ZINCO E MALATTIE INFETTIVE

Il lavoro è uno studio randomizzato in doppio cieco condotto in collaborazione dallo All India Institute of Medical Sciences in New Delhi e dalla John Hopkins School of Public Health di Baltimora, USA. 609 bambini sono stati assegnati in modo random a ricevere giornalmente un supplemento multivitaminico o un supplemento multivitaminico più 10 mg di zinco elementare per sei mesi. Operatori sul campo hanno somministrato giornalmente i supplementi, mentre un altro gruppo visitava le famiglie ogni 5 giorni per chiedere se i bambini avevano avuto febbre, tosse, o difficoltà respiratorie nei 5 giorni precedenti. Nel gruppo trattato con zinco ci furono 24 episodi di infezioni acute delle basse vie respiratorie, rispetto a 44 episodi nel gruppo di controllo, con una riduzione del 45% (odds ratio 0,55; p = 0,02). Gli autori concludono che questi risultati, più altri noti effetti benefici dello zinco sull'immunità, la crescita ecc., indicano che l'aumentato introito di zinco migliora la salute dei bambini.
Pediatrics 1998; 102: 1-5
L'integrazione della dieta con zinco può ridurre la morbilità per malattie infettive quali la polmonite, la diarrea e la malaria, secondo studi pubblicati oggi su American Journal of Clinical Nutrition (N.d.R.: al momento in cui si scrive questa nota l'abstract non è ancora disponibile sul sito Internet della rivista; la notizia è riportata da Doctor's Guide). Numerosi studi sulla terapia della diarrea acuta riportano una riduzione del 23% della durata della malattia e una minor severità dei sintomi in bambini che avevano avuto un supplemento di zinco, rispetto ai controlli. Lo zinco ha anche un effetto preventivo sulla diarrea: diversi studi documentano una riduzione fino al 38% dell'incidenza in bambini che hanno avuto un supplemento di zinco. Anche studi che valutano il ruolo dello zinco nella prevenzione delle affezioni respiratorie hanno dimostrato effetti positivi. Uno studio in India ha dimostrato una riduzione del 45% nell'incidenza di infezioni acute delle basse vie respiratorie in bambini che avevano ricevuto supplementi di zinco rispetto ai controlli (N.d.R.: vedi la recensione precedente), mentre uno studio dal Vietnam riporta una riduzione di 2,5 volte per tutte le infezioni respiratorie. L'aggiunta di zinco alla dieta riduce anche la morbilità per malaria. Uno studio in Papuasia-Nuova Guinea ha riscontrato una riduzione dell'incidenza di malaria del 35% in bambini che hanno avuto un supplemento di zinco. Questi riscontri indicano che l'aggiunta di zinco riduce l'incidenza e la gravità di alcune serie malattie infettive dell'infanzia, e potrebbe ridurre la mortalità infantile. Altri studi inclusi in questo numero suggeriscono che l'aggiunta di zinco e micronutrienti alla dieta possa migliorare la crescita e lo sviluppo neuropsicologico dei bambini.
Doctor'Guide, 30 luglio 1998

LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL PAZIENTE
L'accordo tra medico e paziente sulla natura dei disturbi del paziente è un obiettivo importante delle consultazioni in Medicina Generale. Gli autori hanno valutato la diagnosi differenziale fatta dal paziente e dal medico per il sintomo tosse. Settanta pazienti adulti di una practice inglese sono stati intervistati prima di vedere il medico e sollecitati a proporre un modello esplicativo della loro affezione; i pazienti potevano esprimere più ipotesi sull'eziologia della loro tosse e veniva loro chiesto su cosa si basavano le loro diagnosi differenziali. Dopo ogni visita è stato intervistato il medico curante, per avere il suo elenco di diagnosi differenziali. Sono stati valutati: 1) il numero medio di diagnosi generate indipendentemente dal paziente e dal medico e 2) il numero medio di diagnosi comuni a entrambi. Gli autori hanno anche calcolato la percentuale complessiva delle diagnosi dei pazienti che questi hanno discusso direttamente e indirettamente con il loro medico durante la visita e, inoltre, hanno valutato la soddisfazione del paziente e del medico per la visita eseguita.
RISULTATI: I pazienti hanno espresso una media di 6,5 possibilità diagnostiche, mentre i medici hanno preso in considerazione una media di 6,7 possibilità. In media medico e paziente hanno avuto solo 2,8 possibilità in comune. I pazienti generalmente pensavano di avere un'affezione comune, relativamente leggera, come il raffreddore, la bronchite, la polmonite, la sinusite. Circa il 25% dei pazienti ha espresso alcune interessanti e imprevedibili possibilità quali psittacosi, febbre reumatica, morbo del legionario e polmonite da pneumocisti. La maggior parte delle loro idee proveniva da esperienze personali, o di familiari, o di amici. Nessuno dei pazienti ha espresso diagnosi derivate dai media. Solo il 39% delle ipotesi diagnostiche dei pazienti sono state discusse direttamente durante la visita medica, sebbene ne siano state menzionate indirettamente il 54%. Pazienti e medici hanno ritenuto la maggior parte delle visite soddisfacenti. Tuttavia in diverse occasioni è sembrato che ci fossero incomprensioni e una certa insoddisfazione, quando alcune delle diagnosi differenziali dei pazienti rimanevano inesplorate.
RACCOMANDAZIONI PER LA PRATICA CLINICA: in questo caso limitato i pazienti hanno prospettato quasi altrettante possibili spiegazioni per la loro tosse rispetto ai medici. Tuttavia, meno della metà delle diagnosi erano comuni sia ai pazienti che ai medici. I pazienti possono prendere in considerazione alcune eziologie preoccupanti, e queste possibilità non sempre sono considerate dai loro medici. Semplici domande quali “quale pensate che sia la causa dei vostri sintomi ?” oppure “c'è qualcosa di cui siete particolarmente preoccupati riguardo questi sintomi ?” possono aiutarci a far venir fuori questi pensieri, alleviare le loro preoccupazioni, e aumentare la soddisfazione dei pazienti.
The Journal of Family Practice, 1998; 46: 153-158

ESERCIZIO FISICO E CLAUDICATIO INTERMITTENS
La claudicatio intermittens è caratterizzata da dolore che insorge camminando e aumenta fino a rendere impossibile la deambulazione, mentre scompare col riposo; si ritiene che colpisca il 2% degli ultra sessantacinquenni. L'esercizio fisico è utile? Una review sistematica di dieci trials randomizzati suggerisce che lo sia. Questi trials hanno valutato l'effetto dell'esercizio fisico sull'intervallo di marcia (walking distance) in pazienti con claudicatio intermittens dovuta ad arteriopatia ostruttiva degli arti inferiori. Tutti e dieci gli studi hanno dimostrato in maniera inequivocabile che la partecipazione a programmi standardizzati di esercizi migliora l'intervallo di marcia libero da dolore o il tempo di permanenza sul treadmill (una specie di tapis-roulant).
I trials erano piccoli, con gruppi di pazienti variabili da sette a venticinque. Ma i risultati sono stati considerevoli e la review dimostra che gli esercizi di moto sono un efficace intervento conservativo. I pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad allenarsi per almeno trenta minuti per sessione, tre volte a settimana per almeno sei mesi.
Bandolier, 10 giugno 1998

DIABETE MELLITO: CONFRONTO TRA VARIE SOTTOPOPOLAZIONI ITALIANE
È noto che in Sardegna l'incidenza del diabete mellito sia particolarmente alta, facendo supporre la presenza di una potente predisposizione genetica. Per valutare tale fattore (eliminando i fattori ambientali eventualmente interferenti) sono stati effettuati due lavori, di differenti autori, pubblicati su Lancet. In entrambi gli studi gli Autori hanno confrontato l'incidenza del diabete mellito insulino-dipendente in bambini nati da genitori sardi emigrati nel Lazio ed in Lombardia con quella dei coetanei diabetici laziali o lombardi aventi genitori di altra provenienza.
Sono stati valutati due gruppi:
1) Bambini diabetici con entrambi i genitori sardi.
2) Bambini diabetici aventi un genitore sardo.
I due lavori arrivano all'incirca alle stesse conclusioni:
1) L'incidenza in Sardegna è di circa 4 volte quella delle regioni di confronto
2) I bambini con entrambi i genitori sardi (pur nati nel Lazio o in Lombardia) mostrano un'incidenza sovrapponibile a quella della Sardegna.
3) I bambini con un solo genitore sardo hanno un'incidenza intermedia (circa la metà della Sardegna e il doppio delle regioni continentali).
L'influsso delle usanze alimentari e ambientali della regione d'origine era valutato e considerato trascurabile. Pur non potendosi perciò totalmente escludere l'incidenza di fattori ambientali (rilevati ma non identificati con certezza in studi su gemelli omozigoti diabetici) si evidenzia un'importante responsabilità dei fattori genetici.
(Giornale Italiano di Diabetologia n.2/1998)

LAVORARE AGLI INCENERITORI FA BENE AL POLMONE E MALE ALLO STOMACO?
Sono stati arruolati nella coorte tutti i soggetti di sesso maschile (615 in totale) assunti in servizio presso gli impianti di incenerimento rifiuti dal 1965 al 1992. Il totale degli anni-persona è pari a 9562,6. Si è osservata una mortalità significativamente più bassa per tutte le cause. Anche il numero di decessi per neoplasia è lievemente più basso di quello atteso. Nell'esame delle singole neoplasie, la mortalità per tumore è risultata più bassa dell'atteso, sebbene in misura statisticamente significativa, tuttavia il dato assume un valore rilevante se si osserva che tra i lavoratori degli inceneritori era stata osservata una prevalenza sia di fumatori superiore alla popolazione generale dello stesso periodo (76,9% vs. 64,2%) che di sigarette fumate giornalmente (21,2 vs. 17,2). Veniva osservato un aumento statisticamente significativo di tumore allo stomaco, tre volte superiore rispetto alla popolazione di riferimento. L'analisi per latenza avvalora l'ipotesi di un'esposizione occupazionale, venendo ad essere confinata nella coorte con più lunga latenza dall'assunzione. I dati osservati concordano con precedenti osservazioni (Lafleur, 1991; Friis, 1993) anche se altri studi (Gustavsson, 1989) hanno portato a diversi risultati. Si ipotizza che i rifiuti organici espongano (come osservato in altre categorie di lavoratori) all'azione di endotossine batteriche aventi azione protettiva verso la neoplasia polmonare. Per quanto riguarda l'aumento di incidenza di tumore gastrico, si ipotizza un concorso dell'Helicobacter Pylori, associato con l'insorgenza di tali neoplasie (Parsonnet, 1991; Nomura, 1991). Tali osservazioni (N.d.R.) assumono particolare importanza dal punto di vista assicurativo.
(Osservatorio Epidemiologico della Regione Lazio, 1996).

GESTIONE DEGLI STUPEFACENTI E SOSTANZE PSICOTROPE: ESIGENZE DEI MEDICI GENERALI
Le norme legislative che regolano l'uso dei farmaci antidolorifici sono poco chiare e, per quanto riguarda gli stupefacenti, altamente restrittive e ne limitano l'uso da parte dei medici generali per le perplessità e le obiettive difficoltà che ne condizionano l'uso. Questo è regolato dal DM sanità del 27/7/92 e dalla D.L. 309/90, decisamente restrittive e non aggiornate rispetto agli altri paesi della CEE: in Francia, ad esempio, nel 95 sono state semplificate le ricette e resa possibile la prescrizione della morfina per cicli di 28 giorni; in Italia le sanzioni per i semplici errori formali possono essere: pene detentive, arresto fino a due anni, ammenda da 3 a 50 milioni.
La PRESCRIZIONE degli stupefacenti è regolata dal D.L. 539 del 30/12/92.
Art. 42: I titolari di studi medici possono ACQUISTARE dalle farmacie le sostanze in tabelle I-IV per la quantità occorrente alle normali necessità usata nello studio medico. La prescrizione va fatta su ricetta speciale predisposta dal Ministero della Sanità e distribuito dall'O.M., valida per 10 giorni, in triplice copia, riempita in base ai criteri dell'articolo 43 (mezzo indelebile, generalità del paziente, dose in lettere, modalità di somministrazione, data, firma del prescrittore con indirizzo e numero telefonico. La prescrizione deve contenere un solo farmaco con un solo dosaggio in quantità limitata per otto giorni). La copia della ricetta va conservata per due anni.
Per la DETENZIONE degli stupefacenti acquistati, il medico deve attivare un registro di carico e scarico dove va registrato anche l'impiego fatto dei farmaci acquistati (art. 64: generalità, indirizzo del paziente, diagnosi e quantità usata. Da notare l'estrema facilità di possibili errori formali). Il registro deve essere vidimato dal sindaco o dal responsabile del settore farmaceutico della ASL e controllato ogni anno.
L'USO è limitato alla terapia degli stati dolorosi e, con particolari modalità (certificazione e piano terapeutico col SERT) al recupero e alla riabilitazione dei tossicodipendenti.
Il TRASPORTO per attività professionale è possibile per quantità terapeutiche necessarie in caso di intervento domiciliare. Comunque è necessario avere i documenti giustificativi del regolare possesso degli stupefacenti trasportati (questa norma non è esplicitamente prevista, ma è stata espressamente consigliata, su specifica richiesta, dalla responsabile dell'Ufficio Stupefacenti del Ministero della Sanità).
La modalità di DISTRUZIONE di stupefacenti scaduti o avanzati non è chiara (eliminata nei contenitori per farmaci scaduti delle Farmacie? Tra i "rifiuti speciali" dello studio medico?). La risposta del Ministero della Sanità non è stata chiara né esplicita. Sembrerebbe che tali avanzi vadano considerati rifiuti pericolosi e quindi da avviare alla termodistruzione, ma sembra che l'Azienda Municipale (che gestisce a Roma l'incenerimento dei rifiuti) non accetti l'incarico della distruzione di singole confezioni di stupefacenti.
Altri propongono la distruzione presso il Servizio Farmaceutico della ASL (in presenza, eventualmente, dei NAS che pero', interpellati, non si sono pronunciati) con compilazione di relativo verbale.
La Commissione Nazionale Sostanze Oppioidi ha richiesto al Ministro una serie di modifiche alla normativa sopracitata, con semplificazione dell'aggravio burocratico e alleggerimento dei rischi. Attendiamo i risultati.
(Angelo Sabani: "Convegno sugli stupefacenti e sostanze psicotrope, O.M. di Roma, 30/5/98, col valido contributo delle informazioni fornite da Livio Löwental).
P.S. PERSONALE: l'aleatorietà e la scarsa chiarezza di certe soluzioni è dovuta in buona parte alla assoluta mancanza di prassi consolidate in quanto l'asprezza delle sanzioni ha costretto i medici ad un atteggiamento estremamente difensivo: da informazioni assunte localmente sembra che nella ASL RME (più di 500.000 abitanti) NESSUN MEDICO abbia mai chiesto la vidimazione del registro stupefacenti, né alcun partecipante al Convegno (ivi comprese autorità Sanitarie e Giudiziarie) aveva memoria di un simile evento. Personalmente ritengo utile lasciare l'onere dell'acquisto, del trasporto e dell'eventuale eliminazione dei residui AL PAZIENTE STESSO, tenendo presente che il farmaco acquistato dal paziente è di SUA PROPRIETÀ e nessuna norma ci obbliga ad assumerci l'onere del trasporto e dell'eventuale distruzione, né ci è consentito impossessarci di eventuali residui (attenzione! Può essere reato!). Il comune cittadino invece, diversamente da noi, non è tenuto a certi obblighi legal-burocratici che possono farci rischiare pene gravissime. (D.Z.)

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