ictus, TIA), alcuni dei quali fatali. Nei pazienti trattati con risperidone e' stato riscontrato un aumento di EACV di oltre 3 volte rispetto ai pazienti trattati con placebo. Tutti i pazienti trattati con risperidone e placebo che hanno presentato EACV avevano fattori di rischio preesistenti. 4.8 Effetti indesiderati In studi clinici su pazienti anziani con demenza, il trattamento con risperidone e' stato associato con una piu' alta incidenza di eventi avversi cerebrovascolari rispetto al placebo (vedere anche 4.4). Foglio illustrativo Opportune precauzioni d'impiego L'uso di R***/B*** [nomi commerciali cancellati, n.d.r.] nei pazienti anziani con demenza non e' raccomandato in quanto potrebbe causare seri effetti collaterali avversi quali ictus o attacchi ischemici transitori (TIA). Il medico deve essere informato nel caso in cui il paziente abbia avuto in passato un ictus o attacchi ischemici transitori (TIA). Effetti indesiderati ictus, attacchi ischemici transitori (TIA)."

R - Valsartan e Captopril utili nell' infarto miocardico associato a disfunzione ventricolare sinistra e/o ad insufficienza cardiaca
Lo studio VALIANT ( Valsartan in Acute Myocondial Infarction ) ha confrontato l’antagonista del recettore dell’angiotensina II, Valsartan con l’Ace inibitore Captopril nei pazienti con evidenza di insufficienza cardiaca, e/o di disfunzione sistolica ventricolare sinistra dopo infarto miocardico acuto ( IMA ).
Un totale di 14.808 pazienti è stato randomizzato in un rapporto 1:1:1 a ricevere Valsartan ( 160 mg 2 volte die ), Captopril ( 50 mg 3 volte die ) o l’associazione Valsartan ( 80 mg 2 volte die ) e Captopril ( 50 mg 3 volte die ), 12 ore a 10 giorni dopo un infarto miocardico.
Durante un periodo di follow-up di 24,7 mesi la mortalità è stata del 19,9% nel gruppo dei pazienti trattati con Valsartan, 19,5% nel gruppo Captopril e del 19,3 % nel gruppo Valsartan + Captopril.
La comparazione dei dati del Valsartan con quelli del Capropril hanno mostrato che questi due farmaci erano equivalenti per quanto riguardava la mortalità totale e l’incidenza dell’end point composito per gli eventi cardiovascolari fatali e non fatali.
L’incidenza di effetti collaterali è risultata minore nella monoterapia rispetto alla terapia di combinazione.
Nel gruppo Valsartan gli effetti collaterali più comuni sono stati : l’ipotensione e la disfunzione renale , mentre nel gruppo Captopril tosse, rash, disturbo del gusto .
In un editoriale Mann DA e Deswal A, concludono affermando che gli Ace inibitori rimangono ancora i farmaci di prima scelta nei pazienti con infarto miocardico e ad alto rischio di eventi cardiovascolari. Il Valsartan può essere considerato farmaco di seconda linea quando i pazienti non tollerano gli Ace inibitori.
The New England Journal of Medicine, November 10, 2003

In caso contrario egli assomiglierebbe a un soldato, fornito di equipaggiamento di prim’ordine, che pero’ ha gli occhi bendati e spara a casaccio, prima o poi centra il bersaglio, ma casualmente, mentre il buon diagnosta prende la mira e colpisce il segno, le altre cartucce rimangono nel suo caricatore per le prossime battaglie diagnostiche con risparmio di risorse e meno angosce per il paziente.

Soluzione:
La paziente riferiva, come detto nella esposizione del caso, un senso di "rimbambimento", una oligomenorrea, una "ritenzione idrica", una pelle piena di rughe, una ipertensione diastolica; chiede una "bomba per tirarsi su", sono tutti elementi che hanno un MINIMO COMUN DENOMINATORE e l'ERRORE METODOLOGICO e' stato proprio quello di non metterli insieme .
Falchetto aveva da anni inquadrato la paziente come una fatua che non si arrendeva alla perdita della giovinezza e, come descritto nella storia, un anno prima la aveva imbottita di ferro e polivitaminici sbagliando clamorosamente.
Forse anche Cretinetti aveva fatto lo stesso errore di valutazione ma a pensarci bene la correlazione era evidente se solo Falchetto-Cretinetti avesse collegato le cose.
Falchetto aveva mentalmente irriso il collega perche' riteneva improbabile che a 40 anni una figlia di entrambi i genitori ipertesi avesse una ipertensione secondaria, e invece lo era; le normali indagini per escludere l'ipertensione secondaria erano negative e tutto poteva far inquadrare il caso come ipertensione essenziale con relativa terapia.
Ma siccome c'e' sempre da imparare la via era un'altra.

Il TSH non era stato richiesto in prima battuta da Cretinetti e tanto meno da Falchetto perche' nessuno dei due aveva CORRELATO i sintomi che pure la paziente esplicitava bene.
Il problema e' che la sindrome non era nata " DOPO " ma "PRIMA " in quanto i sintomi erano gia' presenti TUTTI INSIEME quando i due medici decisero di metterci le mani per fare diagnosi, quindi errore grave non averci pensato.
Inoltre c'era da una anno "la pelle invecchiata" e "una bomba per tirarsi su" era gia' stata chiesta a Falchetto un anno prima, egli aveva goffamente prescritto ferro e polivitaminici .

Ricordato quanto gia' detto, si collegano i vari sintomi ai seguenti segni rilevati all'esame obiettivo: una tiroide ingrandita, i riflessi OT un po' torpidi; viene prescritta l’ ecografia che conferma il gozzo con una struttura disomogenea diffusa; gli ormoni tiroidei sono al minimo, TSH 5.37, anticorpi anti tpo oltre 6 mila : TIROIDITE DI HASHIMOTO.
Somministrato ormone tiroideo, la "ipertensione" e' SPARITA e anche tutto il resto con somma soddisfazione della paziente che non ha piu' "ritenzione idrica", la "pelle invecchiata", il colesterolo poi "adesso e' perfetto" e "mi sento come anni fa".

Su loro sollecitazione, 3 dei 5 germani della paziente vengono da me indagati e scopro che hanno tutti la stessa patologia autoimmune (tiroidite di Hashimoto), 2 dei tre anche un ipotiroidismo misconosciuto.
Epilogo: un caso che poteva ingannare dato che entrambi i genitori sono ipertesi e le usuali analisi per l'ipertensione secondaria negative, ma la "ritenzione idrica", il ciclo ipomenorroico, la pelle "invecchiata", il "senso di rimbambimento", il colesterolo un po' elevato hanno fatto la differenza insieme ai rilievi dell'esame obiettivo.
Devo anche dire che Falchetto pensava che la componente tiroidea potesse essere una CONCAUSA dell'ipertensione ma si e' dovuto arrendere alla evidenza dei fatti: riportando il tsh e gli ormoni a valori normali la pressione e' precipitata a 70\80 di minima e lo e' rimasta da 2 anni.

AA1 - L' assistenza ai malati terminali
Di recente mi sono trovato a sostenere le ragioni di un mio paziente che pregava i medici dell’ospedale di non dimetterlo. Affetto da una neoplasia avanzata, era obbligatoriamente allettato,cateterizzato, costretto a una alimentazione parenterale totale, assolutamente dipendente da un’assistenza continua che temeva essere impossibile presso il proprio domicilio. Naturalmente si era predisposto il suo ritorno attivando l’assistenza domiciliare integrata, verificata la collaborazione della moglie che, pur intimorita dalla gravità delle condizioni e dalla stessa sofferenza del marito, aveva accettato la decisione del primario di dimetterlo. Da parte mia mi ero reso disponibile a seguirlo anche negli orari di guardia medica. L’unico a non essere d’accordo era proprio il paziente che, senza alcuna illusione sull’utilità di ulteriori cure, ma consapevole del proprio stato di bisogno, temeva di gravare eccessivamente sulla moglie e soprattutto di essere privato di quella sorta di cintura di sicurezza che l’ospedale comunque gli garantiva. Teneva alla sua privacy ,voleva poter vivere quegli ultimi giorni senza dover rendere conto a parenti e amici del proprio stato di salute, voleva evitare l’imbarazzo di dolorose manifestazioni di circostanza .Come dargli torto? Io ho sostenuto il diritto del mio paziente ad essere "ospitato" presso una pubblica struttura ospedaliera, nonostante i DRG.

Ma ci si può opporre alla dimissione? So di pazienti in stato di coma vegetativo che rimangono presso unità di terapie intensive per anni non potendo essere dimessi, in mancanza di sistemazioni adeguate e alternative, senza incorrere, da parte della struttura di ricovero, nel rischio di omissione di soccorso.

Il problema dei "Malati terminali"
I tumori in Italia aumentano progressivamente: sembra che attualmente il numero di malati si aggiri intorno ai 300 mila ogni anno, con un numero di decessi annuale (è la seconda causa di morte dopo le malattie dell' apparato cardiocircolatorio) compreso tra i 150.000 e i 180.000.
Gran parte dei decessi per tumore (almeno il 70%) e' preceduta da una fase terminale la cui durata e' stata calcolata, mediamente, intorno ai 90 giorni.
Di fronte ad un problema di tali dimensioni e' stato necessario adeguare le strutture sociali, quelle assistenziali, e il modo stesso di concepire l' assistenza al malato terminale.

Le cure palliative
L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce le Cure Palliative come la "cura totale prestata alla persona affetta da una malattia che non risponde più alle terapie utilizzate per raggiungere la guarigione. Le Cure Palliative affermano il valore della vita, considerano la morte come un evento naturale, non prolungano né abbreviano l’esistenza dell’ammalato; provvedono al sollievo dal dolore e dagli altri sintomi; tengono conto degli aspetti psicologici e spirituali; offrono un sistema di supporto per aiutare il paziente a vivere il più attivamente possibile sino alla morte; aiutano la famiglia dell’ammalato a convivere con la malattia e poi con il lutto".

Le Cure Palliative non hanno lo scopo di accelerare o differire la morte, ma cercano di garantire la migliore qualità della vita, sino alla fine combattendo la sofferenza, sia fisica (dolore, ed altri numerosi sintomi invalidanti), psicologica (paura della morte, ansia, perdita dell’autonomia ecc.), o sociale (preoccupazione della famiglia, difficoltà oggettive, perdita del ruolo lavorativo e sociale ...) rispettando il diritto del malato di ricevere tutte le cure possibili idonee ad eliminare o ad attenuare la sofferenza.
Queste terapie possono essere organizzate secondo diversi modelli:

L' assistenza domiciliare:
Da sempre la "casa" riveste, per i malati, il ruolo di luogo pieno di sicurezza, di protezione, di affetto e di calore, ove le abitudini di una vita si sono consolidate, pieno di ricordi e della storia di una famiglia.
Il malato terminale, nella maggior parte dei casi, preferisce rimanere nella propria casa, tuttavia questa non e' una regola assoluta, in quanto l' assistenza al domicilio, per i familiari, puo' essere fonte di stress e di sofferenza fisica o psicologica sia per i familiari che per il malato stesso.
In effetti la casa del malato è il luogo ideale per impostare eventuali cure palliative, ma non sempre è disponibile o adatta per un'assistenza adeguata. D'altro canto attualmente l'ospedale è strutturato essenzialmente per il trattamento di patologie acute, o comunque bisognose di trattamenti attivi, con mezzi tecnici e risorse umane finalizzate principalmente alla guarigione della malattia, con relativa scarsita' di mezzi finalizzati ad una migliore qualità della vita di questi pazienti.
Si e' cercato di ovviare a questi problemi mediante l' incentivazione delle strutture d' appoggio domiciliari, in parte centrate sulla figura del Medico di Famiglia (Assistenza Domiciliare Programmata e/o Integrata), in parte centrata sulla formazione di specifiche forme di intervento tali da coprire i bisogni del malato mediante interventi tecnologici (ogni intervento che necessiti di attrezzature specifiche o di specifiche competenze medico-sanitarie: scelta ed esecuzione delle terapie) o assistenziali: (tutto quanto può essere necessario a un ammalato durante la sua giornata: nutrirlo, fargli compagnia, lavarlo, risolvere i numerosi problemi burocratici che l’inabilità ha creato, occuparsi degli eventuali bambini, aiutare i famigliari nel momento del decesso ed eventualmente nella fase del lutto).
Il nucleo centrale di una Equipe di Cure Palliative comprende, oltre al medico e l’infermiere, il volontario, lo psicologo, l’assistente sociale e l’assistente spirituale, che a loro volta possono far perno sul familiare leader, (cosiddetto "care giver"), che di fatto si assumerà il compito più gravoso dell’assistenza, e che generalmente è un congiunto o il parente più stretto: talvolta è un amico o un conoscente.

L' assistenza ospedalizzata
L'ospedale e' attualmente sempre meno disponibile e adatto ai malati cosiddetti "cronici", a degenza protratta seppure indeterminata, scarsamente reagenti alle terapie, di scarso vantaggio economico per le Aziende.
L'entrata in vigore del decreto legislativo 502/517, con l' introduzione dei DRG, ha portato a riconsiderare nuovi modelli di intervento, con la tendenza alla dimissione precoce dei malati che la legge ha stabilito essere poco remunerativi.
Torna ad essere essenziale quindi, in seguito ad una serie di considerazioni tecniche e organizzative, che tiene conto dei mutamenti sociali oltre che economici, rivalutare il modello assistenziale domiciliare interessante l'intero nucleo familiare del paziente e che vede l'integrazione di competenze mediche, psicologiche e infermieristiche.
E' stato ritenuto necessario, pero', per tutti i casi che per qualsivoglia motivo non potessero usufruire utilmente dell' assistenza in regime domiciliare, creare delle forme di ricovero alternativo, i cosiddetti Hospice.
Si definiscono Centri Residenziali di Cure Palliative (hospice) delle strutture finalizzate all’assistenza in ricovero temporaneo di malati affetti da malattie progressive ed in fase avanzata, a rapida evoluzione e a prognosi infausta per i quali ogni terapia finalizzata alla guarigione o alla stabilizzazione della patologia non è più possibile o comunque risulta inappropriata. Il ricovero negli hospice è destinato per lo più a malati affetti da patologia neoplastica terminale.
Si tratta di centri o case di accoglienza che forniscono assistenza continua a chi si trova a vivere la fase terminale di una malattia inguaribile, garantendo un supporto di tipo medico-infermieristico, ma anche affettivo, psicologico, relazionale e spirituale. Essi cercano, idealmente, di riprodurre in l’ambiente familiare: i parenti e gli amici dei pazienti hanno generalmente libero accesso alla struttura, con possibilita', talora, di rimanervi a dormire; i pazienti possono portare da casa alcuni oggetti personali e ad ognuno viene garantita la propria privacy grazie alla creazione di stanze singole.
La maggior parte di tali strutture (pubbliche o private) e' concentrata attualmente soprattutto nel Nord Italia (67%), ove e' stato calcolato che circa il 60-70% dei pazienti neoplastici avanzati necessiti di tale tipologia assistenziale.
E' evidente quindi come il paziente del collega avrebbe potuto eventualmente (qualora se ne riscontrassero i requisiti) essere ricoverato in una di queste strutture.

Rubrica gestita da D.Z. per ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Università Cattolica

ML1 - La Metoclopramide: non usare per il vomito gravidico

E' stato recentemente pubblicato di DM 11 marzo 2004 "Modifica degli stampati delle specialita' medicinali contenenti metoclopramide", (GU n. 65 del 18-3-2004).
Sono state apportate importanti integrazioni per quanto riguarda le controindicazioni (alcune gia' note) e l' uso in gravidanza.
In particolare ne viene espressamente e assolutamente controindicato l' uso nel primo trimestre della gravidanza (proprio nel periodo in cui la frequente presenza di nausea e vomito invita maggiormente all' uso del farmaco, e lo rende particolarmente gradito alle gravide).
Una controindicazione relativa e' stata posta durante il periodo dell' allattamento, considerando il fatto che il farmaco viene escreto nel latte materno.
Di seguito viene riportato il testo (parziale, limitato ai punti salienti) del decreto.

"Paragrafo 4.3 - Controindicazioni.
Ipersensibilita' verso i componenti o verso altre sostanze strettamente correlate dal punto di vista chimico.
Pazienti affetti da glaucoma, feocromocitoma, malattia epilettica, morbo di Parkinson e altre affezioni extrapiramidali conclamate o in corso di terapia con anticolinergici.
Casi in cui la stimolazione della motilita' intestinale possa rivelarsi pericolosa, per esempio in presenza di emorragia gastrointestinale, perforazione, ostruzione meccanica.
Bambini al di sotto dei 16 anni.
Primo trimestre di gravidanza e allattamento (vedere paragrafo "Gravidanza e allattamento").
Paragrafo 4.6 - Gravidanza e allattamento.
L'uso del prodotto nel primo trimestre di gravidanza e' controindicato. Per quanto riguarda l'impiego del prodotto nell'ulteriore periodo si tenga presente che prodotti antiemetici in genere devono essere somministrati in gravidanza soltanto nei casi di sintomatologia conclamata, per la quale non sia possibile un intervento alternativo e non nei frequenti e semplici casi di emesi gravidica e tanto meno con fini preventivi di essa.
La metoclopramide e' escreta nel latte materno, quindi non dovrebbe essere somministrata durante l'allattamento, a meno che, a giudizio del medico, i benefici per la madre siano prevalenti rispetto ai potenziali rischi per il neonato. In alternativa, ricorrere all'allattamento artificiale."

Daniele Zamperini (con la collaborazione di Marco Venuti, Medico&Leggi)

Il Garante per la protezione dei dati personali ha ribadito in un comunicato stampa (5/9/03) che non e' lecito, per un medico (come pure per altre figure sanitarie, quali gli odontoiatri, i veterinari e gli psicologi) opporsi ai controlli disposti dalla ASL adducendo motivi di privacy.
Il quesito era stato posto da una Asl, che aveva esposto il timore che i titolari di studi medici privati si potessero opporre ai controlli adducendo una violazione della privacy.
I controlli vertevano soprattutto sulla verifica delle condizioni di compatibilita' lavorativa.
Il Garante ha osservato che il trattamento dei dati personali che derivava da questi controlli era, in generale, legittimo in quanto rientrante tra quei compiti che le aziende possono svolgere per esercitare le funzioni istituzionali ad esse attribuite dalla legge o dai regolamenti.
Le normative in vigore prevedono infatti espressamente, in tali casi, una deroga alle norme di riservatezza, pur negli ambiti strettamenti connessi alle disposizioni di legge.
Il decreto del Ministero della sanità del 31 luglio 1997, emanato in attuazione della legge finanziaria n.662 del 1996, attribuisce specificatamente alle aziende sanitarie locali precisi compiti in materia di accertamento dell'osservanza delle disposizioni in materia di incompatibilità nell'esercizio dell'attività medica, anche mediante accertamenti presso studi medici privati, convenzionati o non convenzionati.
Il decreto del Ministero della sanità, inoltre, nel richiamare la funzione ispettiva descritta, prevede espressamente che le istituzioni private "sono tenute a fornire, su richiesta della U.S.L., tutte le informazioni utili all'accertamento di eventuali situazioni di incompatibilità".
Nell'ipotesi che le ispezioni riguardino anche dati sensibili, il Garante ha poi ricordato che il trattamento dei dati sensibili è consentito ad una pubblica amministrazione solo se previsto da una espressa norma di legge che individui la rilevante finalità di interesse pubblico perseguita, le operazioni eseguibili e i tipi di dati trattabili.
Tra le finalità di rilevante interesse pubblico (tali da legittimare l'accesso della pubblica amministrazione a dati sensibili) sono state indicate dal decreto legislativo n.135 del 1999, anche le attività dirette alla gestione dei rapporti di lavoro e le attività ispettive e di controllo sul buon andamento dell'attività amministrativa, demandando ad eventuali regolamenti la specificazione dei tipi di dati e di operazioni che siano strettamente necessarie.
I concetti espressi dal Garante in termini piuttosto ampi e generali sono tali da comprendere anche eventuali controlli effettuati per motivi diversi da quelli dell' incompatibilita' professionale, purche' rientranti in disposizioni di legge.
Sono percio' lecite (senza possibilita' di opposizione per motivi di privacy) eventuali ispezioni disposte dalle ASL per verificare l' aderenza delle strutture ai dettati legali e Convenzionali.
Daniele Zamperini
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DOCUMENTO PROGRAMMATICO SULLA SICUREZZA (a norma del D.Lgs. 196/2003) dei dati personali e sensibili custoditi nello Studio Medico sito in Via da parte del dott.

Tali medici operano in regime associativo; ciascuno di essi e' Titolare dei dati riguardanti i propri assistiti, con possibilita' di trattare, in qualita' di Incaricato, nelle forme consentite e con il consenso degli interessati, i dati personali e sensibili dei pazienti degli altri associati.
L' Amministratore del Sistema (ove previsto) e' ..........
- Titolare/i del trattamento dei dati: ........
- Responsabile/i (ove nominato espressamente) del trattamento dei dati: ........
- Altri soggetti autorizzati al trattamento dei dati:
a) Il personale di segreteria
b) I sostituti temporanei
c) I medici Tirocinanti

Con il presente documento redatto ai sensi del D.Lgs. 196/2003, si comunica che:
1) Vengono trattati i dati personali dei soggetti che si rivolgono ai medici su nominati per fini di diagnosi e cura, o per altri fini attinenti la salute dell' interessato e/o per ogni incombenza che la legge attribuisce ai laureati in Medicina.
2) I compiti e le responsabilità di tale trattamento incombono sul titolare, sull' eventuale responsabile, nonche' sui vari incaricati (sostituti, associati, tirocinanti, personale dipendente) ciascuno per le proprie responsabilita' e competenze.
3) Analisi dei rischi che incombono sui dati, e misure di protezione:
a) Contro il rischio di intrusione da parte di soggetti estranei, i locali sono dotati di chiusure con chiave e le finestre sono protette da grate di ferro.
b) I mobili contenenti dati in supporto cartaceo sono dotati di chiusura con chiave per impedirne l’accesso, oppure sono custoditi in stanza con chiusura a chiave. Le chiavi sono custodite dal titolare o da persone autorizzate per iscritto per utilizzi strettamente connessi ai loro compiti. I documenti non ancora archiviati sono ubicati e custoditi in modo che non sia concesso ad estranei di leggerli o asportarli.
c) I dati informatizzati sono contenuti in computers ubicati in stanze dotate di chiusura con chiave. L' accesso a ogni computer e' riservato al medico titolare di tali dati, all' amministratore del sistema o agli incaricati che siano autorizzati all' utilizzo; e' percio' regolato da una password di oltre 8 caratteri, conosciuta solo da tali soggetti, periodicamente aggiornata.
I dati personali (e in particolare quelli idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale) vengono gestiti da idoneo software protetto da ulteriore password (diversa per ogni soggetto), e memorizzati su hard-disk mediante cifratura che non ne consente lettura diretta. I computers sono dotati di antivirus periodicamente aggiornati e da programmi anti-intrusione. I dati vengono sottoposti a salvataggio periodico (backup) settimanale su supporto magnetico (in forma cifrata e protetta da password) al fine di consentire il ripristino della disponibilità dei dati in seguito a distruzione o danneggiamento.
4) I sostituti e associati del titolare sono adeguatamente informati e formati riguardo al corretto trattamento dei dati personali dei pazienti, nonche' delle responsabilita' che ne possano derivare: in particolare gli incaricati sono adeguatamente istruiti per non lasciare incustodito e accessibile lo strumento elettronico, né il materiale cartaceo, durante una sessione di trattamento.
Nel caso di trattamento di dati personali affidati, in conformità al codice, all’esterno della struttura del titolare, essi avvengono per volontà e con il consenso dell’interessato, nel rispetto delle norme vigenti.
5) Sono autorizzati all' ingresso nei locali anche in assenza dei titolari, per motivi non connessi al trattamento dei dati, i seguenti soggetti, salvo altri autorizzati volta per volta
...............................
..............................

Gentile paziente, la recente legge richiede che Lei esprima il suo consenso al trattamento, da parte del suo medico, dei dati che riguardano la sua salute e gli altri suoi dati personali. Il suo Medico dovra' prendere visione, per poter effettuare la diagnosi delle sue malattie e per procedere alle necessarie cure, di analisi, referti specialistici, e altre informazioni fornite da Lei o da altri medici che la seguono. Potra' essere necessario, inoltre, che il suo medico renda accessibili dati che la riguardano alle Autorita' Sanitarie o ad altri medici che effettueranno consulenze specialistiche, al medico sostituto o ad altre persone da Lei indicate. Questi dati saranno conservati in un archivio, protetti da sottrazione o alterazione mediante appositi sistemi di gestione e di archiviazione. Il Suo medico, il personale dipendente e gli altri eventuali sanitari tratteranno i Suoi dati solo nei limiti strettamente necessari allo svolgimento del Loro compiti, e ne proteggeranno la riservatezza, nel rispetto delle norme vigenti.
E' percio' indispensabile un suo esplicito consenso, da fornire una sola volta e ritirabile in qualsiasi momento qualora decidesse di interrompere il rapporto di fiducia.
Riportiamo qui sotto una sintesi delle norme attuali, che saranno integrate oralmente dal Medico, al quale puo' inoltre chiedere qualsiasi chiarimento.
DIRITTI DELL’INTERESSATO Art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti)
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano...
2. L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione: a) dell’origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L’interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati...
4. L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte... per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano...

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Io sottoscritto………………………………………………………………........................

nato a…………………………………………… .............................il……………………

residente a…………………………………documento (o cod. reg.) n° ………………………..

Genitore del minore …………………………………… nato a ………………………..

il ……………………., assistito dal Dott. da me scelto come Medico di Fiducia, e dallo stesso informato sui diritti e sui limiti di cui al D. Legisl. 30 Giugno 2003 n. 196, concernente "La tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali", letto anche quanto riportato sopra
ESPRIMO IL MIO CONSENSO E AUTORIZZO
al trattamento dei miei dati personali e sensibili, esclusivamente ai fini di prevenzione, diagnosi, cura, e prestazioni connesse, il suddetto Dottor , direttamente o tramite personale operante sotto la sua responsabilita'.
Autorizzo inoltre al trattamento di tali dati, esclusivamente per i fini suddetti, gli specialisti di cui egli vorra' avvalersi; sono altresi' autorizzati, esclusivamente su mia richiesta e per i medesimi fini, il medico sostituto e i sanitari che svolgono (in base alle norme attuali) attivita' in associazione con il mio Medico di Fiducia, qui indicati nominativamente (salvo altri):

Il sottoscritto
Sostituto/associato/incaricato del Titolare del trattamento dati Dott. XXXXXXX YYYYYYYY, considerando il disposto del D.Lgs. 196/2003 (in quanto incaricato del trattamento dati in assenza del Titolare), con la presente dà atto di aver ricevuto dal Titolare medesimo idonea formazione finalizzata al corretto trattamento dei dati personali dei pazienti, ed in particolare di essere edotto:

Ho anche ricevuto copia del Documento Programmatico sulla Sicurezza elaborato dal Titolare ai sensi del D.Lgs. 196/2003, art. 34, comma 1 lett.g, ed ho ricevuto dal Titolare istruzioni per il puntuale rispetto di quanto ivi contenuto.

PRINCIPALI NOVITÀ IN GAZZETTA UFFICIALE mese di febbraio - marzo 2004
La consultazione dei documenti citati, come pubblicati in Gazzetta Ufficiale, è fornita da "Medico & Leggi" di Marco Venuti: essa è libera fino al giorno 22.04.2004. Per consultarli, cliccare qui
DATA GU	N°	TIPO DI DOCUMENTO	TITOLO	DI CHE TRATTA?
20.02.04	42	Decreto del Ministero della salute 16.01.04	Modifiche al decreto ministeriale 15 ottobre 2002, recante «Approvazione della lista dei farmaci, sostanze biologicamente o farmacologicamente attive e delle pratiche mediche, il cui impiego è considerato doping, ai sensi della legge 14 dicembre 2000, n. 376»	.........
23.02.04	44	Decreto del Ministero dell'economia e delle finanze 12.02.04	Criteri organizzativi per l'assegnazione delle domande agli organismi di accertamento sanitario di cui all'art. 9 del decreto del Presidente della Repubblica 29 ottobre 2001, n. 461, ed approvazione dei modelli di verbale utilizzabili, anche per le trasmissioni in via telematica, con le specificazioni sulle tipologie di accertamenti sanitari eseguiti e sulle modalità di svolgimento dei lavori	.........
24.02.04	45	Legge n. 40 del 19.02.04	Norme in materia di procreazione medicalmente assistita	.........
28.02.04	49	Ordinanza del Ministero della salute 24.02.04	Rimborsabilità e modalità di prescrizione dei medicinali antistaminici	.........
10.03.04	58	Decreto del Ministero della salute 06.02.04	Modifica degli stampati di specialità medicinali contenenti come principio attivo poractant alfa (frazione fosfolipidica da polmone suino)	Interessa l'allegato 1
10.03.04	58	Decreto del Ministero della salute 06.02.04	Modifica degli stampati di specialità medicinali contenenti come principio attivo calcipotriolo	Interessa l'allegato I
11.03.04	59	Decreto del Ministero della salute n. 399 24.12.03	Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti libero-professionali tra il Ministero della salute ed i medici generici fiduciari dell'assistenza sanitaria e medico-legale al personale navigante, marittimo e dell'aviazione civile, triennio 1998-2000	.........
13.03.04	61	ARAN - Comunicato	Contratto collettivo di lavoro integrativo del CCNL dell'8 giugno 2000 dell'area della dirigenza medico - veterinaria. (Sottoscritto il 10 febbraio 2004)	.........
16.03.04	63	Decreto del Ministero della salute 11.03.04	Modifica degli stampati di specialità medicinali contenenti risperidone	Interessa l'allegato 1

A - Le cinture di sicurezza sono utili anche durante la gravidanza.

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B - L’Acarbosio riduce il rischio di infarto miocardico nei pazienti con diabete di tipo 2

ML1 - La Metoclopramide: non usare per il vomito gravidico

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