RESPONSABILITÀ MEDICO-LEGALI I SENOLOGIA
É in continuo incremento la conflittualità medico-paziente in rapporto a veri o supposti episodi di malpractice. Tale conflittualità coinvolge anche settori finora rimasti pressoché indenni, quali la radiologia (interessata finora essenzialmente per problemi legati alla somministrazione di mezzi di contrasto). È in incremento, per esempio, la conflittualità attinente la mancata o ritardata diagnosi di neoplasie mammarie. L'Autore esamina le tappe dell'iter diagnostico individuando diverse tappe e diverse fattispecie di responsabilità .

 1.  Mancanza di adeguata indicazione: può coinvolgere il medico curante allorché, nella richiesta di un esame radio-morfologico (rx, ecografia ecc.) ometta di porre un chiaro ed esplicito quesito che possa correttamente indirizzare il radiologo alla ricerca della patologia sospettata. Ciò potrebbe indurre il radiologo a scelte tecniche non adeguate nell'esecuzione dell'esame, o a errori interpretativi in fase di interpretazione dei risultati.
 2.  Omissione di un'indagine indicata: coinvolge il curante quando ritenga erroneamente di non dare corso ad approfondimenti diagnostici suggeriti dallo specialista, o quando rifiuti di aderire a programmi di screening (correttamente impostati, N.d.R.).
 3.  Mancata adeguatezza tecnica della prestazione diagnostica: concerne la scelta appropriata delle metodiche tecniche e l'interpretazione dei risultati delle indagini. Coinvolge essenzialmente l'operatore radiologo o ecografista. I mezzi tecnici attualmente in uso permettono indagini tecnicamente impeccabili, per cui non è ammissibile giustificare una mancata diagnosi con la cattiva qualità dell'immagine: una tale giustificazione verrebbe a configurare già di per sé quasi un'ammissione di imperizia. Va valutato, ovviamente, se la mancata diagnosi possa conseguire ad un quesito formulato in modo fuorviante dal curante, oppure il caso di una mammella asintomatica avverso una precisa patologia accusata.
 4.  Erronea lettura ed interpretazione delle immagini con errore diagnostico. In caso di “falso positivo” le conseguenze sono ovviamente meno gravi che in caso di “falso negativo” ma pur tuttavia rilevanti e medico-legalmente significative.
 5.  Responsabilità del radiologo nei programmi di screening (impostazione, competenza, adeguatezza tecnica). Su questo aspetto l'autore si diffonde, ma non è di interesse per i MdF.
 6.  Erronea, incompleta o ritardata refertazione della lettura diagnostica: ipotesi di responsabilità si presentano allorché il linguaggio usato nella refertazione sia equivoco o ambiguo; si accenna solo alle ipotesi di scambio di referti, di imprecisa indicazione delle tecniche eseguite, di errori di scrittura che capovolgano i risultati.

(Silingardi E., Rivista di Medicina Legale, 2, 27/10/98)
In definitiva i problemi di responsabilità professionale si allargano coinvolgendo categorie sanitarie finora poco toccate; di conseguenza si tende, in occasione di atti che coinvolgano più medici, a demarcare più precisamente i limiti delle rispettive competenze. I MdF, quindi, finora poco toccati dal fenomeno, possono essere chiamati in causa proprio per la loro “centralità”, che ne esalta il ruolo ma ne accresce le responsabilità. Anche una semplice richiesta di mammografia, quindi, va effettuata con la dovuta precisione e completezza.
(Daniele Zamperini)

UNA SINGOLARE PROPOSTA DI LEGGE
Il 21/10/98 è stata presentata la P.d.L. n. 4258 (Firmatari On.li De Luca + 30) avente oggetto: “Istituzione di un pubblico registro dei professionisti sanitari condannati per imperizia professionale".
Si riporta il testo integrale della sua parte più significativa:
“Con la presente proposta di legge ci si propone di consentire al cittadino, utente del S.S.N., una concreta conoscenza dei casi di imperizia professionale dei medici attraverso una forma di pubblicità puntuale e rigorosa, nonché di rendere più severe le pene relative.
I mass media molte volte ci riferiscono di numerose vite umane perdute, spezzate o più semplicemente danneggiate, ma con conseguenze altrettanto importanti, casi a nostro avviso più gravi considerato il rilevante danno psicologico o biologico, come lo si voglia interpretare, subito a causa dell'incapacità professionale di alcuni sanitari; danni dovuti alla imperizia, alla leggerezza o addirittura alla negligenza di qualche medico abituato, spesso per abituale omertà collegiale, a farla sempre franca.
Crediamo sia giunta l'ora di porre un freno a tutto ciò perché, nel caso in specie, è oltremodo urgente richiamare l'attenzione dei sanitari sul loro importantissimo e delicato compito: la cura tesa al miglioramento della qualità della vita e alla sua difesa, compito di altissimo valore, spesso completamente e, in qualche caso, purtroppo, arrogantemente disatteso.
ART. 1: È istituito, presso ciascun Ordine e collegio sanitario, il pubblico registro dei sanitari condannati, con sentenza passata in giudicato, per almeno tre volte per imperizia professionale. Il registro deve contenere il cognome, la data di nascita, la residenza, il domicilio, i luoghi dove il sanitario esercita o ha esercitato la propria attività professionale, la data di iscrizione, nonché l'indicazione delle sentenze e delle generalità dei pazienti che lo hanno chiamato in giudizio”
(Rivista Italiana di Medicina Legale, n.2-1998)
Si vuole surrettiziamente introdurre pene accessorie per una singola categoria, come se non fosse sufficiente, come per la generalità dei cittadini, l'eventuale condanna penale e civile irrogata dal Magistrato. A quando l'albo dei parlamentari incompetenti? Non sono in grado di precisare ora gli esatti nominativi degli onorevoli firmatari; spero di poterlo fare presto, prima di eventuali elezioni.
(Daniele Zamperini)

STIMOLAZIONE ELETTRICA DEL NUCLEO SOTTOTALAMICO NEL PARKINSON AVANZATO
Premessa. In molti pazienti con morbo di Parkinson idiopatico il trattamento con levodopa è complicato dall'alternarsi di periodi “off” (in cui il farmaco non agisce e sono presenti i sintomi motori del parkinsonismo) e di periodi “on” (in cui il farmaco provoca un miglioramento della mobilità), spesso accompagnati da discinesie debilitanti. Nei modelli animali di m. di Parkinson c'è un'iperattività del nucleo sottotalamico e la stimolazione elettrica di questo migliora il parkinsonismo. Pertanto gli autori hanno cercato di determinare l'efficacia e la sicurezza della stimolazione elettrica del nucleo sottotalamico in soggetti con m. di Parkinson.
Metodi. Sono stati studiati 24 pazienti con m. di Parkinson idiopatico, ai quali furono impiantati degli elettrodi nel nucleo sottotalamico bilateralmente. Venti di questi pazienti sono stati seguiti per almeno 12 mesi. Sono state effettuati test e valutazioni cliniche prima e dopo l'impianto, sia in condizioni di “off” che di “on”.
Risultati. Dopo un anno di stimolazione elettrica del nucleo sottotalamico i punteggi (scores) relativi alle attività quotidiane e all'esame della mobilità (applicando la Unified Parkinson' Disease Rating Scale) in fase off migliorarono del 60% (P<0,001). Il miglioramento riguardò la acinesia degli arti, la rigidità, il tremore e l'andatura. In fase on il punteggio migliorò del 10% (P<0,005). La dose media di dopaminergico fu ridotta della metà. I punteggi relativi alle performance cognitive rimasero invariati. Un paziente ebbe paralisi e afasia a causa di un ematoma intracerebrale durante la procedura di impianto.
CONCLUSIONI. La stimolazione elettrica del nucleo sottotalamico è un trattamento efficace per il morbo di Parkinson in fase avanzata. La severità dei sintomi in fase off diminuisce e la dose di levodopa può essere ridotta, con conseguente riduzione delle discinesie.
(New England Journal of Medicine, 15.10.98)
(Amedeo Schipani)

DISCORDANZA TRA DIAGNOSI CLINICHE E DIAGNOSI AUTOPTICHE DI TUMORI MALIGNI
Il numero delle autopsie è diminuito drasticamente. Per stabilire se, nonostante il progresso tecnologico dei mezzi diagnostici, ci sia ancora molta discordanza tra diagnosi clinica e diagnosi autoptica di neoplasie maligne, è stato condotto uno studio retrospettivo di 10 anni (1986-1995) di tutte le autopsie effettuate presso il Medical Center of Louisiana di New Orleans. Sono state considerati 1105 casi, di cui 654 erano maschi e 451 donne. Sono state diagnosticate 433 neoplasie, di cui 250 erano maligne. Centoundici neoplasie maligne in 100 pazienti erano state non diagnosticate o diagnosticate in modo errato, e in 57 pazienti la causa immediata della morte avrebbe potuto essere attribuita al tumore maligno. La discordanza tra diagnosi cliniche e diagnosi autoptiche di tumori maligni in questo studio è del 44%, similmente a quella riportata in studi precedenti. Conclusioni: la discordanza tra diagnosi clinica e diagnosi autoptica di tumori maligni è grande e conferma l'importanza dell'esame autoptico.
(JAMA, 14.10.98)
(Amedeo Schipani)

TOSSINA BOTULINICA E RAGADI ANALI
Uno studio randomizzato della durata di due mesi, in doppio cieco, controllato versus placebo, ha valutato se l'infiltrazione locale di tossina botulinica è in grado di guarire le ragadi e alleviare i sintomi. Sono stati arruolati 30 pazienti (età media 44 anni, 67% uomini), escludendo le ragadi acute, le ragadi con cause varie (emorroidi, fistola anale, malattie infiammatorie croniche dell'intestino), o un precedente intervento chirurgico anale. I pazienti furono divisi in due gruppi: ad un gruppo furono iniettati 0,4 ml di soluzione contenente 20 U di tossina botulinica A, all'altro gruppo furono iniettati 0,4 ml di soluzione fisiologica con un ago calibro 27. Ai pazienti fu detto di consumare cibi ad alto contenuto di fibre e fu dato loro un lassativo. Ad un mese ed a due mesi di distanza furono valutati la guarigione delle ragadi e il miglioramento dei sintomi. Ad un mese erano guarite il 53% delle ragadi nel gruppo trattato contro il 13% nel gruppo placebo (p=0,05); a due mesi le ragadi guarite nel gruppo trattato erano il 73%, contro il 13% del gruppo placebo (p=0,003). Il sollievo dai sintomi era dell'87% nel gruppo trattato e del 27% nel gruppo placebo, sia ad un mese che a due mesi (P=0,003). Conclusioni: la tossina botulinica ha stimolato la guarigione e il sollievo dai sintomi delle ragadi anali croniche.
(GUT, 11/98)
(Amedeo Schipani)

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