Aprile |
"PILLOLE"
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Periodico
di aggiornamento e varie attualita' a cura di:
Daniele Zamperini dzamperini@bigfoot.com,
Amedeo Schipani mc4730@mclink.it,
Raimondo Farinacci raimondo.farinacci@tin.it
Bollettino inviato gratuitamente su richiesta. L' archivio dei
numeri precedenti e' consultabile su: http://utenti.tripod.it/zamperini/pillole.htm
Il nostro materiale e' liberamente utilizzabile per uso privato. Riproduzione riservata.
INDICE GENERALE |
L’apomorfina utile nel trattamento delle disfunzioni sessuali femminili
Qualità della vita 20-30 anni dopo un intervento chirurgico in piccoli cardiopatici
Linee guida per la corretta misurazione della pressione arteriosa
U.C. Berkeley scoperto un antigene specifico per ca della prostata
L’Anoressia Nervosa è associata alle mutazioni di un gene che regola l’assunzione del cibo
Propranololo utile nel trattamento della dipendenza da cocaina
Declino delle funzioni cognitive nei pz sottoposti a by-pass aorto-coronarici
MEDICINA LEGALE E NORMATIVA SANITARIA
Pillole di buonumore
D: Cara Emily Postnews: qualcuno in un articolo ha detto
che il regista di "Guerre stellari" e' Roman Polanski. Che cosa devo fare? Tuo saccente@sito.qualsiasi.
R: Spedisci subito un messaggio con la giusta informazione! Non possiamo permettere che
qualcuno continui vivere nell'errore! Sei stato molto bravo a notare un tale sbaglio: e'
probabile inoltre che tu sia l'unico in grado di farlo, quindi non esitare a spedire la
tua rettifica. Non c'e' tempo da perdere: non lasciar passare una giornata, magari per
vedere se qualcun altro ha gia' provveduto a far notare l'errore.
Non basta inviare l'informazione corretta: tu sei l'unico a sapere che il regista di
"Guerre stellari" e' Francis Ford Coppola, quindi hai il dovere di informare
tutta la Rete senza indugio alcuno.
Serviti di un linguaggio che sia il piu' aggressivo e maleducato possibile e non
dimenticare inoltre di sottolineare quanto sia idiota il responsabile dell'errore.
PILLOLE
Confronto Italia- Usa nei sistemi sanitariE’ molto discutibile effettuare un confronto
economico tra due sistemi sanitari fondati su principi assolutamente diversi e centrati su
bisogni del tutto differenti.
E’ tuttavia utile e significativo per valutare, sia pure approssimativamente e
superficialmente, l’impatto che due diverse impostazioni possono avere
nell’economia di una nazione.
La Sanita’ americana e’ impostata com’e’ noto su un mercato di oltre
250 milioni di pazienti i quali pero’ non sono da considerare assistiti ma clienti,
in quanto, le prestazioni sanitarie costituiscono una merce che viene venduta spesso a
caro prezzo.
In Italia al contrario oltre il 70% dell’assistenza e delle prestazioni sanitarie
viene controllato dal Sistema Sanitario Pubblico.
I COSTI: nel 1997 negli Stati Uniti sono stati spesi per la salute, circa mille
miliardi di dollari; l’equivalente del PIL di una intera nazione. Pro-capite la spesa
e’ stata di oltre 4000 dollari, equivalente a circa 10 milioni di lire, mentre in
Italia la spesa si e’ aggirata sui 3 milioni per ogni cittadino. Ovviamente tale
costo cosi’ elevato negli USA e' anche dovuto all’avanzato livello tecnologico
dell’assistenza che impegna indubbiamente dei capitali molto elevati.
In Europa, sempre secondo i conti del 1997, la Gran Bretagna risultava spendere il 10% in
meno pro capite rispetto all’Italia, mentre Francia e Germania spendevano 25-30% in
piu’.
La ripartizione delle grandi aree di spesa (ospedale, territorio, spesa farmaceutica)
risultano sostanzialmente sovrapponibili in Italia e in USA, pero’ con un andamento
diverso.
Infatti mentre negli Stati Uniti il peso relativo dell’Ospedale cala
progressivamente, in Italia sembra invece aumentare a differenza delle altre nazioni
europee.
Il confronto delle spese non ha senso pero’ se non si fa un parallelo confronto delle
condizioni di salute. In entrambi i Paesi si osserva la tendenza al prolungamento della
vita media, dovuto essenzialmente alla diminuzione della "mortalita’
prematura", cioe’ quella prima dei 70 anni di vita. Le aspettative di vita in
Italia tuttavia risultano nettamente migliori rispetto agli USA e mostrano oltretutto un
trend di prolungamento migliore di quello americano. Mentre nel ’90
un’aspettativa di vita dei maschi in America era di 71,8 anni e in Italia di 73,5
(per le femmine: 78,8 rispetto a 80 anni), si e’ giunti nel ’96 ad una
aspettativa di vita che per i maschi americani e’ arrivata a 72,7 (con un aumento di
0,9 anni), mentre per l’Italia e’ arrivata a 74,9 (con un aumento cioe’ di
1,4 anni). Per le femmine il trend e’ stato ancora migliore perche’ e’
passato dai 78,8 negli anni ’90 e’ arrivato a 79,4 nel ’96, mentre per le
donne italiane e’ arrivato da 80 a 81,3.
Per quanto riguarda la copertura sanitaria si osserva che mentre in Italia si ha una
copertura pressoche’ totale della popolazione, essendo stati ormai inclusi
nell’assistenza sanitaria generale anche gli extracomunitari e i cittadini
temporaneamente residenti in Italia, negli USA da statistiche nel ’98 risulta che
oltre il 16% della popolazione (circa 45milioni di persone) risultava priva di assistenza
in quanto provvisto di assicurazione sanitaria. Questo e' dovuto al fatto che,
com’e’ ben noto, il Sistema Sanitario americano, molto costoso, viene finanziato
da polizze assicurative gestite da Societa’ a finanziamento pubblico che garantiscono
pero’ la copertura sanitaria solo a determinati gruppi di cittadini
(ultrasessantacinquenni o a soggetti assistiti dal Welfare (indigenti, disoccupati ragazze
madri, ecc.). La grande maggioranza dei cittadini americani invece e’ assistita da
una organizzazione di Enti privati di tipo assicurativo che acquista le prestazioni
sanitarie da medici di famiglia, ospedali, centri diagnostici, per rivenderli ai propri
assistiti sotto forma di pacchetti assistenziali di diverso costo e ovviamente di diversa
copertura. I costi dell’assistenza americana, tuttavia, sono lievitati dal 7,1% nel
1970 al 14,3% del PIL nel 2000, cioe’ piu’ del doppio.
Questo aumento delle spese ha provocato a sua volta un aumento dei costi assicurativi e
una diminuzione contemporanea dei soggetti che, per motivi economici, hanno dovuto
rinunciare alla copertura assistenziale.
Un settore in cui gli USA sono comunque assolutamente superiori, e’ quello della
ricerca biomedica, per la quale viene stanziato un capitale assai piu’ consistente di
quello italiano; altrettanto puo’ dirsi del livello tecnologico dell’assistenza,
destinato solo ad una parte della popolazione, ma certamente il migliore del mondo.
D.Z.: recensito da "Medico
e…." anno 1- n.1 - pag.89
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Attualmente le statine godono di notevole
popolarita’ in quanto avrebbero dimostrato utili effetti potenziali nel trattamento
di diverse patologie: dalla semplice ipercolesterolemia, alla prevenzione della
cardiopatia coronarica, alla demenza, ecc. In particolare l’attenzione dei
ricercatori si e’ rivolta verso la possibilita’ di ridurre la mortalita’
totale con prevenzione sia primaria che secondaria.
E’ stata a tal fine raccomandata la valutazione del trattamento
dell’ipercolesterolemia basandosi sulla stratificazione dei pazienti secondo il
rischio cardiovascolare. E’ stato rilevato come molti pazienti risultino
sottotrattati, pero’ si e’ avanzata anche l’ipotesi che potessero esserci
invece dei gruppi sottoposti a sovratrattamento. E’ stato percio’ effettuato uno
studio che valutava la presenza o l’assenza di terapia basata su statine in presenza
di coronaropatie o di fattori di rischio cardiaco. I regimi terapeutici venivano poi
confrontati con le raccomandazioni delle linee-guida.
I ricercatori sono giunti a conclusione che, veniva riscontrato un eccesso di terapia a
base di statine nel 69% dei soggetti sottoposti a prevenzione primaria e nel 47% di quelli
a prevenzione secondaria. Invece tra i pazienti cardiopatici che non assumevano statine,
l’88% risultava, secondo le raccomandazioni delle linee-guida, sottotrattato.
Gli autori concludevano percio’ che l’ipercolesterolemia risulta molto spesso
sia sovrattrata che sottotrattata, con una notevole differenza tra le raccomandazioni
espresse dalle linee-guida e l’effettiva pratica medica.
D. Z. Fonte: Arch Intern Med. 2001;161:53-58
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L’eroina e’ nata circa un secolo fa’ nei
laboratori dell’industria farmaceutica tedesca "Bayer" dalla
"acetilazione" della morfina. Il farmaco cosi’ ottenuto si era dimostrato
in un primo tempo molto efficace contro i dolori, contro la tosse e la nausea, senza avere
gli effetti collaterali della morfina. Allorche’ ci si rese conto, solo in seguito,
della potenzialita’ di assuefazione, la sostanza venne eliminata dal novero dei
farmaci e introdotta invece tra quelle delle droghe d’abuso. La sua capacita’
pero’ di lenire efficacemente i dolori senza grossi effetti collaterali e’ stata
recentemente rivalutata da uno studio inglese che ha proposto un trattamento per via
endonasale con eroina nei bambini affetti da dolori acuti. Il problema della terapia
antalgica nei bambini e' infatti molto sentito dagli operatori del settore: non tutti i
farmaci idonei sono somministrabili in eta’ pediatrica; la forma farmaceutica ha
notevole importanza perche’ molti bambini non sanno inghiottire le compresse e
necessitano di soluzioni sciroppose; le iniezioni intramuscolari e le endovenose sono male
accette e le somministrazioni per vie rettali non danno garanzia di uniformita’ di
assorbimento. Per questo motivo un gruppo di ricercatori inglesi ha provato nei bambini la
somministrazione diamorfina (nome scientifico forse "mimetizzante" rispetto alla
piu’ conosciuta eroina) che dimostrava alcune premesse molto promettenti:
un’alta solubilita’ in acqua con conseguente facilita’ alla
somministrazione per via aerosolica o per spray nasale; un facile assorbimento attraverso
gli epiteli nasali; la rapidita’ e la potenza d’azione.
Gli sperimentatori hanno provato il loro trattamento su oltre 400 bambini di eta’
compresa tra i 3 e i 16 anni ricoverati in Pronto Soccorso di alcuni Ospedali del Regno
Unito, in seguito a fratture di gambe o di braccia. Veniva poi misurato il livello di
dolore con una scala apposita e si valutava il gradimento da parte dei bambini e da parte
dei genitori. Paragonando i giovani trattati con diamorfina nasale rispetto a quelli
trattati con morfina per via intramuscolare, i ricercatori hanno riscontrato che lo spray
nasale risolveva il dolore in modo piu’ immediato rispetto alla morfina
intramuscolare, ed era piu’ accettato dai bambini, che non lamentavano fastidi a
differenza di quelli trattati con iniezioni di morfina. Non sono stati riscontrati effetti
collaterali di rilievo eccettuata una irritazione delle mucose nasali in alcuni bambini,
di nessuna rilevanza sul piano clinico. Non e’ stata verificata la questione della
possibile assuefazione in quanto la somministrazione in tali soggetti e’ stata del
tutto occasionale e limitata al periodo di dolore acuto e in dosi molto basse, pari a 0,1
mg. per chilo, diluiti in 0,01 ml. di solvente.
Gli autori ritengono percio’ che questo trattamento possa rappresentare un passo
avanti significativo nell’analgesia pediatrica, e che potrebbe essere usato sia per i
dolori da frattura ma anche per quelli da ustioni o da altri traumi. Potrebbe quindi
diventare un trattamento di uso quotidiano anche nel dolore post-operatorio.
Occorrera’ pero’ valutare l’efficacia e la tolleranza del trattamento nelle
terapie che richiedono un’azione analgesica piu’ protratta.
D. Z.: B.M.J. 2001;322:261-265
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Poiche’ un numero rilevante di fumatori di cannabis
e’ contemporaneamente fumatore di tabacco, si e’ voluto studiare le
ripercussioni del fumo delle due sostanze sull’apparato respiratorio per verificare
se si abbia una sommatoria di effetti negativi. E’ stata condotta un’indagine
anamnestico-funzionale su oltre mille giovani neozelandesi esaminati al compimento del
ventunesimo anno.
I giovani sono stati suddivisi in: dipendenti da cannabis (criteri del DSM IIIR) che
costituivano il 9,7% del gruppo; fumatori di solo tabacco (28,1%), e fumatori misti.
La sintomatologia dei dipendenti da cannabis e’ caratterizzata da respiro affannoso,
dispnea da esercizio fisico, risvegli notturni con senso di costrizione toracica, tosse
mattutina con escreato; i fumatori di sola marijuana presentavano grosso modo una
sintomatologia analoga a quella dei leggeri fumatori di tabacco con meno di dieci
sigarette al giorno. Nel caso di dipendenti da cannabis che fumassero anche sigarette,
l’aggravamento della sintomatologia e’ stato, complessivamente, del 60-70%
circa. Considerando i dati della funzionalita’ respiratoria si e’ riscontrato
che il 36% dei dipendenti da cannabis evidenziava una diminuzione funzionale, contro il
20% dei non fumatori. Lo studio avrebbe evidenziato soprattutto la precocita’ di
comparsa dei sintomi respiratori da fumo cronico di cannabis, in quanto si tali sintomi si
evidenziavano gia’ in soggetti che avevano iniziato da poco tempo. Biopsie bronchiali
anche di soggetti consumatori di cannabis asintomatici, hanno dimostrato una infiammazione
delle vie respiratorie analoga a quella che si riscontra nei fumatori di 20-30 sigarette
al giorno. Tutto cio’ si riferisce essenzialmente ai soggetti fumatori crnici o
dipendenti da cannabis, mentre la situazione appare diversa nei fumatori saltuari a scopo
ricreativo: per questi ultimi gli effetti respiratori sembrano essere effettivamente
minori e si riducono, in concomitanza con la frequente cessazione dell’ uso della
cannabis dopo i 30 anni; per i dipendenti da cannabis invece e' probabile che la
dipendenza prosegua anche nell’eta’ matura, con progressivo peggioramento del
quadro. Verrebbe quindi a essere completamente ribaltato il concetto che le conseguenze
dannose sull’apparato respiratorio dei fumatori di cannabis sono inferiori a quelle
del tabacco, riscontrandosi invece una situazione del tutto opposta.
D.Z. da: Carlo Vetere "Il Nuovo Medico d’Italia" gen 2001 - pag. 7
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L'Herpes Virus Umano 8 e' noto per essere il virus
associato al sarcoma di Kaposi ed e' strettamente correlato al virus di Epstein-Barr
(HHV4) e infetta il linfocita B. Questo virus e' stato trovato associato a malattie
linfoproliferative delle cellule B. E' considerato generalmente un virus opportunistico in
quanto non e' patogeno nei soggetti normali ma si rivela patogeno in soggetti con
immunodepressione dovuta ad altre malattie, a terapie immunosoppressive o a degenerazione
organica senile. Questo virus non e' ubiquitario in quanto viene riscontrato raramente in
Asia, in Nord America e nell'Europa Settentrionale. Alcune indagini epidemiologiche hanno
evidenziato come certe zone che hanno presenza elevata di sarcoma di Kaposi, questo
coincide con tassi elevati di infezione da HHV8. Il sarcoma di Kaposi derivato da
associazioni di HIV e di HHV8, e' diventato il piu' comune tumore in alcune regioni
dell'Africa Sub-Sahariana. Erano stati rilevati in passato certi strani comportamenti a
proposito del rischio di sviluppo del sarcoma di Kaposi: questo e' frequente nei soggetti
con malattia da HIV ma con una peculiare distribuzione epidemiologica in quanto vengono
colpiti prevalentemente maschi omosessuali o bisessuali. Le indagini virologiche hanno
evidenziato, esaminando escrezioni di diverse mucose di maschi omesessuali, che l'HV8 era
presente nel 30% dei campioni orafaringei contro l'1% dei campioni genitali o anali. Si
concludeva percio' che il bacio profondo con un partner omosessuale era un fattore di
rischio per la trasmissione dell'Herpes Virus 8, mentre cosi' non era per i rapporti
anali. La presenza pero' di virus nella saliva fa pensare che possa costituire rischio
anche il rapporto orogenitale. Non e' chiaro pero' il motivo della maggior suscettibilita'
dei maschi omosessuali e la ridotta contagiosita' invece verso il partner eterosessuale.
Poco e' noto sull'origine dell'HHV8, e si e' ipotizzato che il virus possa essere arrivato
recentemente all'uomo da un serbatoio presente nei primati. Se questa ipotesi venisse
confermata rappresenterebbe una spia importante di un rischio potenziale per il trapianto
di tessuto di scimmia all'uomo.
N.E.J.M. 343,1369,2000, Riportato da "Scienza e Management" n.6 Novembre-Dicembre 2000,
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L’apomorfina utile nel trattamento delle disfunzioni sessuali femminili
I lusinghieri risultati preliminari ottenuti dall’ apomorfina nei
disturbi sessuali maschili, ed il suo particolare meccanismo d’ azione di tipo
"centrale" hanno spronato la ditta produttrice a iniziare analoghi studi nei
disturbi sessuali femminili. E’ stato effettuato uno studio preliminare con
apomorfina intranasale prodotta dalla Ditta Nastech Pharmaceutical Company, da cui sarebbe
risultato come il farmaco si sia dimostrato, finora, affidabile, efficace e privo di
importanti effetti collaterali.
Nello studio, alcune donne in buono stato di salute hanno ricevuto 48 somministrazioni
nasali di apomorfina a dosaggi che andavano da 0,1 a 0.75 mg. Campionature di sangue
iniziate a 5 minuti dalla somministrazione e continuate fino a 180 minuti, hanno indicato
che l’apomorfina appariva in quantita’ dosabile nel sangue dei soggetti in un
lasso di tempo di 5 minuti e raggiungeva i massimi livelli tra i 22 e i 28 minuti. La
Nastech riferisce che non ci sono stati seri effetti collaterali e "non c’erano
significativi cambiamenti nella pressione arteriosa, nella frequenza cardiaca,
respiratoria, ne’ cambiamenti nelle cavita’ nasali".
I risultati di questo studio spingono l’ Azienda a proseguire nella II fase in
efficaci studi clinici "domiciliari" nelle donne, anche perche’ la
commercializzazione di tale terapia per la disfunzione sessuale femminile puo’
promuovere la commercializzazione per il trattamento della disfunzione erettile.
L’apomorfina e’ stata gia’ sottoposta ad uno studio pilota di fase II per
il trattamento nella disfunzione erettile, e la Nastech iniziera’ subito, a detta dei
responsabili, degli studi paralleli (simili agli studi "domiciliari" fatti sulle
donne), anche in pazienti maschi affetti da disfunzione erettile.
Fonte: Reuters Health (riportato su http://www.urohealth.org)
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La melatonina e’ arrivata all’attenzione del
grande pubblico alcuni anni fa allorche’ le vennero attribuite attivita’ quasi
miracolose derivate da ardite estrapolazioni di indagini sperimentali in vitro o su
animali. Venne accreditato come "ormone anti-invecchiamento" o addirittura
ormone antitumorale. Per tale motivo la melatonina e’ stata inclusa in diversi
protocolli ufficiosi nel trattamento di svariate malattie. Particolarmente rilevante, in
tale settore, e’ stato il caso del "Protocollo Di Bella". Si sono poi
moltiplicati gli studi controllati, per cui alla melatonina e’ stato infine
riconosciuto il ruolo che le compete come ormone regolatore del ritmo circadiano.
Ormai e’ noto come il ritmo di secrezione della melatonina viene regolato
dall’ipotalamo, ed e’, generalmente, sincronizzato su un periodo di 24 ore. La
sincronizzazione e' soprattutto legata alla percezione della luce mediante gli organi
visivi.
In molte specie infatti la melatonina e’ normalmente prodotta durante la notte, e la
sua secrezione e’ regolata dalla durata del buio, variabile a seconda delle stagioni
e della latitudine. E’ stato verificato come anche durante le ore di luce un’
eventuale somministrazione di melatonina aumenti la sonnolenza; anche livelli elevati di
melatonina derivati da condizioni fisiologiche particolari possono indurre sonno.
La melatonina, quindi, e’ in grado di modificare l’"orologio interno"
che regola il ritmo circadiano.
E’ stato effettuato uno studio su soggetti totalmente ciechi (e quindi insensibili al
ritmo indotto dall’alternarsi luce-ombra nell’ambiente). Questi soggetti avevano
un ritmo circadiano sfasato, di 24,5 ore, e avulso dall’alternanza fisiologica
giorno-notte; presentavano quindi con seri problemi di sonno e di integrazione sociale e
lavorativa. In sette di questi pazienti gli autori hanno somministrato, un'ora prima
dell'ora preferita per coricarsi, 10 mg. di melatonina o un placebo per un periodo
compreso tra le 3 e le 9 settimane. Il trattamento poi veniva incrociato. Veniva misurata
la produzione indogena di melatonina e il sonno veniva monitorizzato con la
polisonnografia. Si e' verificato come i ritmi circadiani del paziente non venivano
influenzati dal placebo mentre, in 6 dei sette pazienti la somministrazione di melatonina,
nei dosaggi di 10 mg., era in grado di indurre un ritmo di 24 ore, riallineando il ritmo
circadiano e migliorando la qualita' del sonno. Una volta raggiunta la sincronizzazione
del ritmo alle 24 ore, questa veniva mantenuta anche con una dose di melatonina molto
inferiore ( 0,5 mg. al giorno).
Precedenti studi avevano dato risultati non conclusivi. Il successo ottenuto da questo
studio deriva probabilmente dall'elevato dosaggio di melatonina (10 mg. anziche' i 5 usati
negli studi precedenti), e all'attenzione particolare data al momento della
somministrazione (un'ora prima del momento di coricarsi). Dato l'elevato dosaggio gli
autori propongono un'attenta monitorizzazione degli eventuali effetti collaterali, benche'
finora la melatonina sia stata riconosciuta quasi esente da essi.
Gli autori ipotizzano che la melatonina possa trovare un utile impiego nella regolazione
del ritmo circadiano delle persone non vedenti, che sono nel mondo diversi milioni.
Potrebbe anche essere usata per sincronizzare i ritmi del sonno nelle persone sottoposte a
sbalzi di fuso orario o ai turni di notte.
N.E.J.M. 343.1070,2000 Riportato da "Scienza e Management" n.6 Novembre-Dicembre 2000
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Studi effettuati su pazienti operati per deficienze cardiache congenite
hanno dimostrato dei buoni risultati anatomici e una elevata sopravvivenza a lungo
termine. Ora si e' voluto esaminare l' aspetto psicosociale e la qualita' della vita a
lungo termine. Sono stati effettuati quindi alcuni studi in cui sono stati esaminati due
gruppi di pazienti operati prima dell'età di 15 anni, uno per Tetralogia di Fallot (TOF)
e l'altro per Difetto del Setto Interatriale (ASD). I pazienti furono sottoposti a
controllo, per cio' che riguardava la loro qualita' di vita, 20-30 anni dopo
l'operazione.
Il gruppo complessivo aveva un livello d' istruzione piu' elevato della media. Non vi era
nessuna connessione tra la qualità di vita e la salute fisica valutata in base alla
classificazione della New York Heart Association. Il gruppo di TOF ha riferito una piu'
alta qualita' di vita rispetto al gruppo di ASD, ma entrambi i gruppi a 30 anni avevano
un' immagine inferiore rispetto al controllo effettuato a 20 anni dall' intervento. Meno
pazienti del gruppo TOF consideravano la loro vita condizionata dalla malattia cardiaca,
rispetto al gruppo ASD.
In conclusione la severità della malattia cardiaca non è necessariamente congruente con
la stima della qualità della vita; alcuni moderati difetti cardiaci, come l'ASD, possono
avere un impatto considerevole con la qualità della vita in epoca successiva. Yutto
cio’ fa riflettere sullo sviluppo di una specifica strategia finale per questi
pazienti durante l'infanzia.
Pediatr Cardiol 2001 Mar;22(2):128-13
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Linee guida per
la corretta misurazione della pressione arteriosa
- Far sedere il paziente in un ambiente tranquillo e silenzioso, con un braccio
denudato appoggiato su un tavolo standard o altro supporto in modo tale che il punto medio
del braccio stia all’altezza del cuore.
- Valutare la circonferenza del braccio nudo al punto intermedio tra la spalla e il
gomito, a occhio o mediante una fettuccia, e scegliere un bracciale appropriato. La camera
d’aria dentro il bracciale dovrebbe circondare l’80% del braccio.
- Posizionare il bracciale in modo che la linea mediana della camera d’aria stia
sopra l’arteria pulsante, quindi avvolgere e fissare comodamente il bracciale attorno
al braccio nudo.
- Il bordo inferiore del bracciale dovrebbe stare 2.5 cm sopra la cavità del gomito, dove
va posta la testa dello stetoscopio.
- Gonfiare il bracciale rapidamente fino a 70 mmHg, poi procedere con incrementi di 10
mmHg palpando contemporaneamente il polso radiale. Annotare il livello a cui il polso
scompare e poi ricompare sgonfiando.
- Mettere la campana dello stetoscopio, con cui si ascoltano meglio le basse frequenze,
sulla pulsazione dell’arteria brachiale.
- Gonfiare rapidamente e con fermezza la camera d’aria fino a 20-30 mm sopra il
livello individuato in precedenza con la palpazione, quindi far sgonfiare la camera
d’aria a una velocità di 2 mm al secondo, stando in ascolto per la comparsa dei toni
di Korotkoff.
- Mentre la pressione nella camera d’aria diminuisce, annotare i livelli sullo
sfigmomanometro a cui compaiono i primi suoni ripetitivi (fase I), quando si smorzano
(fase IV), e quando scompaiono (fase V).
- Dopo aver sentito l’ultimo tono di Korotkoff, il bracciale dovrebbe essere
sgonfiato lentamente almeno per altri 10 mm, per assicurarsi che non si possano sentire
ulteriori suoni, quindi sgonfiare rapidamente e completamente. Il soggetto dovrebbe poi
riposare per 30 secondi.
- Le pressioni sistolica (I tono) e diastolica (V tono) dovrebbero essere registrate
immediatamente, ai 2 mmHg più prossimi.
- La misurazione dovrebbe essere ripetuta dopo che siano trascorsi almeno 30 secondi,
facendo poi la media delle due misurazioni. In situazioni cliniche si possono fare
ulteriori misurazioni sullo stesso braccio o sul controlaterale, nella stessa posizione o
in posizioni diverse.
- Sono necessarie più visite prima che si possa stabilire una diagnosi di ipertensione;
il loro esatto numero e la loro frequenza dipendono da quanto è alta la pressione e se ci
sono altri fattori di rischio cardiovascolare.
A.S.: British
Medical Journal, 14 aprile 2001
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Medicina preventiva nei pazienti anziani
Promozione della salute e prevenzione delle malattie
nei pazienti anziani hanno come obiettivi: a) ridurre la mortalità prematura
provocata da malattie acute e croniche, b) conservare il più a lungo
possibile l’indipendenza funzionale del paziente, c) aumentare
l’aspettativa di vita, d) aumentare la qualità della vita.
La prevenzione primaria consiste nel bloccare una malattia prima che inizi (il miglior
esempio di questo tipo di prevenzione è rappresentato dai vaccini); la prevenzione
secondaria tende a scoprire le malattie e prevenirle nella fase iniziale, asintomatica; la
prevenzione terziaria si fa dopo che una malattia è stata diagnosticata e tende a
minimizzarne le manifestazioni e prevenirne le complicanze. La maggior parte delle
malattie insorgono e progrediscono in maniera insidiosa, senza essere scoperte. C’è
tuttavia una finestra di opportunità per la prevenzione secondaria durante la fase
asintomatica; ma la difficoltà maggiore è rappresentata dal fatto che i pazienti in
condizioni di cronicità non cercano cure mediche finché i sintomi non sono
significativi. Ciò nonostante, nei pazienti anziani che fanno controlli periodici è
possibile effettuare interventi di screening e follow-up per prevenire le malattie.
Quale tipo di screening eseguire, che sia supportato da prove di efficacia? Già nel 1979
la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination attaccava il dogma che un
esame fisico annuale completo (comprendente radiografia del torace, emocromo, 20 esami
ematochimici e l’ECG) rappresentasse una prevenzione efficace, e raccomandava che il
check-up annuale di routine venisse abbandonato a favore di un approccio selettivo basato
sull’età e sul sesso. Inoltre effettuava una classificazione di raccomandazioni per
96 condizioni sulla base delle evidenze nella letteratura scientifica, con una graduatoria
impostata per lettere alfabetiche. Nel 1989 la U.S. Preventive Services Task Force
riprendeva la classificazione proposta dai canadesi e la applicava a 169 tipi di indagine.
Di seguito viene riportata la classificazione applicata dagli statunitensi.
Classificazione delle raccomandazioni affinché
un’indagine venga o non venga presa specificamente in considerazione nel corso di un
check-up periodico
A |
Evidenza a favore
buona |
B |
Evidenza a favore
accettabile |
C |
Evidenza a favore
scarsa |
D |
Evidenza contro
modesta |
E |
Evidenza contro buona |
Tra gli altri risultati di questo lavoro, la U.S. Preventive Services Task Force rilevava che a) gli interventi più efficaci sono le pratiche personali, quali la cessazione del fumo e dell’abuso di sostanze, una dieta sana, il vivere adottando misure di sicurezza (per esempio, mettere la cintura di sicurezza o evitare attività ad alto rischio) e il praticare regolarmente attività fisica; b) il counseling e l’educazione del paziente possono essere più efficaci di alcuni tests diagnostici; c) i pazienti devono essere responsabilizzati, e d) la prevenzione può essere integrata nelle visite regolari per malattie acute, piuttosto che programmata separatamente.
Indagine |
Frequenza |
Evidenza |
|
|
|
Pressione arteriosa |
Ad ogni visita, e almeno ogni 1-2 anni |
A |
Esame fisico della mammella |
Annualmente se età > 40 |
A |
Mammografia |
Ogni anno per età > 50, o ogni 1-2 anni tra 50 e 69 anni; continuare ogni 1-3
anni tra 70 e 85 anni |
A |
Esame pelvico/PAP test |
Ogni 2-3 anni dopo 3 controlli annuali negativi; si può ridurre o smettere dopo
i 65/69 anni |
A |
Colesterolo |
Negli adulti ogni 5 anni; meno certo per persone anziane |
B |
Esplorazione rettale |
Annualmente se età > 40 anni |
C |
Sangue occulto nelle feci |
Annualmente se età > 50 anni |
B |
Sigmoidoscopia |
Ogni 3-5 anni se età > 50 anni |
B |
Misurazione vista |
Periodicamente negli anziani |
B |
Misurazione udito |
Periodicamente negli anziani |
B |
Esame della bocca, linfonodi, testicoli, pelle, cuore, polmoni |
Annualmente |
C |
Glicemia |
Periodicamente nei gruppi ad alto rischio |
C |
Funzione tiroidea |
Prudente clinicamente negli anziani, specialmente se donne |
C |
ECG |
Periodicamente se età 40-50 anni |
C |
Screening per glaucoma |
Periodicamente se età > 65 anni |
C |
Stato mentale |
Al bisogno; attenzione al declino |
C |
Osteoporosi (densitometria ossea) |
Non raccomandata/al bisogno |
C |
Esame della prostata |
Annualmente se età > 50 anni |
C |
PSA |
Non raccomandato |
D |
Rx torace |
Al bisogno per decisioni terapeutiche |
D |
|
|
|
Profilassi/Counseling |
|
|
Esercizio fisico |
Stimolare per esercizi aerobici e di resistenza se tollerati |
A |
Vaccino antinfluenzale |
Annualmente se età > 65 anni o se malattie croniche |
B |
Vaccino antipneumococcico |
B |
|
Vaccino antitetanico |
Richiamo ogni 10 anni |
A |
Calcio |
800-1500 mg/die |
B |
Estrogeni |
Donne in postmenopausa |
B |
Aspirina |
Uomini > 50 anni, 80-325 mg/die |
C |
Difficoltà. Forse l’ostacolo più grosso all’esecuzione degli screening è il tempo. I medici con un grosso numero di pazienti anziani, che presentano molti problemi complessi e correlati tra loro, hanno già a causa loro una riduzione del tempo disponibile per le visite di routine. Una soluzione potrebbe essere impiegare personale di studio qualificato per eseguire determinati screenings. Un’altra potrebbe essere incoraggiare i pazienti a cercare servizi sanitari che offrano screenings ed educazione sulla prevenzione delle malattie.
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Pillole di buonumore
D. Cara Emily Postnews, oggi ho spedito un articolo e ho dimenticato di accludere la mia firma. Che cosa devo fare? Tuo smemorato@miovax.| NEWS |
a cura di |
03.04.01 Scoperto presso la Berkeley Università Della California
un antigene specifico per il ca della prostata.
La scoperta apre un duplice scenario ,da un lato, la speranza di aver trovato un marcatore
specifico per il Ca prostatico che è al secondo posto come causa di morte per tumore nel
sesso maschile dopo il cancro del polmone, e dall’altro la sperimentazione di un
vaccino contro il cancro della prostata proprio come già accaduto per il melanoma
maligno.
Oltre all’antigene capace di stimolare sperimentalmente il sistema immunitario è
stato identificato il gene che sintetizza la proteina antigenica .
Il gene scoperto sui topi è stato trovato anche nelle cellule del ca prostatico dell
’uomo.
L’antigene sembra essere altamente specifico per le cellule cancerose del ca della
prostata.
U.C. Berkeley Campus News- Media Relations.
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05.04.2001 Gli effetti protettivi di 2 tra i più importanti
fitoestrogeni (Enterolactone e genisteina) non sono stati confermati in un recente studio
condotto su donne olandesi.
Gli autori hanno esaminato i campioni di urine di 88 donne affette da ca mammario in post
menopausa in un intervallo di tempo compreso tra 1 e 9 anni prima della diagnosi
comparandoli con i campioni di 268 donne su un campione di 14.697 donne in post menopausa
incluse in un programma di screening per K della mammella.
L’aumento dell’escrezione urinaria del fitoestrogeno genisteina è risultato
debolmente, ma non in maniera significativa ,correlato con un ridotto rischio per K
mammario,l’aumento invece della escrezione urinaria di enterolactone è risultato
associato in maniera non significativa all’aumento di rischio per k mammario.
Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention 2001; 10: 223-228
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05.04.2001 L’anoressia Nervosa è una malattia
dall’esito spesso drammatico ed alcuni studi sulla familiarità ne suggeriscono una
possibile causa genetica.
Per la prima volta è stato dimostrato che esiste un associazione tra una mutazione in un
gene ,una proteina (AgRP) e l’Anoressia Nervosa.La proteina AgRP iniettata nel
cervello dei topi incrementa l’assunzione di cibo interferendo con l’attività
dei recettori per la melanocortina.Precedenti studi genetici su l’uomo e sugli
animali hanno dimostrato l’associazione tra obesità e ridotta attività dei
recettori per la melanocortina.
Gli Autori hanno dimostrato che l’inverso accade quando si ha un aumento
dell’attività dei recettori per la melanocortina ,pertanto un’ inadeguata
soppressione dei recettori della melanocortina a causa di una mutata proteina AgRP aumenta
la possibilità di ammalare di Anoressia Nervosa.
Molecular Psychiatry 2001 Volume 6, number 3, pages 325-328
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Propranololo utile nel trattamento della dipendenza da cocaina
06.04.01 Il tasso di rinuncia ai programmi di disassuefazione
dalla cocaina è oggi molto alto soprattutto nelle prime settimane di trattamento.
Uno studio pubblicato ad aprile u.s. sulla rivista Drug and Alcohol dependence ha
evidenziato che l’uso del propranolo ha ridotto il tasso di "drop out " del
trattamento disintossicante.
I pazienti lasciano il programma generalmente quando compaiono i sintomi di una severa
crisi di astinenza.
Lo studio condotto in doppio cieco per 8 settimane su 108 soggetti tossicodipendenti
trattati con counseling psicologico e propranolo contro gruppo di controllo trattato con
counseling e placebo ha evidenziato una maggiore permanenza dei pz trattati con
propranololo nel programma di disassuefazione rispetto al placebo.
Il propranololo agisce bloccando gli effetti ansiogeni della adrenalina e riducendo il
craving per la cocaina.
Drug and Alcohol Dependance Aprile 2001
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Trials su nuovo farmaco contro l’ictus
07.04.01 Un nuovo farmaco capace di ridurre il danno cerebrale
dopo ictus è entrato nei trails clinici di fase III .
La sostanza identificata con la sigla BMS-204352 sembrerebbe capace di ridurre il danno
ischemico soprattutto a carico dell’area perilesionale.
L’insulto ischemico porta a morte le cellule cerebrali attraverso un rapido
incremento del Ca intracellulare, la sostanza in studio agendo sui canali del K e
segnatamente modulando i cosiddetti maxi -K Channels riuscirebbe ad aprire i canali del
potassio in presenza di elevata concentrazione di ioni ca il conseguente rilascio di
potassio sarebbe capace di rallentare l’entrata del ca nella cellula.Il nuovo farmaco
sembra essere sicuro ,capace di raggiungere il SNC in concentrazioni efficaci e non sembra
gravato da particolari effetti collaterali .
BMJ 2001;322:818
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Declino delle funzioni cognitive nei pz sottoposti a by-pass aorto-coronarici.
17.04.2001 Uno studio prospettico sul follow up a lungo termine
di 102 pz sottoposti a By pass aortocoronarici effettuato presso la Jhons Hopkins
University ha evidenziato una sorta di curva bifasica nelle funzioni cognitive dei
soggetti trattati con By pass.
Nel 1° anno dopo l'intervento si assiste ad un generico miglioramento delle funzioni
cognitive.
Nel periodo compreso tra il 1° e 5° anno dopo l'intervento si assiste invece ad un
decadimento progressivo delle funzioni cognitive soprattutto a carico delle funzioni
psicomotorie e visive,mentre le funzioni esecutive non sembrano interessate da questo
declino.
Lo studio necessita ovviamente di essere confermato da studi con gruppi di controllo.
Archives of Neurology, 2001; 58: 598-604
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17.04.01 Uno o 2 punti nella scala di valutazione della
retinopatia usata nello studio Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) sono
abbastanza significativi nel predire lo sviluppo della retinopatia proliferante diabetica.
Lo studio condotto presso la Wisconsin University su una popolazione di 1025 pazienti
diabetici con studio del fondo oculare al tempo 0 - 4 anni - 10 anni ha evidenziato un RR
pari a 5.85 di ammalare di retinopatia proliferante diabetica (PDR)nei successivi 6 anni
per i pz che nei primi 4 anni di osservazione avevano avuto un peggioramento di almeno 1
punto nella scala di valutazione della retinopatia.
Il rischio è risultato essere indipendente dal grado iniziale di retinopatia dal livello
di Hb glicosilata e dal tipo e dalla durata del diabete .
In dettaglio nello studio 551 pz hanno avuto un peggioramento di 1 o più punti nella
scala di valutazione della retinopatia contro 474 pz che non hanno mostrato alcuna
progressione.
I pazienti che mostrarono un peggioramento contenuto tra 1 e 2 punti della scala
svilupparono un retinopatia proliferante nel 26 % dei casi nei successivi 6 anni contro il
4% dei pz che non avevano avuto progressione.
Nei pz con un peggioramento compreso tra 2 e 3 punti della scala la percentuale di
progressione a PDR salì al 33% ed in quelli con compresi tra 3 e più punti al 41%.
Archives of Ophthalmology, 2001; 119: 547-553
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17.04.01 Sulla rivista "Alcoholism: Clinical and
Experimental Research" ad aprile 2001 è stato pubblicato uno studio che spiega
perché le donne e più in generale, le femmine degli animali siano più suscettibili agli
effetti dell'alcool .
In passato questa particolarità era stata attribuita alla minore massa corporea e alla
percentuale normalmente più alta di tessuto adiposo.
In questo nuovo studio i ricercatori hanno scoperto che tutto il problema è basato sul
primo passaggio della metabolizzazione dell'alcool, che avviene nello stomaco, dove
l'alcool viene in parte metabolizzato da un enzima che si chiama alcool deidrogenasi (ADH)
e che riduce la quantità dell'alcool che riesce a raggiungere l'intestino, da dove di
solito entra nel torrente circolatorio.
Nelle donne il livello di questo enzima è più basso, e quindi a parità di alcool
ingerito, una percentuale maggiore può raggiungere l'intestino e quindi il sangue e gli
organi bersaglio. Uno dei tre componenti che formano l'enzima ADH manca nelle donne,
spiegandone la bassa attività.
Le Scienze
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17.04.01 Lo streptococco Pyogenes è un germe che causa molte
malattie nell'uomo, il suo unico cromosoma è stato completamente studiato e sono state
scoperte alcune delle armi genetiche che il batterio usa per attaccare i tessuti .
Circa 40 sono i geni legati alla virulenza del batterio di questi 4 hanno origine virale e
codificano numerose proteine di cui alcune simili a superantigeni altre simili a proteine
umane del collagene spiegando così le reazioni immunitarie connesse alle infezioni
streptococciche.
Il batterio però difetta di numerosi fattori di crescita che trova in compenso in
abbondanza negli ospiti umani con cui vive a stretto contatto ormai da milioni di anni.
Le Scienze
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Pillole di buonumore
D: Cara Emily Postnews, non riesco a far giungere la mia
e-mail a una persona presso un altro sito. Potresti suggerirmi una soluzione?" Tuo indefesso@lavoratore.acc.
R: Caro Indefesso: il problema non esiste, perche' ti basta spedire il tuo messaggio a un
newsgroup letto da molte persone. Potresti scrivere per esempio: "Questo messaggio e'
per Mario Rossi. Non riesco a contattarlo via e-mail, quindi pubblico in questo gruppo il
messaggio destinato a lui. Gli altri sono pregati di non leggere."
Cosi' facendo costringerai decine di migliaia di persone a sprecare alcuni secondi per
gettare un'occhiata al tuo articolo, salvo poi ignorarlo subito dopo, usando nel complesso
piu' di 16 ore-uomo di lavoro: tu invece avrai risparmiato la terribile fatica di
esaminare le mappe Usenet o di cercare un metodo alternativo. Non dimenticare: se non
avessi la possibilita' di far giungere il tuo articolo a 30.000 altri computer, saresti
costretto a (mio Dio!) contattare il servizio abbonati della Telecom all'esorbitante
prezzo di 5 scatti e magari ti toccherebbe addirittura telefonare direttamente
all'interessato. Potrebbe capitarti di dover pagare qualche MIGLIAIO DI LIRE per una
telefonata di cinque minuti!
Non c'e' dubbio che sia meglio spedire a tutti il tuo messaggio, facendo sprecare trenta o
quarantamila lire agli altri, piuttosto che tirare fuori di tasca tua diecimila lire per
il servizio di postacelere oppure investire 800 lire nell'acquisto di un francobollo.
Non dimenticare: il mondo crollera' se non riesci a far giungere a destinazione il tuo
messaggio, quindi spediscilo al maggior numero possibile di gruppi.
APPROFONDIMENTI
Pedofilia, un problema da affrontare con serenitàDefiniamo la pedofilia:
Dal punto di vista etimologico la parola pedofilia esprime "amore per i
bambini". Non sono pochi gli esempi storici e letterari portati ad esempio di un
rapporto privo di connotazioni patologiche. A questo significato si rifanno percio' gli
interessati allorche' vengano loro contestati atti e atteggiamenti sessuali verso i
bambini, tuttavia nei tempi moderni il termine ha assunto decisamente connotati negativi e
criminali. In effetti il campo della pedofilia e’ stato ristretto alla sola
attrazione erotica che spesso viene associata, nel comune sentire, (ma spesso a torto), ad
azioni obbligatoriamente violente (L. Tondo, 2000).
Secondo il DSM IV la pedofilia riguarda individui di almeno 16 anni che si intrattengono
sessualmente con minori di 13 anni e con una differenza di eta’ di almeno 5 anni e
che manifestino attrazione solo con bambini (tipo "esclusivo") o anche verso
adulti (tipo "non esclusivo". Tranne i casi in cui il disturbo e' associato a
Sadismo sessuale, il soggetto puo' essere attento ai bisogni del bambino per ottenerne l'
affetto e la fedelta'. I soggetti affetti da questo tipo di anomalia sono attratti
particolarmente dai bambini prepuberi.
Il DSM IV non inserisce la pedofilia tra le vere e proprie malattie mentali ma tra le
"parafilie", termine che esprime un disturbo dell’eccitazione sessuale la
quale e' resa possibile soltanto con stimoli non convenzionali. A tale categoria
appartengono, ad esempio, il feticismo, l’esibizionismo, il voyeurismo, il sadismo
ecc.
Perche’ si trovi di fronte a una parafilia "vera" occorre che questi
disturbi siano indispensabili per l’eccitazione sessuale, siano sempre incluse
nell’attivita’ sessuale stessa e creino un disagio clinicamente significativo o
una compromissione dell’area sociale, lavorativa o di altre aree importanti del
funzionamento.
Sono percio' da tenere ben distinte dall' uso non patologico di fantasie, fenomeno
che comporta uno stimolo per l’eccitazione sessuale spesso presente in soggetti del
tutto normali, privi di tratti parafilici.
In altre parole le fantasie, i comportamenti e gli oggetti sono da considerare parafilici
solo quando inducano un disagio clinicamente significativo o una menomazione (se ad
esempio sono vincolanti per il compimento dell' atto sessuale, esitano in disfunzioni
sessuali, richiedono partecipazione di soggetti non consenzienti, portano a complicanze
legali, interferiscono con le relazioni sociali). Sono da considerare invece varianti
normali allorche’ si risolvano in una fantasia eccitante ma non coinvolgente problemi
particolari. In forme mitigate, non esclusive, simboliche o fantasiose tutti possono avere
uno o piu’ tratti parafilici.
La pedofilia coinvolge soprattutto soggetti maschili: le donne affette da questo disturbo
(che pure esistono) generalmente non si considerano ne' vengono considerate pedofile.
Le manifestazioni:
I soggetti affetti da pedofilia per la maggior parte sfogano i loro istinti limitandosi a
spogliare il bambino, a guardarlo, mostrarsi, a masturbarsi ecc., in una parte dei casi
invece sottopongono il bambino a veri e propri rapporti sessuali.
L' aspetto "violenza" non e' tuttavia da sottovalutare: Kinsey (1950)
rilevava che il 24% di donne bianche riferivano forme diverse di abuso sessuale; il 12%
addirittura prima dei 14 anni. Landis (1950) confermava che il 16% delle
studentesse intervistate avevano subito contatti sessuali abusivi da un adulto prima dei
14 anni. Altri studi piu' recenti confermano (all' incirca) tali percentuali.
In Francia uno studio epidemiologico concludeva con una percentuale di un caso ogni
centocinquanta bambini di eta' inferiore ai 6 anni, per una cifra globale stimata intorno
ai 30.000 casi/anno. In Italia i casi denunciati per violenze su minori (fino ai 17 anni)
sono stati 1.151 nel 1996; 1.582 (+ 37%) nel 1997.
Occorre pero' considerare come queste cifre siano basate su concetti "estensivi"
in quanto comprendenti forma di "abuso all' infanzia" diverse comprendendo,
secondo i dettami del Consiglio d' Europa, "gli atti e le carenze di cure che turbano
gravemente il bambino, attentando alla sua integrita' corporea, al suo sviluppo fisico,
psichico, intellettivo e morale, le cui manifestazioni sono la trascuratezza e/o lesioni
di ordine fisico e/o psichico e/o sessuale da parte di un familiare o di altri che hanno
cura del bambino". Vengono considerate percio' anche forme di maltrattamento puro e
semplice, privo di ogni connotazione sessuale.
E’ noto da diverse ricerche come la pedofilia si manifesti prevalentemente nella
ristretta cerchia familiare: nel 90% dei casi (variabili, secondo le statistiche tra
l’84 e il 98%) la pedofilia cresce e sviluppa nell’ambito dei rapporti
interfamiliari, con padri che abusano dei figli (soprattutto figli di primo letto della
moglie) o sposano appositamente donne con figli di cui poi abusano; scambiano o prestano i
figli con altri genitori pedofili, e cosi’ via. L' 8% degli abusi e' compiuta da
persone esterne ma conosciute dalla famiglia (vicini di casa, insegnanti, amici di
famiglia); solo il 2% dei casi chiama in causa persone totalmente estranee (PACSE -
Project Against Child Exploitation - 1998). La "caccia all' untore", la
guerra santa scatenata nei giardinetti, sulle spiagge, su Internet sembrano appartenere
piu' ad un gigantesco e imbarazzato meccanismo di rimozione (con trasferimento del
problema in ambiente "lontano"), che ad una oggettiva realta'.
E’ possibile che fantasie pedofile siano molto piu’ diffuse di quanto si
immagini, visto l’ampio mercato di materiale pornografico coinvolgente minori. In
questo caso pero’ si tratta di fantasie tenute nel chiuso della propria abitazione e
celate ai piu’, di soggetti che si limitano a masturbarsi stimolando le fantasie con
immagini rispondenti al loro impulso segreto.
In effetti e' stato sostenuto da diversi autori che la liberalizzazione della pornografia
avrebbe diminuito l' incidenza di reati sessuali, in quanto la soddisfazione
"allucinatoria" di certi impulsi istintuali puo' costituire in parte un mezzo
per scaricare il bisogno di fantasia e di evasione, incanalando l' eccesso di
aggressivita' in una direzione fantasmatica, anziche' realistica (Riva, 1989).
Il pedofilo "vero" giustifica spesso l' atto sessuale con il proposito di
intenti "educativi" o con la descrizione del rapporto affettivo creato tra essi
e il bambino-vittima. Chi se la sente, puo' rileggersi i monologhi di Humbert Humbert, il
protagonista di Lolita. E’ ovvio comunque che la pedofilia come tale sia un argomento
di interesse psichiatrico piu’ che giudiziario. Si tratta infatti di persone affette
da turbe psichiche talvolta di notevole importanza, che andrebbero trattate dal punto di
vista medico e solo eccezionalmente considerati dei veri e propri criminali. Si e' invece
creato un clima di astio e diffidenza essendosi ormai creato il connubio, effettuato
soprattutto dai mass media, di pedofilia e violenza criminale.
L’eccessiva sensibilizzazione al fenomeno ha poi comportato un aspetto meno noto ma
in costante crescita: le denunce di pedofilia verso persone innocenti che vengono a essere
rovinate nell’onore e segnate per tutta la vita, talvolta distrutte fino al suicidio.
Non sono rari i casi in cui le affettuose e innocenti effusioni di un genitore, di un
nonno, o semplicemente di un essere umano in vena di tenerezze hanno scatenato una
reazione durissima e sproporzionata, ne' sono rare le donne, che, in occasione di un
contrasto con il marito, magari in corso di divorzio per propria colpa, hanno pensato bene
di forzare la resa del coniuge con accuse di questo genere, certe di un appoggio acritico
e incondizionato, indipendente dalla realta' dei fatti, di tutte le strutture sociali.
Il meccanismo con cui tali accuse possono essere sostenute e alimentate viene spiegato in
seguito.
La normativa:
E' stata approvata in Italia la legge 3 Agosto 1998 n. 269 (norme contro lo sfruttamento
della prostituzione, della pornografia, del turismo sessuale in danno di minori, quale
nuove forme di riduzione in schiavitu’) che introduce importanti modifiche nel codice
penale:
La 269 "non" e' una legge
"antipedofilia"
Da quanto abbiamo detto, risulta evidente come la legge 269 non sia diretta contro le
attivita' di pedofilia propriamente dette: gli atti tipici di questa parafilia infatti non
vi sono contemplati, perche' gia' soggetti ad espresse norme di legge precedenti. I
"Delitti contro la moralita' e il buon costume" (atti di libidine violenta,
stupro, corruzione di minore (artt. 521, 523, 524, 519, 530 C.P) sono stati accorpati nel
reato di "Violenza sessuale" e collocati (L. 15/2/1996 n. 66) tra i
"Delitti contro la persona" con conseguente maggiore severita' della pena.
La legge 269 ha un ambito di azione assai piu' ristretto, limitato a due aspetti
fondamentali: la prostituzione minorile (e reati connessi) e la diffusione di
pornografia infantile. Tuttavia la sua applicazione sta avendo effetti clamorosi,
forse eccessivi rispetto all' ambito naturale. Questo perche' e' apparsa ai piu'
soprattutto come una legge anti-internet, tesa a limitare e controllare quanto
espresso, finora liberamente, sulla "rete". Tale aspetto ha destato in effetti
le maggiori perplessita': mentre nessuno puo' evidentemente trovare da ridire sul
perseguimento di criminali che inducano i minori alla prostituzione o all' esibizione
pornografica, il perseguimento feroce dei semplici utenti o osservatori di materiale
pornografico (persone che si limitino nell' intimita' delle proprie abitazioni a guardare
immagini pornografiche dando sfogo a tendenze sessuali magari devianti ma praticamente
innocue in quanto non sfocianti in attivita' criminose o dannose verso terze persone)
viene a prendere l' aspetto, agli occhi di molti, di una violazione delle elementari
liberta' di pensiero e di riservatezza, nonche' di una criminalizzazione di un disturbo
psichico anche quando venga contenuto nell' ambito del privato.
Internet e pedofilia:
La possibilita' data dalla "rete" di diffondere liberamente, anonimamente e a
costi contenuti il pensiero di ciascuno ha fatto si' che si sviluppassero con questo mezzo
sia iniziative culturali estremamente valide che altre estremamente discutibili. I
soggetti affetti da pedofilia si sono serviti subito del nuovo mezzo per manifestare le
proprie idee. I pedofili "ufficiali" hanno fortemente contestato le stimmate
criminali a loro attribuite, ed hanno fortemente sostenuto il loro diritto ad essere
"diversi" e a poter liberamente manifestare la propria diversita', sempre cona
la esplicita assicurazione della negazione della violenza. Sono sorti siti come la
"Danish Pedophile Association", il "Pedophile Liberation Front", la
"Garconniere", il "Boy Love" o "The Slurp". Tramite questi
mezzi e' stato diffuso il "Manifesto per la Liberazione del Pedofilo" o la
"Lettera di The Slurp ai bambini" (Agosti, 1998). Dalla lettura dei
documenti piu' o meno "ufficiali" pubblicati in questi siti si puo' rilevare la
presenza di forti conflitti interni e di manifeste contraddizioni tra i diversi punti di
vista. Sembra in effetti che i filoni principali possano essere divisi in due tipologie:
quella che rappresenta il bambino come creatura da amare e da proteggere, e quella che lo
identifica invece come soggetto attivo di desideri e istinti sessuali da esprimere
liberamente. E' in questo secondo sottogruppo che si intuiscono a volte discorsi capziosi
tendenti a giustificare la prostituzione minorile o la violenza sessuale su minori,
dipinti come consenzienti (malgrado che la palese inverosimilita' della cosa considerando,
come riferito da alcuni addetti ai lavori, l' eccesso di violenza e sadismo di certi
films)
Le principali critiche alla legge
"antipedofilia":
La legge 269, benche' approvata pressoche' all' unanimita', ha suscitato molte
perplessita' presso gli addetti ai lavori suscitando una serie di critiche da parte di
autorevoli giuristi:
Un parere della Cassazione :
La Corte di Cassazione (Corte Cass., Sez. U, Sent. n. 13 del 5.7.2000) ha in parte
ridimensionato un po' la "crociata antiperversione" dando anche una risposta ad
alcune delle questioni poste dai critici della legge.
La suprema Corte ha infatti sottolineato che " Poiché il delitto di pornografia
minorile . … ha natura di reato di pericolo concreto, la condotta di chi impieghi uno
o più minori per produrre spettacoli o materiali pornografici è punibile… quando
abbia una consistenza tale da implicare concreto pericolo di diffusione del materiale
prodotto."
La Corte ha precisato che è compito del giudice accertare di volta in volta la
configurabilita' del predetto pericolo, facendo ricorso ad elementi sintomatici della
condotta come ad esempio l'esistenza di una struttura organizzativa anche rudimentale
diretta al mercato dei pedofili, la disponibilità materiale di strumenti tecnici di
riproduzione e/o trasmissione, i precedenti penali, la condotta antecedente e le qualità
soggettive del reo eccetera. Ha di conseguenza escluso la ricorrenza del concreto
pericolo di diffusione del materiale in un'ipotesi in cui l'agente aveva realizzato e
detenuto alcune fotografie pornografiche che ritraevano un minorenne, consenziente, per
uso puramente "affettivo", anche se perverso.
Il bambino "abusato":
I bambini subiscono in seguito ad una esperienza sessuale infantile, un danno
difficilmente prevedibile: in qualche caso l' esperienza non sembra lasciare tracce
negative, talvolta residuano delle forme nevrotiche di importanza variabile, a volte resta
invece un danno psichico grave, tale da influire pesantemente nel normale sviluppo
psico-fisico. La differenza e' data probabilmente da una diversa reazione difensiva dell'
Io, dalle diverse modalita' con cui si e' sviluppata l' esperienza, dalla serenita' dell'
ambiente sociale in cui vive il bambino. Si tratta comunque, in genere, di un' esperienza
negativa dalla quale bisogna proteggere il minore, tanto piu' se accompagnata da sadismo,
prostituzione o sfruttamento: lo scopo della legge e', del resto, proprio quello di
accentuare la prevenzione verso questi eventi e proteggere i bambini da queste situazioni.
Sintomi e disturbi sostitutivi o "di sospetto" comunemente osservati in bambini soggetti ad abusi:
Ad ogni eta': Dolori addominali Disturbi del comport. alimentare (anoressia-bulimia) Vomito Stipsi Disturbi del sonno Disuria Perdite vaginali o sanguinamenti Sanguinamento rettale |
Eta' Prescolare Vischiosita' affettiva Comportamenti "sessualizzati"eccessivi e/o inappropriati Succhiamento del pollice Disturbi del linguaggio Encopresi/enuresi Masturbazione eccessiva |
Eta' scolare Diminuz.rendimento scolastico Assenteismo scolastico Bugie e furti Tics, reazioni ansiose Stati fobici e ossessivi Depressione Enuresi/encopresi |
Adolescenza Gli stessi dell' eta' scolare piu': Reazioni di fuga Tentativi di suicidio Offese sessuali Disturbi sessuali diversi |
I bambini ricevono pero' un grave danno anche nel caso in cui venga portato alla luce e pubblicizzato (con tutto il corteo di interrogatori, insinuazioni, affidamenti ecc.) un abuso sessuale solo presunto e mai verificatosi. I bambini, con i meccanismi che descriviamo in seguito, tenderanno a incorporare questo ricordo e questa impressione nel loro vissuto e a rimanerne condizionati nel successivo sviluppo. Lo scatenamento quindi di una caccia al pedofilo allorche’ tale pedofilo non ci sia, e’ dannosa quasi come se l' abuso ci fosse veramente stato. La prudenza, in questi casi, va caldamente raccomandata per la tutela stessa del minore.
Lapidati senza peccato: gli accusati innocenti:
La pubblicita' che ha circondato il problema ha messo in luce, insieme a squallide storie
di adulti senza scrupoli, una faccia della medaglia che tendeva a sfuggire all'
attenzione: quella delle persone accusate a torto di azioni criminose, e per questo
rovinate nella propria esistenza. Le statistiche di "Telefono Azzurro" indicano
che circa solo il 50% di quanto narrato dai minori che si rivolgono a tale istituzione
risulta poi veritiero (A. Riva 1998).
Non e' facile capire come possano verificarsi questi casi: come e' possibile che il
bambino (a volte spontaneamente, a volte indotto in maniera piu’ o meno consapevole)
giunga ad accusare falsamente un adulto di pedofilia? Gli psicologi conoscono bene le
tecniche con cui la mente e' capace di mentire a se' stessa e di fabbricare addirittura
falsi ricordi.
Gia' nel 1911 Varendonck effettuava un semplice esperimento: chiedeva a una classe
di bambini di 7 anni di pensare al loro maestro e aveva poi rivolto la seguente domanda:
"Di che colore e’ la barba del maestro?". I bambini avevano risposto tutti,
in un modo o nell’altro; 16 scolari su 18, in particolare, risposero che la barba era
nera. In realta’ il maestro non aveva la barba ma i bambini si erano impossessati del
suggerimento implicito contenuto nella domanda, lo avevano fatto loro e avevano portato
avanti il discorso. E’ chiaro come una simile tecnica puo’ essere devastante se
applicata ad altri contesti.
E’ stato poi evidenziato da numerose altre ricerche come i ricordi vengano sostituiti
da una "ricostruzione" degli stessi. La memoria e’ cioe’ un meccanismo
di rielaborazione e ricostruzione di eventi anche non accaduti.
Gli studi di Ceci e coll. hanno confermato come i bambini adottino e si approprino
del contenuto implicitamente o esplicitamente suggerito dagli adulti: e' sufficiente, ad
esempio, porre delle domande "chiuse" che gia’ suggeriscono in esso una
risposta. Un funzionario di Pubblica Sicurezza anziche’ domandare a un bambino
"Racconta cosa succede in classe" potrebbe domandare, ad esempio "Racconta
se e' stato il custode o la maestra a toccarti il sederino" giunge a suggerire
pesantemente che il fatto e’ accaduto, che e’ conosciuto, che' l' unica
incertezza e' nella scelta del responsabile (maestra o custode) e che quindi si vogliono
sapere solo i dettagli. (Ceci, Ross e al. 1987).
Loftus (1995) ha dimostrato come, utilizzando particolari procedure subliminali,
sia possibile far credere ad adulti e adolescenti di aver vissuto esperienze che essi
inizialmente negavano di aver vissuto. E’ stato pure dimostrato come tecniche
comunemente usate in psicoterapia, nel corso di un incontro clinico, possono modificare in
tempi relativamente brevi e per periodi anche abbastanza lunghi le convinzioni delle
persone su cio’ che e’ successo loro nella vita. (Mazzoni e Loftus 1998).
Una ricerca classica (Kahnemann et Tversky 1974) ha dimostrato come tutti siamo
soggetti ad errori di questo tipo e come spesso inconsapevolmente tendiamo ad operare in
modo da confermare, anziche’ disconfermare cio’ che crediamo. L' essere umano,
di fronte a una certa situazione, si forma un' opinione o un' ipotesi "a priori"
poi, invece di cercare di capire se l’opinione e’ sbagliata e l’ipotesi
scorretta, opera in modo da raccogliere solo gli elementi che possono confermare cio’
che ha pensato, trascurando tutti gli altri. I ricercatori si erano serviti, come soggetti
per il loro esperimento, di un gruppo di psicologi. Avevano dato loro l' incarico di
visitare alcuni pazienti ma, prima della visita, avevano fornito una serie di informazioni
preliminari sui soggetti da visitare. Dopo la visita venivano poste agli psicologi-cavie
delle domande che richiedevano un giudizio sul paziente visitato. E' stata rilevata la
netta tendenza a valutare i pazienti sulla base delle informazioni preliminari piuttosto
che delle effettive condizioni: gli psicologi cioe', in base al tipo di informazione che
era stata loro data all’inizio, si facevano un’idea preconcetta del soggetto e
tendevano poi a cercare gli elementi che la confermassero. Si trattava di soggetti
esperti, non facilmente influenzabili in quanto professionalmente istruiti a compiti di
questo tipo, tuttavia non erano in grado di resistere a certi meccanismi mentali profondi.
Nel lavorare su un caso di denunce per presunto abuso sessuale possono sovente scattare
dei meccanismi simili.
Si inizia sempre con una ipotesi (c’e’ stato un abuso sessuale?).
Tale ipotesi di partenza non e’ di per se’ scorretta in quanto la cosa puo’
essere senz' altro vera; l’errore in genre si manifesta invece successivamente, nel
modo in cui si procede nel corso dell’intervista o dei colloqui allorche’, senza
neppure esserne consapevoli, si cerchi di confermare quello in cui si crede finendo per
essere ciechi agli elementi che, nei casi di innocenza, indicherebbero il contrario.
Si tratta del "bias di conferma" ben noto agli studiosi di psicologia (G.
Mazzoni, 1999).
E' importantissimo percio' che il medico, che spesso e' il primo a rendersi conto dell'
esistenza di un simile problema, raccolga l' anamnesi del bambino evitando assolutamente
di suggerire involontariamente delle idee preconcette, ponga delle domande
"aperte", stimoli le confidenze del minore senza suggerire o anticipare le
possibili risposte. L' interrogatorio del Magistrato o della P.S., in epoca successiva,
potrebbe venire irrimediabilmente compromesso dalle acquisizioni strutturatesi all'
inizio.
Il medico, i bambini, la pedofilia:
Il medico si trova in prima linea nella battaglia contro la vera pedofilia. Come tutti
coloro che si trovano sulla linea del fronte, puo' essere colpito da proiettili proveninti
dall' una e dall' altra direzione venendosi a trovare a volte sia in situazione di
"investigatore", a volte di accusato. Esaminiamo i diversi casi:
Il medico accusato:
Il medico puo' essere accusato di atti di pedofilia verso un paziente minorenne. L' accusa
puo' riguardare sia atti sessuali veri e propri o, piu' di frequente, toccamenti o altro.
Come abbiamo detto questi eventi possono rientrare nelle fattispecie di diverse normative:
la legge 269 in caso di dazioni in denaro o in regali o in caso di foto erotiche, nelle
norme citate sopra in caso di atti sessuali non mercenari o di atti di libidine. Le pene
sono in ogni caso assai pesanti, aggravate dallo stato di pubblico ufficiale. Ma quale
motivo potrebbe spingere un minore ad accusare il medico di atti di pedofilia? Le
motivazioni possono essere molteplici:
E' da sottolineare che il medico, oltre alle aggravanti
previste per il pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio, soggiace pure ad un
obbligatorio procedimento disciplinare per violazione dell' art. 29 del codice
Deontologico, con sanzioni che possono arrivare alla radiazione dall' Albo.
Dato il momento particolarmente critico ed emotivo sull' argomento e’ importante che
il medico che visiti i bambini prenda qualche elementare precauzione, indipendentemente
dal sesso del paziente. E' bene ad esempio che la visita del venga effettuata alla
presenza di un genitore o dell' infermiera, specialmente se si tratti di un' adolescente
per la quale abbia sospetto di una condotta sessualmente spregiudicata. I ginecologi
attuano gia', sovente, una serie di misure cautelative, ma sarebbe bene che anche altre
categorie (pediatri, soprattutto, ma anche i MdF, si adeguassero. I mutamenti del costume
sessuale hanno ridotto l' importanza che il comune sentimento prova verso le problematiche
sessuali ma il clima di caccia alle streghe potrebbe dare facilmente origine a fenomeni di
protagonismo e ad una riaccensione del fenomeno.
Daniele Zamperini (28/10/2000):
[Pubblicato, con qualche modifica e diviso in due parti, su "Occhio Clinico
Pediatria" (gennaio 2001) e su "Occhio Clinico"
(dicembre 2001). Le due riviste, con presa di posizione controcorrente, pubblicarono gli
articoli sfidando le opinioni preconcette imperanti all' epoca. Le tesi sopra esposte sono
poi state confermate, in buona parte, da clamorosi episodi di cronaca accaduti in epoca
successiva].
RIFERIMENTI:
Bibliografia generale, non citata nel testo:
Atti del Seminario " La Perversione sessuale. Possibilita', gioco o malattia?" Castel S. Pietro Terme 1994 su Riv. di Sessuol. N. 3 1995
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Approfondimenti
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Pillole di buonumore
D: Cara Emily Postnews, come bisogna comportarsi per spedire messaggi di
prova?
R: Quando si invia un messaggio di prova e' importante testare la Rete nella sua
interezza. Non limitarti a verificare una sottorete di distribuzione dal momento che puoi
raggiungere la rete globale. Inserisci anche "prego ignorare" nel messaggio di
prova: sappiamo bene che tutti ignorano un messaggio che contiene una frase di tal fatta.
Non inserire frasi tipo "Sono di sesso femminile, ma richiedo che vi rivolgiate a me
come se fossi un maschio" perche' tali articoli vengono letti fin nei minimi dettagli
dai frequentatori di Usenet.
MEDICINA LEGALE E NORMATIVA SANITARIA
La Corte Costituzionale ha dichiarato, con Sentenza
n.509/2000, l’incostituzionalita’ dell’art.7, comma 2 Legge 5/75 e
dell’art.2, comma 3 Legge 36/93 della Regione Lombardia, nella parte in cui escludono
il concorso nelle spese sostenute per l’assistenza indiretta relativa a prestazioni
di comprovata gravita’ e d’urgenza avvenute in mancanza della prescritta
autorizzazione.
L’intervento della Corte Costituzionale era stato causato da un ricorso del TAR
Lombardia in relazione al rigetto da parte della ASL di Voghera di domande di rimborso
avanzate da due assistiti che richiedevano il rimborso di spese urgenti sostenute per
interventi al cuore effettuati, per motivi di urgenza, senza la preventiva autorizzazione
scritta ai ricoveri in regime indiretto.
La Corte ha rilevato, in via preliminare, che l’accesso alle forme di assistenza
indiretta, regolamentato con un sistema autorizzatorio preventivo, e’ funzionale a
contemperare le diverse esigenze di assicurare una effettiva tutela al diritto alla salute
e le esigenze di bilancio degli Enti Sanitari. L’assistenza indiretta verrebbe
cosi’ a essere configurata come un tipo di intervento secondario
all’impossibilita’ dell’Ente Pubblico di assicurare in via diretta
l’assistenza dovuta. Il sistema indiretto peraltro, puo’ divenire lesivo del
diritto alla salute in tutte le ipotesi in cui la gravita’ delle condizioni
dell’assistito non gli consente di interpellare l’amministrazione per ottenere
l’adeguata autorizzazione, venendosi cosi’ a creare un vuoto di tutela
rilevante.
La Corte Costituzionale ha poi affermato che queste norme possono precludere
irrazionalmente, in modo assoluto e indifferenziato, all’ammissibilita’ del
rimborso spese; cio’ si verificherebbe, in modo indiscriminato, in tutti i casi che
non sia stato autorizzato dagli organi competenti.
La soluzione corretta e’ quella quindi che permette il differimento del controllo sui
presupposti che condizionano il rimborso per poter riconoscere i casi in cui, per provate
ragioni di gravita’ e urgenza, non sia stato possibile effettivamente chiedere il
permesso in data anteriore alla fruizione della prestazione.
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Legale
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Pillole di buonumore
D: Cara Emily Postnews: quanto dev'essere lunga la firma in
calce ad articoli e messaggi? Tuo prolisso@fastidioso
R: Caro Prolisso, ti esorto ad accludere una firma che sia il piu' possibile lunga. Essa
e' senza dubbio assai piu' importante del tuo messaggio, quindi devi fare in modo che
superi in lunghezza il testo vero e proprio.
Fai in modo di inserire un grosso disegno realizzato con caratteri ASCII e un gran numero
di brillanti citazioni e slogan. La gente non si stanchera' mai di leggere giorno dopo
giorno queste perle di saggezza e ben presto il tuo nome sara' indissolubilmente legato
alla gioia che ciascuno trarra' dal leggere la tua firma una volta di piu'.
Assicurati inoltre di includere una mappa completa di Usenet affinche' tutti sappiano in
quale modo possono inviarti messaggi da ogni parte del mondo. Non dimenticare
l'indicazione dei gateway di Internet. Informa anche le altre persone del tuo sito sulle
modalita' da seguire per farti arrivare la posta elettronica. Distingui accuratamente gli
indirizzi Internet, UUCP e BITNET anche se in realta' non ci sono differenze fra di loro.
Oltre a inserire l'indirizzo cui inviare eventuali risposte via posta elettronica, accludi
nella firma il tuo nome completo e anche i nomi della societa' e dell'organizzazione cui
appartieni. Si tratta di una semplice cortesia: in fin dei conti molti newsreader
obbligano la gente a schiacciare ben *un* tasto per ritornare all'inizio del tuo
messaggio e leggere questa indicazione nell'header (o intestazione).
Devi assolutamente inserire in ogni messaggio il tuo numero di telefono e l'indirizzo di
casa. La gente risponde sempre agli articoli dei newsgroup di Usenet tramite telefonate e
lettere spedite con la posta ordinaria. In definitiva e' davvero da sciocchi limitarsi a
inserire queste informazioni solo nei messaggi che richiedono una risposta tramite i
canali tradizionali.