• Attendibilità dell’automisurazione della P.A. da parte dei pazienti
• Il Cromo: amico o nemico?
• Incontinenza urinaria e donne giovani
• Il ramipril fornisce una significativa riduzione degli eventi cardiovascolari

• Reazione Psicologica al cancro del seno e sopravvivenza
• Terapia dell'infarto miocardico nel paziente anziano
• Nuove potenzialita' della terapia genetica: il gene CFTR aerosolico nella fibrosi cistica.
• L'etanercept nella terapia dell'artrite reumatoide
• La lepirudina (irudina ricombinante) e l'eparina nella cardiopatia ischemica: OASIS-2
• Anemia sideropenica ed Helicobacter Pylori
• Apnee notturne: é indispensabile approfondire la diagnosi?
• Mortalità per fratture da osteoporosi
• E' utile il cortisone nella nefropatia da IgA
• Componenti tossiche per il sistema riproduttivo maschile presenti nei pesticidi venduti in Italia

• Note esplicative utilizzabili dal Medico di Famiglia per affrontare il Trattamento Sanitario Obbligatorio e l'Accertamento Sanitario Obbligatorio

• CAMBIO DESTINAZIONE D'USO DEI LOCALI ADIBITI A STUDI MEDICI
 
• DESTINAZIONE D'USO IMMOBILI AD USO MEDICO

Il bicarbonato meglio degli antibiotici, nella tonsillite? (1882)

Una signora telefona al dottore: "Dottore, mio figlio di 6 mesi sta male?". "Da quanto tempo?". "Dall'ora di pranzo". "E cosa ha preso?". "Due dita di vino". "Ma come! A quell'eta' deve prendere solo latte!". "Come, del latte con le cozze?".

Attendibilità dell’automisurazione della P.A. da parte dei pazienti

La misurazione della pressione arteriosa a casa è raccomandata per distinguere una pressione elevata da un’ipertensione da camice bianco e per monitorare la terapia. La pressione arteriosa misurata a domicilio è un fattore predittivo per il monitoraggio pressorio ambulatoriale di 24 ore, per il danno d’organo e per la mortalità cardiovascolare migliore di quella misurata da un medico. Gli autori si sono proposti di stabilire l’accuratezza della misurazione della pressione arteriosa da parte dei pazienti a casa, per identificare i fattori predittivi di scarsa accuratezza e per stabilire se una scarsa accuratezza nuoce all’accertamento della ipertensione.
Metodi. E’ stato chiesto a 54 pazienti (età dai 30 agli 83 anni), con ipertensione accertata o sospetta, di misurare a casa propria la pressione arteriosa due volte al giorno tra le 06.00 e le 10.00 per 30 giorni, registrando l’orario e il valore pressorio. Tutti hanno accettato di partecipare. Un’infermiera ha istruito ogni paziente nell’uso di sfigmomanometri completamente automatici dotati di memoria integrata. Per conformità con la commissione etica dell’ospedale, i pazienti sono stati informati (solo superficialmente) sulla capacità di memoria degli strumenti. Essi ignoravano che le misurazioni da loro registrate sarebbero state confrontate con le misurazioni immagazzinate nell’apparecchio. Le misurazioni sono state considerate corrette se il momento della misurazione (entro 15 minuti) e i singoli valori autoregistrati erano identici a quelli registrati dallo strumento, o se la media di misurazioni multiple differiva di </= 3 mmHg per la pressione sistolica o diastolica.
Risultati. Complessivamente, su 3240 misurazioni richieste, ne sono state eseguite 2915 (= 89.9%), di cui 2121 (= 72.8%) sono state riportate correttamente. 34 pazienti (= 63%) hanno riportato l’80-100% delle misurazioni correttamente, 20 pazienti (= 37%) hanno riportato correttamente meno dell’80% delle misurazioni, e 12 (= 22%) hanno riportato correttamente </= del 50%. Differenze di > 5 mmHg tra le medie riportate e i valori registrati di pressione sistolica o diastolica si sono verificate solo in otto pazienti, senza preferenze nel riportare valori più alti o più bassi. Per mezzo dell’analisi della regressione multipla è stato identificato come unico fattore indipendente predittivo di scarsa accuratezza (< 80% di misurazioni corrette, P = 0.004) il basso livello di istruzione. Pazienti che avevano fatto 8 anni o meno di scuola avevano un rischio relativo di 3.39 (test del ² = 1.54 – 7.46) di riportare </= 80% delle misurazioni correttamente, in confronto ai pazienti con livello di istruzione più elevato.
Commento. Lo studio suggerisce che l’accuratezza nel riportare i valori di pressione arteriosa presi a casa è accettabile nella maggior parte dei pazienti, ma che alcuni pazienti con basso livello di istruzione possono essere poco accurati, il che può nuocere alla determinazione della pressione arteriosa.Sebbene il numero dei partecipanti sia piccolo, gli autori ritengono che la maggior parte dei pazienti misuri accuratamente la pressione arteriosa a casa, per due ragioni: la prima è che solo otto pazienti (= 15%) sono stati poco accurati; la seconda è che differenze di > 5 mmHg nelle pressioni arteriose medie sistoliche e diastoliche riportate sono state rare.

In conclusione, è possibile, ma non verosimile, che una scarsa accuratezza nel riportare le misurazioni della pressione arteriosa fatte in casa nuoccia alla determinazione della pressione. Nei pazienti meno istruiti il monitoraggio ambulatoriale della pressione può essere preferibile all’automisurazione.
British Medical Journal, 30 ottobre 1999

Gli autori dell’articolo si propongono di offrire al medico di famiglia un aggiornamento equilibrato su questo supplemento dietetico, valutando criticamente più di cento articoli (su oltre 3000 citazioni sul cromo pubblicate a partire dal 1990), che descrivono i possibili effetti benefici e dannosi della somministrazione di cromo.

Il cromo è un metallo affascinante e versatile, scoperto due secoli fa; esso rende lo smeraldo verde e il rubino rosso. E’ un elemento essenziale in tracce, la cui attività biologica dipende dallo stato di valenza. Il cromo metallico (valenza 0, Cr-0) è inerte. Delle altre due forme stabili, il cromo III (Cr-III) può avere un valore terapeutico, ed è pertanto l’oggetto principale di questo articolo; è la forma presente nei cibi e nel cromo picolinato, che è usato come supplemento dietetico a causa della sua maggior biodisponibilità. Il cromo VI (Cr-VI) è la forma che si ritrova nelle saldature, nelle placcature e nelle industrie chimiche, in cui è un ben noto irritante delle vie respiratorie e un cancerogeno. L’azione cancerogena del Cr-VI richiede la sua riduzione intracellulare a Cr-III. Finora, comunque, nessuna azione cancerogena è stata attribuita al Cr-III ingerito, sebbene questo non sia stato ancora valutato adeguatamente a questo riguardo, forse a causa della sua limitata capacità di attraversare le membrane cellulari. Si ritiene generalmente che la penetrazione intranucleare sia limitata al Cr-VI, d’altra parte alcuni studi recenti hanno suggerito possibili effetti tossici a livello genetico del Cr-III utilizzato come supplemento dietetico per lunghi periodi.

Fonti e assunzione di cromo. Sali di Cr-III biodisponibili si trovano in molti cibi, specialmente fegato, formaggio americano, lievito di birra e germi di grano. Altre buone fonti sono le carni, il pesce, la frutta, i cereali integrali, i vegetali (e.g. carote, patate e spinaci), così come l’erba medica, lo zucchero di canna, la melassa e i grassi animali. Il National Research Council ritiene sicura e adeguata l’assunzione giornaliera di 50-200 µg di Cr-III, e valuta che negli USA l’assunzione giornaliera sia di 25-33 µg, con oltre il 90% della popolazione che assume meno di 50 µg/die. La frequenza del deficit di cromo nella popolazione generale è sconosciuta, manca un indicatore attendibile dell’adeguatezza dell’assunzione di Cr-III. Sono stati riportati parecchi casi di sindrome subacuta da deficit di Cr-III in pazienti sottoposti a nutrizione parenterale totale. Una inadeguata introduzione con la dieta è stata pure implicata in diverse anormalità metaboliche, compresi un alterato metabolismo glucidico e lipidico, elevati livelli circolanti di insulina, e riduzione del numero di recettori per l’insulina.

Disponibilità e possibili usi dei supplementi di cromo. Il cromo III è disponibile sotto forma di sali cloruro e picolinato. In questa forma è stato utilizzato a scopo terapeutico negli studi più recenti a dosi variabili da 200 a 1000 µg/die. Ci sono anche diverse fonti naturali sotto forma di complessi organici con l’acido nicotinico. In combinazione con acido nicotinico e aminoacidi, il Cr-III forma un complesso chiamato “fattore di tolleranza al glucosio”. Sebbene la struttura di questo fattore non sia ben chiarita, si sa che aumenta l’azione periferica dell’insulina, portando al concetto che le persone affette da diabete potrebbero trarre beneficio dalla integrazione dietetica di cromo. Anche i pazienti con malattie cardiache o anomalie delle lipoproteine potrebbero essere candidati a ricevere supplementi di Cr-III, alla luce di resoconti di effetti benefici sul metabolismo lipidico. E’ stato inoltre suggerito che supplementi di Cr-III possano salvaguardare la densità ossea e altrimenti migliorare la composizione corporea, ma gli studi hanno dato risultati non convincenti.

Prove di efficacia. Molti studi hanno riportato benefici effetti dell’ integrazione dietetica di Cr-III sull’efficienza dell’insulina o sulle lipoproteine del sangue. Diabete. In diversi studi l’aggiunta di Cr-III ha provocato miglioramenti nei livelli ematici di emoglobina glicata, glicemia a digiuno e post-prandiale, insulina e colesterolo totale. Non ci sono stati cambiamenti nei livelli ematici di trigliceridi, HDL, azotemia o nell’indice di massa corporea. L’American Diabetes Association nel 1996 ha affermato che “l’integrazione dietetica di cromo non ha effetti benefici dimostrati” in pazienti diabetici senza deficit di cromo. E’ stato riferito che l’uso di Cr-III in pazienti con diabete gestazionale ha effetti benefici sui livelli di emoglobina glicata, insulina e glucosio. Lipoproteine. L’azione sulle lipoproteine è controversa. Alcuni studi riferiscono una riduzione dei trigliceridi e un aumento dell’HDL, ma altri non hanno avuto gli stessi risultati.

Usi discutibili, effetti sfavorevoli e controindicazioni. Le pretese di efficacia dell’aggiunta di cromo nei cibi dietetici del commercio e nelle riviste per la salute comprendono il body building e la conservazione della massa ossea in postmenopausa. Tuttavia, poche ricerche peer-reviewed (*) supportano queste pretese, mentre sono stati riferiti alcuni effetti sfavorevoli. Obesità e composizione corporea. I fabbricanti hanno hanno dichiarato benefici effetti dell’integrazione di Cr-III sulla composizione del corpo e sulla perdita di peso. La maggior parte dei lavori non ha confermato queste affermazioni, per cui nel 1996 la Federal Trade Commission ha ordinato a tre industriali di smettere di fare asserzioni non giustificate di benefici per la salute dall’integrazione di Cr-III. Effetti tossici genetici. Alcuni studi recenti su animali di laboratorio hanno dimostrato che il Cr-III può entrare nei nuclei di cellule epatiche e renali e provocare danni ai cromosomi. Ciò suggerisce cautela riguardo la sicurezza dell’uso prolungato di supplementi di cromo. Altri effetti sfavorevoli. Recentemente è stato riferito un caso di insufficienza renale acuta da severa nefrite interstiziale dopo 5 mesi di assunzione di 600 µg al giorno di picolinato di cromo. In un altro caso una donna di 33 anni, dopo assunzione per 5 mesi di 1200-2400 µg/die di picolinato di cromo, sviluppò emolisi, piatrinopenia, disfunzione epatica e insufficienza renale.

Conclusioni. Il cromo, come altri supplementi dietetici, ha solo una base di ricerche confuse per supportare le pretese dei suoi proponenti. Il suo ruolo nella regolazione insulinica e i suoi possibili effetti terapeutici sui pazienti diabetici sono gli aspetti più attraenti. L’integrazione di cromo ha un effetto benefico sulla relazione tra glucosio e insulina nei pazienti diabetici con deficit di Cr-III, ma la maggior parte non sono così carenti. Non abbiamo mezzi diretti per stabilire lo status del cromo in soggetti con insulino-resistenza e intolleranza al glucosio. Quindi non possiamo identificare prontamente quelli che più probabilmente trarrebbero beneficio dall’integrazione di cromo. Tale integrazione potrebbe anche migliorare il bilancio lipoproteico in soggetti a rischio di malattia coronarica. Non è chiaro se il miglioramento negli studi menzionati fosse un effetto diretto dell’assunzione di cromo sul metabolismo lipidico o una conseguenza indiretta collegata alla migliorata omeostasi di glucosio e insulina.

La produzione e la vendita del cromo non sono controllate dalla Food and Drug Administration, sicché non c’è uno standard di produzione o una sorveglianza del mercato. Non siamo inoltre in grado di monitorare il trattamento tramite i livelli ematici o con altri mezzi. L’insufficienza renale sembra essere una rara complicazione della terapia a dosi superiori ai 600 µg/die attualmente raccomandati. Tuttavia, ciò obbliga il medico di famiglia ed altri professionisti della salute ad essere consapevoli dei potenziali effetti nocivi e dei possibili benefici di questa terapia.

Dopo che il manoscritto è stato accettato per la pubblicazione, è stata aggiunta una nota nella bozza di stampa: un caso di rabdomiolisi acuta occorso ad una donna di 24 anni praticante di body building che aveva ingerito 1200 µg di picolinato di cromo in 48 ore.

Archives of Family Medicine, settembre/ottobre 1999
(*) N.d.R.: le riviste scientifiche più prestigiose hanno un comitato di “revisione fra pari” che effettua un severo controllo critico indipendente sugli articoli che devono essere pubblicati.

Incontinenza urinaria e donne giovani

Premesse. La International Continence Society ha definito l’incontinenza urinaria come una condizione in cui la perdita involontaria di urina è obiettivamente dimostrabile ed è un problema sociale o di igiene. L’incontinenza urinaria è presumibilmente un problema di salute comune nelle donne anche in giovane età.
Obiettivo. Scopo principale dello studio era valutare la prevalenza dell’incontinenza urinaria (UI) in una popolazione femminile con speciale attenzione alle donne più giovani (età 18-30 anni). Il secondo scopo era investigare l’associazione di tra incontinenza urinaria e numero di parti, uso di contraccettivi o analoghi di estrogeni, e infezioni delle vie urinarie.
Metodi. E’ stato organizzato uno studio di popolazione con un questionario autosomministrato nella comunità di Surahammar, Svezia. Hanno partecipato 3493 donne di età compresa tra i 18 e i 70 anni che vivevano a Surahammar durante il 1995. I principali parametri di esito sono stati la prevalenza di incontinenza urinaria e variabili quali il numero di parti, l’uso di contraccettivi o analoghi di estrogeni, e le infezioni delle vie urinarie.
Risultati. Il 26% delle donne hanno riportato problemi di incontinenza urinaria. La prevalenza di incontinenza urinaria nelle donne giovani è stata del 12%. Il numero di infezioni delle vie urinarie riportate è stato significativamente più alto nelle donne con incontinenza urinaria; anche la nulliparità o l’aver partorito uno o due bambini sono stati più frequenti nelle donne con incontinenza urinaria. L’uso di contraccettivi era più comune nelle giovani donne senza incontinenza urinaria (P < 0.05). Comunque, l’uso di estrogeni era più comune nelle donne anziane nel gruppo di età da 51 ai 70 anni con incontinenza urinaria (P > 0.01).
Conclusioni. I risultati dimostrano che il 26% delle donne che hanno partecipato allo studio riferiva incontinenza urinaria. Tra le donne di età inferiore ai 30 anni, il 12% riferiva incontinenza urinaria. E’ stata riscontrata un’alta prevalenza di incontinenza urinaria nelle donne più giovani con infezioni delle vie urinarie, che non assumevano estrogeni, nullipare o che avevano partorito uno o due figli. Sono necessari ulteriori studi con speciale attenzione alle donne giovani.
Family Practice, ottobre 1999

Il ramipril fornisce una significativa riduzione degli eventi cardiovascolari

BOSTON, MA -- 11 novembre 1999 --The New England Journal of Medicine ha pubblicato una versione preliminare dei risultati dello studio condotto in Canada e a livello multinazionale denominato HOPE(Heart Outcomes Prevention Evaluation), sul suo attuale sito Web. In conformità con la politica del giornale (Angell m. e Kassirer JP. La regola di Ingelfinger), questo articolo e’ stato rilasciato prima della relativa data della pubblicazione. HOPE, condotto per un periodo di 4 anni e mezzo, ha coinvolto più di 9500 pazienti di tutto il mondo, con più del 60 per cento dei pazienti provenienti dal Canada.

HOPE ha dimostrato che il trattamento con il farmaco anti ipertensivo ramipril riduce il rischio di eventi cardiovascolari, inclusi gli attacchi cardiaci e lo stroke, e la mortalità del 22 per cento in pazienti ad alto rischio. Il Ramipril ha egualmente ha ridotto il rischio di morte cardiovascolare del 25 per cento, dall' attacco di cuore non fatale del 20 per cento e dello stroke non fatale del 32 per cento. I risultati dello studio hanno egualmente mostrato una drammatica riduzione del 31 per cento del rischio di insorgenza del diabete di tipo 2. “Se il ramipril è ampiamenteusato in pazienti ad alto rischio, più di un milione di inutili morti, attacchi di cuore e strokes potrebbero essere evitati in tutto il mondo ogni anno" ha detto il Dott. Salim Yusuf, presidente dello studio HOPE e professore di medicina all' Università di McMaster, Hamilton, Ontario. La malattia cardiovascolare è la principale causa della morte nel Canada.

Di seguito si riporta la traduzione integrale dell'abstract.

La mia ragazza era talmente brutta che una volta portata al pronto soccorso per un taglio ad un dito, il medico appena ha aperto la porta e l'ha vista in faccia ha detto : "Chissa' come e' ridotta la macchina!".

Premessa. La reazione psicologica al cancro mammario, così come uno spirito combattivo o un atteggiamento di impotenza e di disperazione verso la malattia, sono stati suggeriti come fattori prognostici con un’influenza sulla sopravvivenza. Gli autori hanno studiato gli effetti della reazione psicologica sui risultati della malattia in un’ampia coorte di donne con cancro del seno al primo stadio.
Metodi. Sono state arruolate 578 donne con cancro del seno al primo stadio in uno studio prospettico di sopravvivenza. La reazione psicologica è stata misurata a 4 e 12 settimane e a 12 mesi dopo la diagnosi con test idonei: la scala MAC (Mental Adjustment to Cancer), la scala CEC (Courtauld Emotional Control) e la scala HAD (Hospital Anxiety and Depression). Le donne sono state seguite per almeno 5 anni.
Risultati. A 5 anni, 395 donne erano vive e senza recidive, 50 erano vive con recidive, e 133 erano morte. C’è stato un aumento significativo del rischio di morte per tutte le cause a 5 anni per le donne con un punteggio elevato nella categoria “depressione” della scala HAD; c’è stato inoltre un aumento significativo del rischio di recidiva o morte a 5 anni nelle donne con punteggio elevato nella categoria “impotenza e disperazione” della scala MAC, in confronto a quelle con basso punteggio nella stessa categoria; non sono stati riscontrati risultati significativi nella categoria “spirito combattivo”.
Interpretazione. Per la sopravvivenza a 5 anni senza eventi negativi un punteggio elevato in impotenza e disperazione ha un effetto moderato ma dannoso. Un punteggio elevato in depressione è collegato ad una possibilità di sopravvivenza significativamente ridotta; tuttavia, questo risultato si basa su un piccolo numero di pazienti e dovrebbe essere interpretato con cautela.
Lancet, 16 ottobre 1999

Circa il 75% dei casi di infarto miocadico acuto si manifestano in soggetti di eta' superiore ai 70 anni, e questo gruppo di malati riceve spesso una terapia più blanda rispetto a quella utilizzata da pazienti più giovani.
Un gruppo di 1225 cardiopatici anziani ricoverati nel periodo compreso fra il 1998 e il 1994 al Newham General Hospital e' stato seguito dal gruppo del dott. K.Barakat del London Chest Hospital, che ha valutato le caratteristiche del trattamento terapeutico. E' stato confermata l' abitudine ad una terapia piu' blanda: in questo gruppo l’uso di farmaci trombolitici e di beta-bloccanti è risultato significativamente inferiore rispetto a quanto usato nei pazienti di età più giovane. La presenza di insufficienza ventricolare sinistra e' stata il fattore maggiormente predittivo di mortalità entro un anno dall’evento. In assenza di questa, invece, la sopravvivenza dei pazienti con oltre 70 anni di età è risultata migliore di quella di persone più giovani il cui esordio clinico era caratterizzato dallo scompenso. L’età non deve costituire una controindicazione alla terapia massimale in caso di infarto miocardico.
(Lancet 1999;353:955-9)

Il CFTR e' un gene coinvolto nella sintesi di una proteina che regola, attraverso una catena di reazioni, l' AMP ciclico e quindi la conduttanza trans-membrana cellulare al cloro. Questa funzione risulta alterata nei pazienti affetti da fibrosi cistica. In alcuni studi sperimentali il trasferimento alla mucosa nasale, tramite aerosol, di aggregati lipidici contenenti il DNA del gene normale ha consentito un certo grado di normalizzazione della funzione epiteliale di questi pazienti. La somministrazione di questo preparato a 8 malati di fibrosi cistica e' stata effettuata con tecniche che consentivano una inalazione profonda, con l' obiettivo di ottenere un miglioramento dello scambio ionico cellulare anche a livello polmonare. In tutti i pazienti trattati, diversamente da quanto riscontrato nel gruppo placebo, si e' assistito ad una significativa correzione della anomalia dello scambio elettrolitico di membrana, tipico della fibrosi cistica. Con questa procedura si ottiene un miglioramento della funzione cellulare alveolare nei pazienti affetti da fibrosi cistica.
(Lancet 1999;353;947-54)

Nonostante l’uso dell’eparina e dell’aspirina, il 5-10% dei pazienti con angina instabile evolve verso l’infarto miocardico o l’angina refrattaria. La lepirudina, un inibitore diretto della trombina, ottenuto mediante tecniche ricombinanti, si è dimostrata promettente in questi pazienti.
L’OASIS-2 è uno studio multicentrico coordinato dal prof. S. Yusuf della MacMaster University (Canada) che ha valutato 10.141 pazienti con angina instabile o sospetto infarto miocardico senza alterazioni del tratto ST e randomizzati per eparina o lepirudina. Dopo 7 giorni di terapia si erano stabilizzati in senso peggiorativo (raggiungendo l’end-point globale di morte, reinfarto o angina refrattaria) il 6,7% dei pazienti del gruppo con eparina e il 5,6% di quello con lepirudina, con una differenza statisticamente significativa. Nonostante le complicanze emorragiche siano state più frequenti nel gruppo con lepirudina, queste non hanno pesato sulla mortalità globale.In questi pazienti un inibitore diretto della trombina è più efficace dell’eparina.
(Lancet 1999;353:429-38)

Scopo dello studio (italiano) è di valutare se trattare l’infezione da Helicobacter pilori in soggetti affetti da gastrite e anemia sideropenica può migliorare l’anemia. Gli autori hanno studiato 30 pazienti con anemia sideropenica e infezione da H.p. e gastrite, senza altre potenziali cause di anemia. A tutti i pazienti è stata somministrata una terapia standard per l’infezione da H.p. ed è stata sospesa la supplementazione di ferro. In tutti i pazienti sono stati quindi controllati l’emocromo e la sideremia, ed effettuati tests per verificare l’avvenuta eradicazione.
Risultati. Ventiquattro su trenta pazienti sono stati eradicati con successo. Sei mesi dopo il trattamento, tre quarti di questi 24 pazienti presentavano um miglioramento dell’anemia. Dopo un anno, più del 90% di essi era guarito dall’anemia.
Limiti dello studio. Non c’è stato un gruppo di controllo di pazienti che non avevano ricevuto una terapia o che non erano stati curati con successo. Non è possibile essere certi che i pazienti siano migliorati per merito della terapia o da se stessi.
Implicazioni dello studio. L’eradicazione dell’Helicobacter pylori in pazienti con gastrite e anemia sideropenica può migliorare l’anemia così come la gastrite.
Annals of Internal Medicine, 2 novembre 1999

La sindrome da apnea ostruttiva notturna è una patologia importante per le sue potenziali conseguenze a carico soprattutto del SNC nonche' di altri apparati. E' di difficile riconoscimento ed in genere viene diagnosticata con la polisonnigrafia, anche se dati utili, di incerta affidabilita', possono essere ottenuti col monitoraggio domiciliare, che costa meno o, secondo alcuni, anche con la semplice osservazione diretta del malato durante il sonno. All’Università del Michigan (dott. R.D. Chervin e coll.) è stato eseguito uno studio comparativo fra polisonnigrafia, monitoraggio domiciliare e osservazione clinica del malato, i pazienti sono stati seguiti per 5 anni. La polisonnigrafia si è dimostrata come l’indagine più affidabile, e in grado di consentire misure idonee a migliorare significativamente la qualità di vita del paziente. I costi sono superiori a quelli comportati dalle altre due metodiche, ma sono favorevolmente compensati dalla sua efficacia.
(Ann Intern Med 1999;130:496-505)

Se le fratture dell’anca costituiscono una ben studiata potenziale causa di morte nelle donne, il sesso maschile non appare indenne da rischio, anzi questo appare ancora maggiore.
Il gruppo del St. Vincent’s Hospital di Sidney ha eseguito uno studio prospettico di 5 anni su 2413 donne e 1989 uomini di età superiore a 60 anni, valutando l’incidenza di fratture ossee di origine osteoporotica. In 365 delle prime e 137 dei secondi si sono verificate fratture per traumi di lieve intensità.
Malgrado la maggior frequenza di eventi nel sesso femminile, la mortalità è risultata incrementata nel corso del primo anno dopo l’evento ed e' apparsa maggiore nei soggetti di sesso maschile. Questo tipo di fratture costituisce un fattore di rischio a morte anche per pazienti di età generalmente più giovane di quanto generalmente ritenuto, e deve essere adeguatamente considerato nell’ambito di un azione preventiva.
(J.R. Center e coll. -Lancet 1999;353:878-82)

La nefropatia da IgA e' una affezione generalmente progressiva e per la quale non esisrte una terapia adeguata. Pozzi e coll. Hanno condotto uno studio randomizzato per verificare l' efficacia della terapia di 6 mesi con steroidi per questa malattia. Sono stati valutati 86 pazienti con diagnosi bioptica, randomizzati per metilprednisolone per via venosa, prednisone per os, per sola terapia di supporto. Nove su 43 trattati e 14 su 43 controlli hanno mostrato un deterioramento marcato della funzione renale durante i 5 anni di follow-up. Risultavano fattori indipendenti di rischio il sesso femminile e la presenza di sclerosi vascolare. La terapie cortisonica si e' dimostrata in grado di esplicare una funzione protettiva senza effetti collaterali importanti. L' eventuale aumento della proteinuria e' da considerare come un segnale della necessita' di un secondo ciclo di terapia.
(Lancet 1999;353:883-887)

E’ noto che il sistema riproduttivo maschile può essere danneggiato da alcuni principi attivi presenti nei pesticidi. Recenti studi di tossicologia sperimentale suggeriscono che alcune di queste sostanze potrebbero alterare l’omeostasi ormonale durante le fasi di sviluppo prenatale e neonatale, causando malformazioni del tratto genitale maschile o alterazioni della spermatogenesi. Il presente studio è stato condotto per verificare la presenza di queste sostanze (endocrine disruptors, ED) tra i pesticidi italiani. I principi attivi sono stati identificati tramite l’Archivio degli Antiparassitari Agricoli (ISS), che contiene informazioni sui prodotti registrati in Italia. Dalla valutazione tossicologica, effettuata attraverso una revisione della letteratura scientifica ufficiale, è risultato che tra i 352 principi attivi registrati in Italia, 22 sono in grado, di alterare il sistema ormonale o di alterare lo sviluppo e/o la funzionalità del sistema riproduttivo maschile e femminile. In particolare 4 principi attivi (metossicloro, vinclozolina, procimidone, lindano) con capacità di interferire con gli ormoni sessuali, sono presenti in 92 prodotti registrati in Italia con un intervallo di concentrazione compreso tra 0,5%-75%.
Una indagine pilota è stata condotta tra i rivenditori di pesticidi di un area agricola del centro Italia, caratterizzata per l’intensiva attività agricola con diversificate coltivazioni, al fine di verificare l’utilizzazione delle sostanze ED in agricoltura. Tra i prodotti venduti nell’area agricola sono stati identificati il procimidone , la vinclozolina e il lindano.
Questi dati, benchè preliminari e limitati ad una unica area, hanno permesso di accertare la commercializzazione di questi principi attivi. Sebbene sia difficile stimare il rischio riproduttivo dei lavoratori che utilizzano queste sostanze, poiché mancano, ad oggi, informazioni sui livelli di esposizione, l’accertamento della loro commercializzazione, suggerisce che una maggiore attenzione dovrebbe essere rivolta alla sorveglianza dei lavoratori che maneggiano questi principi attivi.
(G.Petrelli e al. "Biologi Italiani" n. 7 1999)

Gli articoli 32-33-34-35 della legge 833 del dic 1978, riprendendo la legge 180 di riforma psichiatrica, disciplinano le norme per effettuare trattamenti o accertamenti sanitari obbligatori (TSO e ASO). Questa disposizione legislativa è stata approvata in un clima culturale e politico caratterizzato dal desiderio di rompere con il passato e dalla fiducia in un futuro riformista. In particolare, per quanto riguarda la psichiatria, questa riforma aveva la volontà di demolire l’esistente, costituito prevalentemente dalle strutture manicomiali, e poneva una fiducia illimitata in alcune nuove teorie psichiatriche che vedevano la malattia mentale come un artefatto della società. Veniva, quindi, modificato completamente l’approccio alla sofferenza psichica non più da relegare a lungo termine in strutture chiuse lontane dagli ospedali ma da porre sul territorio e da trattare, per brevi periodi, in regime di ricovero in reparti ubicati presso gli ospedali.
Già negli anni successivi all’emanazione della legge le dispute fra gli estimatori e i denigratori di questa legge si sono sprecate e sono state attuate più per motivazioni ideologiche o politiche che tecniche e operative. In particolare per quanto riguarda il TSO o l’ASO è apparso evidente agli operatori psichiatrici che le procedure per effettuarli erano state approntate dal legislatore con un forte garantismo che da un lato impediva eccessi nell’uso del TSO ma dall’altro poneva il paziente nel rischio di rimanere non curato e quindi succube della sua malattia. Per questo motivo alcuni psichiatri, avversari della riforma, coniarono il termine di “Terricomio” per indicare come si fossero chiusi i manicomi ma si fossero determinati tanti piccoli manicomi domiciliari (appunto sul territorio) con delega della malattia mentale, che purtroppo a dispetto di alcune teorie continuava ad esistere, ai familiari. In tutte le successive legislature vennero approntati da diverse forze politiche sia di destra che di centro o di sinistra progetti di riforma di queste norme in cui soprattutto la procedura burocratica dei TSO e ASO veniva snellita e semplificata. Nessuna di queste leggi a tutt’oggi è stata approvata per cui i medici, pur consapevoli della sua inadeguatezza in alcune situazioni, devono applicare l’attuale legge sul TSO e ASO. In questo scritto non si vogliono riprendere sterili polemiche che non interessano il medico nella sua attività pratica. Abbiamo però voluto inquadrare da un punto di vista storico e culturale il contesto da cui sono scaturite le attuali norme per renderle maggiormente comprensibili al medico di famiglia che si appresta ad applicarle.
Preliminarmente rispetto alla descrizione e al commento dei procedimenti per affrontare il TSO e l’ASO occorre richiamare alcune considerazioni sul significato del ricovero in psichiatria.

La signora Carlotta era stata ricoverata in reparto psichiatrico all’età di 20 anni per una fase depressiva. Ancora ora che aveva 54 anni il marito, nei momenti di litigio, l’accusava di essere matta.

Inoltre nel caso della patologia psichiatrica si può determinare l’acquisizione di comportamenti ripetitivi per cui il paziente, che avrà sperimentato la risoluzione di un proprio malessere depressivo, ansioso o psicotico durante il ricovero, tenderà spontaneamente a ritornare in tutti i momenti di crisi in analoghe situazioni di ricovero per cercare lo stesso risultato. Spesso non si renderà conto che in realtà sono stati i farmaci, gli stessi che può assumere a livello ambulatoriale, a permettergli il miglioramento.

Luca 40 enne affetto da rituali ossessivi riguardo alla pulizia del corpo ormai da 10 anni aveva trovato nel luogo di lavoro una specie di equilibrio. I datori di lavoro sapevano dei suoi problemi e accettavano che lui 3 o 4 volte al giorno andasse per mezz’ora in bagno. D’altronde Luca compensava queste assenze rimanendo sul lavoro fino a tardi. Quando però la ditta venne venduta il nuovo titolare non capì queste stranezze di Luca e ironizzò sulla mania del bagno e della pulizia. Parve solo allora che Luca si rendesse conto di essere “anormale”. Si accordò coi familiari per farsi ricoverare per tentare di “guarire”. Purtroppo nel reparto psichiatrico la vicinanza con altre persone sofferenti aumentò la sua angoscia di essere irrecuperabile. Alla fine del ricovero si licenziò e da allora si chiuse in casa non uscendo quasi più.

In altre situazioni, se il ricovero viene inserito all’interno di un percorso di terapia o assume un significato di cambiamento rispetto a una situazione stagnante, può risultare estremamente utile.
Ci sono alcuni momenti clinici in cui occorre prendere una decisione immediata :

rischio suicidio, tentato suicidio
crisi agitazione psicomotoria Trattamento sanitario obbligatorio (TSO)

necessità di cure
impossibilità ad effettuare queste cure a domicilio
rifiuto del paziente ad accettare le cure

Carlo viveva da alcuni anni solo in una casa di campagna, si recava all’ufficio postale una volta al mese per ritirare la pensione e una volta alla settimana andava a comprare alcune scatolette che gli servivano come alimentazione. La sua casa non aveva telefono, riscaldamento luce elettrica e a malapena era allacciata alla rete idrica. Il medico venne chiamato dai carabinieri che a loro volta erano stati avvertiti dall’impiegato delle poste che aveva notato che Carlo non si era recato a prendere la pensione. Scoprì che questo signore era in preda a voci allucinatorie che gli dicevano cosa doveva o non doveva fare. In particolare negli ultimi tempi gli avevano imposto di smettere di uscire. I rapporti di Carlo coi vicini erano buoni ma improntati a assoluto distacco, viveva in uno stato di elevato degrado fisico e abitativo e non aveva parenti. Negli ultimi giorni non mangiava più perché le sue allucinazioni lo avevano convinto che anche i cibi in scatola erano avvelenati. Quando il medico gli propose il ricovero Carlo rifiutò decisamente.

L’EMERGENZA PSICHIATRICA è una situazione in cui l’elemento psicopatologico è in secondo piano rispetto alle problematiche psicosociali che fanno scattare l’esigenza di un intervento psichiatrico.

Giovanna presentava uno stato ansioso reattivo a una forte conflittualità col marito. Dopo un litigio più grave del solito lanciò un pesante oggetto in testa al marito tanto da procurargli una grave ferita. Mentre il marito si recava al PS per farsi medicare attuò un tentato suicidio con alcune pastiglie. Quando il marito rientrò a casa capì la situazione e la accompagnò al pronto soccorso ove attuarono una lavanda gastrica. Anche al pronto soccorso i due continuavano ad accusarsi a vicenda per cui, dopo aver scongiurato i pericoli fisici, il medico consigliò a Giovanna un ricovero ma lei decisamente si rifiutò.

La necessità di cure prevista dalla legge, di norma, si presenta nell’urgenza psichiatrica e non nell’emergenza. Il secondo elemento previsto dalla legge “impossibilità di effettuare queste cure a domicilio” normalmente esclude l’uso del TSO nei disturbi nevrotici (stati ansiosi, attacchi di panico, depressioni nevrotiche, crisi isteriche, etc). Viceversa di solito può essere presente nei disturbi psicotici (schizofrenia, paranoia, fasi depressive psicotiche o maniacali, disturbi deliranti, etc).
In tutti i casi, pur se viene attuato in modo corretto e con tutta la sensibilità possibile, ogni ricovero coatto riveste aspetti altamente ansiogeni per il paziente e per i medici che lo propongono. A ciò si deve aggiungere una procedura burocratica complessa che determina pericolosi spazi vuoti fra la proposta e l’ordinanza di ricovero.
Attualmente occorre :

1.Proposta  di ricovero di un medico (qualsiasi medico anche libero professionista) che abbia visitato il paziente. E’ importante sottolineare questo aspetto perché , a volte il medico di famiglia, che conosce quella persona, potrebbe essere portato a stilare una proposta di ricovero sulla base delle proprie conoscenze senza visitare direttamente il paziente. Sarebbe un grave errore, oltretutto illegale. Alcuni medici, se il paziente rifiuta il colloquio o non apre la porta di casa, ritengono esaurito il loro compito. SBAGLIATO ! Anche in questo caso vi è la responsabilità di decidere se, proprio in base a questo rifiuto, si può pensare che il paziente sia malto e quindi a volte occorre chiamare il servizio psichiatrico pubblico o le forze dell’ordine per effettuare un intervento.

Il medico, chiamato dai familiari che gli hanno parlato di uno stato febbrile, si reca a casa di Bruno ragazzo 24enne. In realtà, quando entra, si rende subito conto di trovarsi di fronte a un grave problema di agitazione psicomotoria. Il ragazzo inveisce contro di lui e contro il fratello che lo ha chiamato. Gira a torso nudo per il giardino, pur trattandosi di una giornata invernale molto fredda, canticchia e afferma di stare molto bene e di non avere bisogno di medici, rifiuta il colloquio. I familiari spiegano che fino alla settimana precedente Bruno era profondamente depresso, assumeva farmaci che aveva in casa residuati da una precedente prescrizione per un periodo depressivo dell’anno prima. Improvvisamente è cambiato, ha cominciato a non dormire e nella giornata precedente si era recato in diverse concessionarie firmando contratti di acquisto di auto.

2. Convalida della proposta da parte di un medico operante presso il servizio pubblico  (dipendente o convenzionato come medico di medicina generale, guardia medica o specialista ambulatoriale) dopo visita del paziente. Si sottolinea anche in questo caso che il secondo medico deve necessariamente cercare di visitare il paziente e non può fidarsi del giudizio del collega. Inoltre anche il secondo medico deve tentare di convincere il paziente ad essere ricoverato volontariamente.

Una ragazza, disorientata e perplessa venne segnalata ai carabinieri. Si trovava seduta sul ciglio di una strada molto trafficata. Non sapeva spiegare né chi fosse né da dove venisse. All’arrivo dell’ambulanza e del medico oppose strenua resistenza rifiutandosi di salire. Nel frattempo arrivarono dei familiari che la stavano cercando e informarono che Loredana (così si chiamava) da alcuni giorni non dormiva, era agitata, parlava da sola, rispondendo a voci inesistenti. Il fratello di Loredana cominciò ad aggredire il medico dicendogli che “pretendeva che la sorella venisse caricata forzatamente sull’ambulanza”. Il medico trattenne una reazione di rabbia e spiegò che voleva cercare di convincere la ragazza. In effetti egli avvertiva la pressione emotiva esercitata dall’assembramento di gente : carabinieri, infermieri, familiari e dal fatto che, sia l’ambulanza, che la volante, avevano da ottemperare ad altri impegni.
Disse a Loredana :” Mi trovo molto in difficoltà a cercare di parlare con lei lungo la strada. E’ comunque un mio dovere cercare di capire cosa le capita. Mi darebbe un aiuto se accettasse di salire in ambulanza e lì potessimo parlare tranquillamente.” Dopo alcuni tentennamenti Loredana entrò in ambulanza. Il colloquio si svolse in 30 minuti durante i quali la ragazza espresse il suo terrore di essere posseduta da un alieno che le controllava la mente e alla fine dell’incontro accettò di essere accompagnata al pronto soccorso. Qui, dopo un’ora di trattative, rassicurazioni e spiegazioni sui farmaci e sulle terapie, accettò il ricovero.

3.Ordinanza di ricovero firmata dal sindaco o da un suo delegato
Si deve sottolineare che il sindaco non svolge un mero ruolo formale ma la sua azione è sostanziale in quanto primo responsabile della salute pubblica. Nella realtà di tutti i giorni quasi tutti i sindaci firmano le ordinanze senza avere alcuna informazione. Addirittura capita che le ordinanze di ricovero siano firmate in bianco preventivamente e i vigili urbani appongano solamente il nome e le generalità del paziente. Si tratta di una pratica scorretta e illegale perché il sindaco o il suo delegato (assessori) dovrebbero decidere dopo avere letto le relazioni e valutato la situazione. In casi rari il sindaco ha anche deciso di non procedere a TSO.

Catia soffriva di un disturbo paranoideo per il quale riteneva di essere sottoposta ad aggressioni da parte di chiunque si avvicinasse alla sua casa. In un momento di forte tensione lanciò alcuni sassi in direzione del figlioletto di un vicino di casa. I medici intervenuti valutarono che Catia era delirante e stilarono proposta e convalida di ricovero. Il sindaco del piccolo paese, che conosceva personalmente Catia, si rifiutò di firmare l’ordinanza di ricovero perché riteneva la giovane innocua. Solo dopo alcuni mesi e nuovi episodi di malessere della ragazza il sindaco si decise ad accogliere le indicazioni dei medici.

Purtroppo le rilevanti pratiche burocratiche mal si conciliano con l’urgenza che il ricovero dovrebbe avere. Inoltre non è chiaro cosa succeda fra la visita del primo medico e quella del secondo medico (che potrebbe non essere subito disponibile). Oltre a ciò emerge il problema di chi, materialmente, porterà i due certificati medici ai vigili urbani che contatteranno il sindaco per la firma dell’ordinanza. Cosa succederà poi nell’intervallo di tempo fra i due colloqui medici e l’arrivo dell’ambulanza coi vigili urbani (che rappresentano la forza pubblica). Per non parlare infine dei problemi, quasi insolubili, che sorgono in piccoli comuni ove il sindaco, eventualmente, quel giorno non è rintracciabile e non c’è un delegato, oppure l’unico vigile urbano è ammalato.
Il TSO spesso funziona nella pratica grazie alla buona volontà dei singoli e al chiudere un occhio di fronte a eventuali atti illegali o di dubbia legalità. In nessuna parte del mondo si è pensata una pratica così burocratica in cui ci vuole la firma di due medici che hanno entrambi visitato il paziente (quanto tempo il paziente deve pazientare in stato di grave malessere?) l'ordinanza del sindaco (cosa capisce il sindaco di queste cose?) l'esecuzione da parte di forze pubbliche impreparate che non si sentono competenti (ad esempio in vari posti i vigili si rifiutano di salire sull'ambulanza).

Il signor Giorgio da circa tre giorni era chiuso in casa senza rispondere al telefono o al suono del campanello. I parenti e i vicini lo conoscevano come un tipo molto originale e difficile da trattare. Risultava estremamente collerico e proferiva improperi nei confronti dei vicini che a suo dire lo deridevano e lo aggredivano. Il medico chiamato dai familiari provò a suonare alla porta del paziente ma questi non rispondeva. Contattò il servizio psichiatrico ma il collega non era presente perché impegnato in una altra urgenza. I vigili urbani erano mobilitati per una importante visita di un ministro nel paese vicino. A quel punto il medico chiamò la centrale operativa dei carabinieri e loro contattarono i vigili del fuoco che con una lunga scala riuscirono ad entrare da una finestra nella casa del paziente. Nel frattempo era arrivato anche lo psichiatra per cui i due medici cercarono di parlargli. Questi però, che si sentiva accerchiato e minacciato, diede una spinta al medico e si mise a scappare per i campi. Ci vollero circa due ore per contattare il sindaco (che era impegnato col ministro) e fargli firmare l’ordinanza di ricovero. Il paziente venne trovato dopo due giorni, parzialmente assiderato mentre dormiva in un fossato. Si scoprì successivamente che era rimasto in giro per un bosco per quei due giorni.

Nella pratica il medico di medicina generale deve rendersi disponibile e cercare sempre di intervenire assieme al medico psichiatra del servizio pubblico che si assumerà l’onere di tentare di coordinare tutta questa complicata macchina burocratica.

ATTENZIONE : Lo stato emotivo che induce una situazione drammatica quale quella di un paziente in grave crisi delirante, maniacale o comportamentale può portare a sottovalutare i vincoli di legge.

Una volta che il paziente è stato ricoverato gli incartamenti relativi al TSO vanno al Giudice tutelare che valuta se l’atto è stato effettuato secondo la legge oltre a prendere posizione su eventuali rimostranze di parenti, amici o del paziente stesso. Dopo una settimana dal ricovero i medici del reparto devono inoltrare al giudice tutelare una informativa per prolungare o sospendere il TSO.

Vi sono alcune modalità alternative per affrontare queste complesse situazioni :

Accertamento sanitario obbligatorio (ASO).

L'accertamento Sanitario Obbligatorio si configura come intervento in cui un medico, sia esso di medicina generale, guardia medica o libero professionista, chiede su suo ricettario intestato che il paziente sia sottoposto a visita psichiatrica anche contro la sua volontà. Da un punto di vista legale è sufficiente la richiesta del medico inoltrata al sindaco del comune che dispone l'accertamento da attuarsi da parte del Servizio Psichiatrico coadiuvato dai vigili urbani o da altra forza pubblica.

ESEMPIO : su carta intestata del medico
Certifico che in data ....... ho visitato (oppure ho tentato di visitare senza però riuscirvi perché il paziente si era allontanato oppure non ha aperto o per qualche altro motivo) il Signor........ In base ai dati in mio possesso ho ragione di ritenere che il paziente soffra per un disturbo psichico. Visto che non intende accettare una visita psichiatrica propongo pertanto accertamento sanitario obbligatorio da attuarsi il prima possibile da parte di medico psichiatra della struttura pubblica.

- il paziente deve essere visto dal medico o quantomeno il medico deve aver tentato di visitarlo. (ad esempio è andato al suo domicilio, ha suonato e il paziente non ha risposto o ha risposto rifiutando la visita, il medico però in base alle notizie dei familiari o in base alla sua conoscenza pregressa del paziente ha ragione di ritenere che il paziente sia in uno stato di malessere mentale anche senza averlo visitato, tutto questo va scritto sulla richiesta)

- il medico deve aver tentato di convincere il paziente a recarsi dallo psichiatra e il paziente si è rifiutato

Nella realtà gli accertamenti sono rari rispetto ai TSO perché come si può capire si tratta di una pratica burocratica farraginosa. Tra l'altro prima si devono fare gli incartamenti per l'Acccertamento poi per il Trattamento obbligatorio. Può risultare utile, in due situazioni:
1- il medico viene contattato dai familiari o incontra il paziente in ambulatorio, capisce che il paziente sta male cerca di inviarlo allo psichiatra ma il paziente se ne va sbattendo la porta. Casomai il medico va a casa ma l'interessato non gli apre oppure non è reperibile. In questa situazione naturalmente visto che il medico era solo non si può attuare TSO. L'alternativa di fare solo una telefonata al Servizio Psichiatrico può essere troppo poco incisiva. L'accertamento risulta un atto utile a documentare che il medico ha attuato un intervento o ha tentato di attuarlo e a far si che la visita psichiatrica venga effettuata il prima possibile.
2- in certe situazioni quando il paziente è riluttante a recarsi dallo psichiatra e rifiuta di accoglierlo a casa può essere utile perché consente di far entrare con la forza lo psichiatra a casa del paziente in presenza dei vigili. Questo tutela i medici e lo psichiatra di fronte a eventuali atti di aggressività. Può inoltre risultare utile per certipazienti che si rendono conto solo di fronte a un atto di forza di dovere accettare le cure. A volte quindi un accertamento evita un ben più grave TSO.

Stato di necessità : in alcune situazioni , quando lo stato di coscienza del paziente è alterato (ebrezza acuta, uso di sostanze stupefacenti, confusione mentale), non c’è da parte sua la possibilità di esprimere un parere in quanto temporaneamente non in grado di intendere e volere sulla proposta di ricovero per cui il medico può disporlo per necessità senza richiedere al sindaco l’ordinanza.

Problema di ordine pubblico : proprio perché la legge sui ricoveri sottolinea come tali interventi debbano essere attuati per curare il paziente, tutto ciò che riguarda situazioni di pericolo per l’incolumità dei familiari o di altre persone, anche se causata da una alterazione psichiatrica, rientra nelle situazioni di ordine pubblico e richiede l’intervento dei carabinieri o della polizia. Questo intervento permetterà al medico di attuare, con calma e riflessione, tutti gli atti necessari per un eventuale ricovero coatto.

Modalità con cui trattare un paziente aggressivo
(Marlow M; Sugarman P.: Disorders of personality. Brit. Med. J. 315, 176-179, 1997).

Siate supportivi col paziente, spiegategli la situazione e le alternative fra cui può scegliere.
Abbiate un atteggiamento indulgente verso la maleducazione.
Non lasciate pazienti agitati ad attendere.
Non visitate pazienti in luoghi isolati.
Non siate indisposti verso il paziente e non ditegli di andarsene.

Per saperne di più :

CASOLARI L.: Psichiatria senza stress: manuale pratico per il medico di famiglia. Editeam, Bologna, 1997.
CASACCHIA M. (a cura di): Urgenze in psichiatria. Masson, Milano 1990.
GRASSI G. : L’emergenza in psichiatria. Strategie e percorsi operativi nel servizio pubblico. Angeli, Milano, 1993.

Studio del dr. Freud a Vienna. Si presenta una signora con il figlio: "Dottore, non so piu' che fare, mio figlio e' terribile, sadico, cattivo. Da' calci ai vecchietti, maltratta gli animali,strappa le ali alle farfalle ridendo ... non so piu' che fare". "Quanti anni ha?". "4 anni". "Allora non c'e' da preoccuparsi; crescendo divenera' piu' gentile". "Grazie molte, dottore, mi avete tranquillizata". "Di niente, arrivederla signora Hitler".

1.L'immobile usato dal medico di medicina generale o comunque da uno specialista convenzionato con il Servizio Sanitario Nazionale non ha obbligo di cambiare destinazione urbanistica da abitazione ( cat. A/2, A/3, A/4, A/5 ecc.) in A/10 ufficio, anche se sono più medici ad usare lo stesso immobile;
2.L'immobile usato come ambulatorio privato per lo svolgimento di attività professionale specialistica non convenzionata, deve obbligatoriamente cambiare la destinazione urbanistica in A/10 anche se l'attività viene svolta insieme ad un medico di medicina generale. In questo caso l'attività dello specialista diventa attività principale assorbendo l'altra nell'obbligo.In questo caso sorge un altro problema non di poco conto: esistendo l'obbligo di variare la destinazione d'uso, bisognerebbe (a quanto sembra) anche considerare il problema dell'altezza del locale che dovrebbe essere di almeno 3 metri.
In conclusione, raccomandando di prendere con molta cautela questi orientamenti che, come detto, non essendo precisamente normati, sono soggetti a variazioni interpretative, si consiglia, al fine di evitare di incorrere in problemi che potrebbero portare a dei contenziosi anche rilevanti, di accertarsi che la regione di operatività non abbia attuato norme al riguardo. E' emerso infatti che alcune regioni italiane, non potendo far riferimento a leggi dello Stato, si sono date loro stesse dei regolamenti che a questo punto sono l'unico strumento normativo da rispettare.
Per contatti o chiarimenti scrivere anche a  pillole@fimmg.org

Due gli aspetti da considerare:

Distinzione tra studio medico e ambulatorio, ai fini della normativa generale
Distinzione dei casi particolari (riguardanti TUTTI gli ambulatori ma talvolta anche gli studi) ai fini catastali

Definizione di Ambulatorio
D.P.R. 121/1961: " Sono ambulatori gli istituti aventi individualita' e organizzazione propria e autonoma e che quindi non costituiscono lo studio privato o personale in cui il medico esercita la sua professione. Essi presentano le stesse caratteristiche delle case ed istituti di cura che possono essere autorizzati anche a favore di chi non sia medico purche' siano diretti da medici. Conseguentemente non sono soggetti ad autorizzazione [e al pagamento dei relativi tributi, n.d.r.] i gabinetti personali e privati in cui i medici generici e specializzati esercitano la loro professione".
Art. 193-194 R.D. 27/7/34 n. 1265 T.U.LL.SS. : Lo studio medico soggiace al nulla osta delle autorita' (prima d'ora del Sindaco, ora delle ASL) che ne devono accertare l' idoneita' .
Deve essere in particolare accertata l' agibilita'.Non si deve confondere l' agibilita' con l'abitabilita' (che e' idoneita' all' abitarvi). Infatti un locale accatastato come negozio puo' essere agibile ma non abitabile, mentre un appartamento (abitabile) dovrebbe essere sempre agibile.
Circ. n. 77 del 15/4/68 del Min. Sanita' precisa che NON sono da considerare ambulatori soggetti ad autorizzazione " i locali comunemente destinati all' esercizio professionale dei singoli medici, anche se posti in localita' diversa dalla propria abitazione privata e anche se destinati all' esercizio professionale di piu' medici".
[Ne deriva che anche l' esercizio della medicina di gruppo non determina mutamento della disciplina giuridica, che resta quella degli studi privati.La distinzione tra "studio" e "ambulatorio" non discende direttamente dalla natura dell' attivita' ma:

dall' esigenza di tutelare la salute pubblica quando il titolare sia soggetto diverso dal medico
dal fatto che l' ambulatorio e' "aperto al pubblico" mentre lo studio e' aperto, tipicamente, alla sola clientela professionale. Si tratta di un aspetto assai importante, che comporta spesso una distinzione caso per caso. Circa il problema delle categorie catastali, come rilevato dal dott. Pinci, in tali casi l' attivita' specialistica e "aperta al pubblico" viene considerata preponderante e richiede l' obbligo di accatastamento in cat. A/10.
l' ambulatorio inoltre e' caratterizzato da una struttura amministrativa e tecnica "centralizzata" e "coordinata" tra i vari soggetti che ivi esercitano.

Lo studio non e' dotato di particolari attrezzature che, se presenti, lo qualificherebbero invece come ambulatorio (attrezzature per analisi cliniche o FKT aperte al pubblico ecc.).

Emilia-Romagna: 

L.R. 8/1/80 n.2e L.R. n. 10 del 1/4/85 " Per poliambulatorio si intendono tutti i servizi e presidi aperti al pubblico… ove si dia luogo, da parte di piu' sanitari, all' erogazione ambulatoriale di molteplici prestazioni rientranti nell' ambito di diverse specialita'".

La mancanza delle caratteristiche sopra evidenziate, comportando all' esterno della struttura la rilevanza dell' attivita' personale del singolo specialista determinata per di piu' dall' assenza del contesto organizzativo unitario per tutta la struttura, fa si' che non ci si trovi di fronte ad un poliambulatorio ma in presenza di attivita' sanitarie esercitate in forma associata, non soggette, in quanto tali, a regime autorizzatorio".
(Riassumendo: studio aperto solo a privata clientela a priva di speciali attrezzature o di organizzazione complessa e centralizzata: studio professionale; struttra aperta al pubblico che presenti contemporaneamente le 3 condizioni citate dalla circolare: Ambulatorio o poliambulatorio.).

Veneto:

Occorre chiedere il cambiamento di destinazione d' uso dello studio solo se intervengono mutamenti sostanziali. (L. R: 2/5/80 art. 94: "per mutamenti sostanziali si intendono quelli riguardanti almeno il 50% della superficie utile di calpestio o comunque comportanti attivita' nocive o l' esercizio di attivita' alberghiere").

Spunti e preziose informazioni da:
-Vittorio Angelini: FIMMG, "Bollettino dell' Emilia Romagna"
-B. Gorini: Bollettino O.P.M. di Treviso 1995

DATA L' IMPORTANZA DELLA MATERIA SAREMO GRATI A CHI VOLESSE SEGNALARCI ALTRE NORMATIVE ESISTENTI, ANCHE E SOPRATTUTTO REGIONALI O EVENTUALI NOSTRE IMPRECISIONI. I CONTRIBUTI PIU' IMPORTANTI SARANNO PUBBLICATI CON IL NOME DEL COLLABORATORE.

L' autore, Professore di Clinica Chirurgica a Madrid, afferma che il bicarbonato di soda applicato ripetutamente sulle tonsille ha un' efficacia incontestabile nelle angine tonsillari. Il medicamento puo' essere adoperato sia insufflando per mezzo di un piccolo tubo di carta, sia applicato colle dita dall' istesso ammalato. L' autore riporta molti casi di guarigioni rapide di tonsilliti avute con questo mezzo. In nessun caso l' uso del bicarbonato di soda resta inefficace completamente; il piu' delle volte la guarigione si ottiene a capo di 48 ore. Ordinariamente il sollievo si osserva all' istante. In tutt' i casi non si fa attendere lungamente. Ma l' uso del medicamento e' soprattutto raccomandato nel periodo prodromico della tonsillite per fare abortire la malattia. L' autore considera la tonsillotomia nei casi d' ipertrofia delle tonsille come una operazione inutile, perche' quest' affezione costantemente vinta in un tempo relativamente breve colle applicazioni di bicarbonato di soda.
(Gine, Presse Medicale, "Il Morgagni", 1882).