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• VEGETALI EVIDENCE-BASED E DIABETE
• L’HELICOBACTER PYLORI NON E’ ASSOCIATO CON LE MANIFESTAZIONI DELLA MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO
• SULL’EFFICACIA DELL’AGOPUNTURA
• EFFETTI TERAPEUTICI NON IPOLILPEMIZZANTI DELLE STATINE
• LA NEBBIA: SORGENTE SECONDARIA DI MICRORGANISMI
• TESSUTO ADIPOSO COME ORGANO ENDOCRINO

• TERAPIA DEL DIABETE E RISULTATI ORIENTATI AL PAZIENTE (= PATIENT-ORIENTED).
• UN PROBLEMA SEMPRE PIU' ATTUALE: LA "MEDICINA DIFENSIVA"

• "L' INTERPRETAZIONE CORROMPE LA LEGGE" (Ma insomma, come si interpreta la Nota CUF N° 1?)

•  REUMATISMO E MAL DI GOLA: STRANA ASSOCIAZIONE (Il Morgagni 1881)
•  IL COMPARAGGIO MEDICO (Il Morgagni 1882)

• Mini Mental State: semplice test valutativo del deterioramento mentale
• S.C.A.G.: scala di valutazione geriatrica

VEGETALI EVIDENCE-BASED E DIABETE
Premessa. Bandolier (un’organizzazione che si occupa di Evidence Based Medicine, N.d.r.) è affascinata dagli studi di alta qualità che associano il comportamento, soprattutto il mangiare e il bere, con le conseguenze sulla salute. Tali studi non possono provare un legame, semplicemente suggeriscono un’associazione. Possono esserci variabili che confondono o fattori cui nessuno ha ancora pensato, e i legami possono non essere ti tipo causale. Ma, quando vengono fuori modelli coerenti che collegano un tipo di comportamento a buoni risultati sulla salute, e quando il trial randomizzato “definitivo” non può mai essere fatto, dobbiamo chiederci quando l’evidenza è sufficiente per farci cambiare comportamento. Ciò può comprendere non solo la forza delle prove disponibili, ma anche le nostre stesse speranze, i timori, e i pregiudizi. Noi possiamo temere il cancro più delle malattie di cuore, o il diabete più di entrambi. In questo c’è pregiudizio. Bandolier apprezza i vegetali e le insalate, così ha posto attenzione ad uno studio che associa il consumo annuale di vegetali in insalata con un diminuito rischio di diabete, specialmente quando lo studio è grosso e ben fatto.
Studio. Lo studio (pubblicato sul numero di aprile 1999 del Journal of Clinical Epidemiology), fa parte dello Isle of Ely Study (portato avanti da Cambridge), che sta studiando in modo prospettico l’eziologia del diabete di tipo II. Da un campione di popolazione di età tra i 40 e i 64 anni selezionato in modo casuale, e dopo aver escluso le persone con diabete e quelli che si erano spostati, furono incluse nello studio 1122 persone (il 73% di quelle a cui era stato chiesto di partecipare). Queste vennero al centro di screening e furono sottoposte a un test standard di tolleranza al glucosio con 75 grammi di glucosio orale, a un sacco di misurazioni e domande; in particolare risposero ad una serie di domande riguardo il loro consumo di cibo. I dati sulla frequenza di consumo dei cibi furono codificati nelle ampie categorie di “frequente” (= consumo giornaliero di cibo per gran parte dei giorni) e “non frequente”. La frutta, i vegetali crudi e da insalata furono divisi negli ampi raggruppamenti di “frequente tutto l’anno”, “frequente solo in estate” e “ non frequente per tutto l’anno”.
Risultati. 51 persone, (= 4.5%), erano affette da diabete mellito non insulino-dipendente (NIDDM) e 188, (= 7%), avevano una ridotta tolleranza al glucosio, secondo i criteri dell’OMS. Queste persone erano più vecchie, più grasse e meno attive di quelle con normale test di tolleranza al glucosio.
Coloro che mangiavano vegetali da insalata frequentemente durante tutto l’anno avevano un’incidenza di ridotta tolleranza al glucosio minore (13%) rispetto a quelli che ne mangiavano con meno frequenza (17%). Ancora più importante, però, fu l’incidenza di NIDDM, che era solo dell’1% tra coloro che mangiavano vegetali da insalata frequentemente durante tutto l’anno, in confronto a quasi il 6% tra coloro che durante l’anno ne mangiavano non frequentemente. I risultati per il consumo di vegetali da insalata rimasero significativi anche dopo vari aggiustamenti. Ciò fu evidente nelle persone che non erano in soprappeso. Il consumo frequente di frutta non fu associato in modo significativo con una minore incidenza di diabete.
Commento. Un altro mattone sulla parete del mangiare sano e vivere in salute evidence-based. Le prove, che associano il consumo di vegetali ad un effetto protettivo contro le brutte cose che accadono alla salute di un individuo, continuano a crescere. Mangiare vegetali sembra proteggere dalle malattie cardiache e dall’ictus, probabilmente protegge da alcuni tipi di cancro, e adesso è implicato nella protezione dallo sviluppo del diabete.
Sarebbe interessante speculare se cambiamenti significativi nello stile di vita potrebbero contribuire a ridurre la richiesta di cure mediche. Se le malattie cardiovascolari, il cancro e il diabete sono i principali consumatori di risorse sanitarie, e l’incidenza di queste malattie si riducesse perché mangiamo più vegetali, di che cosa moriremmo? O non consumeremmo invece più servizi sociali? Qualcuno deve aver organizzato tutto ciò.
Bandolier, 10 luglio 1999
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L’HELICOBACTER PYLORI NON E’ ASSOCIATO CON LE MANIFESTAZIONI DELLA MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO
229 pazienti con sintomi suggestivi di patologia del tratto digestivo superiore sono stati sottoposti a manometria esofagea, pH-metria delle 24 ore ed esofagogastroduodenoscopia con biopsie dell’antro gastrico, della giunzione gastroesofagea e dell’esofago distale. In questi, ed in altri 114 pazienti con adenocarcinoma dell’esofago e della giunzione gastroesofagea, è stata determinata la presenza di Helicobacter pylori con la colorazione di Giemsa. La presenza di malattia da reflusso gastroesofageo, definito come anormale esposizione dell’esofago all’acido, e le sue manifestazioni (flogosi del cardias, esofagite erosiva, metaplasma intestinale limitata alla giunzione gastroesofagea, esofago di Barrett e adenocarcinoma dell’esofago e della giunzione gastroesofagea) sono state messe in correlazione con la presenza di H. pylori.
Risultati. L’H. pylori è stato trovato nei campioni bioptici dell’antro gastrico nel 14.0% (32/229) dei pazienti con patologia benigna. Esso non era in relazione con i vari aspetti della malattia da reflusso gastroesofageo, compresi l’anormale esposizione esofagea all’acido, l’esofagite erosiva o l’esofago di Barrett. La presenza di mucosa del cardias infiammata a livello della giunzione gastroesofagea (cardite) era inversamente correlata all’infezione da H. pylori e fortemente associata con un’aumentata esposizione dell’esofago all’acido. Non c’era associazione tra la presenza di metaplasia intestinale e l’infezione da H. pylori. L’H. pylori è stato trovato in 22 (19.3%) dei 114 pazienti con adenocarinoma esofageo, una prevalenza non diversa da quella dell’H. pilori nei pazienti con patologia benigna.
Conclusioni. L’H. Pylori non ha un ruolo nella patogenesi della malattia da reflusso gastroesofageo o delle sue complicanze.
Archives of Surgery, luglio 1999
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SULL’EFFICACIA DELL’AGOPUNTURA
Il Comitato di Consenso del National Institute of Healt (USA) (composto da studiosi esperti non direttamente interessati al problema) ha esaminato con una particolare procedura (discussione pubblica, seguita da conclusioni discusse riservatamente) gli studi più importanti finora effettuati sull’agopuntura nel periodo tra il 1970 e il 1997.
Le conclusioni sono state le seguenti:
L’agopuntura è largamente usata negli USA come misura terapeutica. Ci sono stati molti studi riguardanti la sua potenziale utilità ma molti di essi sono viziati da evidenti difetti nell’organizzazione o nella progettazione dello studio, oppure da scarsa numerosità dei campioni studiati. Ulteriore complicazione deriva inoltre dal fatto che esistono obiettive difficoltà nell’individuazione e nell’organizzazione di controlli idonei: sia gruppi con trattamento placebo, sia quelli con trattamenti mediante “finta agopuntura”. Malgrado ciò sono emersi risultati che, pur non conclusivi, appaiono promettenti, dimostrando l’efficacia del trattamento in alcune condizioni quali la nausea e vomito post-operatori o post-chemioterapia, o nel dolore dentario e post-operatorio. La Commissione conclude pure per una potenziale utilità, come terapia aggiuntiva, in condizioni quali la tossicodipendenza, la riabilitazione dei casi di ictus, le cefalee, i crampi mestruali, il gomito del tennista, la fibromialgia, il dolore miofasciale, la sindrome del tunnel carpale, l’asma. In queste condizioni morbose l’agopuntura può essere inserita in programmi di trattamento multifattoriale o proposta come alternativa terapeutica accettabile. La ricerca ha evidenziato plausibili meccanismi d’azione, tra cui la liberazione di peptidi oppioidi e di altri peptidi attivi sul SN, nonché alcune modificazioni delle funzioni neuroendocrine. Si auspicano e si incoraggiano nuovi studi sull’argomento; è probabile, si conclude, che ulteriori ricerche rivelino ancora altri campi di utilità dell’agopuntura.
(JAMA, 1998; 280: 1518-1524, riportato su JAMA ed. it. Marzo 1999, disponibile su Web a: http://consensus.nih.gov )
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EFFETTI TERAPEUTICI NON IPOLILPEMIZZANTI DELLE STATINE
Gli inibitori dell’HMG-CoA reduttasi svolgono notoriamente un’azione ipolipemizzante e parallelamente un’azione antiaterosclerotica clinicamente importante. I due aspetti sono stati ritenuti strettamente connessi ma recenti studi hanno evidenziato come invece l’azione antiaterosclerotica sia parzialmente indipendente da quella ipolipemizzante. L’azione delle diverse statine non è sovrapponibile in quanto si rilevano discrete differenze nell’ambito della categoria.
Sono stati documentati: un’inibizione dell’esterificazione del colesterolo delle placche ateromasiche, e una stabilizzazione della placca per inibizione dell’attività proteolitica dei macrofagi; una diminuzione della proliferazione e della migrazione delle cellule muscolari lisce vasali; una diminuzione della proliferazione intimale; inoltre si è osservata una modulazione della formazione del trombo da parte delle piastrine, della secrezione e ossidazione delle lipoproteine, della produzione di ione superossido, della funzionalità delle cellule T, e altre azioni ancora in studio.
In conclusione le statine svolgono una efficace attività farmacologica mediante meccanismi complessi, non basati sulla sola riduzione dei livelli serici di colesterolo.
(S. bellosta e al., Metabolismo Oggi, n. 1, 1999)
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LA NEBBIA: SORGENTE SECONDARIA DI MICRORGANISMI
Da molti anni la nebbia è stata riconosciuta come importante fattore interferente con le condizioni di salute umane: è stata studiata sia dal punto di vista chimico (presenza di sostanze inquinanti) che fisiopatologico (effetto scatenante delle iperreattività bronchiali aspecifiche), attualmente se ne studia la componente biologica.
 E’ ampiamente noto come nell’aria esista normalmente un aerosol biologico che comprende una grande varietà di microrganismi, dai virus ai batteri, ai miceti. La concentrazione di questi microrganismi varia molto a seconda delle condizioni atmosferiche, della temperatura e dell’umidità dell’aria. Le turbolenze atmosferiche sono in grado di trasportare questi microrganismi a grandi distanze, anche se spesso in condizioni sfavorevoli alla loro riproduzione e sopravvivenza. E’ stato dimostrato il ruolo di alcuni batteri come agenti nucleanti (vale a dire come centro attorno al quale avviene la condensazione) nella formazione di cristalli di ghiaccio.
Le goccioline di nebbia vengono raccolte in condizione di sterilità e seminate in idonei terreni di coltura. Vengono poi identificati e contati i microrganismi in esse contenuti.  Sono stati evidenziati batteri del tipo Bacillus spp., Pseudomonas e Acintobacter, lieviti (Candida) e miceti del genere Aspergillus e Penicillium. La concentrazione dei vari microrganismi variava significativamente a seconda del PH e della temperatura della nebbia, con prevalenza dei miceti e dei batteri sporigeni in condizioni “difficili” e, al contrario, un aumentato numero di batteri vegetativi in caso di clima mite.
Complessivamente, paragonando i valori riscontrati in caso di nebbia con quanto osservabile in giorni invernali privi di nebbia, si è osservato che, malgrado una certa dispersione di valori, si raggiungevano, nel primo caso, concentrazioni batteriche maggiori fino a due ordini di grandezza rispetto ai giorni di aria chiara.
Si conclude che, contrariamente alle comuni cognizioni circa le capacità biocide dell’atmosfera, la nebbia può agire come mezzo di coltura sospeso in atmosfera, favorendo soprattutto la riproduzione dei microrganismi a rapida moltiplicazione, quali i batteri. La nebbia può costituire perciò una sorgente secondaria di microrganismi attivi, potenzialmente patogeni.
(P.Mandrioli, Aria, Ambiente & Salute, n.4, 1998).
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TESSUTO ADIPOSO COME ORGANO ENDOCRINO
Benché classicamente il tessuto adiposo sia stato considerato essenzialmente come un organo “deposito”, da parecchi anni ne sono state messe in evidenza funzioni metaboliche dapprima insospettate che permettono di considerarlo vero organo endocrino.
E’ noto come il tessuto adiposo sia distinto in due generi: il tessuto “bianco” (cellule con accumulo citoplasmatico di trigliceridi in un unico grande vacuolo che occupa quasi l’intera cellula, con il tipico effetto “a castone”) e il tessuto “bruno” (trigliceridi diffusi nel citoplasma in numerosi piccoli vacuoli, che ne facilitano l’utilizzazione metabolica).
E’ stato documentato come le cellule adipose rispondano a stimoli estrinseci al tessuto stesso (insulina, catecolamine, asse ipofisario anteriore) producendo in risposta numerosi mediatori chimici. In particolare viene prodotta l'adipsina (o fattore D) e altri due fattori (C3 e B) della via alternativa del complemento; inoltre l’angiotensinogeno, l’inibitore dell’attivatore del plasminogeno di tipo I, il fattore di necrosi tumorale (TNF-a), il CEPT (proteina che trasporta gli esteri del colesterolo) e infine la leptina. La produzione di leptina è specifica del tessuto adiposo ma questi, insieme al fegato, è la principale fonte di angiotensinogeno e CEPT.
E’ stato osservato che il TNF-a produce apoptosi (necrosi programmata) degli adipociti bruni; si ipotizza che questo fattore, prodotto in quantità aumentata dagli adipociti bianchi dei soggetti che sviluppano obesità, rappresenti inizialmente un tentativo di compenso, riducendo la massa adiposa bruna e aumentando la produzione di leptina (che svolge un’azione anoressizzante centrale). Col progredire dell’obesità si manifestano gli altri effetti metabolici (insulinoresistenza) che ne vanificano l’azione e aggiungono il quadro della tipica atrofia del tessuto bruno degli obesi.
Non sono ancora stati del tutto chiariti i complessi meccanismi che entrano in gioco nella secrezione di questi diversi fattori: studi sul topo hanno evidenziato come la leptina svolga un ruolo importante sia nella regolazione dell’appetito (sembra che una “resistenza” genetica all’azione della sostanza sia alle origini di certe forme di obesità); un ruolo importante verrebbe svolto anche nella regolazione di altri sistemi ormonali (surrenalici, tiroidei, sessuali ecc.).
Queste osservazioni possono offrire importanti indicazioni per la spiegazione di tanti quadri clinici nell’uomo, in cui all’obesità si affiancano dismetabolismi complessi e compromissione, ad esempio, dello sviluppo sessuale.
( E. Nisoli e al. “Metabolismo oggi” n.1, 1999)
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TERAPIA DEL DIABETE E RISULTATI ORIENTATI AL PAZIENTE (= PATIENT-ORIENTED).
(Contempo 1999 – Aggiornamenti che collegano prove di efficacia ed esperienza)
(N.d.R.: traduzione integrale)
Un problema importante nell’odierna terapia del diabete mellito è lo scarso trasferimento delle conoscenze derivate dalle ricerche cliniche nella pratica clinica ordinaria[1]. Per migliorare gli standards e i risultati della terapia del diabete appare determinante l’impegno nelle seguenti aree: 1) le procedure diagnostiche e la condotta terapeutica devono essere basate sulle prove di efficacia (= evidence-based); 2) bisogna che i pazienti siano coinvolti più attivamente nella gestione della loro malattia; 3) ogni centro o area geografica deve effettuare controlli di qualità basati su risultati patient-oriented.

1) OBIETTIVI DELLA TERAPIA PATIENT-ORIENTED E TERAPIA DEL DIABETE EVIDENCE-BASED
 Solo da poco sono disponibili prove di efficacia adeguate, in accordo coi criteri della evidence-based medicine[2], per guidare la gestione routinaria del diabete affinché si ottengano risultati specifici orientati al paziente.
 Diabete mellito tipo 1. I risultati attesi, orientati al paziente, della terapia del diabete di tipo 1 comprendono il mantenimento di una qualità di vita il meno possibile compromessa dalla malattia, la prevenzione delle complicanze acute (chetoacidosi, ipoglicemia iatrogena) e la prevenzione delle complicanze microangiopatiche tardive e della successiva macroangiopatia. Nei primi anni novanta il Diabetes Control and Complications Trial [3]e altri studi[4] hanno dimostrato il nesso di causalità tra il grado di controllo glicemico e l’incidenza e progressione della microangiopatia diabetica nel diabete mellito di tipo 1. Nel Diabetes Control and Complications Trial l’insulinoterapia intensiva (iniezioni quotidiane multiple di insulina oppure infusione sottocutanea continua di insulina, con dosi di insulina adattate in base ad un automonitoraggio della glicemia) ha permesso di ottenere un miglioramento del controllo glicemico con una riduzione del livello medio di emoglobina glicosilata (HbA_1c) di circa il 2% rispetto alla terapia convenzionale, ma a ciò si associava un aumento di tre volte del rischio di ipoglicemia. Questi risultati hanno fatto nascere preoccupazioni riguardo la sicurezza dell’insulinoterapia intensiva nella pratica usuale. Tuttavia, quando viene integrata in uno specifico programma terapeutico che enfatizza l’autocura del paziente, l’intensificazione della terapia insulinica ha dimostrato di ridurre i livelli di HbA_1c senza un aumento del rischio di ipoglicemia severa anche quando usata come trattamento di routine[5-9]. In pazienti che hanno già sviluppato un danno d’organo microangiopatico, la fotocoagulazione laser per la retinopatia diabetica[10], la normalizzazione della pressione arteriosa elevata[11] e una particolare cura dei piedi[12] hanno dimostrato di essere trattamenti efficaci che riducono l’incidenza rispettivamente della perdita del visus, dell’insufficienza renale e dell’amputazione.
 D’altro canto, gli asseriti benefici della dieta e dell’esercizio fisico per pazienti con diabete mellito di tipo 1 non sono stati sostenuti da adeguate prove di efficacia, anche se sono stati portati come pietre angolari della terapia del diabete ben avanti negli anni novanta[1]. La prescrizione di esercizio fisico regolare è stata abbandonata solo di recente[13], mentre la prescrizione dietetica sotto forma di pianificazione dei pasti viene ancora raccomandata[14].
 Tra le terapie ancora in esame sono compresi gli analoghi dell’insulina ad azione rapida, come l’insulina lispro. Sebbene le proprietà farmacocinetiche e la biodisponibilità dell’insulina lispro dopo iniezione sottocutanea appaiano favorevoli a causa di un profilo di azione più rapida, la documentazione dei suoi potenziali vantaggi rispetto all’insulina regolare nella pratica clinica è tuttora in discussione. In una metanalisi di otto grandi trias clinici randomizzati di confronto tra l’insulina lispro e l’insulina regolare umana non c’era un miglioramento dei livelli di HbA_1c, e la riduzione del rischio di ipoglicemia severa da 18.2 a 14.2 casi per 100 pazienti/anno nei pazienti trattati con insulina lispro è stata solo di significato clinico marginale[15]. I risultati di studi che suggeriscono miglioramenti nella qualità di vita associati all’insulina lispro[16] sono difficilmente interpretabili in quanto nessuno degli studi era adeguatamente “in cieco”. Sono in fase di sviluppo analoghi dell’insulina a lunga durata d’azione con migliori profili di efficacia per la modifica del fabbisogno basale di insulina, ma resta da vedere se questi sforzi si tradurranno in miglioramenti nella terapia insulinica intensiva. Poiché nessuno di questi analoghi dell’insulina esiste in natura, essi hanno potenziali rischi biologici[17] che vanno adeguatamente valutati rispetto ai benefici che possono avere; un processo decisionale, questo, che richiede la partecipazione attiva del paziente informato.
 Diabete mellito di tipo 2. L’obiettivo terapeutico principale della terapia del diabete mellito di tipo 2 è di prevenire l’eccessiva morbilità cardiovascolare e la mortalità associata con questa condizione. Simile per disegno all’unico altro studio precedente sugli effetti delle terapie antidiabetiche sulle complicanze vascolari (lo University Group Diabetes Programme)[18], lo studio United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), pubblicato di recente, ha confrontato gli effetti del controllo intensivo della glicemia con la terapia convenzionale per dieci anni in circa 4000 relativamente giovani pazienti (età media 53 anni, +/- 9) affetti da diabete mellito tipo 2 da poco diagnosticato[19]. Dopo tre mesi di dieta (perdita media di peso corporeo di 3.7 kg) e dopo stratificazione in base al peso corporeo ideale, i pazienti sono stati assegnati in modo casuale ad una terapia intensiva con dieta e varie terapie orali e/o insulina, oppure ad una dieta convenzionale con terapia orale o insulina aggiunte quando necessario. L’obiettivo terapeutico per il gruppo in terapia intensiva era una glicemia inferiore a 6 mmol/L (= 108 mg/dL) e, per il gruppo in terapia convenzionale, una glicemia inferiore a 15 mmol/L (270 mg/dL) senza sintomi iperglicemici. Durante il periodo di osservazione di 10 anni, i pazienti assegnati alla terapia intensiva hanno avuto livelli medi di HbA_1c più bassi rispetto ai pazienti del gruppo in terapia convenzionale (7.0% vs 7.9%; P < 0.001).
 Nessuno dei trattamenti antidiabetici, sia nello University Group Diabetes Programme, sia nello UKPDS[18, 19], ha ridotto efficacemente le complicanze macroangiopatiche. Infatti, nello UKPDS, non c’è stata riduzione di rischio negli end points macrovascolari nei pazienti trattati con terapia intensiva rispetto ai pazienti che avevano ricevuto una terapia convenzionale[19]. Soltanto il controllo intensivo della glicemia con metformina in monoterapia nei soggetti obesi con diabete di tipo 2 ha ridotto la mortalità per tutte le cause rispetto alla terapia convenzionale[20]. La validità di questi risultati è stata messa in discussione su basi biometriche[21], soprattutto da quando, nello stesso studio, la terapia con metformina in associazione con una sulfanilurea è stata associata ad un aumento della mortalità correlata al diabete.
 Restano tuttora le preoccupazioni iniziali riguardo i possibili effetti cardiotossici delle sulfaniluree nel trattamento di pazienti affetti da diabete di tipo 2 e da malattia coronarica[18], sostenute da recenti dati di fisiopatologia[22], in quanto i pazienti con coronaropatia clinicamente significativa sono stati esclusi dallo UKPDS[19]. In uno studio prospettico randomizzato, la terapia con infusione di insulina-glucosio per almeno 24 ore seguita da una terapia insulinica multidose a pazienti con diabete di tipo 2 dopo infarto miocardico acuto ha avuto come risultato un importante miglioramento del rischio di mortalità: la mortalità attuariale a 3.5 anni è scesa dal 44% nel gruppo in terapia standard al 33% nel gruppo di intervento (rischio relativo, 0.72; intervallo di confidenza [CI], 0.55-0.92; riduzione di rischio assoluta, 11%; numero necessario da trattare [NNT] _{3.5 anni} = 9)[23]. Il motivo di questi risultati non è completamente chiaro, ma la sospensione del trattamento con sulfanilurea nel gruppo di intervento può aver contribuito a migliorare la prognosi dei pazienti diabetici dopo un infarto miocardico.
 L’UKPDS ha dimostrato i benefici del controllo intensivo della glicemia per la prevenzione del danno d’organo microangiopatico. Il miglioramento dello 0.9% nel livello medio di HbA_1c nel gruppo in terapia intensiva in confronto con la terapia convenzionale era associato ad una riduzione statisticamente significativa del rischio assoluto del 5.1% (NNT_{10 anni} = 20; 95% CI = 10-500) per l’esito globale di ogni end point correlato al diabete e del 2.8% (NNT_{10 anni} = 36; CI non riportato) per le complicanze microangiopatiche]19]. Un altro problema dello studio è stato se qualcuno dei farmaci presentava vantaggi o svantaggi. La terapia intensiva di primo livello con insulina o gliburide (glibenclamide), ma non quella con clorpropamide, ha ottenuto migliori risultati a livello microvascolare rispetto alla terapia convenzionale. La clorpropamide era associata ad un aumento della pressione arteriosa. Questi risultati sottolineano la necessità di stabilire efficacia e sicurezza separatamente per ogni agente antidiabetico orale. Secondo l’UKPDS, la glibenclamide è un’alternativa evidence-based  all’insulina come terapia farmacologia di primo livello per pazienti giovani con diabete di tipo 2 di recente insorgenza esenti da malattia coronarica.
 Riguardo l’acarbose e il troglitazone, non ci sono dati che sostengano il loro ruolo nella prevenzione delle malattie vascolari nei diabetici di tipo 2, e ci sono preoccupazioni riguardo l’epatotossicità e altri aspetti della loro sicurezza.
 In aggiunta, l’UKPDS[24] ha rimarcato i benefici di uno stretto controllo dell’ipertensione arteriosa nei pazienti con diabete di tipo 2. Una terapia di primo livello con il betabloccante cardioselettivo atenololo o l’ACE-inibitore captopril tendente ad ottenere valori pressori inferiori a 150/85 ha dimostrato di migliorare non solo la mortalità correlata al diabete (riduzione del rischio assoluto = 6.6%; NNT_{10 anni} = 15; 95% CI = 12-18), ma anche le complicanze microvascolari (riduzione del rischio assoluto = 7.2%; NNT_{10 anni} = 14; CI non riportato), un effetto, questo, apparentemente superiore a quello riscontrato col solo controllo intensivo della glicemia. Anche l’abbassamento dei lipidi con sinvastatina[25] e la terapia con aspirina[26] sono considerate misure terapeutiche evidence-based in pazienti con diabete di tipo 2. Le recenti controversie seguite ai lavori che suggeriscono un aumento di frequenza di eventi cardiovascolari in pazienti diabetici trattati con calcioantagonisti dovrebbe rappresentare un ulteriore ammonimento contro l’uso di terapie non evidence-based[27-29].

2) EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E AUTOGESTIONE
L’autogestione da parte del paziente, inclusi il controllo metabolico e l’aggiustamento della dose dei farmaci, è stata efficace nel migliorare i risultati della terapia nel diabete di tipo 1[30] e di tipo 2[31].  E’ stato dimostrato che, se la terapia insulinica intensiva è integrata in un programma educativo strutturato utilizzando un corso formale per piccoli gruppi di pazienti[30, 32], i livelli di HbA_1c e il rischio di ipoglicemia severa diminuiscono simultaneamente, ed è fattibile una liberalizzazione delle rigide regole per la dieta e lo stile di vita[5-9, 33]. In uno studio recente con 1103 pazienti affetti da diabete di tipo 1, la partecipazione a un programma simile è stata associata ad una riduzione del livello di HbA_1c di circa l’1.2% e un calo del rischio di ipoglicemia severa da 0.35 a 0.16 casi per paziente/anno[9]. Tali programmi di educazione terapeutica sono verosimilmente in grado di superare il noto problema della non compliance del paziente con le terapie prescritte, in quanto il paziente informato definisce i suoi propri obiettivi terapeutici e sceglie le strategie terapeutiche che egli/ella adotterà nel lungo periodo[8]. Questo nuovo approccio va ben oltre le tradizionali strategie educative per il diabete, in quanto tende a rendere i pazienti in grado di definire livelli programmati individuali di HbA_1c sulla base dei rischi che essi sono pronti a correre e degli sforzi che sono pronti a fare.

3) QUALITA’ DELLA CURA
Infine, poiché le strategie terapeutiche e preventive per la cura dei pazienti diabetici vengono sostenute da prove di efficacia provenienti da rigorose ricerche cliniche, sorge il problema di quanto questi progressi siano attualmente implementati nella pratica quotidiana. Sei anni dopo la pubblicazione del Diabetes Control and Complications Trial, si calcola che solo il 10% dei pazienti con diabete di tipo 1 negli Stati Uniti, rispetto all’80% della Germania[34], stiano utilizzando un tipo di terapia insulinica intensiva che tende a raggiungere livelli quasi normali di HbA_1c. Le differenze tra un centro e l’altro nell’incidenza di ipoglicemia severa nei pazienti con diabete di tipo 1 appaiono inaccettabili[8, 32, 35]. In Europa la dichiarazione di St Vincent[36] ha incoraggiato procedure di miglioramento continuo della qualità, stimolando un numero crescente di centri a documentare e sottoporre al giudizio altrui procedimenti e risultati relativi alla qualità della cura del diabete. Se rese pubbliche ad intervalli regolari e discusse in gruppi di peer review (= revisione tra pari), informazioni di questo tipo potrebbero aiutare a migliorare i risultati e gli standards di cura nel diabete di tipo 1[9].
 Altre iniziative per valutare la qualità di cura si sono basate sulla documentazione dei risultati in una popolazione, come è stato fatto mediante un registro perinatale o un registro delle amputazioni. Negli Stati Uniti, un Patient Outcome Research Team ha condotto uno studio di coorte che ha messo insieme dati longitudinali provenienti da sistemi di informazione clinica, dati amministrativi e referti di pazienti per esaminare l’efficacia e i risultati delle cure in ambienti di pratica clinica per persone con diabete di tipo 2[37]. I dati ottenuti in questo modo possono rivelare differenze nei risultati pazient-oriented quali la mortalità e l’incidenza di insufficienza renale terminale in pazienti con diabete di tipo 1 e nefropatia[38]. Variazioni nei risultati relativi ai pazienti e nelle procedure di cura dovrebbero essere rese pubbliche e disponibili per le organizzazioni di pazienti, i fornitori di cure sanitarie e i politici, come basi per decisioni cliniche e politiche.

References
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3. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effects of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329:977-986.
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JAMA, 12 maggio 1999
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MEDICINA DIFENSIVA
Le cronache giudiziarie degli ultimi giorni hanno riportato prepotentemente alla ribalta un argomento gia' affrontato, quando costituiva ancora una novita' concettuale, nel 1997.
Nell' editoriale del numero 4-5 1996 della Rivista Italiana di Medicina Legale, a firma di Angelo Fiori, si e' dettagliatamente affrontato l' argomento della Medicina Difensiva, argomento relativamente nuovo in Italia ma che negli S.U. e' giunto ad interessare il Congresso, che ha commissionato uno studio conclusosi con la pubblicazione del volume "Defensive Medicine and Medical Malpractice".
Cos' e' la Medicina Difensiva ?
Definizione: "La M.D. si verifica quando i medici prescrivono test, trattamenti o visite, od evitano pazienti o trattamenti ad alto rischio, primariamente (ma non necessariamente in modo esclusivo) allo scopo di ridurre la propria esposizione al rischio di accuse di 'malpractice'. Quando i medici eseguono extra-test o trattamenti principalmente per ridurre le accuse di 'malpractice', essi praticano la M.D. 'positiva'. Quando essi evitano determinati pazienti od interventi, essi praticano la M.D. 'negativa' ".
La M.D., in altre parole, e' identificabile in una serie di decisioni, attive od omissive, consapevoli o spesso inconsapevoli, che non obbediscono prioritariamente al criterio essenziale del bene del malato nel rispetto di equilibrati equilibri costo/beneficio: eccessi di procedure diagnostiche "cautelative" o scelta dei trattamenti meno rischiosi anche se meno adatti.
La pratica medica e' "difensiva" quando il motivo principale della scelta dei mezzi, sia pure inconsapevolmente, sia quello di evitare problemi giudiziari.
Una importanza particolare, in questo contesto, viene ad assumere la Medicina Legale nell'accezione di Medicina Legale  Difensiva. In estrema sintesi:
1) Il Medico-Legale e' chiamato sovente a dare un giudizio sull' operato di colleghi denunciati per "malasanita' ".
2) Il parere del Medico-Legale puo' essere contestato con i comuni strumenti della Consulenza di Parte o in base agli articoli 373 e 374bis c.p. (falsa perizia, falsa dichiarazione all' aut. giudiz.).
3) Si assiste alla prassi, sempre piu' frequente da parte delle parti attrici, di denunciare il Perito quando affermi l'innocenza del sanitario, insinuando l ipotesi di una "difesa corporativa".
4) I magistrati, e soprattutto i PM, appoggiano tale linea procedendo contro i Periti o, nel migliore dei casi, chiedendo altre "superperizie" chiaramente condizionate a una tesi accusatoria precostituita, e facendo intendere ai periti "innocentisti" che, non adeguandosi, verranno esclusi da altre perizie d' ufficio o perseguiti in altri modi.
5) I Periti medico-legali "deboli" reagiscono in modo "difensivo" assumendo un atteggiamento colpevolistico che sanno gradito ai Magistrati.

Dall' editoriale suddetto si possono estrapolare una serie di considerazioni circa il coinvolgimento dei Medici di Famiglia:
1) L' atteggiamento tendenzialmente "colpevolistico" del Medico Legale si riverbera a cascata sulle altre categorie. La ML si presenta infatti come una "metamedicina" che, in posizione superiore, giudica del comportamento dei clinici. Ed e' grave che moltissimi ML abbiano abbandonato da lunghissimo tempo (o addirittura non abbiano mai praticato) la Medicina Clinica. Questo li distacca dalle realta' operative e rende piu' facile appiattirsi ipocritamente su posizioni colpevolistiche precostituite. Il Medico Clinico, di fronte a questo atteggiamento accusatorio, accentua necessariamente le tecniche difensivistiche, propagandando e rendendo abituali certe soluzioni "prudenziali"; viene ad essere cosi' apparentemente giustificato  l'accanimento giudiziario (e dei Mass-media) contro i comportamenti non difensivi, divenuti quindi minoritari e "anormali", e si costituisce un circolo vizioso sempre piu' restrittivo della liberta' clinica.
2) Meno coinvolti di altre categorie (almeno finora) nelle controversie con i pazienti, i MdF stanno sviluppando una Medicina Difensiva verso gli Enti e le Autorita': questa si esprime in una forma di analisi e rispetto ossessivo della normativa burocratica. Non e' un caso che gran parte delle richieste di informazione o di chiarimento riguardi,
spesso con espressione di  profondo malessere, problematiche legal-burocratiche. E' possibile notare, esaminando l' operato dei MdF da questo punto di vista, come le scelte diagnostiche e terapeutiche siano sovente condizionate dai fattori "difensivistici" riferiti sopra.  Questo condizionamento sembra poi operare con vigore ancora maggiore nei soggetti piu' attenti e scrupolosi, di elevata intelligenza ed elevata  cultura medica generale. La tendenza, in questi soggetti, e' quella di diventare  piu' realisti del re, con l'applicazione pedante e pignola delle normative finalizzata alla difesa contro le minacciate (e purtroppo possibili e pesantissime) sanzioni penali, amministrative e disciplinari. Proprio perche' acutamente consci delle contraddizioni tra l' impulso operativo e le pressioni esterne ma sprovvisti degli strumenti tecnici conoscitivi della Medicina Legale (per quel che possano servire), i MdF reagiscono all' ansia con un rigore massimalistico: meglio interpretare le norme in senso restrittivo al massimo perche' cosi' si corrono meno rischi. E non e' detto che questo atteggiamento sia sempre sbagliato, anzi! La cosa e' avvertita acutamente da chi, come il sottoscritto, vive la professione da entrambi i punti di vista, con la necessita' di cercare quotidianamente il compromesso tra le regole della coscienza e della buona medicina con quelle dell' autodifesa.
Problemi fondamentali:
-Come distinguere l' atteggiamento difensivistico dal rigore medico-scientifico?
-L' atteggiamento difensivistico e' da combattere o da incoraggiare (organizzando al meglio la difesa)?
-Come viene vissuto, nelle diverse realta'?
E' fondamentale prendere coscienza del problema e inquadrarlo correttamente, in modo da potersi rendere consapevoli di eventuali degenerazioni involontarie dei nostri comportamenti.
La soluzione del problema, in ogni caso, non puo' dipendere dal singolo; questi puo' pero' contribuire, almeno in minima parte, migliorando il "clima" generale, evitando ad esempio di criticare strumentalmente i colleghi (singolarmente o come categorie) ed evitando che si propaghi ulteriormente un clima generale di sfiducia e di incombente continua "malasanita'".
Per esperienza di chi pratica la Medicina Legale, sovente le accuse ai medici nascono proprio da altri medici, pronti ad assumere atteggiamenti accusatori verso l' operato dei colleghi senza considerare pero' il rischio che la ruota, come spesso succede, giri a svantaggio di tutti.
Il Prof. Fiori mi ha raccontato diversi episodi emblematici e francamente orripilanti, che non e' il caso di discutere ora. Ha anche notevolmente approfondito molti concetti. Se l'argomento dovesse interessare, si potra' riparlarne.
Daniele Zamperini
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"L' INTERPRETAZIONE CORROMPE LA LEGGE" (*) (Ma insomma, come si interpreta la Nota CUF N° 1 ?)
(*) Rousseau
 
 

IL TESTO DELLA NOTA "Classe B limitatamente all'indicazione: prevenzione secondaria degli episodi di sanguinamento del tratto gastro-enterico superiore, in pazienti in trattamento cronico con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)." Il testo del "Bollettino d' Informazione  sui farmaci (1994): "...L' uso di ... misoprostol puo' essere considerato razionale in pazienti affetti da malattie reumatiche croniche "a rischio", trattati cronicamente con dosi elevate di acido acetilsalicilico o di altri FANS, al fine di indurre l' incidenza dell' ulcera gastrica, dell' irritazione gastrointestinale e del sanguinamento. I pazienti ad alto rischio comprendono gli anziani, i soggetti con malattie debilitanti concomitanti e con storia di ulcera".

L' INTERPRETAZIONE "ESTENSIVA" DOCTOR: n.9 1999, non firmato: " In questi casi [categorie a rischio, N.d.R.] il trattamento preventivo con Misoprostol... si deve considerare razionale e quindi legittimamente rimborsato.... Il riferimento della nota 1 al trattamento cronico e' da intendersi riferito al trattamento di patologie croniche e di pazienti cronici e non a un trattamento necessariamente continuativo nel tempo" M.D. n.22 1999, non firmato: " identificando ... i gruppi di soggetti da considerarsi piu' a rischio di sanguinamento da FANS, in cui la terapia con misoprostol e da considerarsi "razionale" e quindi legittimente rimborsata.Il riferimento al "trattamento cronico" ... e' da intendersi riferito al trattamento di patologia cronica o di pazienti cronici piuttosto che ad un trattamento necessariamente continuativo nel tempo". Tempo Medico, 16/6/99, non firmato: "In questi soggetti [a rischio, N.d.R.] la CUF riconosceva che la terapia con i due analoghi delle prostaglandine E era da considerarsi "razionale" e che quindi andava legittimamente rimborsata. Il riferimento al "trattamento cronico" che appare nella nota 1 e' chiaramente da intendersi riferito al trattamento di patologia cronica o di pazienti cronici e non piuttosto a un trattamento necessariamente continuativo nel tempo"

L' INTERPRETAZIONE  FIMMG  "D.: E' possibile prescrivere il farmaco a scopo preventivo in soggetti che non abbiano mai avuto episodi di sanguinamento gastroenterico? R. No, il farmaco e' limitato alla prevenzione secondaria. .........  D. Cosa si intende, esattamente, per "prevenzione secondaria" ? R. Il termine (V. "Chuchill's Medical Dictionary" ) indica: "Prevenzione dello sviluppo di malattie attraverso la diagnosi precoce, per es. con lo screening". Il "Dizionario dei termini tecnici in medicina" (Ed. Gagliardi) specifica: "Esiste una prevenzione secondaria che consiste nel minimizzarne gli effetti [delle malattie, ndr] vale a dire nel fare la diagnosi precoce attraverso lo screening". Cio' indica chiaramente che il trattamento viene ad essere subordinato alla presenza della malattia di cui si intende prevenire il peggioramento (del sanguinamento gastroenterico, nel caso in oggetto) che deve essere rilevabile almeno nel suo stadio piu' iniziale. Non possono essere compresi, in base alle definizioni surriportate (almeno fino a diverso parere ufficiale delle Autorita')  i trattamenti preventivi nei soggetti che, pur essendo a rischio, siano esenti da malattia, in quanto verrebbe a trattarsi di "prevenzione primaria". La nota indica pure le categorie piu' a rischio, per le quali  e' necessario effettuare uno screening particolarmente attento."

Abbiamo osservato come a distanza di 5 anni, quasi contemporaneamente  e con parole stranamente pressoche' identiche, diverse riviste del settore abbiano presentato una nuova interpretazione della Nota CUF numero 1.
Come estensore dell' interpretazione FIMMG (con l' approvazione di Michele Olivetti, ex membro CUF) mi sembra utile specificare ulteriormente il motivo per cui questa interpretazione  appaia  bizzarra e non condivisibile:

1) E' ovvio, come viene rimarcato,  che il trattamento con Misoprostolo sia "razionale" in certe categorie a rischio (magari anche in fase di prevenzione primaria) ma la "razionalita' del trattamento" non  e' equivalente a "rimborsabilita' dello stesso".
Si tratta di concetti del tutto indipendenti: il primo esprime la validita' scientifica di una terapia, l' altro esprime la disponibilita' dello Stato di accollarsene il costo.   Molti sono i trattamenti,  pur "razionali" o "razionalissimi",  che non vengono rimborsati dallo Stato.
Se la "razionalita' del trattamento" fosse sufficiente per poter superare le limitazioni imposte dalle Note,  queste non avrebbero motivo di esistere.
L' equivalenza espressa sopra ci sembra essere,   percio', un' acrobazia concettuale eccessiva e non fondata.

2) Sostenere che la dizione " pazienti in trattamento cronico con FANS" sia "chiaramente equivalente" a "pazienti con patologie croniche, che necessitino di trattamento, anche breve, con FANS" e' una forzatura sintattica sulla quale sarebbe preferibile stendere un velo.
Oltretutto  contrasta proprio col Bollettino di Informazione sopracitato ove specifica " pazienti affetti da malattie reumatiche croniche ... trattati cronicamente con dosi elevate di acido acetilsalicilico o con altri FANS ", da cui si rileva come  il concetto di cronicita' venga ad essere  espressamente riferito sia alla malattia che al trattamento,  (che oltretutto deve essere "ad alte dosi").

Puo' apparire  sintomatico il fatto che nessuno abbia avuto il  coraggio di firmare queste interpretazioni col proprio nome.
Siccome pero' anche la nostra e' una interpretazione, (e quindi opinabile) ciascuno puo' ovviamente regolarsi come ritiene piu' opportuno. E' ovvio che una interpretazione piu' estensiva puo' essere utile al medico prescrittore, ma non ci sentiamo, fino ad una espressa assunzione di responsabilita' da parte del Ministero (con un chiarimento "veramente chiaro") suggerire routinariamente comportamenti troppo disinvolti.
Daniele Zamperini
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COMUNICATECI I CONVEGNI CHE ORGANIZZATE O DI CUI VENITE A CONOSCENZA!
Li riporteremo sul Sito Web e sulle Pillole. Ovviamente non ci assumiamo responsabilita' sulla qualita' dei contenuti ne' dell' organizzazione degli stessi.
Da ciascun titolo, ovviamente durante il coillegamento) si accede alla locandina corrispondente. Chi desiderasse ulteriori informazioni (impossibile riportare TUTTO sul web) e' pregato di contattarci.
I nuovi inserimenti sono in corsivo

• Igiene alimenti e ambiente (O.Biologi) Chianciano 9-10/99
• Corso aggiornamento diabetologia clinica Rimini 10/99
• Endocrinologia e metabolismo Tirrenia (Pisa) 11/99
• La reazione vitale (Pat. Forense) Cagliari 11/99
• Corso su "La medicina basata sull'evidenza. Linee guida in Medicina Interna"  Scuola Medica Ospedaliera di Roma, Ospedale San Camillo. tel. 0658704570, date non precisate.

REUMATISMO E MAL DI GOLA: STRANA ASSOCIAZIONE (Il Morgagni 1881)
FOWLER: associazione delle affezioni della gola col reumatismo. (Dallo Archives of Laringology, 1881).
FOWLER dice: "Ultimamente ho preso nota di tutti i casi di reumatismo acuto e sub-acuto, ed ho trovato su vasta proporzione che l'attacco di reumatismo è stato preceduto, per un elasso di tempo che variava da circa un mese a pochi giorni, da qualche affezione della gola. Talora è un semplice catarro e sovente un'infiammazione acuta delle tonsille. Abbenché, presentemente, non sia al caso di dare una esatta proporzione procentuaria del rapporto, pure non credo di poter essere tacciato di esagerazione affermando che l'associazione di queste due malattie occorre nell'80 per cento."
In parecchi casi la gola e le articolazioni vengono colpite simultaneamente; ed il dottor FOWLER ha rinvenuto recidive di reumatismo acuto nei quali l'attacco primario e la recidiva sono stati entrambi preceduti da sintomi per parte della gola. Egli crede che questa sequela di fatti occorra troppo frequentemente per poter spiegarla con la ipotesi di un puro nesso casuale, cioè che le persone le quali o per freddo per altra causa hanno avuto un mal di gola, continuandosi ad esporre allo stesso freddo sono colte da un attacco di febbre reumatica. La tonsillite è un'affezione molto comune, ed in parecchi casi non è seguita da sintomi reumatici. Nondimeno, egli crede che, non infrequentemente, sia una precoce manifestazione della diatesi reumatica, e riguardando la cosa da questo lato noi possiamo impedire l'ulteriore sviluppo di questa tendenza. Questo nesso non è limitato solo al reumatismo, giacché è una comune esperienza che la scarlattina e la roseola, - malattie le quali precedono pressoché invariabilmente parecchie affezioni della gola - sono frequentemente seguite dalle cosiddette «affezioni reumatiche» delle articolazioni, dall'artrite acuta, ed eventualmente dalla piemia. Se il lettore porrà bene mente al concetto di queste forme, vedrà che non a torto noi abbiamo creduto richiamarvi l'attenzione.
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IL COMPARAGGIO MEDICO (Il Morgagni 1882)
Il comparatico medico.- Da gran tempo, ma sopra scala maggiore negli ultimi anni, vengono a ragione segnalati, a Parigi specialmente, degli abusi scandalosi fra medici e farmacisti, che dimenticano troppo facilmente i doveri imposti dalla dignità professionale. Esistono in quella grande metropoli società anonime per azioni, magnificate da nomi pompsi e che hanno per iscopo di coltivare un certo numero di prodotti farmaceutici specializzati. I sottoscrittori delle azioni sono da una parte dei medici che si obbligano a prescrivere questi farmaci e dall'altra dei farmacisti che ne tengono deposito. Hanvi ancora altre società (che contano centinaia di medici aderenti) organizzate da farmacisti, i quali attirano, con promesse e moine e sovente col 25% sugli utili, i giovani medici e quelli di recente stabiliti nelle città. Questi farmacisti impresari e disonesti s'attentano di sollecitare le adesioni recandosi all'uopo al domicilio stesso dei medici. Nulla si risparmia da essi nel magnificare la potenza del farmaco e la fonte inesauribile di guadagno! E' questa una nuova e vergognosissima piaga, che speriamo non avrà ancora attecchito e non attecchirà in Italia, e contro la quale è d'uopo, è urgente che una disposizione legislativa venga a porre freno e pronto riparo in qualunque paese si sviluppi.

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