Assessorato alla Sanità – Area Formazione e Ricerca                                              Roma lì,
Via Rosa Raimondi Garibaldi, 7
Roma 00145

Il sottoscritto dott. …, nato a … il … e residente in … Via … , chiede di essere iscritto all’Albo degli Animatori di Formazione Permanente per la Medicina Generale istituito presso l’Assessorato alla Sanità della Regione Lazio ai sensi dell’art. 8 del D.P.R. 270/00 ed all’uopo dichiara:

• di essere in possesso della Laurea in Medicina e Chirurgia conseguita il … presso l’Università …
• Di aver conseguito l’abilitazione all’esercizio della professione in data …;
• Di essere iscritto all’Ordine dei Medici-Chirurghi di Roma dal … con numero d’ordine … ;
• Di aver svolto attività di Medico di Medicina Generale convenzionato con il S.S.N. da oltre 3 anni;
• Di svolgere attività esclusiva di Medicina Generale;
• Di essere in possesso di un attestato di idoneità conseguito a seguito della frequenza di un Corso per Animatori di Formazione Permanente in Medicina Generale della durata di almeno 32 ore svolto da Società Scientifiche o Scuole di Formazione a carattere nazionale operante da almeno 10 anni nel campo della Formazione e dell’Aggiornamento dei Medici di Medicina Generale.

Allega alla presente:

A) copia conforme dell’attestato di idoneità di animatore di formazione conseguito entro la data di pubblicazione sul BUR Lazio della presente determinazione;

B) curriculum professionale e scientifico.

Distinti saluti

Dott.