Difficilmente gli informatori che frequentano i nostri ambulatori ci presenteranno uno degli studi più importanti della storia della medicina moderna: lo studio ALLHAT (Antihypertensive and Lypid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial).

Si tratta di un trial randomizzato in doppio cieco che ha coinvolto 33.357 pazienti di età di 55 anni o più affetti da ipertensione e almeno un altro fattore di rischio coronarico. I pazienti sono stati randomizzati per essere trattati con il diuretico tiazidico clortalidone, con il calcioantagonista amlodipina, con l'aceinibitore lisinopril o l'alfabloccante doxazosin.

I pazienti che necessitavano di ulteriore terapia venivano trattati con atenololo, reserpina o clonidina.

Il braccio di trattamento con doxazosin fu chiuso nel 2000 a causa di una eccessiva incidenza di scompenso cardiaco nei pazienti trattati.

Ora, dopo un follow-up di 5 anni non si sono viste differenze negli endpoint primari (malattia coronarica fatale o infarto miocardico non fatale) o nella mortalità per tutte le cause tra i vari gruppi.

Tuttavia i pazienti trattati con amlodipina presentarono una incidenza cumulativa a 6 anni di scompenso cardiaco significativamente maggiore (10.2% contro 7.7%).

I pazienti trattati con lisinopril presentarono anche essi una maggiore incidenza a 6 anni di scompenso cardiaco (8.7% contro 7.7%), ictus (6.3% contro 5.6%) e angina (13.6% contro 12.1%).

I risultati di questo studio sono statisticamente robusti, generalizzabili, e lasciano poco spazio alle contestazioni.

Sulla base di questo studio si potrebbero estrapolare poche (ma solide) regole:

Un paziente iperteso: somministrazione di un diuretico (quando non controindicato).

Il farmaco da associare in caso di insufficiente efficacia del solo diuretico è l'aceinibitore.

Il farmaco di terza scelta nella associazione è il calcioantagonista. Utilizzare un calcioantagonista come prima o seconda scelta comporterebbe un inutile aumento di spesa, con aumento di rischio di complicanze per il paziente.

JAMA 2002 Dec 18; 288: 2981-97

Lo studio ALLHAT ha incluso anche un sottostudio randomizzato non in cieco in cui circa 10,000 pazienti di età di 55 anni o più, ipertesi e con almeno un fattore di rischio coronarico sono stati trattati con pravastatina a 40 mg/die contro trattamento usuale.

Come criterio di inclusione si scelse un livello di LDL colesterolo compreso tra 120 e 189 mg/dl per i pazienti senza coronaropatia (fu considerato antietico negare la statina a pazienti affetti da coronaropatia e livelli più alti di LDL).

Dopo 4 anni, l'84% dei pazienti del gruppo di trattamento con pravastatina assumevano ancora il farmaco, a paragone del 17% del gruppo di controllo e i livelli medi di LDL colesterolo erano scesi del 28% a paragone dell'11% tra i pazienti in terapia usuale.

In un periodo di follow-up di 5 anni non si osservarono differenze significative tra i due gruppi per quanto riguarda la mortalità per tutte le cause (14.9% contro 15.3%) o per quel che riguarda l'incidenza di infarto cardiaco fatale e nonfatale (9.3% contro 10.4%).

I risultati di questo studio contrastano con quelli di numerosi e conosciuti studi precedenti.

Gli autori sostengono che le differenze nella concentrazione delle LDL nel gruppo di trattamento e quello di controllo non erano così marcate come negli altri studi e che lo studio ALLHAT, con 500 gruppi di lavoro interessati riflette una realtà molto più eterogenea degli altri studi.

JAMA 2002 Dec 18; 288: 2998-3007