edott - Pillole

Rubrica gestita da D. Z. per l'ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Università Cattolica

U.S. Preventive Services Task Force: non è attualmente giustificato lo screening del carcinoma della prostata con il PSA

La USPSTF nell'ultimo report raccomanda di non intraprendere lo screening di roputine del carcinoma della prostata con il PSA o l'esplorazione rettale.
Basandosi su di una revisione di studi pubblicati dal momento in cui erano state licenziate le precedenti linee guida, la USPSTF giunge alla conclusione che vi sono buone evidenze che lo screening possa individuare il cancro prostatico in fase precoce, ma mancano le evidenze che tale scoperta possa apportare un reale vantaggio al paziente.
Le conclusioni dell'USPSTF sono che le evidenze non sono sufficienti per raccomandare o per vietare lo screening di routine del carcinoma della prostata con il PSA o l'ispezione digitale rettale.
Raccomandazione di tipo I (Evidenze insufficienti a favore o contro un intervento).
La Task Force ha identificato un trial in cui il PSA e l'esplorazione rettale sono stati paragonati con nessuno screening: il numero di morti per carcinoma della prostata fu uguale nel gruppo dei pazienti sottoposti e non sottoposti a screening.
In tre ulteriori studi caso controllo, 2 risultarono negativi e uno fornì risultati favorevoli all'esplorazione rettale nella riduzione della mortalità.
Un altro trial randomizzato i ricercatori paragonarono la prostatectomia radicale con la semplice osservazione per i tumori prostatici scoperti clinicamente. I tassi di mortalità per carcinoma della prostata a 8 anni furono minori nel gruppo trattato con prostatectomia (7% contro 14%) ma la mortalità per tutte le cause non differì significativamente.
La USPSTF pone l'accento sui pericoli dello screening: falsi positivi, ansia, biopsie e complicanze del trattamento.
Fino alla conclusione dei trial randomizzati in corso, quindi, non è giustificato lo screening del carcinoma della prostata e l'esecuzione del PSA deve essere discussa di volta in volta con il paziente affinchè appaiano chiari i benefici e i rischi connessi con l'esecuzione di tale test.

U.S. PreventiveServices Task Force.
Screening for prostate cancer: Recommendation and rationale
Ann Intern Med 2002 Dec 3; 137: 915-6

Harris R and Lohr KN
Screening for prostate cancer: An update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force
Ann Intern Med 2002 Dec 3; 137: 917-29

Estramustina e docetaxel efficaci anche nel ca prostatico non ormono sensibile

La combinazione estramustina/docetaxel sembrerebbe avere efficacia anche nel cancro della prostatata non ormono sensibile precedentemente trattato, a giudicare da un nuovo studio condotto presso l'Asaf Harofeh Medical Center in Israele.
I risultati sono simili a quelli ottenuti con la terapia standard del ca della prostatata ma su una popolazione già precedentemente trattata e non responder alla terapia classica e pertanto lo studio si è rivelato particolarmente incoraggiante.
Sia l'estramustina che il docetaxel inibiscono la formazione dei microtubuli neoplastici ma attraverso vie metaboliche differenti agendo in maniera sinergica; inoltre il docetaxel inibisce il gene Bcl-2 (gene coinvolto nella progressione del ca della prostata).
Lo studio è stato condotto su 24 pazienti di età media pari a 68 anni. I pazienti sono stati trattati con 280 mg di estramustina 3 volte al giorno dal giorno 1 al giorno 5 e con docetaxel 60 mg/m2 al giorno con cicli di 21 giorni e con una piccola dose di warfarin a scopo profilattico. Al tempo zero il PSA medio era pari a 109.9 ng/ml (range34,2-1967ng/ml) la maggior parte dei pazienti avevano metastasi ossee e circa i 2/3 dei pazienti erano stati sottoposti a radioterapia o chemioterapia, circa il 60% era stato sottoposto a soppressione delle ghiandole surrenali.
In 11 pazienti (45,8%)si è riscontrato un decremento del 50% o più del PSA e tra questi 6 pazienti sperimentarono una riduzione almeno del 75%.
La sopravvivenza media è stata pari a 33,9 settimane, ma è stata più lunga nei pazienti che hanno mostrato una riduzione del PSA rispetto ai non responders (42,4 settimane vs 17,8 settimane).
La tossicità della terapia secondo gli autori dello studio è stata di grado lieve. L'effetto collaterale più comune è stato una neutropenia di 3° o 4° grado (33,3%); complicanze infettive si sono verificate nel 16,6 % dei pazienti, altri effetti collaterali segnalati sono stati l'astenia, la diarrea.

Fibromiomi uterini: si possono anche embolizzare

I fibromiomi uterini si sviluppano in circa metà delle donne, causando tutta una serie di complicanze tra cui l'anemia ferropriva da polimenorrea.
L'intervento per il fibroma uterino consiste principalmente nell'isterectomia.
Alcuni studi hanno dimostrato, in casistiche limitate, che l'embolizzazione delle arterie uterine può essere una valida alternativa alla isterectomia.
In questo studio prospettico vengono esaminati i risultati di 555 pazienti di età media di 43 anni, trattate con embolizzazione delle arterie uterine per fibormatosi.
Le donne manifestavano sintomatologia legata al fibromioma da 5 anni in media ed erano state viste in media da 3 ginecologi.
Nell'80% dei casi il sintomo principale era la polimenorrea, seguita da sintomi urinari nel 73% dei casi, dolore durante i rapporti nel 41% dei casi e assenze dal lavoro nel 40% dei casi.
La embolizzazione bilaterale delle arterie uterine venne praticata con successo nel 97% dei casi.
Tre mesi dopo la procedura, il volume uterino si era ridotto in media del 35% e la massa del fibroma principale del 42%. La durata media delle mestruazioni diminuì da 7.6 a 5.4 giorni.
Più dell'80% delle donne riportò un miglioramento nei sintomi. Il 91% si dichiarò soddisfatto dal trattamento.

Pron G et al
The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. Part 1. Baseline patients characteristics, fibroid burden and impact of life
Fertil Steril 2003 Jan; 79: 112-9

Pron G et al
The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. Part 2. Uterine fibroid reduction and symptom relief after uterine artery embolization for fibrosids
Fertil Steril 2003 Jan; 79: 120-7

Il "pensiero magico" ha una localizzazione cerebrale

Alcuni studiosi hanno voluto indagare il cosiddetto "pensiero magico" nella sua eventuale localizzazione cerebrale, nonchè le sue manifestazioni fisiologiche. Hanno perciò voluto esaminare un certo numero di soggetti divisi in due gruppi: gli scettici e i "pensatori magici".
Venivano considerati "pensatori magici" coloro che credevano negli oroscopi, nei numeri fortunati e nei sogni premonitori, ma soprattutto coloro che non credevano alle semplici coincidenze.
Per misurare il pensiero magico fu usata una apposita scala "Scala dell'ideazione magica".
È stato osservato che, presentando alcune figure complesse a questi soggetti, i pensatori magici prestavano maggiore attenzione alla parte sinistra della figura, mentre i cosiddetti scettici si concentravano di più sulla parte destra.
Ora è ben noto come l'elaborazione degli stimoli provenienti da sinistra si effettuata dall'emisfero cerebrale destro, per cui si è dedotto che sarebbe appunto l'emisfero destro ad alimentare il pensiero magico.
Precedenti studi neurofisiologici avevano già ipotizzato che l'emisfero destro cerebrale fosse quello preposto alla fantasia e ai collegamenti mentali "illogici", mentre l'emisfero sinistro sarebbe deputato al pensiero logico, matematico e consequenziale.
L'emisfero destro alimenterebbe quindi la creazione di connessioni significative tra eventi tra loro non associati o associati solo tenuamente.
È da considerare, inoltre, che lo sbilanciamento di attività cerebrale in favore dell'emisfero destro è stato rilevato anche in pazienti affetti da schizofrenia; è stato perciò ipotizzato anche che un'attività eccessiva dell'emisfero destro, oltre a produrre il "pensiero magico" (solo parzialmente avulso dagli elementi concreti), potrebbe giungere, in casi estremi, a indurre invece veri e propri deliri, totalmete dissociati dalla realtà.
È stato osservato che l'iperattività dell'emisfero destro porterebbe gli schizofrenici ad una situazione di neglect destro (cioè a trascurare lo spazio di destra controllato dall'emisfero sinistro);
in effetti la gravità di questo disturbo è spesso correlata con i sintomi deliranti: più i soggetti e evidenziano una trascuratezza dello spazio destro, più tendono ad avere deliri e allucinazioni.
Gli scettici e i "creduloni" sarebbero quindi, almeno entro certi limiti, persone "fisicamente" particolari in quanto dotati di diversi meccanismi neurofisiologici.

Mammografia oltre i 75 anni: serve?

I grandi trial sulla prevenzione del tumore della mammella prendono in considerazione principalmente le donne di età inferiore a 70 anni.
In questo studio retrospettivo, sono stati valutati i dati ottenuti da 12,038 donne di età uguale o superiore a 69 anni al momento della diagnosi di neoplasia mammaria. Le informazioni vennero ottenute dal Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) program e dal database Medicare.
Le donne di 75 anni o più presentavano una maggiore probabilità rispetto alle donne più giovani di presentare al momento della diagnosi uno stadio IIA o peggiore (44% contro 36%).
Le donne più anziane avevano meno probabilità di avere eseguito una mammografia di screening entro un periodo di 2 anni dalla diagnosi (59% contro 67%).
Nell'ambito delle donne che avevano eseguito una mammografia di screening entro i due anni, la prevalenza dello stadio IIA o peggiore non differiva tra il gruppo delle donne più giovani e quelle più anziane.
Escludendo le pazienti con carcinoma duttale in situ e aggiustando i dati per il grading della neoplasia e per numero di visite mediche, le donne che furono sottoposte a mammografia diagnosticarono neoplasie più piccole rispetto alle donne che non furono sottoposte a screening; in particolare questa osservazione risultò più significativa per le donne più anziane.
Si dimostra quindi che l'esecuzione dello screening può portare a diagnosi più precoce di neoplasia nelle donne più anziane.
Rimane da dimostrare interamente un eventuale aumento di sopravvivenza nel gruppo di screening e, più in generale, se i benefici compensino i rischi.
Per questo l'American Geriatric Society raccomanda lo screening nelle donne anziane che non abbiano gravi condizioni di comorbidità: in particolare suggerisce tale screening nei soggetti che presentino una aspettativa di vita di almeno 4 anni.

Randolph WM et al
Regular mammography is associated with elimination of age-related disparities in size and stage of breast cancer at diagnosis
Ann Intern Med 2002 Nov 19; 137: 78-90

Minime differenze tra isterectomia /linfadenectomia vs isterectomia/radioterapia nel cancro della cervice uterina

Al 34° Annual Meeting of the Society of Gynecologic Oncologists la Dr.ssa Laura Havrilesky ha presentato uno studio retrospettivo condotto su tutte le pazienti affette da ca della cervice allo stadio IB2 trattate presso la Duke University School of Medicine del North Carolina negli USA negli anni 1987 -2002.
Un gruppo di 47 pazienti fu trattato con isterectomia radicale e linfoadenectomia pelvica ed un gruppo di 39 pz fu sottoposto a isterectomia radicale con linfoadenectomia pelvica e paraaortica. Sebbene gli studi precedenti non avessero mostrato alcuna differenza rispetto alla sopravvivenza a 5 anni (61-73 %) tra pazienti trattate con isterectomia + linfoadenectomia e pazienti trattati con isterectomia + radioterapia, il rischio di complicanze post operatorie rimane più elevato tra le pazienti sottoposte a radioterapia. Nello studio in questione le pazienti sono state suddivise in sottogruppi per classi di rischio (basso, medio,elevato) in base alla classificazione chirurgica e anatomo- patologica. Alle pazienti classificate come a medio rischio fu praticata anche radioterapia adiuvante. Nessuna significativa differenza è emersa tra i gruppi trattati con radioterapia e quelli trattati con linfoadenectomia riguardo alla sopravvivenza a 5 anni, mentre la radioterapia espone a un maggior rischio di complicazioni.

Nuovi farmaci per la Sclerosi multipla

Le integrine sono molecole situate alla superficie dei linfociti e di altri tipi di cellule immunitarie. Esse sono responsabili della adesione delle cellule immunitarie all'endotelio e alla migrazione delle stesse nei tessuti. È chiaro quindi che le integrine possono rappresentare un ipotetico bersaglio nella terapia delle malattie autoimmuni.
Il natalizumab è un anticorpo ricombinante monoclonale contro la subunità alfa4 dell'integrina.
In questo trial randomizzato in doppio cieco sono stati trattati con natalizumab 213 pazienti con sclerosi multipla in fase di recidiva. La terapia ed il placebo venivano somministrati per via endovenosa 1 volta al mese per 6 mesi.
Durante il periodo di osservazione il numero medio di nuove lesioni al sistema nervoso rilevate alla RM è risultato significativamente minore nei pazienti che assumevano natalizumab rispetto a quelli trattati con placebo (1 contro 10). Inoltre una percentuale significativamente minore di pazienti trattati con natalizumab andò incontro a recidive (19% contro 38%).

Miller DH et al
A controlled trial of natalizumab for relasing multiple sclerosis
N Engl J Med 2003 Jan 2; 348: 15-23

Nuovo bendaggio per le ferite, a base di nanofibre naturali

Scienziati della Virginia Commonwealth University hanno creato un tessuto di nanofibre che potrebbe costituire una sorta di bendaggio naturale. Il tessuto è realizzato a partire da fili di fibrinogeno mille volte più sottili di un capello umano. Una volta posizionato su una ferita, potrebbe non essere più rimosso, minimizzando la perdita di sangue e incoraggiando il processo naturale di guarigione. La ricerca è stata pubblicata sul numero del 12 febbraio della rivista "Nano Letters".
"Per fermare temporaneamente le emorragie, anziché usare una garza che deve poi essere rimossa, commenta Gary Bowlin, docente di ingegneria biomedica e primo autore dello studio - il nuovo tessuto potrebbe essere posizionato direttamente sulla ferita per far cominciare il processo di coagulazione. In seguito, a seconda della natura e della gravità della ferita, potrebbe essere lasciato lì per favorire la guarigione e infine essere assorbito dal corpo. Potrebbe essere usato sia nel caso di piccoli tagli sia per gravi ferite sul campo di battaglia, dove è fondamentale arrestare immediatamente la perdita di sangue mentre si attende di essere trasportati a un ospedale".
Il fibrinogeno è un composto naturale che si trova nel flusso sanguigno. Quando ci si fa un taglio, il corpo attiva il meccanismo di coagulazione, una serie di reazioni in cui il fibrinogeno è convertito in fibrina, formando una specie di rete che mantiene insieme il coagulo impedendogli di dissolversi. In seguito la stessa rete di fibrina prepara il terreno per i processi naturali di guarigione.
Per realizzare le fibre, i ricercatori hanno usato una tecnica chiamata elettrofilatura, nella quale una soluzione di fibrinogeno, immersa in un campo elettrico che ne rompe la tensione superficiale, viene trasformata prima in un getto liquido e poi in una fibra solida.

Nuovo farmaco per abbassare il colesterolo: l'Ezetimibe

L'Ezetimibe è un nuovo farmaco che agisce inibendo l'assorbimento intestinale del colesterolo.
La sua azione non si svolge nel lume intestinale, ma viene assorbito a livello sistemico. Può essere impiegato da solo ma può anche essere utilmente associato alle statine.
In questo studio sono stati inclusi 668 pazienti ipercolesterolemici (LDL >=145 mg/dL e <= 250 mg/dL; i trigliceridi erano <= 350 ng/dL). A tutti vennero fornite nozioni di trattamento dell'ipercolesterolemia con la dieta e poi la popolazione venne randomizzata per ricevere placebo, ezetimibe (10 mg), simvastatina (10, 20, 40 o 80 mg) o ezetimibe più simvastatina (alle dosi riportate sopra).
A distanza di 12 settimane la riduzione dell'LDL colesterolo fu dell'1% con il placebo, del 18% con ezetimibe, del 27-44% con le varie dosi di simvastatina solo e del 44-57% con la terapia di combinazione.
A paragone della sola terapia con simvastatina, la terapia di combinazione migliorò sensibilmente i valore delle LDL colesterolo, delle HDL colesterolo e dei trigliceridi.
La terapia associata risultò ben tollerata.

Davidson MH et al
Ezetimibe coadministered with simvastatin in patients with primary hypercolesterolemia
J Am Coll Cardiol 2002 Dec 18; 40: 2125-34

L'Oblio è dolce, come il glucosio?

Con l'invecchiamento, spesso i livelli di zucchero nel sangue salgono lentamente. In casi estremi, ciò può essere causa di diabete. Ma un nuovo studio suggerisce che livelli di zucchero anche solo moderatamente alti possono provocare problemi di memoria e danneggiare l'ippocampo, la parte del cervello fondamentale per l'immagazzinamento di nuove informazioni.
Molti anziani sviluppano una riduzione di tolleranza al glucosio, che impedisce al corpo di muovere il glucosio dal sangue alle cellule che ne fanno uso. Questo aumento dei livelli di zucchero nel sangue è stato studiato da Antonio Convit, psichiatra della New York University. Con i suoi colleghi, lo scienziato ha esaminato 30 soggetti sani fra i 53 e gli 86 anni di età. Sono state usate immagini di risonanza magnetica del cervello dei soggetti, una serie di test cognitivi e un esame per verificare la loro capacità di rimuovere il glucosio dal sangue. Come ci si attendeva, i soggetti con livelli di zucchero particolarmente elevati erano quelli con le peggiori prestazioni nel test di memoria. Inoltre, il loro ippocampo era più piccolo. Non c'erano altre differenze nella struttura cerebrale fra i gruppi.
Lo studio di Convit e colleghi è stato riportato sulla versione online della rivista "Proceedings of the National Academy of Sciences" (PNAS)".

Omocisteina e malattia cardiovascolare

Alti livelli di omocisteina sono stati correlati con cardiopatia ischemica, trombosi venosa profonda, embolia polmonare e ictus.
Per studiare la natura di queste correlazioni sono state portate avanti 2 metanalisi.
Gli autori hanno identificato 72 studi in cui l'effetto di una mutazione nel gene della metilene tetraidrofolatoreduttasi (MTHFR) produceva un moderato incremento nei livelli di omocisteina nel siero. I ricercatori identificarono poi altri 20 studi prospettici di coorte in cui veniva studiato il rapporto tra livelli di omocisteina e malattie cardiovascolari, dopo aggiustamento per altri fattori di rischio.
Vennero calcolati gli Odds Ratio per incrementi di 5 µm/l di omocisteina nel siero: nel caso di cardiopatia ischemica si ebbe un odds ratio di 1.42 negli studi sulla MTHFR e 1.23 negli studi prospettivci.
Per l'ictus l'Odds Ratio risultò di 1.65 negli studi MTHFR (non significativo) e 1.59 negli studi prospettici.
Nel caso della trombosi venosa profonda i dati dagli studi sulla MTHFR diedero un Odds Ratio di 1.29. Non furono trovati invece studi di tipo prospettico.
Gli Autori concludono che una assunzione di 0.8 mg di acido folico al giorno riduce il rischio di cardiopatia ischemica del 16%, di trombosi venosa profonda del 25% e di ictus del 24% nella popolazione con livelli di omocisteina elevati.
Occorrono comunque, per confermare questi dati, dei trial randomizzati.

Wald DS et al
Homocysteine and cardiovascular disease: Evidence on causality from a meta-analysis
BMJ 2002 Nov 23; 325: 1202-6

Prevalenza e importanza della disfunzione diastolica

La disfunzione diastolica è una causa importante di scompenso cardiaco.
Gli autori di questo studio hanno preso in considerazione 2042 adulti di età di 45 anni o più per calcolare la prevalenza della disfunzione diastolica.
Tutti i soggetti furono sottoposti a ecocardiografia.
Si rilevò che il 21% dei soggetti esaminati presentava una disfunzione diastolica lieve e il 7% una disfunzione diastolica da media a grave.
Solo un quarto dei pazienti con disfunzione diastolica da media a grave presentava una frazione di eiezione ridotta. (<= 50%).
6 soggetti dei 13 con disfunzione diastolica grave e 6 dei 118 soggetti con disfunzione diastolica moderata avevano una anamnesi positiva per scompenso cardiaco.
Il 6% dei soggetti presentava invece una disfunzione sistolica (frazione di eiezione <=50%).
Di questi, 18 soggetti su 40 con una frazione di eiezione del 40% o meno e 7 soggetti su 83 con frazione di eiezione variabile dal 41 al 50% avevano una anamnesi positiva per scompenso cardiaco.
Durante un follow-up medio di 3.5 anni la disfunzione diastolica si dimostrò un importante fattore predittivo indipendente di morte, anche dopo aggiustamento per la frazione di eiezione.
La disfunzione sistolica è spesso presente in pazienti in cui non è stato ancora diagnosticato uno scompenso cardiaco.
Molti pazienti con disfunzione diastolica possono avere frazione di eiezione normale.
La disfunzione diastolica quindi è un fattore predittivo di mortalità indipendente dalla frazione di eiezione.
Bisogna impostare trial clinici per vedere come il trattamento possa modificare il decorso dello scompenso diastolico.

Redfield MM et al
Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: Appreciating the scope of the heart failure epidemic
JAMA 2003 Jan 8; 289: 194-202

Scoperta la struttura del gene HER2

Un team di scienziati della Johns Hopkins Medical Institutions e della compagnia di biotecnologie Genitope ha svelato la struttura tridimensionale di HER2, il recettore che presenta un malfunzionamento nel 20-30 per cento dei casi di tumore del seno. Gli scienziati hanno anche capito come il recettore interagisce con un anticorpo in commercio, herceptin, usato ogni anno per trattare migliaia di pazienti di tumore del seno.
"Adesso - commenta Dan Leahy, docente di biofisica - conosciamo esattamente quali 'mattoncini' dell'herceptin interagiscono con quali 'mattoncini' di HER2. Se si comprendono le proprietà dei recettori e degli anticorpi in termini della loro interazione strutturale, si può cominciare a spiegare i loro effetti e a usare le informazioni per progettare farmaci migliori."
Anche se negli Stati Uniti l'anticorpo era stato approvato come farmaco per il trattamento del tumore del seno sin dal settembre 1998, nessuno finora aveva saputo precisamente come esso interagiva con il recettore.
La scoperta spiega anche perché il recettore HER2 si comporta in modo così diverso dai suoi parenti HER1, HER3 e HER4. Anche se la sequenza dei 'mattoncini' di tutte le quattro proteine è simile, solo l'HER2 in eccesso porta a una crescita incontrollata delle cellule in laboratorio e al tumore nei pazienti.

Screening per l'aneurisma aortico addominale?

Mediante ecografia si può riconoscere un aneurisma dell'aorta addominale (AAA) quando ancora di dimensioni ridotte e tenerlo controllato fino al momento in cui l'operazione si rende necessaria.
Mancano tuttavia studi che giustifichino uno screening in questo campo.
In questo lavoro sono stati sottoposti a screening per AAA mediante US 67,800 uomini (età 65-74).
Ai soggetti fu offerta la possibilità di eseguire ecografia addominale contro nessun esame.
I pazienti portatori di aneurismi di diametro superiore ai 3 cm furono sottoposti a follow-up periodico con proposta di intervento per AAA di diametro maggiore di 5.5 cm o con dilatazione di 1 cm per anno o con sintomi.
A 33.839 soggetti fu offerta la possibilità di essere sottoposti a screening. Di essi 27,147 furono sottoposti alla prima ecografia: vennero scoperti 1333 aneurismi (4.9% delle ecografie).
Durante un periodo medio di follow-up di 4 anni, nel gruppo di intervento si osservarono 65 decessi causati da AAA contro 113 nel gruppo di controllo. La differenza risultò significativa. La maggior parte della differenza fu attribuibile a decesso per rottura di AAA nei controlli.
Gli interventi praticati non in regime di urgenza, che furono praticati in 332 soggetti del gruppo di intervento e in 62 controlli furono caratterizzati da un tasso di mortalità del 6% a 30 giorni.
Le operazioni praticate in regime di emergenza, su 27 soggetti del gruppo di screening e 54 controlli, si associarono ad una mortalità del 37% a 30 giorni.
Non si rilevarono differenze di mortalità per tutte le cause tra i due gruppi.
Fu effettuata anche una analisi costo-efficacia. Il costo aggiuntivo totale del gruppo di intervento fu di 3.5 milioni di dollari con costo dello screening pari a circa 37.14 dollari per persona.
Il costo per anno di vita guadagnato a 4 anni fu stimato in 45,400 dollari.
I ricercatori stimarono che il rapporto costo/efficacia dello screening sarebbe aumentato con il passare del tempo, calcolando un valore dei 12,800 dollari per anno di vita guadagnato a 10 anni.
Questi risultati suggeriscono che lo screening per l'AAA negli individui di sesso maschile è efficace nel salvare delle vite ad un costo ragionevole.

The Multicentre Aneurysm Screening Study Group. The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men: A randomised controlled trial.
Lancet 2002 Nov 16; 360: 1531-9

Multicentre Aneurysm Screening Study Group. Multicentre aneurysm screening study (MASS): Cost effectiveness analysis of screening for abdominal aortic aneurysms based on four year results from randomised controlled trial.
BMJ 2002 Nov 16; 325: 1135-8

Statine agli anziani? Pro e contro

In questo trial sono stati arruolati 6000 pazienti di età compresa tra 70 e 82 anni affetti da malattia vascolare o con fattori di rischio. I pazienti furono randomizzati per ricevere pravastatina (40 mg/die) contro placebo.
Il valore medio delle LDL colesterolo (147 mg/dl) si abbassò di circa il 34% nel gruppo di trattamento.
Durante un periodo di osservazione di 3 anni l'incidenza dell'endpoint primario composito (morte coronarica, infarto miocardico non fatale, ictus fatale e nonfatale) fu significativamente minore nel gruppo pravastatina che nel gruppo placebo (14.1% contro 16.2%).
Le morti per coronaropatie e gli infarti miocardici non fatali vennero ridotti significativamente, ma non l'incidenza di ictus.
Nessuna differenza nelle funzioni cognitive e nella disabilità.
Nel gruppo di trattamento si ebbe un aumento significativo dei casi di neoplasia ( 8.5% contro 6.8%).
In questo studio il rischio di cardiopatia appare quindi diminuito (15%) in misura minore rispetto agli altri studi (25%) e appare inquietante l'eccesso di neoplasie nel gruppo di trattamento.
Sono necessari altri dati per confermare i vantaggi e gli svantaggi del trattamento con le statine nei pazienti anziani.

Sheperd J et al
Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular diseasae (PROSPER): A randomised controlled trial
Lancet 2002 Nov 23; 360: 1623-30

Terapia adiuvante con goserelin per il tumore della mammella in premenopausa (1)

In questo trial sono state incluse 1600 donne con linfonodi positivi ma senza metastasi.
Dopo essere state operate e sottoposte o meno a terapia radiante, furono randomizzate per ricevere una iniezione mensile di goserelin per 2 anni contro 6 cicli di chemioterapia con ciclofosfamide, methotrexate e fluorouracile (CMF).
Nel gruppo di donne che presentavano positività ai recettori per gli estrogeni, il goserelin e il CMF presentarono un tasso di sopravvivenza libera da malattia e una sopravvivenza totale a 6 anni paragonabile.
Le donne che presentavano neoplasie negative per gli estrogeni, avevano migliori risultati riguardo all'intervallo libero da malattia e alla sopravvivenza globale a 6 anni rispetto al gruppo trattato con goserelin.

Jonat W et al
Goserelin versus cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil as adjuvant therapy in premenopausal patients with node-positive breast cancer: The Zoladex Early Breast Cancer Research Association Study.
J Clin Oncol 2002 Dec 15; 20:4621-7

Terapia adiuvante con goserelin per il tumore della mammella in premenopausa (2)

In questo studio sono state selezionate 1000 donne affette da neoplasia mammaria con linfonodi positivi e negativi all'esame bioptico. Tutte le neoplasie presentavano positività per i recettori per estrogeni. Dopo l'intervento chirurgico seguito o meno da radioterapia, le pazienti furono randomizzate per essere trattate con goserelin per 3 anni e in seguito tamnoxifene per 5 anni, contro 6 cicli di polichemioterapia CMF (Ciclofosfamide, Metrotexate, Fluorouracile).
Durante un follow-up medio di 5 anni la sopravvivenza libera da malattia fu significativamente superiore nel gruppo trattato con goserelin e tamoxifene (81% contro 76%).
Fu rilevato inoltre un trend non significativo verso una migliore sopravvivenza nel gruppo trattato con goserelin e tamoxifene.

Jakesz R et al
Randomized adjuvant trial of tamoxifen and goserelin versus cyclophosphamide, methotrxate, and fluorouracil: Evidence for the superiority of treatment with endocrine blockade in premenopausal patients with hormone responsive breast cancer - Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group Trial 5.
J Clin Oncol 2002 Dec 15; 20: 4621-7

Trombosi residua e recidiva di trombosi venosa profonda (TVP)

In questo studio tutto italiano sono stati arruolati 313 pazienti affetti da TVP prossimale confermata con ecodoppler. Al momento dell'inizio dello studio, tutti i pazienti avevano completato il ciclo di terapia con eparina e 3 mesi di anticoagulanti orali senza andare incontro a recidiva di TVP.
Nessuno di essi presentava indicazioni per un trattamento anticoagulante continuo.
A tre mesi di distanza dalla TVP il 20% dei pazienti presentava un quadro ecografico negativo e negatività al test della compressione.
A 36 mesi il 74% dei pazienti presentava un test ecografico normale. L'incidenza cumulativa di recidiva fu del 16%.
Con un modello multivariato aggiustato per la durata del trattamento anticoagulante, il rischio di TVP aumentò sensibilmente in pazienti con trombosi residua (Rapporto Di rischio, 2.4), TVP idiopatica (Rapporto di Rischio 2.5) o trombofilia (per esempio mutazione del fattore di Leiden V; rapporto di rischio: 3.1) a paragone dei pazienti che presentavano solo fattori di rischio temporanei per TVP.

Prandoni P et al
Residual venous thrombosis as a predictive factor of recurrent venous thromboembolism
Ann Intern Med 2002 Dec 17; 137: 955-60

Le donne sottoposte ad isterectomia sono ad aumentato rischio di tumore della tiroide nel primi 2 anni

I Ricercatori dell'University of Tampere (Finlandia) hanno studiato la relazione tra isterectomia e tumore della tiroide.
Lo studio ha riguardato 17.900 donne, sottoposte ad isterectomia tra il 1986 ed il 1995, e seguite fino al 1997.
Sono stati identificati 118 casi di tumore della tiroide, di cui 103 di tipo papillare e 15 follicolare o medullare.
L'incidenza di carcinoma tiroideo è risultata significativamente elevata (SIR=1,38; CI= 1,15-1,64).
L'aumento nell'incidenza di tumore tiroideo non era dipendente dall'entità dell'operazione, ma dal periodo di osservazione.
L'aumento dell'incidenza di carcinoma tiroideo è stato osservato 0,5-1,4 anni dopo l'isterectomia (SIR=2; CI=1,31-2,93). Successivamente si è avuta una diminuzione (SIR= 1,30; CI= 0,99-1,67).
Non è stata osservata differenza nell'incidenza di tumore della tiroide dopo isterectomia con o senza ooforectomia.
Questo studio ha confermato la maggiore incidenza di carcinoma tiroideo nelle donne sottoposte ad isterectomia nei primi 2 anni dopo l'operazione.

Un composto simile alla vitamina A potrebbe essere in grado di riparare alcuni dei danni genetici causati dal fumo, e forse persino prevenire il cancro dei polmoni. Questo, almeno, è quanto dichiara uno studio effettuato da ricercatori americani dell'Università del Texas, che sperano così di contribuire alla scoperta di un modo per prevenire il tumore negli ex fumatori.
"Il farmaco che abbiamo usato - spiega il dottor Jonathan Kurie del centro oncologico M.D. Anderson - serve ad annullare un'anomalia genetica associata con lo sviluppo del tumore del polmone. Non crediamo che possa essere usato direttamente come medicinale, perché ha troppi effetti collaterali, ma sicuramente indicherà la strada da seguire verso una vera e propria cura".
La metà dei tumori diagnosticati negli Stati Uniti appartiene a ex fumatori, che presentano un rischio elevato di sviluppare la malattia anche anni dopo aver cessato di fumare. I ricercatori da tempo studiano gli antiossidanti, composti che prevengono e in alcuni casi annullano i danni genetici, come possibili trattamenti per i tumori. Alcuni degli antiossidanti più comuni sono vitamine come la vitamina A.
La ricerca di Kurie, basata sull'acido 9-cis-retinoico, un parente della vitamina A, è stata pubblicata sulla rivista "Journal of the National Cancer Institute". Secondo gli scienziati, il composto sembra in grado di riparare i danni al DNA causati dal fumo.

Recenti orientamenti giurisprudenziali sul deliberato contagio da AIDS

Alcune recenti pronunce della Corte di Cassazione in tema di rischio di contagio da AIDS hanno ribadito quanto si affermava da più parti, in base a considerazioni di diritto e a pronunce giudiziarie, finora però limitate ai Giudici di Merito.

La trasmissione sessuale dell'AIDS è ormai ampiamente documentata, anche se l'eventualità di contagio appare maggiormente legata ad una reiterazione di rapporti e sia più raramente legata ad un singolo rapporto occasionale, anche se tale eventualità non è del tutto da escludersi.

La possibilità di contagio, seppure con una tasso di probabilità non determinabile, acquista un importante valore legale in quanto la malattia trasmessa è, allo stato attuale, potenzialmente letale.

Il Codice Penale classifica tra le aggravanti del reato di lesioni personali il fatto che dal fatto derivi "una malattia certamente o probabilmente insanabile"; molte Corti di merito, perciò, in caso di condotta idonea a causare contagio, facevano riferimento a questa ipotesi di reato, meno grave. Le recenti pronunce della Cassazione fanno però propendere invece per l'ipotesi di reato più grave, cioè per l'omicidio o il tentato omicidio.

Mentre finora per i casi non seguiti da decesso si era quasi sempre ipotizzato il reato di lesione personale ex art. 582 C.P. con eventuali aggravanti, ora possono essere più propriamente ipotizzati reati (attuati o tentati) quali l'omicidio doloso (art. 575 C.P.) eventualmente con l'ulteriore aggravante del rapporto di contagio (art. 577 C.P.) oppure (nel caso manchi la volontà di uccidere ) l'omicidio colposo di cui all'art. 589 C.P., semplice o aggravato.

La condotta delittuosa viene a configurarsi ogni volta che il soggetto portatore di virus HIV metta in concreto (sia pure indeterminato) pericolo di contagio un altro soggetto non consapevole o non volontariamente esposto al rischio.

È stato eccepito da alcuni che la semplice sieropositività (senza malattia conclamata) non possa essere considerata malattia mortale analoga all'AIDS, ma anzi comporti scarso interessamento delle condizioni generali di salute; in tal caso l'eventuale contagiato che diventi sieropositivo senza sviluppare AIDS conclamato non potrebbe invocare nè il tentativo di omicidio nè l'insorgenza di malattia insanabile.

Malgrado l'opposizione delle Associazioni di tutela dei malati, che temono una eccessiva criminalizzazione, l'indirizzo giurisprudenziale ormai prevalente è invece indubbiamente concorde nel considerare la sieropositività (anche nelle condizioni di patologia non conclamata) come condizione di malattia dall'evoluzione potenzialmente letale. E tale potenzialità letale è già di per sè sufficiente, secondo diverse sentenze di merito (Tribunale di Roma, 13 Novembre 1992) confermate dalle ultime pronunce della Cassazione, a configurare le ipotesi di reato più gravi.

Nel caso che un medico venga a conoscenza della condizione di potenziale contagiosità di un suo paziente, e di un comportamento, da parte di quest'ultimo idoneo invece a trasmettere la malattia a soggetti inconsapevoli, può generarsi un conflitto tra diverse norme, alcune tese a tutelare la riservatezza del soggetto, altre a tutelare la salute delle "vittime".

Infatti il medico soggiace all'obbligo di riservatezza sui dati riguardanti la salute dei propri pazienti (c.d. "dati sensibili") in base a ben tre diverse normative che variamente si intrecciano: la normativa sul segreto professionale (art. 622 C.P.), la normativa sulla privacy (Legge 675 del 1996 e successive integrazioni e modificazioni) e codice deontologico professionale (art. 10)

Come abbiamo visto, però, ci si viene a trovare nella situazione di poter evitare un danno irrimediabile alla salute di una persona, provocato da un'azione che viene inoltre a presentare caratteristiche di delitto.

Sono da favorire tutte quelle azioni che possano salvare entrambi i beni tutelati dalla legge (salute della vittima e privacy del malato) operando sull'ottenimento di un consenso alla rivelazione da parte di quest'ultimo. Qualora però questi si opponesse, si impone un'azione indirizzata alla tutela del bene più rilevante.

Benchè per le malattie infettive (tra le quali è stata inserita anche l'AIDS attraverso il Decreto 28 Novembre 1986 art.3) l'art.132 del R.D. 352/1901 n. 45, disponga che "in tutti i casi di malattie infettive e diffusive il medico curante dovrà dare alle persone che assistono o avvicinano l'infermo le istruzioni necessarie per evitare il contagio", tale norma è stata finora disattesa in quanto ritenuta dai più subordinata alle norme sul diritto alla riservatezza dei malati di AIDS.

Autorevoli Giuristi sostengono invece da tempo che esiste un dovere etico da parte del medico, in questi casi, di informare (contact tracing) il coniuge del malato di AIDS. Altri invece hanno basato la possibilità di deroga dal segreto in base alle esimenti previste dalla legge in caso di fatti illeciti commessi in stato di necessità. Interverrebbe in tal caso il dettato dell'art. 52 C.P. che stabilisce che "non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di difendere un diritto proprio o altrui contro il pericolo attuale di offesa ingiusta, sempre che la difesa sia proporzionata all'offesa", mentre l'art. 54 stabilisce che "non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sè o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, ne altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionale all'offesa".

Lo stesso Garante Rodotà in una intervista riportata da Arcangeli e al., Medicina Previdenziale n. 3 anno 2000 pag.14, ha ribadito che, laddove vi sia un grave pericolo per la salute di un terzo, vada superato il segreto professionale attenuandosi il potere del singolo di esercitare un controllo esclusivo sulla circolazione delle notizie che lo riguardano.

Il Codice Deontologico, all'art.10, stabilisce che la rivelazione del segreto è consentita, senza autorizzazione del malato, solo se imposta dalla Legge o per giusta causa.

La giusta causa deriverebbe, con pieno diritto, dai concetti esposti sopra dalla Suprema Corte. Infatti da quanto esposto sopra deriva con chiarezza che condotte potenzialmente contagianti tenute da soggetti malati di AIDS vengono a configurare fattispecie delittuose. Di conseguenza ogni condotta tesa ad evitare l'esecuzione di un delitto è da considerare del tutto lecita, alla luce delle normative già riportate.

Un'espressa deroga alla riservatezza è poi contenuta nella legge 66 del 1996 che all'art.16 prevede che l'imputato per i delitti di cui sopra è sottoposto, con le forme della perizia, ad accertamenti per l'individuazione di patologie sessualmente trasmissibili, qualora le modalità del fatto possano prospettare un rischio di trasmissione delle patologie medesime.

La rivelazione del segreto deve essere, comunque, l'ultima ratio, in quanto, prima di ricorrere a ciò, il medico dovrà tentare una valida e concreta opera di persuasione sul paziente, indicandogli le precauzioni da prendere o invitandolo a rivelare egli stesso la malattia di cui è portatore, sottolineando anche la responsabilità giuridica della sua condotta.

Queste conclusioni, ovviamente, non sono limitate ai casi di AIDS ma possono essere applicate anche a condizioni morbose diverse, purchè ad essa assimilabili, per pericolosità e possibilità diffusiva.

Rubrica gestita dall'ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Università Cattolica (a cura di D. Z. )

Responsabilità penale del medico di struttura pubblica per il dirottamento di pazienti verso clinica privata

Cassazione Sezione Seconda Penale Sentenza n. 960 del 13 gennaio 2003

È stata riporttata con clamore dai Media la sentenza con cui la Corte di Appello di Bologna dichiarava E. G. responsabile dei delitti di abuso di ufficio e di truffa aggravata per essersi fatto pagare, mediante artifici e raggiri, parcelle milionarie per prestazioni effettuate quale professionista privato nei confronti di pazienti da lui conosciuti perchè ricoverati presso la struttura pubblica di cui è dipendente (condanna alla pena di mesi sei di reclusione e L. 1.000.000 di multa, oltre all'interdizione dai pubblici uffici per 1 anno).
Il G. aveva dapprima rappresentato al paziente M. C. e ai suoi congiunti l'imminenza di un pericolo inesistente e l'impossibilità di un ricovero tempestivo preso la struttura pubblica convincendoli ad eseguire gli esami più urgenti presso la clinica privata, di cui costoro prima ignoravano l'esistenza, poi aveva tentato di convincere i medesimi a scegliere la stessa clinica per un intervento chirurgico mediante la falsa spiegazione che la struttura pubblica al momento non disponeva di certe endoprotesi metalliche probabilmente necessarie.
Il condannato proponeva appello in Cassazione, la quale ha invece confermato la condanna.
La Cassazione ha sottolineato la violazione del dovere di fedeltà alla P.A. da parte del G. avendo egli fatto ricoverare presso una clinica privata il paziente proveniente dalla struttura pubblica da cui egli dipende senza essersi attivato nell'ambito della medesima struttura pubblica al fine di consentire l'immediato intervento.

Nel caso di necessità di ricovero urgente (come prospettato al paziente), infatti, sarebbe stato doveroso " il ricovero immediato per procedere ad accertamenti tempestivi, eventualmente costringendo ad ulteriori attese pazienti le cui condizioni siano meno pressanti, e, nel caso, al tempestivo intervento chirurgico… In tale situazione, quando il paziente tornò tre giorni dopo per ricoverarsi, il G. avrebbe dovuto per le vedute ragioni disporne il ricovero immediato e, ove questo fosse stato assolutamente impossibile per carenza di letti, avviare il paziente presso altra struttura ospedaliera disponibile, anzichè consigliargli una serie di esami da effettuare in una struttura privata."

La Corte riconosceva nel comportamento del G. "la violazione di doveri professionali normativamente definiti" e confermava la condanna che però, essendo gli eventi accaduti nel 1993, risultava prescritta.

(È quindi reato, per il medico dipendente da un Ospedale, attivarsi per indirizzare i pazienti dalla struttura pubblica a quella privata, avendo egli, in quanto dipendenti della pubblica amministrazione, un "dovere di fedeltà" che lo obbliga a fare quanto in suo potere per consentire il ricovero "immediato" sempre nell'ambito della sanità pubblica.
Nel caso specifico è stato sottolineato che la scelta del ricovero presso la struttura privata non fosse un'autonoma decisione del paziente, il quale neanche conosceva la clinica in questione, ma fosse artatamente indotta dal Sanitario, che forniva anche false informazioni circa la mancanza, nella struttura pubblica, delle endoprotesi necessarie al paziente, con "artifici e raggiri" che erano stati alla base della condanna per truffa.
Non sarebbe perciò reato, di per sè, inviare il paziente presso una struttura privata: diviene perseguibile invece l'indirizzamento presso una struttura privata allorchè vengano addotte motivazioni false o pretestuose, magari per fini di lucro personale e non venga fatto prima il possibile per effettuare il ricovero presso una struttura pubblica.)

Daniele Zamperini

Le regole per la patente di guida ai diabetici

È utile ricordare le norme procedurali per i diabetici che intendano prendere o rinnovare la patente di guida.
La normativa ad essi riguardante ha subito infatti nel tempo continui rimaneggiamenti e continue modifiche che hanno creato non pochi scompigli. Ricordiamo ancora l'epoca del certificato anamnestico rilasciato dal medico di famiglia che comportava tutta una serie di problematiche relazionali e medico-legali soprattutto per quanto atteneva la sfera della privacy e del segreto professionale. In questo settore i cambiamenti normativi si sono succeduti a ritmo incalzante.

Il D.L. n. 285 del 30 Aprile '92, riguardante appunto la disciplina per il rilascio della patente di guida, veniva sostanzialmente modificata dalla Legge n. 472 del 7 Dicembre '99 "Interventi nel settore dei trasporti".
Uno dei problemi più controversi riguardava le figure abilitate dal D.L. al rilascio o al rinnovo delle patenti di guida. Veniva stabilito infatti che l'accertamento dei requisiti psichici e fisici nei confronti dei soggetti affetti da diabete, veniva effettuato da "medici specialisti della USL che indicheranno l'eventuale scadenza entro la quale effettuare il successivo controllo medico cui è subordinata la conferma o la revisione della patente di guida". Per le patenti C, D, ed E, veniva anche stabilito di integrare la commissione medica con un medico specialista diabetologo "sia ai fini degli accertamenti relativi alla specifica patologia sia ai fini dell'espressione del giudizio finale". Inoltre veniva stabilito che per i soggetti affetti da diabete, trattati con insulina, gli accertamenti... venivano effettuati ogni anno, salvo periodi più brevi indicati sul certificato di idoneità.
In questo modo i diabetici insulino-dipendenti venivano pesantemente discriminati, in quanto l'obbligo di revisione annuale era stabilito indipendentemente dalla presenza o meno di complicanze in grado di incidere sostanzialmente sulla capacità di guida. Il fatto poi che, non venisse specificata da chi fosse rappresentata la figura dei "medici specialisti della USL" impose una richiesta di interpretazione del Ministero della Sanità che in data 24 Gennaio 2001 (Circ. DVP. U07 C.D. 1E 14/147) precisava: i medici specialisti erano "i medici che prestano servizio presso l'ufficio delle ASL territorialmente competenti cui sono attribuite funzioni in materia medico legale".
Veniva specificato che questi medici specialisti, ai fini del rilascio del certificato, avrebbero ricevuto dal paziente un'attestazione rilasciata dal medico di base o dal centro diabetologico che lo aveva in cura, recante notizie sullo stato di compenso metabolico, sulla terapia ed eventuali complicanze d'organo, nonchè l'indicazione se il paziente è sottoposto a regolari controlli medici.
È evidente come, in mod surrettizio, venisse reintrodotto il vecchio certificato anamnestico, con l'ulteriore complicazione dell'obbligo di dover fornire una serie di informazioni particolarmente approfondite, senza che si sapesse bene quale figura, tra le tante indicate, fosse quella più responsabile di un giudizio definitivo.

Quanto detto sopra è poi stato in parte superato da una normativa successiva: la Legge n. 85 del 22 Marzo 2001 "Delega al Governo per la revisione del nuovo codice della strada".
Questi riprende il vecchio comma 2bis dell'art. 119 del D.L. n. 472, con alcune modifiche: l'accertamento dei requisiti psichici e fisici nei confronti dei soggetti affetti da diabete per il conseguimento, la revisione, o la conferma delle patenti di categoria A, B, e sottocategorie, è effettuato da medici specialisti nell'area della diabetologia e malattie del ricambio dell'Unità Sanitaria Locale che indicheranno la eventuale scadenza entro la quale effettuare il successivo controllo medico per la conferma o la revisione della patente di guida.
In altre parole il rilascio della certificazione viene sottratto all'esame diretto dell'ufficio medico-legale e riportato in ambito clinico in quanto, limitatamente per le categorie suddette, deve essere eseguito direttamente dai medici diabetologi curanti della ASL che si assumono la responsabilità di indicare i termini del rinnovo. L'accertamento diretto da parte del diabetologo fa pure cadere la necessità dell'attestato del medico di base.
Per le categorie superiori: C, D, DE, nulla è specificato, per cui resta in vigore quanto stabilito dall'art. 32 del D.L. n. 472 del 7 Dicembre '99, che rimanda la Commissione Medica integrata dal medico specialista diabetologo.

È ovvio come il diabetologo possa generalmente ben valutare lo stato di compenso metabolico del paziente che a lui si presenta e, effettuando eventuali gli opportuni accertamenti del caso, valutare anche la presenza o meno di complicazioni o di danni d'organo che possono influire concretamente nell'abilità di guida.
I possibili problemi coinvolgono:

Non sempre perciò la capacità clinica può essere unita a adeguate conoscenze medico-legali, di peculiare importanza allorchè il complesso patologico formi dei quadri particolarmente complessi, tali da rendere difficoltosa una decisione concreta.
In questi casi potrebbe, nei casi estremi, addirittura ventilarsi una ipotesi di responsabilità del diabetologo che avesse rilasciato una inopportuna certificazione positiva (concedente cioè la posssibilità di guida di autoveicoli) in un paziente diabetico che poi venga ad essere coinvolto in un incidente stradale.
D'altra parte è evidente come in certi particolari casi una decisione non possa essere esclusivamente clinica ma giunga invece a coinvolgere una serie di aspetti legati specificatamente più alla medicina legale che alla diabetologia clinica.
Alcune ASL (ma non tutte ) hanno perciò studiato un sistema di valutazione integrato tra diabetologi e Commissione medico-legale in modo che, mentre i soggetti con un quadro clinico chiaro possono essere direttamente giudicati dal solo diabetologo, i casi più complessi, sia pure per le patenti di grado inferiore, vengano inviati alla commissione medica che poi deciderà in base ad una visione più ampia del problema.
È da tener presente, alla fine, anche l'aspetto socio-economico del problema, in quanto non sembrerebbe realistico nè utile l'effettuazione routinaria (per tutti i diabetici) di una serie non indifferente di controlli clinico-metabolici interessante pressochètutti gli apparati; è prevedibile però che, in un'ottica di "medicina difensiva" sia il diabetologo che la Commissione medico-legale possano trincerarsi dietro un atteggiamento burocratico che può finire per vanificare i benefici che, nelle intenzioni, dovevano essere apportati dalle nuove norme.

Daniele Zamperini (pubblicato, con qualche modifica, su "Occhio Clinico" n. 8 2002)

È responsabile per colpa grave ed è tenuto al risarcimento, il Primario che effettui ricoveri impropri o troppo prolungati in favore di un proprio familiare

CORTE DEI CONTI, sez. giur. per l'Emilia-Romagna, SENTENZA 29 maggio 2001, n. 1135

L'AUSL di Rimini riferiva di aver disposto il recesso dal servizio del prof. Carlo B., Dirigente ospedaliero di II. Livello "essendosi accertato nei confronti del medesimo dei ricoveri impropri e/o eccessivamente prolungati a favore di un diretto familiare (la propria madre)".
Il danno conseguente, era stato quantificato in lire 53.537.080.

Il procedimento amministrativo aveva concluso negativamente in ordine alla correttezza degli anzidetti ricoveri: per il primo ricovero (dal 17 marzo al 24 maggio 1996), pur non contestandosi la sua opportunità iniziale (per accertamenti relativi ad una patologia lombosciatalgica non acuta, ma resistente alla terapia domiciliare), veniva rilevata la sua anomala protrazione in rapporto alle valutazioni degli atti clinici documentati ed alla durata media di degenza per analoghe patologie, protrazione non giustificata neppure da un episodio di scompenso cardiaco risoltosi nello spazio di una settimana. Per il secondo ricovero (5 giugno - 2 novembre 1996) si contestava, oltre alla lunghezza, il fatto che il ricovero urgente stesso fosse stato effettuato direttamente dal prof. B. senza passare per il Pronto Soccorso. Inoltre la diagnosi di ammissione ("lombosciatalgia dx. acuta") non risultavava seguita da coerente trattamento terapeutico e che la condizione di instabilità vascolare e cardiocircolatoria (reale motivo del ricovero secondo le giustificazioni del prof. B.) non trovava adeguata corrispondenza nell'impostazione terapeutica adottata. Circa il terzo ricovero, anch'esso protrattosi in modo anomalo (9 agosto - 16 ottobre 1997), si rilevava che la paziente, ricoverata per "rachialgia acuta con irradiazione sciatalgica sinistra" non fu sottoposta ad alcun trattamento coerente con tale sintomatologia manifestando, secondo la documentazione clinica, uno stato patologico cronico per il quale sarebbero state necessarie un'impostazione terapeutica ed una vigilanza clinica effettuabili in regimi assistenziali diversi dal ricovero ospedaliero.

La difesa dell'accusato eccepiva la discrezionalità tecnica alla base dei ricoveri effettuati, nonchè ventilava una possibile corresponsabilità della ASL per omissione dei doverosi controlli, o per indebita tolleranza delle eventuali irregolarità riscontrate.

Il primario, ha stabilito la Corte, si è posto con il suo comportamento in aperta violazione con le indicazioni relative al contenimento della spesa sanitaria.
Infatti, a seguito dell'entrata in vigore del D. Lgs. n. 502/92 il Legislatore ha stabilito dei meccanismi fondati sui cc.dd. D.R.G. (Diagnosis Related Groups, cioè Raggruppamenti omogenei di diagnosi); in più, con il decreto 15 aprile 1994, il Legislatore ha classificato in tre categorie le prestazioni di assistenza ospedaliera consentendo "ai ricoveri ospedalieri (nei Reparti ordinari) soltanto per patologie acute e contenendo la durata delle degenze nei limiti di tempo strettamente necessari".

Il Primario invece, con il suo comportamento, ha disatteso tali finalità, contravvenendo ai criteri di economicità della gestione del Presidio Ospedaliero, occupando indebitamente un letto per lunghi periodi, e ostacolando l'espletamento di interventi o di prestazioni assistenziali verso altri utenti.
"Posto che tra i soggetti chiamati al corretto perseguimento degli obiettivi del Servizio Sanitario Nazionale nonché al rispetto dei criteri e delle priorità dettate per la gestione delle degenze devono collocarsi innanzitutto i Primari responsabili dei singoli reparti, si afferma che il comportamento del Primario qui convenuto (così come sopra descritto) deve ritenersi censurabile in quanto caratterizzato da notevole inadempimento degli obblighi del suo ufficio sicché in esso è individuabile l'elemento soggettivo del dolo o, quanto meno, della colpa grave."
Inoltre " Il decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1969, n. 128 ("Ordinamento interno dei servizi ospedalieri"), aveva stabilito, all'art. 7 (terzo comma), che il primario "provvede a che le degenze non si prolunghino oltre il tempo strettamente necessario agli accertamenti diagnostici ed alle cure" ed "è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche" e, all'art. 14, che "negli ospedali regionali e provinciali il servizio di accettazione sanitaria è espletato, qualora non sia possibile istituirlo in modo autonomo, dal personale addetto al pronto soccorso" (secondo comma), che "sulla necessità del ricovero e sulla destinazione del malato decide il medico di guardia" (sesto comma) e che "il giudizio sull'urgenza e sulla necessità del ricovero è rimesso alla competenza del medico che accetta l'infermo..." (nono comma)."

I giudici hanno ritenuto che il comportamento tenuto dal Primario fosse gravemente colposo: "Lo scostamento rilevabile, ad un esame comparativo, tra la condotta in astratto prescritta dalla normativa vigente (sopra richiamata) e la condotta in concreto tenuta dal convenuto… è di tale evidenza da essere di per sé ostensivo dell'esistenza di un atteggiamento psicologico improntato ad assoluta indifferenza nei confronti dei vincoli posti dall'ordinamento a tutela dell'interesse pubblico: si deve allora affermare che, anche se il soggetto agente non ha voluto l'evento dannoso, lo ha però determinato grazie alla sua negligenza, negligenza così marcata da imporre la necessità di configurare il suo operato come gravemente colposo.
Costituiscono indici eloquenti della gravità della colpa: la reiterazione di ricoveri impropri, il loro perdurare per un tempo da 5 a 11 volte superiore alla degenza media di reparto (secondo i dati statistici, relativi a pazienti ultraottantenni, di cui si è detto in narrativa) ed il mancato rispetto persino delle disposizioni vigenti in materia di ammissione al ricovero ospedaliero".
"Né è possibile invocare, per quanto riguarda la durata dei ricoveri ospedalieri, le prerogative inerenti alla discrezionalità tecnica giacché, secondo la giurisprudenza amministrativa (cfr., ad es., Consiglio di Stato, Sezione VI., 26 ottobre 1979, n. 729), gli atti a prevalente contenuto tecnico-discrezionale non sfuggono al sindacato di legittimità allorché sia violato uno dei cosiddetti "limiti interni" della discrezionalità amministrativa".
A causa dell'inadempienza da parte della ASL nell'effettuazione dei doverosi controlli, la Corte condannava il Primario al risarcimento dei danni nella somma di lire 20.000.000 più interessi e spese di giudizio.

Telefonate a casa da ufficio: una ogni 2 giorni non è reato

La Cassazione è tornata sul capitolo telefonate personali dall'ufficio: dopo aver sancito nel settembre scorso (come riportato nello scorso numero di Pillole) che può bastare una chiamata al giorno per fare scattare una condanna per peculato, oggi ha precisato meglio i suoi indirizzi affermando che, invece, effettuare una telefonata ogni due giorni non costituisce reato.

La Procura di Campobasso chiedeva la condanna di Luigi D. N., impiegato Pubblico del Molise, colpevole di avere effettuato 32 telefonate personali in 60 giorni dal telefono dell'ufficio. Luigi D. N. era finito sotto inchiesta per il reato di peculato (previsto dall'art. 314 c.p.), con l'aggravante della continuazione, per le 32 telefonate effettuate nell'orario di lavoro nel periodo 30 marzo - 29 maggio del '98.
L'accusato era stato assolto dal gup del Tribunale di Campobasso il 23 ottobre del 2001.
Contro l'assoluzione opponeva appello il Procuratore della Repubblica di Campobasso, sottolinenando che l'assoluzione dell'impiegato "avrebbe surretiziamente e illegittimamente introdotto una soglia di punibilità non prevista dal legislatore". Ad avviso del pm inoltre l'impiegato avrebbe potuto "soddisfare le sue esigenze con il ricorso alle moderne tecnologie". In altre parole avrebbe potuto utilizzare il proprio cellulare per chiamare casa.

La Cassazione respingeva il ricorso in quanto l'utilizzo del telefono dell'ufficio con questa frequenza rientrerebbe nel "caso eccezionale", non punibile poichè in questi casi "l'ordinamento espressamente riconosce la deroga all'uso del telefono da parte del pubblico dipendente".
Per l'Alta Corte una chiamata ogni due giorni deve essere "interpretata come espressione del 'caso eccezionalè alla cui sussistenza l'ordinamento espressamente riconosce la deroga all'uso del telefono da parte del pubblico dipendente, con gli eventuali riflessi che possono derivarne sul piano disciplinare o sotto altri aspetti nel caso di accertata mancanza dei presupposti idonei a giustificare una deroga, pur in via di principio ipoteticamente configurabile".

(In definitiva, per la Cassazione è reato penale telefonare a casa dall'ufficio una volta al giorno, ma non lo è se le chiamate personali avvengono un giorno sì e uno no, a meno che non sia stata accertata la mancanza del motivo di necessità (che consente appunto la deroga al divieto). Può essere ancora configurato, inoltre, l'illecito disciplinare. Meglio servirsi, qualora possibile, del proprio cellulare. DZ)

U.S. Preventive Services Task Force: non è attualmente giustificato lo screening del carcinoma della prostata con il PSA

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Telefonate a casa da ufficio: una ogni 2 giorni non è reato

PRINCIPALI NOVITÀ IN GAZZETTA UFFICIALE: mese di febbraio-marzo 2003 (a cura di Marco Venuti)