Deliberazione della G.R. n. 1846 MA/SAN del 27/07/1998.
D.Lgs. 502/92 e DPR 613/96 - approvazione dell'accordo di livello regionale per la disciplina dei rapporti con i medici pediatri di libera scelta convenzionati.
(Deliberazione non soggetta a controllo - Art. 17, comma 32, Legge 15 maggio 1997, n. 127)

LA GIUNTA REGIONALE omissis

DELIBERA

1. Di approvare l'accordo integrativo regionale per la disciplina dei rapporti con i medici pediatri di libera scelta in attuazione del dpr 613/96 nel testo allegato che fa parte integrante e sostanziale della presente deliberazione.

2. Di assumere la presente deliberazione come atto di indirizzo vincolante per le Aziende sanitarie locali ai sensi dell'art. 2, comma 3 lettera b) della legge regionale 17/7/1996 n. 26.

3. Di pubblicare per estratto la presente deliberazione sul Bollettino Ufficiale della Regione.

ALLEGATO Siglato il 26 maggio 1998

REGIONE MARCHE

Accordo Integrativo Regionale per la Pediatria di Libera Scelta - Regione Marche
Federazione Italiana Medici Pediatri
Segreteria regionale delle Marche
Dr. Mirco Grugnetti: Via Pergolesi 105 60030 Maiolati Spontini (AN) Tel. 0731-702058/0347-6513304
REGIONE MARCHE  Servizio Sanità
Via dell'Industria, 10 60100 Ancona Tel. 071-28201 Fax 071-2802135

DICHIARAZIONE PRELIMINARE

Il presente Accordo, in linea con gli obiettivi del P.S.R., intende contribuire al miglioramento della qualità dell'assistenza, razionalizzando l'impiego delle risorse della realtà regionale marchigiana. Attraverso la valorizzazione ed il potenziamento delle cure primarie, mira a ridurre il ricorso improprio alle strutture di secondo livello, creando nel territorio le opportunità per soddisfare la maggior parte dei bisogni reali dei bambini e delle loro famiglie.

Si ribadisce il ruolo centrale del pediatra di libera scelta per quanto attiene gli interventi relativi all'età evolutiva nel territorio. Le attività della Pediatra Territoriale si identificano con la figura professionale del Pediatra di Libera Scelta sia come primo responsabile degli interventi individuali sia come coprotagonista, assieme alle altre figure professionali coinvolte, per la redazione e/o la diretta realizzazione di quei progetti, interventi che riguardano il singolo o la collettività. Queste scelte metodologiche comportano, così come previsto dal PSR, un livello organizzativo e la istituzione di un Dipartimento Materno Infantile che necessariamente includa anche il Pediatra di Libera Scelta (P.L.S).

Punti essenziali del presente accordo sono:

* Valorizzazione dell'opera di prevenzione (bilanci di salute e di educazione alla salute)

* Aggiornamento professionale e formazione permanente.

* Incentivazione del lavoro in forma associata e miglioramento dell'accessibilità alla pediatria di libera scelta.

* Informatizzazione e creazione di flussi continuativi di dati.

* Individuazione delle aree disagiate e razionalizzazione del servizio in dette zone.

Nell'ottica della razionalizzazione della spesa (controllo, risparmio) si considera di intervenire prioritariamente su:

* uso razionale dei farmaci in accordo con la legislazione vigente e con le linee guida di buona pratica clinica

* individuazione ed eliminazione delle cause di ricorso inappropriato alla diagnostica strumentale e di laboratorio, in ossequio al principio di remunerazione "a prestazione" introdotto dalla nuova legislazione. Anche in questo caso é auspicabile l'adozione di linee guida formulate con la partecipazione attiva degli operatori chiamati ad accettarle ed applicarle nella pratica clinica

* incentivare il ricorso all'attività di primo intervento presso gli studi dei medici pediatri al fine di limitare l'accesso alle strutture di secondo livello ai casi di effettiva necessità.

Metodologia e risorse economiche
Il presente accordo si compone:

- di impegni assunti a livello regionale e quindi da porsi in essere obbligatoriamente presso tutte le aziende;

- di progetti demandati alla valutazione delle singole aziende finalizzati alla deospedalizzazione e, conseguentemente, alla valorizzazione della medicina del territorio. Per questi ultimi e stata individuata la metodologia e i requisiti fondamentali, nonché indicativamente l'onere economico. La Regione si riserva la possibilità di contribuire alle sperimentazioni proposte dalle aziende, nei termini economici che riterrà opportuno in rapporto alla propria programmazione. Nessuna sperimentazione sarà consentita se non nel rispetto di quanto previsto dal presente accordo e dall'ACN.

Controllo

* La Regione si riserva la facoltà di procedere direttamente o tramite le AA.SS.LL o l'Agenzia Regionale Sanitaria, dietro preavviso, al controllo, al monitoraggio, alla rilevazione di dati e a quant'altro attiene ai contenuti del presente accordo e per connessione a quanto contenuto nell'Accordo nazionale.

* Al fine di favorire anche a livello aziendale sperimentazioni coerenti agli obiettivi del P.S.R., l'Accordo prevede altresì una specifica regolamentazione ed un coordinamento regionale delle stesse.

Rappresentanza sindacale e composizione delle delegazioni

La rappresentanza sindacale regionale di parte medica è quella definita dall'art. 10 del ACNU ed é composta dai soggetti designati dall'Organo regionale competente. E' a tale soggetto che spetta la firma dell'accordo. La Regione Marche é rappresentata dall'Assessore alla Sanità Regione Marche e dai Direttore Generali delle AA.SS.LL. di Urbino e Senigallia. L'accordo diviene esecutivo previa ratifica da parte degli organi collegiali di parte. Per la Regione è dovuta l'approvazione della Giunta Regionale. La Parte Pubblica ed il Sindacato Firmatario concordano nell'opportunità di una stretta e continua collaborazione nell'applicazione del presente Accordo. Per tale motivo si impegnano ad una azione di sensibilizzazione e formazione congiunta dei Dirigenti Aziendali e dei Pediatri di famiglia, allo scopo di perseguire, valutare e verificare i risultati delle innovazioni introdotte. La presente dichiarazione preliminare fa parte integrante dell'accordo.

GRADUATORIE DOMANDE E REQUISITI.

(Art. 2 D.P.R. 613/96)

Ai sensi comma 1 le parti si impegnano ad attivare procedure che possano abbreviare l'iter burocratico per la formazione delle graduatorie. Allo scopo di facilitare la presentazione delle domande da parte dei medici aspiranti al conferimento degli incarichi, di evitare la produzione della documentazione di servizio mediante il ricorso alla certificazione da parte di ciascuna azienda con la quale il medico abbia intrattenuto rapporti e quindi evitare controversie in merito alla congruità della medesima certificazione, è istituito il libretto professionale dei medici operanti nei servizi sanitari del territorio delle Marche. Il libretto viene rilasciato dalla Regione ai medici che hanno fatto domanda di inclusione nelle graduatorie regionali per l'anno 1998. entro il 31.10, ed ai medici che oltre tale data abbiano ottenuto l'iscrizione ad uno degli albi professionali delle Marche. Il libretto deve consentire l'acquisizione delle seguenti informazioni:

parte anagrafica e titoli di studio e formazione

 * cognome, nome, luogo e data di nascita del medico

* residenza

* luogo, data del conseguimento della laurea e voto conseguito

* luogo, data del conseguimento della specializzazione in pediatria o titolo equipollente e voto conseguito

* luogo, data del conseguimento di specializzazione in discipline affini alla pediatria

titoli di servizio

 * data di inizio e fine degli incarichi valutabili ai sensi del titolo II, comma 1 dell'art. 3 dell'A.C.N

* tipologia degli incarichi

* mesi, giorni o ore di incarico

Le registrazioni relative ai periodi di attività e di formazione sono effettuate dalle rispettive aziende sanitarie. All'atto della presentazione delle domande di inclusione nelle graduatorie regionali, la documentazione di servizio è costituita dalla fotocopia autenticata ed in bollo dello stesso libretto. L'autentica è fatta dai funzionari della ASL, della Regione o dei Comuni, a ciò delegati.

AGGIORNAMENTO OBBLIGATORIO E FORMAZIONE PERMANENTE DEI PEDIATRI DI BASE (Art. 8 D.P.R. 613/96)

 Le parti unanimi considerano la formazione permanente un obiettivo primario e si impegnano ai sensi del comma 5 art. dell'ACN a fornire al pediatra di libera scelta almeno il 50% delle ore di aggiornamento. A tale scopo é costituito il Comitato Regionale per l'aggiornamento permanente del medico pediatra. Fanno parte del comitato:

- Il presidente dell'Ordine dei Medici del capoluogo di Regione o suo delegato

- Un rappresentante della Regione Marche

- Un rappresentante della Agenzia Sanitaria Regionale

- Due rappresentanti delle ASL della Regione

- Quattro rappresentanti dei medici pediatri convenzionati designati dalla FIMP

Spetta allo stesso Comitato emanare le norme generali per la formazione permanente obbligatoria ai sensi dell'art. 8 comma 1 dell'ACN

a) individua i bisogni formativi del SSN e dei medici

b) individua le modalità organizzative dei corsi

c) individua le necessita finanziarie per lo svolgimento dei corsi

d) individua le metodologie di verifica della qualità dei corsi

e) individua le necessità e le modalità di formazione degli animatori

f) cura la gestione e l'aggiornamento dell'Albo degli Animatori

g) vigila sul corretto svolgimento dei corsi

Nell'attesa della approvazione del primo programma di aggiornamento da parte del suddetto Comitato, potranno essere accreditati da parte del Comitato Consultivo Regionale ex art.12 i corsi di aggiornamento promossi dalle istituzioni sanitarie e dalle associazioni culturali pediatriche presenti nel territorio regionale. La Regione destina annualmente per l'aggiornamento un finanziamento annuo pari a lire 70.000.000. Tale budget non comprende le spese di sostituzione e il compenso per gli animatori.
Indirizzo generale e organizzazione dei contenuti in allegato.

ALBO DEGLI ANIMATORI DI FORMAZIONE (ART. 8 comma 7-8-9-10)

 In applicazione dell'art. 8 comma 10 del D.P.R. 613/96, è istituito l'albo regionale degli animatori di formazione affidato al comitato consultivo regionale di cui all'art. 12. Il numero degli iscrivibili all'Albo degli animatori è stabilito annualmente dall'Assessore Regionale sentita la Commissione per l'Aggiornamento Obbligatorio. Possono essere iscritti all'Albo degli animatori i pediatri iscritti negli elenchi delle Marche che ne facciano domanda, previa selezione operata a cura della Commissione per l'Aggiornamento Obbligatorio. La selezione dovrà essere ispirata ai seguenti criteri:

a) almeno 5 anni di anzianità di esercizio della pediatria di base;

b) numero di scelte in carico uguale o superiore a 400;

c) competenza didattica dimostrata;

d) curriculum formativo e scientifico;

e) distribuzione degli animatori sui territorio regionale;

f) attitudini e motivazioni personali.

ATTIVITA' DEGLI ANIMATORI DI FORMAZIONE

 L'attività degli animatori di formazione e degli esperti che intervengono con funzione di docente nella realizzazione delle sessioni di aggiornamento e formazione dei pediatri di famiglia di cui all'art. 8 del D.P.R 613/96 é coordinata dalla Commissione per l'Aggiornamento Obbligatorio.

Compiti dell'animatore sono:

* analisi della bibliografia esistente sugli argomenti oggetto di formazione relativamente alla pratica della pediatria territoriale;

* strutturazione didattica di una o più sessioni di formazione sugli argomenti prescelti, secondo modalità coerenti agli obiettivi didattici dichiarati ed idonee al contesto della formazione stessa (didattica attiva tutoriale, integrata, ecc.);

* rapporto con i consulenti designati dalla Commissione per l'Aggiornamento Obbligatorio o suggeriti dall'animatore stesso alla suddetta Commissione, al fine di integrare efficacemente i contributi specialistici con la realtà operativa del pediatra di famiglia;

* conduzione delle sessioni in modo da favorire la partecipazione e l'interesse dei medici partecipanti;

* aggiornamento e ottimizzazione continua degli elaborati didattici esistenti;

Di norma si prevede la partecipazione di almeno un animatore ogni 20 iscritti nelle sessioni a didattica attiva con la tecnica dei piccoli gruppi, oppure ogni 60 iscritti nelle sessioni strutturate secondo il modello della lezione integrata, oltre al consulente. Nei casi in cui non sia prevista la presenza del consulente, parteciperanno di norma due animatori ogni 30 iscritti Variazioni del presente schema di massima dovranno essere approvate di volta in volta dalla Commissione per l'Aggiornamento Obbligatorio. Le aziende sono impegnate a verificare lo svolgimento, la partecipazione ed il gradimento delle sessioni; annualmente relazionano per quanto sopra alla Commissione per l'Aggiornamento Obbligatorio. Ai sensi del comma 8 dell'art 8 del ACNU agli animatori viene corrisposto un rimborso, a cura dell'Azienda di appartenenza, a) per spese di viaggio effettivamente documentate pari ad 1/5 di ritiro di benzina per Km di percorrenza per l'uso del mezzo proprio, b) per spese per le sostituzioni avvenute e c) un compenso di lire 50.000 lorde per ciascuna ora di partecipazione alle attività di formazione ivi comprese quelle occorse alla preparazione del corso stesso.

FORMAZIONE TUTORIALE DELLO SPECIALIZZANDO IN PEDIATRIA E DEL MEDICO DI CONTINUITA' ASSISTENZIALE

 Considerando che l'esperienza del tirocinio presso lo studio del Pediatra di famiglia é fondamentale ed unica per lo specializzando in Pediatria ed il medico in formazione, per acquisire competenze organizzative e burocratiche, di prevenzione primaria e secondaria, diagnostiche, terapeutiche e gestionali che non possono essere acquisite frequentando reparti ospedalieri e universitari, perciò si ritiene indispensabile attuare tale esperienza tutoriale, come previsto dall'Art.8 comma 14 del D.P.R.613/96. Per la regolamentazione delle modalità attuative si farà riferimento ad apposito protocollo concordato con i rispettivi Direttori delle Scuole di Specializzazione ed i Direttori Generali di ASL per la continuita assistenziale. Per le attività tutoriali é previsto un compenso forfettario mensile di lire 300.000 per il periodo in cui viene svolta tale attività indipendentemente dal numero di soggetti in formazione.

COMMISSIONE PROFESSIONALE  REGIONALE (Art.15 D.P.R.613/96)

 Oltre ai compiti previsti dall'Art. 15 A.C.N. 613/96, alla commissione professionale regionale sono aggiunti i seguenti compiti:

1) definire le linee strategiche di educazione sanitaria, le informazioni da divulgare (notizie dei servizi offerti, loro integrazione, informazione di carattere burocratico, carte dei servizi, segnalazione di possibili emergenze sanitarie ecc.), gli strumenti più adeguati alla divulgazione ed i loro contenuti,

2) stabilire la durata di ogni singola divulgazione, 3) promuovere progetti sperimentali di impiego di strumenti diversi di comunicazioni quali audiovisivi o conferenze-lezioni offerte dal pediatra a gruppi di assistiti; Nel rispetto dell'ultimo comma dell'art. 15 DPR 613/96 la Commissione Professionale Regionale si identifica nel comitato art. 12 dell'ACUN allargato alla partecipazione di esperti sui singoli temi. La cooptazione di tali esperti viene fatta in accordo tra la componente pediatrica e quella pubblica all'interno del comitato medesimo. Si prevede una analoga decisione da rimettere alla singole aziende in modo tale che il comitato consultivo di azienda si attivi anche come commissione professionale e sia aperto agli esperti per i progetti aziendali.

DIRITTI SINDACALI (Art 9 D.P.R. 613/96)

Ai sensi del comma 1 e 9 dell'art 9 dell'ACN l'ammontare orario del rimborso della spesa è stabilito in modo forfettario e omnicomprensivo, in lire 35.000 Il tempo di viaggio, andata e ritorno dal luogo di residenza al luogo dove si tiene l'incontro, è individuato, per gli effetti di cui sopra, a livello regionale per gli incontri regionali a livello aziendale per gli incontri aziendali. Corresponsione in cedolino alla voce rimborsi forfettari ai medici che partecipano ad organismi da attivare a livello regionale, per il viaggio e la partecipazione 4 ore per i medici residenti nel comune ove ha sede l'organismo; 5 ore per i medici residenti nella provincia dove ha sede l'organismo; 7 ore per i medici residenti fuori della provincia ove ha sede l'organismo. Corresponsione alla voce rimborsi forfettari ai medici che partecipano ad organismi da attivare a livello locale: da 3 a 5 ore secondo accordi da definire a livello locale. Ai sensi del comma 8 dell'articolo 9 il compenso orario per sostituzioni sindacali ammonta a lire 28.000 Una giornata lavorativa corrisponde a otto ore. Al rimborso della spesa per sostituzioni relative alla partecipazione di riunioni dei Comitati e Commissioni previste dall'A.C.N. e dal presente accordo, provvedono le rispettive Aziende previa certificazione della presenza attestata dal soggetto che ha provveduto alla convocazione o del suo delegato. Nel caso si applicano le ritenute previdenziali previste dalla normativa ENPAM.

DIRITTO DI SCIOPERO

Le previsioni di cui al 4° comma dell'art.7 vanno applicate a tutti i medici non iscritti ad alcun sindacato. Nel caso in cui un sindacato indica uno sciopero, a tutti gli iscritti dello stesso verrà effettuata la corrispondente trattenuta i medici iscritti al sindacato che ha indetto lo sciopero non incorrono nella trattenuta sopra indicata in caso di comunicazione scritta preventiva di non adesione all'iniziativa di cui trattasi, rivolta all'azienda sanitaria competente nei tempi previsti dalla convenzione. Ai sensi del comma 7 dell'art 17 dell'accordo nazionale, e stabilito che, al fine di garantire la continuità delle prestazioni indispensabili ai sensi della legge 146/90 e quindi le visite domiciliari urgenti, l'assistenza programmata ai malati terminali, in occasione della astensione, si assicura la continuità assistenziale all'interno della ASL, attivando un servizio pediatrico con modalità che garantiscano la risposta ai bisogni della popolazione.

* Per la disponibilità di ciascun medico pediatra di libera scelta nell'arco del periodo di attività convenzionalmente previsto e per la effettuazione quindi delle visita domiciliari urgenti, la Azienda effettuerà trattenute pari al 70% della quota capitaria giornaliera riferita a tutte le voci di compenso.

* Gli accessi ADI nonché quanto previsto al capo IV dell'ACN, saranno retribuiti previa presentazione della notula alla fine mese.

AMBITI TERRITORIALI Al FINI DEL CALCOLO DEL RAPPORTO OTTIMALE PER LA INDIVIDUAZIONE DELLE ZONE CARENTI ORDINARIE DELLA PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA E APERTURA DEGLI STUDI

Ferma restando l'articolazione territoriale delle AA.SS.LL. in Distretti Sanitari, quali centri di riferimento per l'accesso a tutti i servizi dell'Azienda, come definito dal P.S.N. e da quello regionale, i parametri per la definizione degli ambiti territoriali ai fini del calcolo del rapporto ottimale e della copertura delle zone carenti, di cui all'art.19 D.P.R. 613 /96, sono i seguenti:

1) L'ambito territoriale ai fini dell'individuazione delle zone carenti per la pediatria di libera scelta coincide, di regola, con il territorio del Comune o di più Comuni interi aventi orientativamente una popolazione residente tale da consentire l'inserimento di almeno 2 pediatri ai sensi del comma 5 art.19.

2) le parti concordano che la scelta del pediatra possa essere effettuata solo all'interno dell'ambito territoriale di appartenenza (come da art. 26 comma 2 dell'ACNU); le eventuali scelte richieste da assistiti residenti in ambiti comunque limitrofi vanno autorizzate previa acquisizione del parere favorevole del Comitato Consultivo di Azienda.

3) la modifica degli ambiti non comporta da parte del medico la rinuncia alle scelte precedentemente acquisite

4) il medico non può utilizzare, per l'attività convenzionale, studi ubicati fuori dell'ambito territoriale di appartenenza. Le parti ribadiscono inoltre quanto già sottoscritto nel comma 2 dell'articolo 20 e nel comma 7 dell'articolo 22 dell'ACN.

5) ai fini del calcolo del rapporto ottimale di cui al comma 7 dell'articolo 19 dell'ACNU si ribadisce che la fascia di età da 0-6 anni é quella compresa tra zero e 5 anni e trecentosessantaquattro (364) giorni.

6) gli ambiti territoriali sono proposti dal comitato consultivo di ciascuna Azienda e sono approvati con atto della Giunta regionale previo parere obbligatorio del Comitato Consultivo Regionale di cui all'Art 12.

7) nella individuazione delle zone carenti ai fini del calcolo del rapporto ottimale deve essere detratta la somma di quei soggetti abbiano effettuato la scelta di pediatri iscritti in ambiti diversi da quello della propria residenza.

8) Le scelte acquisite prima della individuazione dei nuovi ambiti in attuazione del presente accordo vengono mantenute, salvo diversa determinazione dei singoli assistiti.

Se nella verifica della situazione esistente, in riferimento ai nuovi ambiti, si riscontrano disomogenee distribuzioni territoriali di pediatri, l'Azienda effettuerà una valutazione delle necessità assistenziali, sentito il Comitato ex art.11, allo scopo di adottare specifici provvedimenti tesi a favore, con opportune incentivazioni, la migliore distribuzione degli ambulatori sul territorio. Qualora si accertino applicazioni difformi, le parti firmatarie del presente accordo, si impegnano ad una verifica appropriata per una corretta realizzazione dei criteri indicati.

ZONE CARENTI STRAORDINARIE

Quando in un ambito territoriale, definito come da accordo integrativo regionale, si verifichi una situazione di carenza assistenziale a causa del raggiungimento del proprio massimale da parte di tutti i pediatri inseriti e la conseguente impossibilità di operare ulteriori scelte pediatriche, e il calcolo del rapporto ottimale, come definito all'art.19 D P.R. 613/96 e sue integrazioni dell'accordo integrativo regionale, non consente la pubblicazione di una zona carente ordinaria, la A.S.L. convoca i pediatri interessati e propone le procedure previste al comma 5 punto a), comma 6 e comma 8 dell'art.25 fino al momento in cui il rapporto ottimale sarà tale da individuare una zona carente ordinaria.

Si terrà quindi conto:

* della possibilità di prendere in carico i fratelli anche oltre il 10% del massimale;

* della possibilità di iscrizione anche in ambiti limitrofi previo consenso del pediatra interessato;

* della possibilità di prevedere il numero di assistiti che per raggiunti limiti di età lasceranno comunque il pediatra;

* e infine della possibilità della deroga al massimale da stabilire in sede di comitato consultivo di azienda e calcolato sino a un massimo del 20% del massimale individuale.

Se tali meccanismi non saranno accettati dai pediatri o non saranno sufficienti a garantire l'assistenza pediatrica di quell'ambito, l'A.S.L. potrà richiedere la pubblicazione di una zona carente straordinaria d'intesa con la rappresentanza sindacale firmataria del presente Accordo Regionale, integrativo dell'A.C.N.. Tale pubblicazione potrà avvenire anche in deroga alle scadenze di marzo e settembre previste dal contratto di cui al D.P.R. 613/96. Situazioni particolari che richiedano l'iscrizione di un ulteriore pediatra in deroga al rapporto ottimale di cui all'A.C.N. e all'accordo di cui sopra potranno essere esaminate ed eventualmente risolte in sede di Comitato Consultivo Regionale.

REVOCHE D'UFFICIO - TRASFERIMENTO NELL'AMBITO DELLA STESSA U.L.S.S.

In caso di trasferimento dell'assistibile nell'ambito della stessa U.L S.S., l'azienda ne dà immediata comunicazione al medico e l'assistibile viene informato che per la continuità dell'assistenza presso il suo medico di fiducia deve richiedere a quest'ultimo l'autorizzazione in caso di nuova scelta, la revoca, agli effetti economici, decorre dalla data della nuova scelta. Per il temporaneo trasferimento all'estero, la sospensione coincide con il periodo di espatrio anche quando la comunicazione del rientro sia effettuata in data successiva. Le parti raccomandano la puntuale applicazione delle procedure di revoca con particolare attenzione alle norme previste dal comma 2 dell'art.28.

Massimale di scelte e sue limitazioni (art. 25).

Deroghe al massimale

Le deroghe al massimale di cui al comma 1 dell'art. 25 sono applicate anche ai pediatri con massimale ridotto nei limiti del 10% del massimale assegnato. Le deroghe in questione non sono operanti nei confronti dei pediatri con massimale pari a 1000 assistiti (c. 2). Nei confronti del pediatra che abbia volontariamente limitato il proprio massimale (c.4) le deroghe non sono ammesse, salvo che il pediatra abbia manifestato la volontà di accettarle e rimuovere l'autolimitazione alla scadenza. Nel caso di scelte a tempo per assistiti non residenti o soggetti a permesso di soggiorno le stesse si intendono riattribuite alla scadenza del periodo precedente qualora il loro rinnovo sia richiesto entro tre mesi dalla scadenza medesima.

APPLICAZIONE art. 26 - 27 - 28

1) Con riferimento al comma 7 dell'art. 26 in ambito carente di assistenza pediatrica, le scelte possono essere assegnate temporaneamente a pediatri già inseriti anche in deroga al loro massimale individuale, nel caso non vi siano pediatri con massimale disponibile in attesa dell' assegnazione della zona carente.

2) Si richiama l'attenta applicazione del comma 6 - art. 26.

Istituzione di elenco separato per le scelte di cui al comma 4 ex art. 26, attribuite transitoriamente al medico di medicina generale e gli adempimenti qualora venga inserito un nuovo pediatra.

3) Tra le innovazioni si richiama l'attenzione sul comma 2 - art 27 e sul comma 4 - art. 28. Circa l'art 27 comma 2 si ritiene opportuno puntualizzare che il Comitato ex art. 11 DPR 613/96, è chiamato a valutare l'adeguatezza delle motivazioni addotte dai genitori del bambino di età compresa fra i sei ed i nove anni compiuti, che dal pediatra vogliono trasferire la scelta sul medico generico. La scelta del pediatra in caso di cambiamento di residenza all'interno della medesima Azienda (art.28 - 2° comma), può essere concessa, sentito il Comitato Consultivo Aziendale, per far fronte a documentata necessità espressa dai genitori in ordine al mantenimento della continuità assistenziale, ovvero per trasferimenti in comuni limitrofi previa accettazione da parte del pediatra. Si puntualizza che il Comitato competente ai sensi dell'art. 27 comma 2 e art. 28 comma 4 è quello di cui all'art. 11 del DPR 613/96.

COMPITI E PRESTAZIONI AGGIUNTIVE

PRINCIPI GENERALI

Il D.P.R. 613/96 stabilisce che alcuni compiti e prestazioni dei pediatri di libera scelta siano demandati alla contrattazione regionale, che individua i criteri e le modalità esecutive e stabilisce i relativi compensi. L'art. 32 comma 1 prevede che il pediatra nell'espletamento delle sue funzioni in tutela del bambino, svolga alcuni compiti remunerati con una quota aggiuntiva.

1. Compia del pediatra con compenso a quota variabile (art. 32 comma 2)

a. assistenza programmata al domicilio dell'assistito anche in forma integrata;

b. assistenza programmata nelle collettività:

c.prestazioni professionali aggiuntive;

d.assistenza in zone disagiate;

e. visite occasionali;

f. collaborazione informatica;

g. potenziamento dello studio con personale dipendente;

h. bilanci di salute.

2. Prestazioni e attività aggiuntiva (art. 32 comma 3) a. compilazione del libretto pediatrico sanitario regionale;

b. esecuzioni di screening;

c. interventi di educazione sanitaria;

d. partecipazione a specifici incontri promossi dall'Azienda, nell'ambito dell'organizzazione del servizio.

Gli articoli 50, 51, 52, 53, 54 e 55 individuano inoltre le aree negoziali di livello regionale e di azienda e le prestazioni

e attività aggiuntive da definirsi con appositi accordi regionali e di azienda.

Tali accordi devono prevedere le attività del pediatra:

* in forma aggiuntiva rispetto a quanto previsto dall'art. 31 del D P.R. 613/96;

* in forma associata;

* in forma di pediatria in gruppo;

* per il rispetto di livelli di spesa programmati.

Le prestazioni e attività aggiuntive devono intendersi (art. 51 D.P.R 613/96):

* interventi sanitari con la formulazione del piano assistenziale, compresa la parte riabilitativa e la compilazione di una scheda di rilevazione dei bisogni del bambino, nelle strutture territoriali e nelle collettività (comma 1 lett a);

* assistenza per particolari patologie (diabete, asma, handicap neuromotori, malattie invalidanti tumori infantili, fibrosi cistica, etc. (comma 1 lett b);

* assistenza domiciliare ai malati terminali (comma 1 lett. c);

* sperimentazioni di telemedicina (comma 1 /lett. d);

* iniziative di promozione di educazione sanitaria (comma 2);

* svolgimento di attività di ricerca epidemiologica (comma 3 /lett. b).

ASSISTENZA IN ZONE DlSAGIATE (art. 32, comma 2, lett. d) sulla base delle intese regionali e come da Regolamento allegato "G".

La individuazione delle zone disagiate riferite anche a parte degli ambiti territoriali validi ai fini dell'iscrizione, per gli effetti previsti dall'allegato "G", avviene:

a). per mancanza di medico disponibile ad accertare l'incarico a seguito di due pubblicazioni consecutive della zona carente, che storicamente non abbiano avuto l'esito positivo del conferimento dell'incarico. La terza pubblicazione comporta gli effetti di cui all'allegato "G" dell'ACUN;

b). per particolari difficoltà orogeografiche (altitudine, difficoltà di viabilità, periodi di innevamento, distanze non brevi dai servizi essenziali quali scuole ospedali ecc) o per popolazione rarefatta o sparsa La individuazione delle zone disagiate avviene con deliberazione della Giunta regionale su proposta dei Comitati Consultivi di azienda previa acquisizione del parere del Comitato Consultivo Regionale La decorrenza degli effetti economici di cui alla lettera d) dell'art. 32 e all'allegato "G", n. 3, dell'ACN, sarà stabilita con l'atto di individuazione delle zone disagiate da parte della Giunta regionale tenendo conto che, in via di principio si stabilisce che la stessa dovrà coincidere, salvo motivate ragioni contrarie dal primo del mese successivo a quello di approvazione della proposta da parte del C.C. di Azienda . In sede di prima attuazione del presente accordo, le Aziende procedono ad identificare e a richiedere il riconoscimento delle zone disagiate entro il termine più breve possibile, e comunque, non oltre 60 giorni dalla data di approvazione del presente accordo da parte della Giunta regionale. Al fine di favorire l'inserimento stabile dei pediatri in piccoli comuni o in zone disagiate di comuni più ampi, la U.L.S.S. può autorizzare l'utilizzazione di ambulatori pubblici ponendo a carico del pediatra gli oneri di gestione relativi alla sua attività Premesso quanto previsto dall'art.50, dall'art.47 1° comma e sua deroga come da allegato G, dall'art.26 comma 6, dall'art.27 comma 2 del DPR 613/96, per quelle zone storicamente carenti o laddove il pediatra inserirlo abbia, avrà oggettive difficoltà ad acquisire scelte (vedi popolazione scarsa e calo demografico) o comunque la convenzione per la pediatria di libera scelta non sia in grado di soddisfare i vari bisogni dell'utenza e di chi se ne fa carico come pediatra di libera scelta, le parti concordano sentito il pare del comitato ex art.11 e 12, di offrire un servizio integrativo (rinnovabile) rivolto a tutta la popolazione pediatrica da 0 a 14 anni sia come pediatria di comunità che come consulenza individuale. Tale servizio sarà quindi affidato al pediatra già convenzionato in quell'ambito oppure, nel caso di zona carente, al pediatra che ne diverrà titolare. Tali attività saranno disciplinate da specifici accordi da stipularsi ai sensi dell'Art.47 e 48 dell'ACN con i quali saranno individuati i casi di incompatibilità e le relative limitazioni in rapporto all'attività di Pediatra di Libera Scelta. Per l'assistenza in zone disagiate è stata prevista una quota capitaria aggiuntiva pari al 10% dell'onorario professionale di cui alla tabella A).

ASSEGNAZIONE Dl ATTIVITA' TERRITORIALI PROGRAMMATE (art 48 D.P.R 613/96)

 Le attività territoriali programmate da svolgersi nei distretti sono quelle per le quali é previsto il possesso del titolo di

specializzazione da parte del medico.

Lo svolgimento dell'attività può avvenire oltre che nei presidi sanitari distrettuali anche presso collettività quali scuole, istituti di

accoglienza ecc.

Le attività in generale si riferiscono a quegli interventi inerenti alla pediatria di comunità:

sorveglianza degli asili nido, partecipazione a programmi educativi di promozione alla salute, corsi di preparazione al parto,

promozione ed esecuzione di campagne vaccinali, partecipazione a progetti obiettivo ecc.

Il compenso orario, su cui viene versato il contributo previdenziale, di cui all'art. 44 c.1, è pari a quello iniziale corrisposto al

medico specialista ambulatoriale interno più il compenso aggiuntivo da corrispondere sulla base del numero delle ore di

incarico. Per le attività svolte nei giorni festivi e nelle ore notturne il compenso orario è maggiorato del 30% e per le ore

notturne dei giorni festivi è prevista una maggiorazione, ai sensi di legge, del 50%.

BILANCI Dl SALUTE (Art. 32 punto 2 lett. h) e allegato L del D.P.R 613/96)

Le parti concordano che i bilanci di salute rappresentino uno degli strumenti operativi più utili nel favorire l'integrazione tra i

pediatri di libera scelta e i servizi territoriali.

Al fine di valorizzare questo tipo di lavoro di prevenzione rivolta sia al precoce riconoscimento dei disturbi psicofisici, sia ad

interventi di educazione sanitaria per migliorare gli stili di vita e l'adesione alle vaccinazioni, si ritiene che tali bilanci debbano

essere arrichiti da progetti obiettivo e da contenuti forniscano delle indicazioni sulla salute della collettività e infine i cui risultati

siano verificabili.

Per fare ciò sarà quindi indispensabile:

* che la Regione fornisca a tutti i nuovi nati un libretto sanitario unico Regionale,

* che le aziende si impegnino, congiuntamente ai pediatri di famiglia, a fornire una carta dei servizi in cui si evidenzi l'importanza

(il significato, il calendario, le modalità) del servizio svolto dai pediatri medesimi attraverso i bilanci di salute

* che siano individuate le azioni che hanno valenza di bilancio di salute con conseguente valutazione dinamica dello stato di

salute della popolazione infantile della Regione

* che sia incentivata, come per altro previsto, la rete informatica

* che siano individuate le azioni che necessitano del collegamento con la rete dei servizi sanitari ed assistenziali per

l'approfondimento, il follow up e la presa in carico dei bambini con problemi e questo anche in previsione del Dipartimento

Materno Infantile

* che parte della formazione permanente venga utilizzata proprio per il migliore utilizzo dei bilanci e dei progetti annessi, al fine

di crearne uno standard regionale qualitativamente alto.

Attraverso tale programma sarà possibile da un lato evidenziare i trends di problemi di salute e dall'altro riprendere la

programmazione dei servizi nell'area pediatrica territoriale.

Il D.P.R. 613/96 all'allegato L) art.32 lett.h indica tra i compiti del pediatra con compenso a quota variabile, l'esecuzione di

almeno 6 bilanci di salute per i nati dal 01/01/96, per la fascia di età 0-6 anni, retribuiti secondo quanto previsto all'allegato L.,

comma 3.

Le parti concordano che per la medesima fascia d'età vengano effettuati altri due "bilanci di salute"

rispettivamente al 1° e al 18° mese come da calendario allegato, alle stesse condizioni previste dal comma 3

dell'allegato L con onere a carico del servizio sanitario regionale di £. 24.000.

Si prevedono inoltre due bilanci nella fascia di età 7-14 rispettivamente al 10° e 13° anno per i quali non sia previsto al

momento nessun onere ma che le parti considerano importanti nella strategia complessiva del progetto "bilancio di

salute'.

1. 1°- 45° giorno dalla nascita

2. 60°- 90° giorno

3. dai quattro ai sei mesi compiuti

4. dal decimo al dodicesimo mese compiuti

5. dal quindicesimo al diciottesimo mese compiuti

6. al ventiquattresimo più o meno 90 giorni

7. al terzo anno più o meno 90 giorni

8. al sesto anno più o meno sei mesi

9. al decimo anno più o meno dodici mesi

10. al tredicesimo anno più o meno dodici mesi

n b. tale calendario facilita (si adatta alle) la visita di controllo in prossimità della esecuzione delle vaccinazioni

per 9° e 10° bilancio si considerano i ragazzi che siano già in carico al pediatra di libera scelta

Per i nati del 1996 e 1997 il programma di visite filtro esplica i suoi effetti economici secondo le seguenti modalità:

Per i bilanci di salute maturati nel 1996 con riferimento all'allegato L del DPR 613 la A.S.L. liquiderà una somma forfettaria pari

a lire 24.000 per ciascun assistito in carico al pediatra di libera scelta (nato dal 1-196 al 31-12-96). Il calcolo delle trattenute e

dell'ENPAM seguirà lo stesso criterio della quota già prevista per ogni singolo bilancio di salute.

Per i bilanci salute maturati nel 1997 come da allegato L del DPR 613 entro 50 giorni dalla sigla del presente accordo

integrativo i pediatri presenteranno alle rispettive AA.SS.LL. tutte le notifiche dei bilanci di salute effettuati, comunicando il

codice personale dei bambini interessati, che verranno liquidate al prezzo unitario di £ 24.000 come da ACNU.

La ASL, per il pregresso, ha facoltà di richiedere copia di bilanci di salute che comunque di eseguire verifiche al fine di

acquisire certezza circa l'avvenuta esecuzione dei bilanci di salute.

Le parti si impegnano a proseguire la sperimentazione dei bilanci di salute anche per i bambini nati dopo l'1.1.98.

Il calendario del presente accordo integrativo si intende attivato dal 1-1-1998.

Tali bilanci di salute e la compilazione della relativa scheda fanno parte dei compiti obbligatori del pediatra di libera scelta.

A regime lo strumento da utilizzare per la registrazione dei bilanci di salute è l'apposita scheda inserita nel libretto pediatrico

unico regionale o analogo file per il computer.

In attesa che il libretto pediatrico, venga unificato e rinnovato nel senso anzidetto, le Aziende UU.SS.LL.

forniranno ai pediatri (alle famiglie) il libretto regionale attualmente in uso nella maggioranza delle aziende

stesse.

Le AA.SS.LL. sono invitate alla collaborazione con i pediatri che ne facciano richiesta, con l'invio per posta di cartoline di

richiamo, particolarmente in zone in cui la pediatra di libera scelta è da poco istituita o comunque con particolare riferimento alle

zone disagiate.

Dall'entrata in vigore del presente accordo, per la notifica del bilancio di salute, ai fini della corresponsione del

compenso, si adotta /a stessa procedura utilizzata per le prestazioni aggiuntive (già P.P.I.P.)

PIANO DEI BILANCI Dl SALUTE

Al Pediatra di famiglia, in quanto responsabile della gestione globale dei problemi di salute del bambino, spetta il compito di

effettuare delle visite, secondo tappe prefissate, tese all'identificazione precoce di problemi fisico-psichici e socio-relazionali.

Tali visite saranno programmate con il sistema della prenotazione riservando a ciascun bambino un tempo non inferiore a 20

minuti.

L'esecuzione da parte dei pediatri di famiglia delle Marche dei "bilanci di salute ha come effetto immediato

1. monitoraggio di un'alta percentuale di popolazione infantile sottoposta, in maniera omogenea, ad interventi regolari di

prevenzione.

2. ulteriore potenziamento della profilassi vaccinale.

3. eliminazione delle attività ripetitive da parte di piu figure professionali (cons. pediatrici)

Calendario e contenuti

1°mese 1° - 45° giorno dalla nascita

misurazione del peso, lunghezza, circonferenza cranica esame fisico

valutazione psicomotoria

valutazione sensoriale

valutazione relazione madre-bambino

promozione dell'allattamento materno

profilassi vit.D

informazione sul trasporto sicuro in auto

3°mese 60°- 90° giorno

misurazione del peso, lunghezza, circonferenza cranica esame fisico

valutazione psicomotoria

valutazione sensoriale

valutazione relazione madre-bambino

promozione allattamento materno

profilassi vit.D

informazione sulle vaccinazioni e sulle possibili reazioni avverse

4° - 6° mese

misurazione del peso, lunghezza, circonferenza cranica, esame fisico

valutazione psicomotoria

valutazione sensoriale

valutazione relazione madre-bambino

informazione sulle vaccinazioni e sulle possibili reazioni avverse

indicazioni sullo svezzamento

informazioni sulla fluoroprofilassi

informazioni sugli incidenti

10° - 12° mese

misurazione del peso, lunghezza, circonferenza cranica esame fisici

valutazione psicomotoria

valutazione sensoriale

valutazione della relazione madre-bambino e ambiente informazione sulle vaccinazioni e sulle possibili reazioni avverse

indicazioni sull'alimentazione

informazione sugli incidenti valutazione sensoriale (riflesso corneale-fissazione nelle 4 direzioni)

informazioni sulle vaccinazioni (promozione della vaccinazione antimorbillo)

15° - 18° mese

misurazione del peso, lunghezza, circonferenza cranica esame fisico

valutazione psicomotoria

informazioni sull'alimentazione

verifica vaccinazione antimorbillo o eventuale sollecitazione alla adesione

24° mese +/- 90gg.

misurazione del peso, altezza

esame fisico

valutazione psicomotoria

valutazione sensoriale

valutazione relazione madre-bambino e ambiente

indicazioni sull'alimentazione

valutazione controllo sfinteri

consigli di igiene orale

informazione sugli incidenti

36° mese +/- 90 gg.

misurazione del peso, altezza

esame fisico

valutazione psicomotoria

valutazione sensoriale (virus)

igiene dentale

educazione alimentare

informazione sugli incidenti

6 anno +/-12 mesi

misurazione del peso e statura

esame fisico

esame del visus

prevenzione della carie ed igiene dentale

educazione alimentare

prevenzione degli incidenti

vaccinazioni

la scolarizzazione

la colonna vertebrale

10° anno +/- 12 mesi

misurazione del peso e statura

esame fisico

prevenzione dismorfismi del rachide

educazione alimentare

igiene dentale (malocclusioni)

abitudini voluttuarie

educazione sessuale (genitori)

attività sportiva

prevenzione incidenti

vaccinazioni

13° anno +/- 12 mesi

misurazione del peso e statura

esame fisico

igiene dentale

educazione alimentare

educazione sessuale

attivita sportiva

Se scomponiamo i bilanci di salute nelle azioni fondamentali che li costituiscono scopriamo che queste si ripetono, ma in modo

differenziato nelle diverse età: la visita comprende sempre l'anamnesi, l'esame obiettivo, alcuni test riguardanti le funzioni

percettive, la valutazione auxologica e dello sviluppo psico-motorio, la trattazione di argomenti di educazione sanitaria, le

vaccinazioni ed eventuali prescrizioni; ma ognuno di questi atti é orientato in modo diverso in base all'età del bambino, perché

ogni età si presenta in modo ottimale alla prevenzione di specifiche malattie e alla promozione di determinate condizioni di

salute.

IL LIBRETTO PEDIATRICO

Il libretto pediatrico è parte integrante del programma di sorveglianza sanitaria dell'età evolutiva fondato sulle visite ad età filtro

di cui al presente accordo.

Il libretto pediatrico rappresenta lo strumento di raccolta dei principali dati relativi alla salute del bambino da 0 a 14 anni,

nonchè mezzo irrinunciabile di comunicazione tra famiglia, pediatra di fiducia ed altri operatori sanitari. In particolare per la

famiglia è uno strumento di informazione e di guida.

Elaborando i dati contenuti nel libretto sanitario si può trasformare l'informazione sul singolo in dato informativo collettivo e in

una mappa epidemiologica regionale.

E' utilizzabile per dare omogeneità nei tempi e nei modi alla effettuazione dei bilanci di salute e indirettamente per una verifica

della qualità dell'intervento preventivo.

A tal proposito si vuole ricordare che l'obiettivo degli incontri con la famiglia in occasione dei bilanci di salute, va al di

là della diagnosi precoce: devono infatti essere esaminate le potenziali cause di malattia ed i fattori di rischio

(genetico, ambientale, sociale ecc.) con una vera e propria prevenzione primaria; devono essere cercate le condizioni

ottimali per la crescita e lo sviluppo del bambino con particolare attenzione al contesto familiare, all'inserimento

sociale, ai problemi psicologici o relazionali e alla educazione alla salute.

Consapevoli dell'importanza di una corretta compilazione e di una diffusione capillare nel territorio regionale le parti si

impegnano a:

Istituire corsi di aggiornamento sull'argomento (vedi progetti obiettivo e formazione)

Invitare le ASL a collaborare oltre che con la diffusione di una adeguata informazione sui servizi svolti dal pediatra di famiglia

(carta dei servizi) anche con l'invio per posta di cartoline di richiamo al fine di ricordare alle famiglie le visite di controllo e le

vaccinazioni, visite queste che di norma verranno effettuate su appuntamento e in orari dedicati.

La Regione Marche si impegna ad adottare il Nuovo Libretto Pediatrico Regionale entro il 31.12.1998. A tal fine,

un'apposita commissione paritetica, designata dalle parti contraenti il presente accordo, vagliera il materiale

attualmente disponibile ed opererà gli opportuni adattamenti.

Il libretto sarà composto delle seguenti sezioni:

* dati anagrafici ed anamnestici familiari

* notizie relative alla gravidanza e al parto

* periodo neonatale (sezione di competenza del Centro Ostetrico-Neonatologico, assieme alla precedente)

* controlli programmati ("visite ed età filtro")

* visite intercorrenti

* schede riassuntive periodiche ("bilanci di salute" propriamente detti)

* scheda vaccinale (aggiornata dai Servizi preposti alle vaccinazioni é valida a tutti gli effetti legali)

Il libretto é conservato a cura dei legali rappresentanti del bambino, ai quali viene affidato di norma al momento della dimissione

dal Centro Neonatale. Qualora il libretto non venga consegnato dal Centro Neonatale, sarà cura del personale amministrativo

delle Aziende USSL fornirlo alla famiglia al momento della scelta del pediatra.

Il Pediatra di famiglia, limitatamente alle sezioni di propria competenza, è tenuto a compitare ed aggiornare il libretto a seguito

delle visite programmate o intercorrenti che effettua in favore del bambino.

Ai sensi degli artt.32 e 56 dell'A.C.N.. per la compilazione del Libretto Sanitario Pediatrico ai medici specialisti pediatri di l.s.

operanti sul territorio regionale sarà corrisposta, a partire dal 1.1.1998 e per ciascun assistibile in carico, in età da 0 a 6 anni,

una maggiorazione del compenso forfettario lordo annuo di lire 2.000 a libretto.

ASSISTENZA MEDICA IN FORMA Dl LAVORO ASSOCIATO (Art.53 D.P.R.613/96)

I pediatri iscritti negli elenchi possono concordare forme di lavoro associato finalizzate a garantire le seguenti o ulteriori nuove

possibilità assistenziali.

1. Coordinamento degli orari di apertura degli studi dei singoli pediatri che fanno parte dello Studio Associato anche ai fini della

erogazione delle prestazioni non differibili;

2. Coordinamento dell'attività dei pediatri dello studio associato per garantire una più continua assistenza ai pazienti in

assistenza domiciliare integrata. Con riferimento all'ADI ciascun pediatra é tenuto ad assicurare le prestazioni a tutti gli utenti

iscritti nelle liste dei medici facenti parte dell'associazione.

3. Disponibilità nei confronti degli iscritti degli altri associati per urgenze sanitarie e/o burocratiche.

4. Disponibilità per progetti obiettivo coordinati a livello Regionale o di singola Azienda (promozione vaccinazioni facoltative,

progetti di educazione alla salute ecc.).

5. Utilizzazione comune della collaborazione di figure professionali segretariali o tecniche. La collaborazione può essere

garantita attraverso un rapporto di dipendenza, o libero professionale, o fornito da società o cooperative o associazioni di

servizio o dalle ASL comunque utilizzato secondo le normative vigenti. Nel caso di personale fornito dall'ASL nell'ambito della

pediatria in associazione o di gruppo, non ha luogo la riduzione del contributo spese prevista al punto E4) dell'art. 43 del

D.P.R. 613/96.

6. Realizzazione di un sistema informativo elettronico comune ed integrato tale da consentire a ciascun pediatra l'accesso alle

informazioni cliniche di assistiti di altri medici dell'associazione. L'indennità per questo obiettivo si aggiunge a quella prevista

all'art.43 punto 3 lett.I. Il sistema informativo comunque previsto, potrà essere anche cartaceo mediante l'adozione del libretto

pediatrico dal quale sarà possibile trarre informazioni necessarie a garantire un corretto approccio assistenziale.

7. Estensione dell'obbligo di ricevere le richieste di visita domiciliare, limitatamente alla giornata prefestiva, fino alle ore 12.

REGOLAMENTO INTERNO DELL'ASSOCIAZIONISMO

All'associazione partecipano da un minimo di due ad un massimo di 4 pediatri, all'interno di essa non possono effettuarsi

variazioni di scelta del medico senza l'autorizzazione del medico titolare della scelta e la richiesta in tal senso dell'assistito, tale

vincolo vale per un anno dallo scioglimento dell'associazione o dell'abbandono da parte di un singolo, fatte salve diverse intese

tra i medici componenti l'associazione e la facoltà dell'utente di scegliere in ogni momento un medico all'infuori del gruppo.

E' in ogni caso ammessa la libera scelta da parte degli assistiti all'interno della medesima associazione qualora la stessa

comprenda tutti i medici iscritti in un medesimo ambito territoriale individuato ai sensi dell'art.19 dell'ACN.

All'interno della associazione può adottarsi il criterio della rotazione interna per ogni tipo di sostituzioni anche per quanto

concerne la partecipazione a congressi, corsi di aggiornamento o di formazione permanente.

L'area territoriale compatibile con l'Associazione, e quella riferita all'ambito territoriale di scelta dei medici facenti parte

dell'associazione e comunque la distanza massima tra gli studi medici non può essere superiore ai 15 Km. Diverse soluzioni

sono concordate a livello di ASL al fine di favore l'associazionismo tra ambiti limitrofi dei Pediatri che operano in ambiti

periferici. Eventuali autorizzazioni ad associarsi con medici di Medicina Generale saranno valutate congiuntamente dai Comitati

Consultivi Regionali per la Pediatria e la Medicina Generale.

I pediatri costituiscono l'Associazione con apposita scrittura da depositare presso la ASL previa presa d'atto, per la parte di

competenza, da parte dell'Ordine dei Medici della provincia di appartenenza.

I pediatri che si uniscono in associazione, comunicano alla ASL il nome di un Medico Referente e che assumerà le funzioni di

coordinatore e avrà il compito di mantenere il collegamento con il Responsabile del Distretto.

La domanda è corredata dall'impegno a coordinare l'apertura dei diversi ambulatori che dovranno essere aperti almeno 6 ore

giornaliere, distribuite tra mattina e pomeriggio, per 5 giorni a settimana. Nel pomeriggio l'ambulatorio resterà aperto sino alle

ore 19. Nel periodo giugno-settembre le ore complessive di ambulatorio potranno essere ridotte a 5.

L'associazione si impegna alla reperibilità telefonica (per consigli e, se necessario, per visite domiciliari) di almeno uno degli

associati sino alle ore 12 del giorno prefestivo.

Per l'informatizzazione comune, sarà sufficiente dichiarare il software usato dai componenti ed il possesso di un modem.

La ASL é tenuta a fare osservazioni, a chiedere chiarimenti o modifiche o a comunicare le ore individuate al fine della

collaborazione di secondo livello, entro 2 settimane dalla presentazione della domanda. Trascorso tale periodo la domanda

stessa si intende accettata, in questo caso le ore di pertinenza della ASL vengono scelte dai componenti dell'associazione.

Compensi: ai medici pediatri facenti parte dell'associazione, per le collaborazioni di primo e secondo livello, spetta a far data

dal 1° del mese successivo alla costituzione della medesima una quota annua di lire 4000 per ciascuna scelta in carico che sarà

aumentata a lire 8000 qualora la stessa associazione abbia attivamente partecipato, per almeno 12 mesi al mantenimento dei

livelli di spesa programmati della ASL di appartenenza.

Ai medici pediatri facenti già parte di un gruppo e che accettano le condizioni previste per i medici pediatri associati é dovuta

una maggiorazione annua di lire 1000 per assistito che sarà elevata a lire 5000 qualora lo stesso gruppo abbia attivamente

partecipato, per almeno 12 mesi al mantenimento dei livelli di spesa programmati della ASL di appartenenza.

CONTINUITA' ASSISTENZIALE

In considerazione delle risorse umane ed economiche disponibili, le parti concordano di effettuare una sperimentazione del

servizio di continuità assistenziale pediatrica d'urgenza, notturna, prefestiva e festiva per un periodo di sei mesi presso due

Aziende che saranno individuate dal Comitato Consultivo Regionale.

I compensi sono quelli stabiliti per l'attività territoriale programmata.

PROGETTI OBIETTIVO collegati al libretto sanitario (che non prevedono finanziamento iniziale)

* Sorveglianza sugli effetti collaterali da vaccinazioni

* Interventi di educazione sanitaria sugli incidenti domestici e stradali

* La diagnosi precoce dei deficit uditivi e visivi e disturbi del linguaggio

* La diagnosi precoce dei deficit cognitivi o dei problemi relazionali

* Osservatorio epidemiologico dell'età evolutiva

PROGETTI OBIETTIVO riferiti all'organizzazione del lavoro

* Coordinamento dell'attività ambulatoriale nell'ambito della pediatria di libera scelta per l'erogazione delle prestazioni non

differibili

* Assistenza pediatrica d'urgenza notturna, prefestiva e festiva

* Educazione sanitaria per un razionale ricorso ai servizi di 1° livello (pronto soccorso e pediatria di famiglia)

* Dimissione precoce del neonato sano

I progetti vengono proposti dalla FIMP e per gli stessi si fa riserva di un ulteriore successivo approfondimento, fatti salvi i patti

qui stabiliti.

LE PRESTAZIONI AGGIUNTIVE

( ART.51 LETTERA f D.P.R, 613/96)

E' prevista, da parte del pediatra interessato o dell'associazione di pediatri, la possibilità di svolgere prestazioni aggiuntive

retribuite sia occasionalmente per il chiarimento del questo diagnostico, sia in programmato per il monitoraggio delle patologie.

Tali prestazioni sono disciplinate da linee guida elaborate dalla commissione professionale regionale.

A livello regionale si concorda l'aggiunta delle prestazioni sottoindicate, che saranno remunerate secondo le tariffe previste nel

nomenclatore tariffario regionale vigente

1. Esame urine mediante Multistix urinario con la ricerca dei leucociti e nitriti in caso di sospetto di infezione delle vie urinarie.

2.Spirometria: test routinario nella diagnosi e monitoraggio dell'asma bronchiale. Consiste nel misurare con uno spirometro i

flussi e i volumi polmonari per verificare una ostruzione bronchiale. 3.Prove cutanee allergometriche (prick test): Si considera

prestazione ogni seduta di test con 6/8 allergeni inalanti e/o alimentari.

3. Prove cutanee allergometriche (prick test): Si considera prestazione ogni seduta di test con 6/8a llergeni inalanti e/o

alimentari.

4. Esame microscopico del sangue periferico: si effettua su sangue capillare strisciato su vetrino e colorato.

5. Test rapido per la diagnosi di infezione da streptococco beta-emolitico di gruppo A (Streptotest): si effettua su essudato

faringotonsillare prelevato mediante tampone utilizzando apposito kit commerciale per la determinazione.

6. Impedenzometria relativa: Timpanometria, studia i rapporti tra impedenza acustica e pressione esercitata sulla membrana del

timpano; si basa in pratica sulle modificazioni della elasticità o "compliance" del sistema timpano-ossiculare che si verificano

variando la pressione nel meato acustico esterno, trasformato in cavità chiusa. Si realizza con impedenzometri clinici o da

screening (impedenzometri automatici, microtimpanometri) e consentono la registrazione di un timpanagramma che con

metodica non invasiva consente di monitorizzare quegli eventi morbosi (otite media effusiva, otite cronica suppurativa con

perforazione della membrana e/o lesioni della catena ossiculare) che alterando il sistema timpano-ossiculare determinano una

ipoacusia trasmissiva di grado anche severo.

7. Esame audiometrico dopo il primo anno di vita per l'individuazione dei difetti uditivi acquisiti Si effettua mediante audiometro

elettronico.

8. Cicli di aerosolterapia per la terapia di affezioni acute e croniche dell'apparato respiratorio.

9. Vaccinazioni: nell'ambito di campagne di vaccino profilassi promosse dalle Regioni o dalle Aziende U.S.L. o facenti parte di

specifici progetto-obiettivo.

10. Lettura età ossea (metodo TW2)

11. Esame chimico fisico delle feci: esame di primo livello per valutare in caso di diarrea cronica se c'è mal digestione o

malassorbimento

12. ECG

13. Esame ecografico delle anche e dell'addome

14. VES o Microves

15. Agglutinine a frigore

Progetto obiettivo vaccinazioni raccomandate (Morbillo, Parotite, Rosolia, Pertosse, Hib).

Prevede di raggiungere una copertura vaccanale del 90% della popolazione suscettibile. L'adesione al progetto deve

essere volontaria e comporta il rispetto, da parte di ciascun pediatra, di un protocollo operativo concordato a livello

regionale. Il pediatra che aderisce al progetto documenterà all'azienda di appartenenza la copertura vaccinale degli

assistiti in carico. Il progetto ha come obiettivo la copertura vaccinale e non la semplice somministrazione di vaccini

che potrà essere demandata alle strutture territoriali o attuata dai pediatri (con scorte fornite e dalle aziende)

soprattutto per i casi sociali (che più facilmente sfuggono alla adesione ai progetti di vaccinazioni). La

somministrazione dei vaccini sarà gratuita per l'utente. Si concorda un incentivo economico rapportato a scaglioni di

avvicinamento all'obbiettivo: (ad es un primo incentivo al raggiungimento del 70% di copertura vaccinale della,

popolazione assistita dal singolo pediatra per una fascia di età concordata, un secondo e più consistente incentivo al

raggiungimento del 90% di copertura). Le modalità operative nonché l'incentivo saranno oggetto di trattativa

successiva.

Si stabilsce che per le suddette prestazioni l'autorizzazione sanitaria potrà essere richiesta dai singoli pediatri o dai

gruppi di pediatri interessati alle Aziende competenti annualmente.

Gli emolumenti relativi a tutte le prestazioni aggiuntive previste dal presente accordo contribuiscono al tetto previsto dal D.P.R.

613/96 nell'allegato B punto 6, ad eccezione del progetto obiettivo delle vaccinazioni raccomandate.

PRESTAZIONI INFORMATICHE

Al fine di facilitare alle Aziende l'analisi del comportamento prescrittivo dei pediatri di libera scelta in relazione ai livelli

programmati di spesa, la rilevazione di dati epidemiologici sulla popolazione pediatrica, di documentare l'attività di prevenzione

svolta dai pediatri, attraverso i bilanci di salute e i programmi di screening, nonché di incentivare l'informatizzazione degli studi

professionali, sono riconosciuti specifici compensi ai pediatri che garantiscono prestazioni informatiche.

Le parti concordano di

* erogare l'indennità informatica di base (pari a lire 100.000 mensili), prevista dalla lettera l) dell'art. 43 dell'ACNU,

dall'1/01/1996, entro la percentuale massima del 20% dei Pediatri di Libera Scelta che siano in possesso di un archivio

informatico e che siano in grado di dimostrare il suo uso corrente, come da autocertificazione (ALLEGATO ).

Laddove i Pediatri aventi titolo risultino eccedenti l'anzidetta percentuale, le parti concordano che l'importo complessivo

risultante dalla applicazione detta percentuale medesima potrà essere ripartito tra tutti i Pediatri aventi titolo, previa

proporzionale riduzione dell'indennità forfettaria mensile.

Si precisa che l'indennità é erogata ad ogni singolo pediatra, anche se operante in una struttura di pediatria di gruppo o in altre

forme di associazione previste dal presente accordo.

Usufruiscono dell'indennità informatica anche i Pediatri di Libera Scelta che, con specifica comunicazione alla ASL di

appartenenza, dimostrino di essere in possesso dei requisiti hardware e software richiesti per l'utilizzo dei moduli continui

predisposti dal SSN in data successiva alla pubblicazione del presente Accordo.

A far data dal 1.1.98 la percentuale dei medici aventi diritto alla erogazione della indennità informatica e elevata dal 20% al

33%, ferma restando i requisiti richiesti per l'accesso a tale indennità.

I compensi previsti si riferiscono alla

1. gestione della cartella pediatrica con mezzi informatici

2. memorizzazione e stampa su modulario regionale della prescrizioni farmaceutiche, richiesta di consulenze specialistiche, esami

di laboratorio e strumentali

3. memorizzazione dei referti relativi a consulenze specialistiche, esami di laboratorio e strumentali

Le suddette prestazioni sono liberamente attuate dai pediatri previa notifica della attivazione delle stesse alle ASL. L'azienda si

riserva di procedere a verifica in qualsiasi momento.

Si prevedono inoltre ulteriori prestazioni informatiche sotto elencate

1. la redazione di statistiche relative a dati registrati di tipo epidemiologico

2. la compilazione ed eventuale trasmissione alle aziende di schede informatizzate relative ai bilanci di salute effettuati alle tappe

previste dal libretto pediatrico

3. la redazione di dati statistici relativi alta prescrizione farmaceutica

4. la redazione di statistiche relative a dati registrati per richieste di esame

5. la partecipazione a procedure di posta elettronica con le diverse strutture dell'azienda

6. le procedure burocratiche di tele prenotazione.

Queste ultime prestazioni saranno facoltativamente trasmesse dal Pediatra su richiesta del responsabile di distretto della ASL

d'intesa con la commissione professionale, il diritto al compenso decorrerà al momento della consegna delle statistiche richieste.

I software utilizzati per dette prestazioni informatiche saranno quelli maggiormente in uso da parte dei Pediatri già informatizzati,

purchè rispondenti ai requisiti di "interfacciabilità" per quanto riguarda l'estrapolazione dei dati, previa certificazione da parte

della Regione attraverso la commissione professionale, che provvederà a definire le caratteristiche minime dell'Hardware da

utilizzare.

LA COLLABORATRICE DI STUDIO

Allo scopo di fornire al medico la necessaria collaborazione anche nel campo informatico le parti concordano di erogare

l'indennità di collaborazione di studio medico (pari a lire 4.500 per assistito/anno), prevista dalla lettera L), dell'art. 43

dell'ACNU, dall' 1/01/1996, entro la percentuale massima del 5 % dei Pediatri di Libera Scelta che ne hanno diritto.

A far data da 1/1/98 detta percentuale e elevata dal 5% al 13%.

Laddove i Pediatri aventi titolo risultino eccedenti l'anzidetta percentuale, le parti concordano che l'importo complessivo

risultante dall'applicazione della percentuale medesima potrà essere ripartito tra tutti i Pediatri aventi titolo, previa proporzionale

riduzione dell'indennità per assistito/anno. Si precisa che l'indennità é erogata ad ogni singolo pediatra anche se operante in una

struttura di pediatria di gruppo o in altre forme di associazione previste dal presente accordo.

Usufruiscono dell'indennità di collaborazione di studio medico anche i Pediatri di Libera Scelta che, con specifica

comunicazione alla ASL di appartenenza, dimostrino, tramite l'autocertificazione di cui all'allegato., di aver assunto del

personale, nel rispetto della normativa vigente, dopo la data di pubblicazione del presente Accordo.

In tali eventualità l'indennità prevista, e gli eventuali arretrati, andranno liquidati entro 30 giorni dalla presentazione della

domanda da parte del Pediatra.

ASSISTENZA DOMICILIARE PROGRAMMATA ANCHE IN FORMA INTEGRATA

COMPITI CON COMPENSO A QUOTA

VARIABILE

(art.32 punto 2 lett.a lett.b. A.C.N.613/56 e

integrazione del punto 1 commi a,b,c dell'art. 51 )

E' un sistema integrato di prestazioni sanitarie e sociali rivolto a particolari patologie e bisogni sociali, utile per particolari

categorie di assistiti. E' uno strumento che nell'ottica della razionalizzazione delle risorse consente un risparmio sulle degenze e la

prevenzione del disagio giovanile. Nel rispetto delle delibere regionali n°105 del 3.12.96 e n° 2273 del 9.9.97 le parti

intendono specificare quanto segue per le modalità di assistenza rivolte al bambino con bisogni speciali

Le prestazioni che rientrano in tale assistenza sono quelle rivolte:

1. al malato terminale;

2. al bambino portatore di handicap o di malattia cronica altamente invalidante

3. al paziente nell'ambito della dimissione protetta dalla struttura di II° e III° livello;

4. al paziente dimesso dai centri di terapia intensiva neonatale:

5. al caso sociale nelle seguenti specifiche resta, esclusivamente per la valutazione integrata e la redazione di un piano

sociosanitario con i servizi sociali:

* famiglia non responsabile;

* figlio di tossicodipendente;

* il bambino violato;

* il bambino con disagio sociale documentato.

Data la peculiarità delle problematiche in età pediatrica, è rilevante sottolineare come il concetto di "domicilio" deve essere

inteso come prestazione erogata sia nel contesto familiare in cui vive il bambino, che in quello sociale in cui si relaziona (es.

comunità, scuola, strutture di 2°e 3° livello, distretto, ecc.).

Risulta, infatti, difficile tenere distinte in ambito pediatrico "l'assistenza programmata integrata" al domicilio del paziente, da

quella erogabile in altra sede. Se, infatti, è rara la situazione di pazienti non deambulabili e conseguentemente non trasportabili,

come accade per l'anziano o per il malato in fase terminale, è, invece, molto frequente la necessità di erogare particolari forme

assistenziali integrate al cronico oppure garantire il monitoraggio e follow-up a pazienti dimessi precocemente in particolari

tipologie di ricoveri (pazienti acuti o cronici, neonati degenti presso le unità di cure intensive, ecc.) In numerosi casi si può

ipotizzare la possibilità di dimettere precocemente ma, in forma protetta, purché si assicuri una presa in carico adeguata sul

territorio, concordata ed integrata, sulla base di un piano operativo appositamente predisposto.

Esiste, inoltre, un'area di intervento di rilevanti implicazioni sanitarie e sociali relative al cosiddetto "caso sociale" la cui famiglia

manca della consapevolezza delle sue necessità.

Quest'area del bisogno inespresso delle fasce sociali più deboli è affidata alla casualità dei rilevamento ed alla frammentazione

dell'intervento. L'attenzione a questo bisogno, oltre ad essere in pieno accordo alla raccomandata integrazione sociosanitaria,

favorisce un intervento razionalizzatore e, nell'integrazione proposta, permette l'interazione delle varie componenti (curante,

pediatria di comunità, servizi psico-socio-assistenziali, scuola, ecc.) con l'obiettivo di prevenire i più gravi disagi che si

manifestano in epoca adolescenziale come conseguenza dell'infanzia trascurata.

L'assistenza domiciliare programmata al paziente non ambulabile, nonché ai pazienti di cui alla casistica individuata dal presente

accordo dovrà svolgersi secondo le modalità di cui all'allegato E del D.P.R. 613/96.

L'attivazione dell'assistenza domiciliare integrata (ADI) è subordinata alla valutazione del singolo caso che, nelle more che siano

individuate le Unità Valutative Multi Dimensionali (UVMD), il servizio distrettuale di Medicina di base effettuerà di concerto

con il pediatra per la predisposizione del piano assistenziale entro i limiti delle risorse disponibili dell'azienda sul piano

economico, organizzativo di personale.

Per la partecipazione alla valutazione del caso è corrisposto al pediatra un compenso nella misura di £ 35.000,

nonché £ 35.000 per ciascun accesso programmato. Attivata l'ADI il pediatra coordina il piano del processo

assistenziale.

COLLABORAZIONE ALLE INIZIATIVE Dl EDUCAZIONE SANITARIA, SCREENING, RICERCA

EPIDEMIOLOGICA E Dl VERIFICA DELLA QUALITA', ATTIVAZIONE Dl UN SISTEMA INFORMATIVO

INTEGRATO

Per quanto non espressamente previsto dal presente accordo, in riferimento all'art. 51 (comma 3), per le attività di

collaborazione con le AASSLL o l'Agenzia Sanitaria Regionale che saranno individuate in accordo tra le parti interessate, si

prevede la costituzione di un fondo pari a lire 3000 annue per assistito che potrà essere diminuito a lire 1000 in

caso di mancato rispetto dei livelli di spesa programmati.

LIVELLI DI SPESA PROGRAMMATI

Entro 30 giorni dalla approvazione del presente accordo, la Giunta Regionale provvede alla costituzione della Commissione

professionale di cui all'art.15 dell'ACN

L'assessore, nella qualità di presidente del Comitato Consultivo Regionale, delegherà a far parte della Commissione

Professionate il Direttore Regionale della Agenzia Sanitaria Regionale.

Entro 30 giorni dalla sua costituzione la commissione professionale promuoverà la costituzione delle commissioni locali di cui al

comma 3 dell'art 15 dell'ACN.

Spetta alla commissione professionale regionale:

1. La individuazione degli standard per la definizione dei livelli di spesa programmati con riferimento ai livelli assistenziali che

prevedono la prescrizione da parte del medico pediatra con priorità per i ricoveri ospedalieri, l'assistenza farmaceutica e quella

specialistica.

2. La individuazione dei processi formativi diretti al medico e di educazione alla salute della popolazione assistita per il controllo

delle prestazioni e della spesa

Spetta alla commissione professionale di azienda:

1. la individuazione dei problemi attivi riferiti al controllo delle prescrizioni in rapporto agli obiettivi aziendali,

2. la definizione del programma di formazione diretta alla acquisizione degli strumenti di controllo delle prescrizioni e delle

spesa;

3. la individuazione dei livelli di spesa di partenza, di quelli minimi e massimi programmati nei rispettivi ambiti e del periodo di

osservazione;

4. la verifica dei livelli di spesa raggiunti da ciascun medico;

5. la verifica, in collaborazione con i diretti interessati, dei motivi che abbiano determinato lo scostamento dai livelli di spesa

programmati;

6. la individuazione dei medici singoli o associati aventi diritto alla corresponsione della quota variabile individuale in caso di

rispetto dei livelli di spesa programmati;

7. la individuazione dei medici singoli o associati aventi diritto a partecipare ai progetti di educazione sanitaria e di prevenzione

di massa cui è destinato il finanziamento tratto dalla quota di risparmio più sotto individuata.

Trattamento economico

I medici pediatri ritengono che il rispetto dei livelli di spesa programmati non debba in alcun modo comportare uno scadimento

dell'assistenza necessaria per ciascun assistito ( per cui te risorse destinate a ciascun livello assistenziale debbono costruire un

budget che gli stessi medici intendono definire "etico in quanto commisurato ai bisogni.

Deriva da ciò che il risparmio di risorse che dovessero essere individuate come eccedenti rispetto al budget etico deve essere

innanzitutto reinvestito nello sviluppo della assistenza pediatrica erogata nel territorio.

Cosicchè, qualora la razionalizzazione delle prescrizioni conduca al rispetto dei livelli di spesa programmati in ciascuna azienda

con riferimento alla spesa storica riferita al problema attivo identificato e quindi ad un avanzo delle risorse, le stesse dovranno

essere così impegnate:

40% della disponibilità della Regione che lo ridistribuirà alle aziende sanitarie secondo i criteri di riparto indicati dal Consiglio

Regionale

40% nelle disponibilita delle AA.SS.LL. che lo utilizzeranno per campagne di prevenzione di massa e per lo sviluppo delle

attività del territorio.

In ogni caso nell'ipotesi in cui si raggiungano gli obiettivi aziendali di rispetto dei livelli di spesa programmati, ai medici pediatri

va attribuito il 20 % della minore spesa così distribuito: 15% nella disponibilità delle aziende che lo utilizzeranno come compensi

e rimborsi spese destinati alla partecipazione delle iniziative di educazione alla salute, per campagne di prevenzione e per la

partecipazione ad iniziative e progetti di integrazione tra le componenti mediche della azienda; il 5% come quota corrisposta al

medico sotto forma di maggiorazione dei contributi previdenziali individuali, proporzionalmente al grado di avvicinamento

registrato rispetto all'obiettivo aziendale.

Ai fini dell'attuazione di quanto stabilito al capoverso precedente si conviene che i progetti di utilizzazione del 15% della minore

spesa debbono essere concordati a livello aziendale, sentito il Comitato Consultivo Aziendale, entro il 31 Marzo di ciascun

anno successivo alla firma del presente accordo.

SPERIMETAZIONI

Al fine di espletare le potenzialità assistenziali e produttive della pediatria di famiglia anche nell'ambito di quanto previsto all'art.

9 e 9 bis del D.L. 502 e 517, sono previste specifiche sperimentazioni nell'ambito dei seguenti temi:

a) perfezionamento delle strutture della pediatria territoriale;

b) forme di collaborazione con altre figure professionali del SSN;

c) collegamenti telematici fra gli studi dei pediatri ed i centri di prenotazione per l'accesso alle prestazioni specialistiche e/o

ospedaliere;

d) servizi di assistenza rivolti ai problemi igienico sanitari di rilevanza sociale;

e) erogazione di prestazioni di servizi in modo collettivo e coordinato orientati ad obiettivi misurabili. Temi non compresi fra i

precedenti, possono essere oggetto di sperimentazione solo previa approvazione dei sindacati firmatari del presente accordo.

Le sperimentazioni possono avvenire nell'ambito della Regione, di una ASL o di un parte di essa e devono prevedere un

dettagliato protocollo redatto d'intesa da tutte le parti coinvolte.

Definito ambito territoriale, la possibilità di partecipare deve essere offerta a tutti i pediatri di famiglia ivi operanti, fatti salvi

espressi criteri di ammissione alla sperimentazione previsti nel protocollo. Nessun pediatra può essere obbligato a partecipare.

La sperimentazione può iniziare solo dopo che il protocollo é stato approvato dalla commissione professionale di cui all'art 15

dell' ACN o in mancanza di una sua attivazione in un accordo fra le parti.