"PILLOLE"
DI MEDICINA TELEMATICA

  Periodico di aggiornamento medico e varie attualita' a cura di: 
Daniele Zamperini dzamperini@bigfoot.com, Amedeo Schipani mc4730@mclink.it
Iscrizione gratuita su richiesta. Archivio consultabile su: http://utenti.tripod.it/zamperini/pillole.htm e su http://www.edott.it/ Il nostro materiale e' liberamente utilizzabile per uso privato. Riproduzione riservata.
AVVISI AI... NAVIGANTI!
- Da gennaio 2002 Vi saranno numerosi e, speriamo, graditi cambiamenti. La newsletter verra' trasferita su un server italiano (eDott) che ne curera' la composizione e l' inoltro. Il portale curera' anche un' archiviazione diversa, in articoli singoli, piu' facilmente consultabili e archiviabili, inseriti in un' apposita sezione. Un balzo di qualita', ma per gli  iscritti non cambiera' nulla, e continueranno a ricevere, come oggi, il file mensile completo. Sara' necessario trasferire l' indirizzario sul nuovo server. Chi ne fosse contrario e' pregato di comunicalo, studieremo una diversa via di spedizione.
- Sempre su eDott ha preso il via il nuovo FORUM, completamente ristrutturato.  L' indirizzo e' http://www.edott.it/ , cliccare sul link "forum" in alto nella pagina. Necessita l' iscrizione al portale.
- Il Ministero della Salute (ex Sanita') ha aperto una nuova mailing-list destinata alla discussione sulle Note Cuf e a portare all' attenzione della Cuf le eventuali problematiche riscontrate nella pratica quotidiana. I funzionari ministeriali hanno promesso di intervenire e rispondere. E' la prima esperienza del genere in Italia, con importanti implicazioni... La lista si chiama "chiose-cuf". E' riservata ai medici e ad altri operatori del settore, ma e' abbinata a un forum pubblico aperto a tutti, nel quale saranno riportati anche messaggi della lista di interesse  generale. La presentazione della lista e' alla pagina http://www.sanita.it/farmaci/query/note.htm Per iscriversi bisogna accedere alla pagina http://www.sanita.it/farmaci/query/forum/forum_iscr.asp Dopo l'iscrizione si ricevono un login ed una pasword per l'accesso al forum, ma non indispensabili per la mailing-list. L'indirizzo della lista e': chiose-cuf@gag.it La lista e' moderata, ma non vi sono filtri ai messaggi. Il collegio dei moderatori e' composto da Eva Benelli, Francesco Del Zotti, Paolo Schianchi, Paolo Tomasi, Massimo Tombesi, Fabio Turone, Daniele Zamperini.
Entro dicembre la mitica PIAZZETTA verra' messa a disposizione in formato Word, quindi stampabile. Scritti e vignette verranno messe a disposizione per il download su "Italiamedica" ( http://zamperini.tripod.com ),  per un libero e gratuito uso personale,  escluso ogni uso commerciale. Si invitano i fruitori ad inviare una libera offerta a Emergency (www.emergency.it ) come contributo per l' azione umanitaria svolta in occasione delle recenti tragedie. Se poi avete una cartolina vecchia o comunque pittoresca, inviatela a Daniele Zamperini (Piazza Irnerio 68, 00165, Roma) che ne sta iniziando una collezione (e ve ne sara' grato... :-) )

  PILLOLE

- Pesticidi e Agricoltura biologica
- Utilita' terapeutica del tabacco transgenico
- Tenere la destra viene piu' naturale
- La PET evidenzia il possibile meccanismo d’azione dell’agopuntura
- Classificazione TNM della stadiazione dei tumori prostatici (Contributi di: Enzo Brizio, Renato Rossi, Clemente Stefanetti)
- Facile la recidiva di tromboembolia venosa: necessitano anticoagulanti prolungati
- Terapia ormonale sostitutiva e tromboembolia venosa in donne cardiopatiche
- Influenza degli incentivi economici sulle terapie preventive
- Rapporto costo-beneficio nei trattati con statine e con acidi grassi
- I fans possono provocare aborto spontaneo?
- La sindrome delle gambe senza riposo
- Utilità dell’esercizio fisico nei soggetti anziani affetti da artrosi
- Consumo di legumi e rischio di cardiopatia ischemica
- FANS e morbo di Alzheimer
- Gestione dell’infezione da Helicobacter pylori
-  Warfarin, aspirina e recidiva di stroke ischemico

APPROFONDIMENTI

-Gestione "evidence based" dell’obesità infantile (traduz. di Bruno Dell' Aquila)

PRINCIPALI NOVITA' IN GAZZETTA UFFICIALE
a cura di Marco Venuti

MEDICINA LEGALE E NORMATIVA SANITARIA  
Rubrica gestita dall' ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Universita' Cattolica

- Riconsegna di beni di persone ricoverate
- Non occorre doppia ricetta per i barbiturici ne' vidimazione per il registro stupefacenti per uso ambulatorio urgente (segnalazione di Silvano Licari)
- Discutibile interpretazione milanese sulla Certificazione INAIL
- Farmaci generici e sostituibilita’ in farmacia

Pillole di buonumore  (oggi da: "Alle sogliole del 2000", A. Di Stefano, ed. Mondadori: In Ospedale)

- Devo prenotare una visita senologica: mi fanno male i corbezzoli! (Capezzoli)
-Scusi, e' qui l' Ufficio Ricettazione? (Accettazione)
- " Ricorda per quale malattia e' stata gia' ricoverata da noi?"  " Si', per attacchi cardiaci parassitici" (Parossistici)

PILLOLE

Pesticidi e Agricoltura biologica

La globalizzazione di commerci e il facile trasporto dei prodotti alimentari dall'una all'altra parte del mondo, ci ha abituati alla disponibilita' di alimenti freschi in qualsiasi periodo dell'anno, anche quando, secondo i cicli naturali delle stagioni, tali alimenti sarebbero indisponibili. Questo deriva dal fatto che tali alimenti vengono ovviamente importati da altre nazioni ove il ciclo delle stagioni e' sfasato rispetto al nostro. La necessita' di aumentata produzione alimentare, per soddisfare la crescita di questi bisogni, ha fatto si che si mettessero in opera tecniche di agricoltura intensiva dalla maggiore redditivita' possibile con il massimo sfruttamento del terreno. E' stato anche concesso inoltre dalle leggi l'aggiunta di additivi chimici, come sostanze prive di potere nutritivo o comunque impiegate a scopo non nutritivo che vengono aggiunti agli alimenti allo scopo di conservarne nel tempo le caratteristiche chimico-fisiche ed evitarne le alterazioni di aspetto, di sapore e di consistenza.
Un gruppo di sostanze che ha acquistato particolare importanza nel tempo e' quello dei "pesticidi". Essi vengono utilizzati per proteggere le piante dai parassiti, dalle malattie delle piante stesse, per difendere le colture dalle infestazioni da erbacce.
E' stato calcolato che esistono 14 famiglie di pesticidi che comprendono gli anticrittogamici, gli insetticidi, i diserbanti, i fito-regolatori. Il piu' famoso dei pesticidi e il piu' diffuso e' stato ovviamente il DDT, messo al bando in quasi tutti i paesi del mondo nel '69, allorche' ci si rese conto dei potenziali pericoli alle persone e all'ambiente. Pur essendo fuorilegge continua a essere prodotto ed esportato in paesi che poi possono a loro volta esportare in Italia i prodotti finiti e quindi contenenti potenzialmente residui di DDT.
L'Istituto per le Risorse Mondiale (World Resources Institute) ha emanato, negli anni scorsi, un rapporto che mette in guardia sul fatto che l'esposizione ai i pesticidi pone gravi rischi di salute pubblica. Sono stati messi in evidenza particolarmente possibili depressioni del sistema immunitario, non sufficientemente sottolineati e pubblicizzati. I pesticidi inoltre sono corresponsabili della scomparsa di diverse specie di animali, soprattutto insetti o uccelli, e dell'inquinamento delle acque di superficie e delle falde freatiche. Alcuni di questi possono essere eliminati con il semplice sbucciamento o il lavaggio di frutta e verdura.
Altro categoria di prodotti chimici frequentemente presenti negli alimenti e' quella dei nitrati: questi arrivano all'uomo sia attraverso l'acqua, essendo legalmente tollerati in certe percentuali, sia attraverso alimenti in cui sono aggiunti come additivi (carni e insaccati), nonche' verdure, che da sole sono responsabili del 75% dei nitrati assorbiti con la dieta. I nitrati di per se' non sono dannosi ma, possono trasformasi dopo la raccolta, eventualmente per azione dei batteri, nei piu' pericolosi nitriti. I nitriti invece sono particolarmente dannosi in quanto possono agire sulla crasi ematica provocando ad esempio la metaemoglobinemia dei neonati, mentre negli adulti possono interagire nell' apparato digerente con le amine presenti in molti alimenti trasformandosi in nitrosammine, sostanze ritenute potenzialmente cancerogene.
E' possibile diminuire l'assunzione di nitrati eliminando le foglie esterne dei vegetali e preferendo le verdure di stagione in quanto meno ricche di questi prodotti. Si deve evitare di consumare verdure appassite o poco fresche perche' contengono piu' nitriti.
Il rischio degli additivi alimentari tossici e' particolarmente delicato per quanto riguarda l'eta' pediatrica in quanto i bambini hanno un metabolismo diverso da quello degli adulti e un diverso rapporto di superficie corporea rispetto alla massa, nonche' per l'immaturita' funzionale di vari organi e sistemi. Si e' ritornati percio' a una agricoltura piu' rispettosa delle regole naturali, la cosiddetta agricoltura biologica.
I presupposti scientifici sono contenuti nelle norme IFOAM  (International Federation of Organic Agricolture Moviments). In Italia il D.M. n.1795/GL, ha consentito che venga considerata "produzione biologica" solo la produzione proveniente da aziende agricole certificate da uno dei sei Organismi di controllo riconosciuti dal Ministero dell'Agricoltura e Foreste; il logo dell'agricoltura biologica puo' essere riportato, soltanto in casi specifici, anche in prodotti che non siano totalmente di origine biologica ma che ne contengano almeno il 50%.
Le etichette dovrebbero riportare le diciture di "agricoltura biologica" in caso di prodotti freschi ma, questo non e' obbligatorio, mentre per i prodotti trasformati va indicato "prodotto con materie prime ottenute con metodo di agricoltura biologica regolamento CEE" con il simbolo dell'Organo che ha certificato la provenienza.
La lassita' del regolamento (e' sufficiente che solo il 50% degli ingredienti sia stato ottenuto con sistemi di produzione biologica) non permetta al consumatore pero' di discriminare la diversa qualita' di prodotti concorrenti, non potendo sapere in quali percentuali di purezza il prodotto sia stato miscelat.
Le cassette contenenti frutta e verdura di produzione biologica dovrebbero teoricamente arrivare al negozio sigillate con una chiara e specifica etichettazione. C'e' da specificare come diversi marchi commerciali generici costituiscono una parafrasi della dizione ufficiale che possono trarre in inganno il consumatore poco attento,  ma non possono garantirne l'equivalenza.
Un ulteriore aspetto da considerare e' quello della possibile importazione di infezioni batteriche tramite alimenti importati da Nazioni terze, in quanto questi possono essere contaminati non solo dai prodotti chimici (come abbiamo detto prima a proposito dei pesticidi), ma anche da batteri locali non presenti nel nostro ecosistema e quindi potenzialmente produttori di patologie, soprattutto enteriche, verso le quali il sistema anticorpale non e' immunizzato.
Sono stati per esempio documentati in USA nel '96, 1500 casi di infezione da ciclosporum conseguente l'assunzione di lamponi importati dal Guatemala. Sempre in America e' stata descritta una epidemia di latte al cioccolato contenente oltre 100 miliardi di listeria/ml.  
N.E.J.M. 1998:304:4 - Franchini, Calzolari, "Educazione Alimentare in Eta' Evolutiva" ed. Piccin 1996

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Utilita' terapeutica del tabacco transgenico

Nessuno avrebbe potuto immaginare che la speranza di una terapia efficace verso la "sindrome di Gaucher", rara malattia ereditaria causata dalla carenza di glucocerebrosidasi, diffusa particolarmente nelle popolazioni ebree dell'Europa orientale, ove si arriva a un caso ogni 500, potesse derivare dal tabacco. L'assenza dell'enzima glucocerebrosidasi, determinato dalla disfunzione di un unico gene, provoca un accumulo di sostanze polimeriche con problemi di accumulo e neurotossicita' spesso fatale nei primi tre anni di vita, almeno in mancanza di cure.
In realta' terapie per questa malattia esistono gia' ma, sono di costo molto elevato e possono superare i 200 milioni di lire l'anno per paziente, in quanto estratte da placenta umana o da culture di cellule ovariche di criceto con forti rischi di trasmissione di virus o di altri patogeni.
E' stata sviluppata una pianta di tabacco transgenico, in Italia, da cui puo' essere estratto l'enzima nella quantita' di circa 5 grammi per ogni Kg. di semi. Finora le coltivazioni di questa pianta transgenica sono state condotte in serra ma sono gia' in avvio le coltivazioni in campo aperto.
Il tabacco si presta particolarmente a queste sperimentazioni in quanto pianta a basso rischio di contaminazione ambientale: si tratta infatti di una pianta autogama che non disperde il suo polline a largo raggio e le coltivazioni sperimentali verranno effettuate in provincie ove non vi sono culture di tabacco naturale che potrebbero essere fecondate accidentalmente dal polline di tabacco transgenico. Inoltre i semi di queste piante non sono dormienti e la proteina enzimatica si esprime solo nei semi e non ve ne e' traccia nelle foglie per cui non esiste il rischio di assunzione accidentale. E' possibile quindi che il tabacco manifesti, dopo un periodo di demonizzazione per i danni provocati nei fumatori, le sue capacita' terapeutiche in ambiti diversi ma non meno importanti.
Le Scienze, 394- Giugno 2001

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Tenere la destra viene piu' naturale

Un' autorevole rivista  di neuropsicologia ("Cortex" 36, 2000, 747-751), ha recentemente pubblicato uno studio condotto su 870 soggetti ai quali e' stato richiesto di scegliere su una mappa di un cinematografo i posti dove volevano sedersi. E' stato riscontrato come l' 88% dei soggetti destrimani sceglieva le poltrone di destra.
Questo banale fenomeno era gia' stato investigato da molti anni; un esperimento di Morton e Kerschner nel 1987, aveva evidenziato come, nel corso del primo giorno di scuola, i bambini tendessero a scegliere il banco con netta preferenza verso i banchi di destra. L'esperimento era condotto con molta spontaneita', riducendo al minimo l' interferenza degli osservatori, ma, proprio per questo, prestava il fianco a molte critiche in quanto si poteva immaginare che ci fossero altri fattori interferenti nella scelta dei bambini, come la posizione della lavagna nell' aula, la vicinanza alla porta d'uscita e cosi' via.
L'esperimento riportato su "Cortex", invece, ha escluso assolutamente ogni fattore interferente: la sala rappresentata era del tutto simmetrica, le uscite erano presenti da entrambe le parti e ogni soggetto sceglieva il suo posto su una mappa "vergine" dove tutti i posti erano liberi.
Secondo i neurofisiologi il risultato sarebbe collegato al funzionamento cerebrale. Infatti l'emisfero cerebrale di destra e' considerato superiore al sinistro nell'elaborazione delle emozioni e gioca un ruolo fondamentale nella comunicazione e nel riconoscimento delle espressioni emotive. Sedendosi quindi nelle poltrone di destra, lo schermo risulta nello spazio sinistro del campo visivo, elaborato dall'emisfero di destra.
E' come quindi se una persona scegliesse inconsciamente di visionare il film dal lato che influenzerebbe piu marcatamente le strutture adatte all'elaborazione dei sentimenti.
Non tutti condividono questa ipotesi in quanto l'esperimento dovrebbe essere effettuato in un ambiente neutro dove non e' prevista attivazione di emozioni particolari. E' possibile percio' che altri fattori influenzino la scelta del lato pur rimanendo collegato con ogni probabilita' al diverso funzionamento dei due emisferi cerebrali.
Psicologia contemporanea, Maggio-Giugno 2001 n. 165

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La PET evidenzia il possibile meccanismo d’azione dell’agopuntura

Un gruppo di ricercatori italiani ha pubblicato uno studio che potrebbe spiegare il meccanimo d’ azione dell’ agopuntura contro il dolore.
Da molti anni si discute sulla reale efficacia dell’ agopuntura: benche’ diversi lavori scientifici ne avessero confermato la potenzialita’ analgesica, e benche’ abbia avuto il riconoscimento di prestigiose istituzioni, come il National Institutes of Health (NIH) statunitense, molti studiosi sostengono che questa attivita’ sia secondaria ad un effetto placebo. Queste opposizioni derivano essenzialmente dal fatto che finora non e’ stata trovata una spiegazione soddisfacente, spogliata di implicazioni mistiche e scientificamente sostenibile, della sua capacita’ analgesica.
Gli Autori hanno utilizzato per il loro lavoro la Tomografia a Emissione di Positroni (PET), che permette di esaminare e documentare le attivita' delle diverse aree cerebrali nel corso della loro attivita’.
Sono stati esaminati 13 soggetti, divisi in due gruppi, ai quali veniva alternativamente imposto un duplice trattamento: agopuntura nei punti canonici della medicina cinese, a livello delle braccia (punto 5 di polmone) e delle gambe (punto 36 di stomaco) oppure un ciclo di agopuntura-placebo, praticata in aree lontane a quelle della medicina tradizionale cinese.
E’ stato riscontrato che in seguito a trattamento "tradizionale" i pazienti attivavano in modo evidente e significativo le aree cerebrali del dolore (corteccia cingolata anteriore, corteccia insulare, corteccia frontale superiore e mediale, cervelletto), mentre quando sottoposti a agopuntura placebo non coinvolgevano in nessun modo queste aree cerebrali.
La percezione del dolore viene considerata, attualmente, come il risultato dell'elaborazione di una serie di stimoli che arrivano al cervello e creano una rete di relazioni fra diverse aree; i ricercatori avanzano due possibili spiegazioni del fenomeno: la prima è che l'agopuntura interferisca con i circuiti nervosi che sono alla base della percezione del dolore, la seconda è che stimoli la liberazione di oppioidi, sostanze com’e’ noto prodotte dal tessuto nervoso, aventi attivita’ antidolorifica. In altre parole il cervello verrebbe "ingannato" e indotto a credere di stare subendo un intenso stimolo dolorifico, cosi’ da attuare le strategie antidolorifiche (non ancora del tutto note) di cui e’ dotato.
E’ significativo comunque che tale meccanismo si attui solo dopo stimolazione dei punti codificati dopo esperienza empirica vecchia di secoli.
NeuroImage, 2001, Vol.14(1) p.60-66

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Classificazione TNM della stadiazione dei tumori prostatici

In occasione di un dibattito sulla stadiazione dei tumori prostatici, diversi colleghi hanno segnalato alcune incongruenze e/o differenze sui criteri usati da diversi Autori. Pur trattandosi talvolta di differense piu' che altro "formali", riteniamo utile presentarle, sia per richiamo mnemonico, sia per migliore valutazione delle problematiche connesse:

4) Stadiazione del Ca prostatico secondo The American Urological Association Prostate Cancer Clinical Guidelines
Panel:
Table 1. TNM and Jewett-Whitmore staging systems
TX Tumor cannot be assessed
T0 No evidence of tumor
T1a (A1) Tumor an incidental finding at TURP involving 5% or less of tissue
resected
T1b (A2) Tumor an incidental finding at TURP involving more than 5% of
tissue resected
T1c (B0) Nonpalpable tumor identified because of elevated PSA
T2a (B1) Tumor involves one-half of a lobe or less
T2b (B1) Tumor involves more than one-half of a lobe, but not both lobes
T2c (B2) Tumor involves both lobes
T3a (C1) Unilateral extracapsular extension
T3b (C1) Bilateral extracapsular extension
T3c (C2) Tumor invades one or both seminal vesicles
T4a (C2) Tumor invades bladder neck and/or external sphincter and/or rectum
T4b (C2) Tumor invades levator muscles and/or is fixed to the pelvic
sidewall
NX Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 (No) regional lymph node metastasis
N1 (D1) Metastasis in a single lymph node, 2 cm or less at greatest
dimension
N2 (D1) Metastasis in a single lymph node more than 2 cm, but not more than
5 cm at greatest dimension, or in multiple lymph nodes none more than 5 cm
at greatest dimension
N3 (D1) Metastasis in a lymph node more than 5 cm at greatest dimension
MX Presence of distant metastasis cannot be assessed
M0 (No) distant metastasis
M1 (D2) Distant metastasis
(Contributi di: Enzo Brizio, Renato Rossi, Clemente Stefanetti)

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Facile la recidiva di tromboembolia venosa: necessitano anticoagulanti prolungati

Diversi autori avevano avanzato l’ipotesi che l’incidenza di recidiva di tromboembolia venosa rimanesse elevata nonostante la pratica medica standard di effettuare una profilassi attiva mediante l' uso di anticoagulanti orali. Uno studio recente ha confermato questa teoria esaminando pazienti affetti da Trombosi venosa profonda (TVP) parte dei quali avevano gia' avuto, in passato, episodi precedenti.. Sono stati arruolati  738 pazienti con TVP,  confermata mediante esami strumentali (flebografia, ecocolordoppler) e dimessi dall' ospedale. Di questi pazienti, circa 600 erano al primo episodio, mentre circa 150 avevano presentato in passato episodi di Trombo Embolia Venosa (TEV) (108 con TVP pregressa, 19 con Embolia polmonare, 20 con entrambe). .
E’ stato effettuato un follow-up durato 5 anni, durante il quale e’ stato riscontrato come i soggetti che erano stati dimessi in seguito ad un primo episodio di TVP sono andati incontro a una recidiva di tromboembolia venosa (TEV) in 109 casi, con mortalita’ globale del 42%, mentre i pazienti che erano gia’ stati affetti da TVP in epoca precedente avevano un fattore di rischio piu’ elevato di TEV rispetto a quelli che avevano avuto un solo episodio. Veniva riscontrato come il rischio di recidiva di TEV venisse aumentato da tre fattori: estensione prossimale della TVP iniziale; presenza di neoplasia; anamnesi positiva per TEV. Il rischio di recidiva di TEV veniva ridotto allorche' la TVP si verificava dopo intervento chirurgico, o allorche' si effettuasse un trattamento con anticoagulanti orali a lungo termine.
Gli autori concludono che il rischio di recidiva di eventi tromboembolia e’ elevata ed aumenta in pazienti che presentano fattori di rischio aggiuntivi e aumenta inoltre se la durata della terapia anticoagulante iniziale e’ stata troppo breve.
Arc Intern Med 2000 - Mar. 27;160:769-74

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Terapia ormonale sostitutiva e tromboembolia venosa in donne cardiopatiche

E’ noto come non vi sia concordia tra gli autori circa l’entita’ del rischio di complicazioni venose nelle donne in trattamento ormonale sostitutivo. E’ stato effettuato uno studio randomizzato in cieco controllato contro placebo, finalizzato a valutare se la terapia ormonale sostitutiva (TOS) determinasse aumento del rischio di episodi di tromboembolia venosa (TEV) in donne affette da cardiopatia ischemica. Il follow-up medio e’ stato di 4 anni. Sono state randomizzate circa 2700 donne in eta’ post menopausale, aventi eta’ media di 67 anni, affette da cardiopatia ischemica e non sottoposte a isterectomia. Sono stati esclusi soggetti che avessero eventi coronarici recenti, anamnesi positiva per TEV, per neoplasia mammaria o dell’endometrio, ipertensione, diabete o altre gravi patologie. Uno dei due gruppi e’ stato trattato con TOS, l’altro ha ricevuto solo placebo. Il follow-up ha riscontrato come un numero maggiore di donne del gruppo trattato con TOS (2,5%) sia andato incontro a TEV o a trombosi profonda, rispetto al gruppo placebo (0,9%).
Gli autori concludono come, in donne in eta’ avanzata affette da cardiopatia ischemica, la TOS possa aumentare il rischio di trombosi venosa profonda o di tromboembolia venosa.
Ann Intern Med 2000- Maggio 2000;132:689-96

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Influenza degli incentivi economici sulle terapie preventive

Uno studio effettuato negli Stati Uniti ha analizzato il comportamento prescrittivo di circa 170 medici sulla base di quanto rilevato dalle cartelle cliniche di circa 5000 pazienti affetti da diverse e comuni condizioni patologiche. I ricercatori hanno cercato di analizzare il rapporto tra le caratteristiche personali e professionali dei vari medici con la loro propensione ad effettuare medicina preventiva.
Gli studiosi hanno rilevato come alcune modalita’ di incentivazione economica in uso negli Stati Uniti verso i medici possano influenzare effettivamente il comportamento del medico nei riguardi di alcuni test classici della medicina preventiva. E’ stato rilevato come i medici maggiormente incentivati nella produttivita’, richiedevano in percentuale significativamente inferiore (rispetto agli altri medici soggetti a un diverso rapporto economico, del tipo della quota capitaria e senza altre incentivazioni) il dosaggio del colesterolo e l’esecuzione del pap-test. Non si rilevava invece un’analoga diminuzione riguardo altri aspetti della medicina preventiva come la mammografia e la vaccinazione antiinfluenzale.
Gli autori hanno ipotizzato che gli incentivi alla produttivita’ possano indurre il medico ad incrementare la sua attivita’ terapeutica sacrificando il tempo dedicato ad alcune forme di prevenzione. Il pap-test o il dosaggio del colesterolo si differenziano dalla mammografia e dalla vaccinazione antiinfluenzale in quanto presuppongono, oltre l’esecuzione e l’analisi dei risultati, anche un successivo dispendio di tempo dedicato al counseling del paziente e alle istruzioni alimentari o di altro genere; questa previsione di impegno potrebbe costituire un deterrente per i medici incentivati ad un maggior numero di prestazioni sanitarie.
Lo studio presenta diversi limiti metodologici, tuttavia offre un interessante spunto di discussione sulla necessita’ di coordinare il giusto riconoscimento economico alla produttivita’, con un contemporaneo riconoscimento alle attivita’ di medicina preventiva.
A.M.J. 2001; 110: 181-187

Commento: la tendenza a forfettarizzare i pagamenti delle prestazioni si sta sempre piu' affermando, anche in Italia, ma a fronte dei vantaggi ragionieristici, non e' stato ancora valutato l'effettivo impatto sulla salute. Sarebbe interessante valutare, ad esempio, quanto l'introduzione dei DRG ospedalieri abbia influito in termini di incremento numerico delle prestazioni, e qualita' delle stesse D.Z.

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Rapporto costo-beneficio nei trattati con statine e con acidi grassi

Esaminando i dati ottenuti dallo studio GISSI-prevenzione su oltre 11.000 soggetti con infarto miocardico, gli studiosi hanno analizzato i benefici presentati dalla somministrazione degli acidi grassi N-3-PUFA dopo infarto miocardico, valutandone i costi considerando il numero di anni di vita guadagnati e l’aumento di spesa correlato a ricoveri,  test diagnostici e farmaci.  E’ stato valutato come l’incremento del rapporto costo/efficacia col trattamento a base di acidi grassi polinsaturi, e’ risultato pari a 24 euro per anno di vita guadagnato. E’ stato altresi’ valutato che per salvare un paziente bisognerebbe trattare 170 individui per anno con un costo annuale quindi di 68.000 euro.
Tali cifre, paragonate a quelle calcolate per le statine, risultano sovrapponibili a quelle ottenute con la sinvastatina, nella prevenzione secondaria dell’infarto miocardico, ed inferiori a quelle per la pravastatina.
L’azione benefica di questi farmaci (PUFA) sarebbe da addebitare a diversi meccanismi combinati, come l' effetto antiaggregante piastrinico, sull’assetto lipidico e sulla regolazione del ritmo cardiaco, aspetto particolarmente importante nel post infarto in quanto l’aritmia e’ una delle cause piu’ frequenti di morte improvvisa. Si conferma quindi corretto il parere della CUF che ha riconsiderato questi farmaci inserendoli nel prontuario terapeutico come a carico del S.S.N. 
Pharmaeconomics 2001; 19: 411-420 - "Care" n. 3 – 2001

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I fans possono provocare aborto spontaneo?

I fans, inibitori della cicloossigenasi, possono provocare, in teoria, effetti indesiderati nella donna gravida e nel feto. Finora sono stati effettuati solo studi sull’acido acetilsalicilico e piccoli studi poco significativi su altri farmaci. E’ stata approfondita, da alcuni studiosi danesi, questa problematica con un’indagine composta in realta’ di due studi. Uno studio di coorte, comprendente circa 1500 donne trattate con fans, in un periodo compreso tra i 30 giorni prima del concepimento fino al termine della gravidanza, e 17.000 donne che non avevano assunto alcun farmaco nel corso della gestazione; un secondo studio caso-controllo comprendente 4200 donne con aborto spontaneo di cui 63 avevano assunto fans, in confronto a circa 30.000 primipare che avevano dato alla luce bambini vivi.
Da questi studi non e’ emersa alcuna correlazione significativa tra assunzione di fans durante la gravidanza e rischio di anomalie congenite o di nascite pre-termine, ne di basso peso alla nascita.
E’ stata invece evidenziata, nello studio caso-controllo, una correlazione tra aborto spontaneo e assunzione di fans, particolarmente accentuata allorche’ il farmaco era stato assunto nel corso dell’ultima settimana prima dell’aborto.
I fans quindi non si assocerebbero a rischi di eventi avversi in gravidanza, ma sono correlati ad aborto spontaneo; tuttavia la mancanza di alcuni dati fondamentali quali i dosaggi dei fans o la fase della gestazione in cui si e’ verificato l’aborto, rendono necessarie ulteriori indagini per la conferma del dato.
B.M.J. 2001;322:266-270 - Bollettino di informazione dei farmaci n.3 Maggio/Giugno 2001

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La sindrome delle gambe senza riposo

Pur essendo stata descritta oltre 50 anni fa, la “sindrome delle gambe senza riposo” (Restless legs syndrome) è stata ben inquadrata solo nell’ultimo decennio, così che i medici di famiglia in particolare possono riconoscerla e trattarla più agevolmente. I pazienti che ne sono affetti provano una sensazione di inteso disagio alle gambe, e occasionalmente alle altre estremità, che li costringe a muoversi. Questa sensazione è stata descritta come “un formicolio strisciante, un pizzicorio, un ribollimento”, “come se degli insetti stessero scavando una galleria”; normalmente non è descritta come dolorosa. I sintomi compaiono tipicamente a riposo e vengono alleviati muovendo le gambe, almeno temporaneamente; inoltre peggiorano nel pomeriggio e la sera, particolarmente a letto. La maggior parte di questi pazienti durante la notte presenta dei movimenti periodici stereotipati, caratterizzati da flessione delle gambe con estensione dei piedi e delle dita; tali movimenti si presentano a grappolo durante la notte, con una periodicità di 20-40 secondi. Un altro disturbo che spesso si associa è l’insonnia: questi pazienti arrivano a temere il momento del riposo a letto, in quanto l’ora tarda e l’inattività si combinano nel provocare una sintomatologia più severa; alcuni cercano sollievo camminando per la stanza nel cuore della notte, per veder ricomparire i sintomi quando, esausti, crollano sul letto. Anche durante il giorno compaiono spesso sintomi simili, per cui i pazienti che ne sono affetti hanno difficoltà nell’esecuzione di attività sedentarie, viaggiare in macchina o in aereo, stare seduti durante un meeting o lavorare stando seduti. La prevalenza nella popolazione generale è valutata intorno al 6%, con una diffusione maggiore, e una maggiore severità, nella popolazione geriatrica. Più dei due terzi dei soggetti affetti presenta una familiarità. L’eziologia della sindrome non è conosciuta. Evidenze cliniche e di laboratorio supportano un ruolo primario del sistema dopaminergico, con influenze anche di neurotrasmettitori oppioidi e di altro tipo. Non ci sono prove che i pazienti affetti da sindrome delle gambe senza riposo abbiano un maggior rischio di sviluppare un morbo di Parkinson, nonostante la condivisione di caratteristiche neurochimiche similari. Alcune condizioni si associano con maggior frequenza di altre a questa patologia: deficit di ferro, di magnesio, di folati; emodialisi, gravidanza, diabete mellito, ipotirodismo, varici degli arti inferiori. Un’attenta anamnesi, corroborata dalle osservazioni di un partner riguardo i movimenti periodici delle gambe durante il sonno, consente di diagnosticare la sindrome. Nella diagnostica differenziale vanno escluse condizioni quali l’ansia, la acatisia, la neuropatia periferica, i crampi alle gambe, i tics. Sebbene la sindrome sia idiopatica, alcuni fattori di aggravamento, quali l’alcool, il fumo, il caffè, vanno ricercati e possibilmente eliminati. I neurolettici classici e molti antidepressivi possono peggiorare la sindrome; i pazienti potrebbero trarre giovamento dal passaggio ad antipsicotici con meno effetti extrapiramidali e dal tentare altri antidepressivi. Tra le indagini di laboratorio si consiglia di controllare sideremia, magnesiemia, folatemia, glicemia, creatininemia, ormoni tiroidei. Terapia. Non tutti i pazienti hanno bisogno di farmaci. Adeguate pratiche di igiene del sonno, come evitare alcolici, caffè e nicotina, spesso sono benefiche. Sono anche utili tecniche di rilassamento eseguite routinariamente per il riposo a letto. Al contrario, esercizi fisici vigorosi, compresa l’attività sessuale, possono peggiorare i sintomi se eseguiti nelle due ore precedenti il momento del riposo a letto. Possono essere di aiuto anche alcuni adattamenti: per esempio lavorare ad un tavolo alto con uno sgabello, durante un viaggio prendere posto in corridoio, spostare il ciclo del sonno in modo da svegliarsi più tardi. Farmaci. I farmaci dopaminergici sono considerati i farmaci d’elezione, tanto che il loro fallimento dovrebbero in serio dubbio la diagnosi. Tra questi farmaci il più usato finora è stata l’associazione levodopa-carbidopa (Sinemet), che riesce spesso a dominare la sintomatologia. Purtroppo gli effetti collaterali, quali il rebound, le discinesie tardive, l’estensione delle manifestazioni ad altri segmenti corporei, la necessità col tempo di aumentare il dosaggio, limitano nel tempo l’utilizzo di questo farmaco. Altri farmaci dopaminergici utilizzati, però considerati di seconda scelta rispetto all’associazione levodopa-carbidopa, sono la bromocriptina (Parlodel), pergolide (Nopar) e, più recentemente, pramipexolo (Mirapex) e ropirinolo (Requip). Le benzodiazepine, tra le quali la più studiata per questa patologia è stata il clonazepam (Rivotril), possono essere utili nelle forme moderate e con disturbi importanti del sonno. Bisogna ovviamente tenere presente il potenziale di assuefazione e di dipendenza delle benzodiazepine. Gli oppiacei si sono dimostrati efficaci in questa sindrome, ma, a causa della dipendenza indotta, il loro uso va riservato ai casi più gravi, in cui le altre terapie abbiano fallito. Sono stati utilizzati con qualche successo anche alcuni anticonvulsivanti, tra cui la carbamazepina (Tegretol) e il gabapentin (Neurontin); questi farmaci potrebbero essere utili soprattutto nelle forme con neuropatia e dolore. Alcuni piccoli trials suggeriscono una certa utilità della clonidina (Catapresan), che potrebbe essere riservata ai casi con ipertensione.
Conclusioni. La sindrome delle gambe senza riposo è diffusa e può essere particolarmente importante in pazienti anziani. Una terapia efficace richiede l’esclusione o il trattamento di cause secondarie, una adeguata igiene del sonno e l’uso giudizioso di alcuni farmaci.
Journal of American Board of Family Practice, ottobre 2001

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Utilità dell’esercizio fisico nei soggetti anziani affetti da artrosi

Riuscire a prevenire l’incapacità di attendere alle normali attività quotidiane della vita può prolungare l’autonomia delle persone anziane (intese in questo studio come persone di età dai sessanta anni in su). Certamente uno stile di vita sedentario è una causa importante di disabilità.
In questo studio (randomizzato, controllato, in singolo cieco) si esamina se un programma di esercizi fisici è in grado di prevenire la disabilità per le attività di tutti i giorni. I soggetti partecipanti, 250 anziani affetti da gonartrosi e residenti in comunità, che al momento dell’arruolamento non avevano problemi di disabilità, sono stati suddivisi in tre gruppi; due di questi gruppi hanno seguito rispettivamente un programma di esercizi aerobici e un programma di esercizi di resistenza, mentre il terzo gruppo è stato utilizzato come gruppo di controllo, non sottoposto a programmi particolari. Ogni tre mesi, per un periodo di 18 mesi, è stata valutata la disabilità, intesa come progressiva difficoltà a trasferirsi dal letto ad una sedia, a mangiare, a vestirsi, usare la toilette o fare il bagno.
Risultati. Dopo aggiustamento per fattori demografici e in base alle capacità fisiche iniziali, il rischio relativo di disabilità per il gruppo che ha praticato un programma di esercizi di resistenza, rispetto al gruppo di controllo, è stato di 0.60 (IC 95% = 0.38 – 0.97; P = 0.04); per il gruppo che ha praticato un programma di esercizi aerobici il rischio relativo è stato di 0.53 (IC 95%  = 0.33 – 0.85: P = 0.009). I soggetti che hanno dimostrato la maggior compliance agli esercizi fisici hanno anche presentato il rischio di disabilità più basso.
Conclusioni. In soggetti anziani affetti da gonartrosi gli esercizi aerobici e di resistenza possono ridurre l’incidenza di disabilità, intesa come incapacità di eseguire le normali attività della vita di tutti i giorni, e quindi possono prolungarne l’autonomia.
Archives of Internal Medicine, 22 ottobre 2001

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Consumo di legumi e rischio di cardiopatia ischemica

Diversi studi randomizzati e controllati hanno dimostrato che l’aggiunta alla dieta di proteine della soia e di fibre riduce i livelli sierici di colesterolo. Pertanto il consumo di legumi, che sono ricchi di proteine vegetali e di fibre idrosolubili, potrebbe comportare una riduzione del rischio di cardiopatia coronarica. Per valutare ciò sono stati utilizzati i dati del primo NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) Epidemiological Follow-up Study, al quale hanno partecipato 9632 pazienti di ambo i sessi, che al momento dell’arruolamento non avevano malattie cardiache o vascolari. Il consumo di legumi è stato valutatati mediante questionari trimestrali, mentre l’incidenza di malattie cardiovascolari è stata tratta dalle cartelle mediche e dai certificati di morte. Il follow-up è stato di 19 anni, nel corso dei quali si sono verificati 1802 casi di cardiopatia ischemica e 3680 casi di malattie vascolari. Il consumo di legumi quattro o più volte a settimana era associato con una riduzione del 22% del rischio di cardiopatia ischemica (P = 0.02 per il trend; rischio relativo 0.78, IC 95% = 0.68 – 0.90) e dell’11% di malattie vascolari (P = 0.2 per il trend; rischio relativo 0.89, IC 95% = 0.80 – 0.98) rispetto a coloro che consumavano legumi meno di una volta a settimana. Conclusioni. C’è un rapporto inverso significativo tra consumo di legumi e rischio di cardiopatia ischemica, per cui aumentare il consumo di legumi può rappresentare una parte importante di un approccio dietetico alla prevenzione primaria della cardiopatia ischemica nella popolazione generale.
Archives of Internal Medicine, 26 novembre 2001

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FANS e morbo di Alzheimer

Questo studio prospettico di coorte ha valutato l’associazione tra consumo di FANS e demenza, sia come morbo di Alzheimer che come demenza vascolare. Hanno partecipato allo studio 6989 soggetti di età da 55 anni in su che al momento dell’arruolamento non erano dementi. Il follow-up medio è stato di 6.8 anni. Il consumo di FANS è stato suddiviso in quattro categorie a seconda del consumo cumulativo: 1) nessun consumo; 2) consumo ridotto (1 mese o meno di consumo cumulativo); 3) consumo intermedio (più di 1 mese e meno di 24 mesi di consumo cumulativo) e 4) consumo prolungato (24 o più mesi di utilizzo complessivo). Gli aggiustamenti sono stati fatti considerando età, sesso, scolarità, rapporto col fumo, uso di salicilati, di H₂-antagonisti, di antiipertensivi, di ipoglicemizzanti.
Nel corso del follow-up 394 soggetti hanno sviluppato una demenza. Di questi, 293 hanno sviluppato una malattia di Alzheimer, 56 una demenza vascolare e 45 altri tipi di demenza. In rapporto al consumo di FANS, il rischio relativo di malattia di Alzheimer è stato di 0.95 in soggetti con consumo ridotto, 0.83 in soggetti con consumo intermedio e 0.20 in soggetti con consumo prolungato. Il rischio non variava in rapporto all’età. Non è stata rilevata alcuna riduzione di rischio per la demenza vascolare. Conclusioni. L’utilizzo a lungo termine di FANS può essere un fattore protettivo nei confronti della malattia di Alzheimer, ma non della demenza vascolare.
New England Journal of Medicine, 22 novembre 2001

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Gestione dell’infezione da Helicobacter pylori

Questo articolo cerca di fare il punto sull’attuale gestione dell’infezione da Helicobacter pylori nei vari quadri di dispepsia, con e senza alterazioni endoscopiche, con un approccio il più possibile evidence-based e secondo le più recenti linee-guida.
Ulcera duodenale. L’ulcera duodenale non secondaria ad assunzione di FANS è provocata dall’H. pylori nel 95% dei casi, per cui si può prescrivere una terapia eradicante senza bisogno di eseguire un test per l’H. pylori. Ai pazienti in terapia di mantenimento con H₂-antagonisti o inibitori di pompa protonica bisognerebbe dare una terapia eradicante, siano essi asintomatici che sintomatici, perché nella maggior parte dei casi la terapia eradicante guarisce l’ulcera duodenale e la terapia di mantenimento può essere sospesa. Dopo la terapia eradicante non è necessario fare ancora terapia antisecretiva, né ripetere l’esame endoscopico o accertare l’avvenuta eradicazione: è sufficiente attendere l’esito clinico. La ricomparsa dei sintomi significa che la eradicazione non è avvenuta, cosa che può essere accertata eseguendo un Urea Breath Test almeno 4 settimane dopo il trattamento; oppure che è presente qualche altra patologia, in genere un reflusso gastroesofageo.
In caso di ulcere duodenali complicate (per esempio da emorragia, o da perforazione) la presenza di infezione da H. pylori può essere più bassa rispetto alle ulcere duodenali non complicate; pertanto bisogna controllare tale presenza prima di prescrivere una terapia eradicante. Inoltre, prima di sospendere la terapia antisecretiva di mantenimento bisogna attestare l’avvenuta eradicazione e la completa riepitelizzazione del cratere ulceroso. La terapia di mantenimento si rende necessaria nei rari casi (circa il 5%) di recidive anche dopo eradicazione e in assenza di reinfezione utilizzo di FANS.
Ulcera gastrica. La differenza principale nella gestione dell’ulcera gastrica rispetto all’ulcera duodenale è la necessità imprescindibile di eseguire un esame endoscopico con biopsie mirate dei bordi e del fondo, allo scopo di escludere una neoplasia. L’endoscopia va ripetuta otto settimane dopo l’inizio del trattamento eradicante, per verificare la guarigione dell’ulcera, eseguire un nuovo esame bioptico e controllare l’avvenuta eradicazione. Come per l’ulcera duodenale, l’eradicazione dell’H. pilori porta alla guarigione dell’ulcera gastrica e riduce notevolmente l’incidenza di recidive.
Ulcera gastrica associata con H. pylori e FANS. Non ci sono ancora linee guida precise per le ulcere gastriche in pazienti che utilizzano FANS ed hanno un’infezione da H. pylori. Questo tipo di ulcera è tra l’altro più frequente nelle donne anziane. C’è accordo sul fatto che, in pazienti ulcerosi con infezione da H. pylori, bisognerebbe fare una terapia eradicante prima di iniziare una terapia con FANS. Non ci sono invece prove che la terapia eradicante migliori la dispepsia da FANS.
Malattia da reflusso gastro-esofageo. E’ molto dibattuto il problema dell’interazione tra H. pylori, malattia da reflusso gastroesofageo (= GERD) e terapia con farmaci antisecretori. Da un lato sembra che l’infezione da H. pylori abbia un effetto protettivo nella GERD, forse a causa della ridotta secrezione acida che si verifica nella gastrite atrofica. L’eradicazione dell’H. pylori potrebbe richiedere maggiori dosi di farmaci antisecretori e una maggior durata della terapia. D’altra parte è dimostrato che la pangastrite cronica atrofica si associa ad un aumento del rischio di carcinoma gastrico.(*)
Dispepsia funzionale. Tra i pazienti dispeptici di età < 45 anni che non assumono FANS il 60% ha una dispepsia funzionale, il 25% ha una GERD e il 15% un’ulcera peptica. Non ci sono a tutt’oggi evidenze che supportino chiaramente un ruolo favorente della eradicazione dell’H. pylori sulla sintomatologia della dispepsia funzionale.
Infezione asintomatica da H. pylori. A causa della disponibilità crescente di tests diagnostici non invasivi, è sempre più frequente il riscontro di un’infezione da H. pylori asintomatica, con la conseguenza di ingenerare timori riguardo il rischio di sviluppare un cancro dello stomaco. Tuttavia non sappiamo ancora quando eradicare per prevenire la progressione del cancro, e non ci sono prove che eradicando l’H. pylori riduciamo questo rischio.(*)
Terapia eradicante dell’H. pylori. La terapia generalmente più efficace è la terapia tripla, ossia l’associazione di un inibitore di pompa protonica con due di tre antibiotici: amoxicillina, claritromicina e metronidazolo, per una settimana. L’eradicazione avviene in circa il 90% dei pazienti, con scarsi effetti collaterali (i più frequenti consistono in nausea, diarrea e alterazione del senso del gusto).  Il fallimento della terapia può essere dovuto all’insorgenza di resistenza agli antibiotici, soprattutto al metronidazolo, ma anche alla claritromicina; oppure a scarsa compliance da parte del paziente. Come alternativa di seconda scelta all’inibitore di pompa protonica si può usare la ranitidina-bismuto-citrato, in associazione con claritromicina e metronidazolo o amoxicillina. Nei casi più difficili si può ricorrere, sotto sorveglianza specialistica, alla terapia quadrupla (inibitore di pompa protonica + bismuto + tetraciclina + metronidazolo), che peraltro è gravata da frequenti effetti collaterali e una più ridotta compliance.
British Medical Journal, 3 novembre 2001

(*) N.d.R. Un recente lavoro di autori giapponesi, pubblicato sul NEJM del 13 settembre u.s. e recensito su PILLOLE dello stesso mese, ha dimostrato che il cancro dello stomaco si sviluppa solo in soggetti con infezione da H. pylori, (ma non in soggetti con ulcera duodenale + H. pylori). Presumibilmente gli autori di questa review del BMJ non potevano averne preso visione prima di inviare l’articolo per la pubblicazione.

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Warfarin, aspirina e recidiva di stroke ischemico

I pazienti che hanno avuto uno stroke ischemico presentano un rischio consistente di recidive, nonostante l’utilizzo di farmaci antiaggreganti piastrinici, di solito l’aspirina. Gli autori di questo trial hanno voluto verificare se il warfarin sia superiore all’aspirina nel prevenire le recidive in pazienti con precedente stroke ischemico non cardioembolico, data la sua già dimostrata efficacia e superiorità rispetto all’aspirina nella prevenzione dell’embolismo cardiogeno.
Allo studio, un trial multicentrico randomizzato, in doppio cieco, hanno partecipato 2206 pazienti suddivisi in due gruppi di 1103 pazienti ciascuno. Ad un gruppo è stato somministrato warfarin, in dose sufficiente a mantenere l’INR tra 1.4 e 2.8, all’altro gruppo è stata somministrata aspirina alla dose di 325 mg/die. Lo studio ha avuto una durata di due anni. L’end point primario era un end point combinato di stroke ischemico recidivo e di morte per qualsiasi causa. Altro end point era l’emorragia grave.
Risultati. A distanza di due anni, non ci sono state differenze significative tra i due gruppi in nessuno degli end point considerati. Dei 1103 pazienti assegnati al warfarin, 196 (pari al 17.8%) hanno raggiunto l’end point combinato di stroke ischemico o morte per qualsiasi causa, rispetto a 176 (pari al 16%) dei 1103 assegnati all’aspirina [P = 0.25; rischio relativo per il warfarin rispetto all’aspirina = 1.13 (IC 95% = 0.92 – 1.38)]. C’è stato un basso rischio di emorragia grave: 2.22 per 100 anni-paziente nel gruppo warfarin e 1.49 per 100 anni-paziente nel gruppo aspirina.
Conclusioni. Sia il warfarin che l’aspirina rappresentano scelte terapeutiche accettabili nella prevenzione delle recidive di stroke ischemico.
New England Journal of Medicine, 15 novembre 2001

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Pillole di buonumore

- "Dottore, cosa posso prendere per la tosse?"   "Prenda lo sciroppo XY"
"Non ho capito bene, me lo puo' scandeggiare?" (Scandire)

- "Come mai ha scelto di ricoverarsi nella nostra clinica?"
"Perche' peggio delle altre non puo' essere"

- "Ho prenotato per un ricovero da piu' di venti giorni. Ma quando se ne parla?"
"Ci vorra' ancora un paio di mesi".
"Ma allora uno puo' anche morire!"
"Ma guardi che puo' prenotarsi anche in un altro ospedale!"
"E no! Grazie! Preferisco morire qui!".

     APPROFONDIMENTI

Gestione "evidence based" dell’obesità infantile

IL CASO. I genitori di un bambino sovrappeso di 10 anni lo portano da voi per un consulto. E’ un figlio unico, infelice per il suo problema; la madre e' normopeso, mentre il padre e gli zii paterni sono obesi. Le strategie dietetiche finora attuate non hanno avuto esito. Cosa fare per aiutarlo?
L’obesità
Nel 1998 l’Organizzazione Mondiale per la Sanità definì l’obesità un' "epidemia globale", coinvolgente adulti e bambini, conseguente a fattori sociali e ambientali non modificabili in ambito medico. E' essenziale prevenire l' obesita' nell' infanzia, in modo da influire su uno stile di vita non consolidato. L' intervento deve essere effettuato in ambito familiare e scolastico.
La valutazione antropometrica dei bambini è un problema. Lo stato corporeo viene spesso espresso in termini di Indice di massa corporea (Body Mass Index= peso[kg]/altezza [m]2). L’indice aumenta dopo la nascita, diminuisce intorno all’età di 2 anni, e aumenta di nuovo tra i 5 e gli 8 anni. Questo secondo incremento è definito come i periodo di "adiposity rebound", e viene considerato precoce se si manifesta a 5-6 anni. I livelli di soglia del BMI sono gli stessi che negli adulti: un valore superiore a 25 indica sovrappeso, e un valore superiore a 30 indica obesità. Questa non è una misura perfetta nei bambini, poiché i bambini accumulano massa grassa libera nella crescita. E’ stato proposto l’uso di tabelle di centili specifiche per popolazione, quando disponibili. Il sovrappeso e l’obesità sono abitualmente definiti come valori superiori all’85° e al 95° centile, rispettivamente.
Informazioni di base:
Occorre conoscere la risposta ad un certo numero di domande, prima di iniziare un trattamento effettivamente utile:
1)Nella popolazione dei bambini tra i 6 e i 12 anni qual è la prevalenza di sovrappeso o di obesità?
2)Nella popolazione dei bambini sovrappeso qual è il rischio di problemi psicosociali?
3)Tra i bambini sovrappeso od obesi qual è il rischio di problemi di salute attuali o futuri?
4) Qual è il rischio di obesità nell’età adulta dei bambini obesi o sovrappeso?
5) Nei pre-adolescenti obesi i programmi di intervento basati sulla famiglia sono efficaci nella riduzione del peso?
6) Nei bambini, i programmi di intervento basati sulla scuola possono realmente prevenire o contribuire a trattare il sovrappeso e l’obesità senza provocare problemi?
La "Cochrane Library", costituisce una fonte di alta qualità (www.update-software.com/clibhome/clib.htm ). Si puo' consultare una review ed un protocollo per una review sull’obesità infantile intitolati: "Intervention for preventing obesity in childhood" e "Intervention for treating obesity in childhood". Due ulteriori reviews di trials controllati e randomizzati si trovano nel "Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness" (DARE), e due recenti trials di trattamento dell’obesità sono elencati nel registro dei trials controllati della Cochrane (CCTR). Il sito internet del giornale Pediatrics inoltre fornisce raccomandazioni per la valutazione ed il trattamento dei bambini in sovrappeso (pubblicato nel 1998). In tal modo e' possibile evitare una ricerca dettagliata su Medline.
Sommario di evidenza
Prevalenza del sovrappeso e dell’obesità
Il NHANES negli Stati Uniti e lo Studio Nazionale sulla Crescita e sulla Salute in Gran Bretagna mostrano l’incremento della prevalenza del sovrappeso e dell’obesità nell’infanzia e nell’adolescenza, con uno spostamento a destra che rappresenta la crescita di bambini obesi in adolescenti e adulti anch' essi obesi. Negli Stati Uniti   (1963-1989) la prevalenza dell’obesità infantile è passata dal 3,9% all’11,4% per i maschi, e dal 4,3% al 9,9% per le femmine.
Problemi psicologici
Gli studi finora effettuati mostrano che i bambini sovrappeso sono soggetti a problemi psicologici che possono persistere nella vita adulta: recepiscono (piu' le femmine che i maschi) il messaggio sociale che il sovrappeso è indesiderabile, per cui possono andare incontro a rifiuto ed isolamento sociale, e possono sviluppare una immagine corporea distorta. Il peso sociale dell’obesità compromette la riuscita educazionale e le relazioni interpersonali.
Problemi di salute attuali e futuri
L’obesità persistente nell’infanzia è associata ad altre malattie correlate con lo stile di vita che possono persistere nella vita adulta: le malattie cardiovascolari, il diabete mellito di tipo II (che ora vediamo più frequentemente insorgere nei bambini), l’osteoartrosi, neoplasie dell’apparato digerente e della mammella, malattie della pelle, l’aggravamento di malattie reumatiche, asma ed altre malattie respiratorie. L’obesità infantile aumenta il rischio di iperinsulinemia, ipertensione e dislipidemia nell’infanzia. I valori numerici (Odds Ratio) per questi risultati nei bambini obesi sono del 2,4 per l’ipertensione diastolica, 3,0 per l’aumento del colesterolo LDL, 3,4 per l’aumento dell’HDL, 4,5 per l’ipertensione sistolica, 7,1 per l’ipertrigliceridemia, e 12,6 per l’ipoinsulinemia a digiuno. Due o più fattori di rischio erano presenti nel 58% dei bambini obesi.
Rischio di obesità nella vita adulta
I bambini obesi hanno il doppio di probabilità di essere obesi da adulti di quelli normopeso. Le evidenze mostrano che i bambini in sovrappeso o con genitori obesi sono a più alto rischio di obesità indipendentemente dal fatto se l'obesità dei genitori sia di origine genetica o ambientale. Non e' possibile identificare con esattezza i bambini a rischio di obesita' persitente: lo stato nutrizionale corporeo, la familiarità e il precoce inizio del "rebound adiposo" (a circa 5 anni) sono fattori indicativi.
Programmi di riduzione del peso basati sulla famiglia
L’intervento è tanto più efficace quanto più precoce: molte ricerche sono state indirizzate perciò verso i bambini tra i 5 e i 12 anni. Ogni pubblicazione documenta l’importanza della dieta, dell’attività, e delle modificazioni comportamentali come componenti della gestione dell’obesità. Molti differenti approcci dietetici riducono efficacemente l’apporto calorico e migliorano il comportamento alimentare. L’aumento di attività fisica (sia con che senza supervisione) migliora la possibilità di controllo del peso a lungo termine.
Dieta- una dieta bilanciata con calorie ridotte (focalizzando sull’assunzione di alimenti a minore densità di calorie) ha dimostrato efficacia. Trials con diete ipocaloriche, pasti proteici sostitutivi, supplementi di fibre, somministrazione di fenfluramina (un agente anoressizzante) non hanno dimostrato efficacia.
Attività fisica- Uno studio con 10 anni di follow-up trovò che la dieta congiuntamente all’incoraggiamento a salutari attività fisiche era più efficace della dieta con esercizi aerobici o della dieta senza interesse. Rinforzare il decremento del comportamento sedentario dava migliori risultati che rinforzare l’aumento dell’attività fisica (incoraggiare i bambini a guardare meno televisione è più efficace che incoraggiarli a partecipare a sports).
Influenza genitoriale- Studi individuali mostrano che i genitori sono agenti di cambiamento più efficienti dei bambini; il training genitoriale e la terapia familiare furono efficaci; trattare i genitori e i bambini insieme può essere meglio che trattare i bambini da soli. Anche i genitori obesi intrattabili hanno un ruolo importante nel fornire supporto ai bambini con più di 8 anni.
Occorre pero' effettuare degli interventi complessi, che interessino il contesto dell' ambiente esterno alla famiglia.
Una recente revisione di un comitato di esperti sui modi di prevenire o trattare l’obesità infantile, oltre a quanto più volte detto, fornisce un quadro informativo da usare nella terapia familiare e per migliorare l’abilità dei genitori nella gestione dell’obesità. Le sue raccomandazioni generali includono le seguenti:

1. I medici devono sapere che l’obesità può essere endogena (genetica od endocrina) e devono essere consapevoli delle sue complicazioni nei bambini.
2. Lo scopo primario del trattamento è una sana alimentazione e spingere verso salutari abitudini di attività fisica.
3. I genitori che ritengono che l’obesità è ineluttabile o non sono pronti a fare cambiamenti nella famiglia possono avere bisogno di counselling per migliorare la capacità di cooperare.
4. Il trattamento del sovrappeso e dell’obesità dovrebbero cominciare precocemente e coinvolgere la famiglia.
5. Lo scopo dovrebbe essere per piccoli ma crescenti cambiamenti nei comportamenti, con riconoscimento della necessità di crescente supporto per le famiglie.

Programmi basati sulla scuola per la prevenzione ed il trattamento dell'obesità (in USA).
Il corpo insegnante è in contatto quotidiano con gli alunni per almeno 11 anni, e il servizio sanitario scolastico è nelle condizioni più favorevoli per identificare i bambini sovrappeso precocemente, e per svolgere una prevenzione sullo sviluppo dell'obesità, fornendo pasti bilanciati e un attività fisica supervisionata da uno staff preparato. Gli interventi multidisciplinari basati sulla scuola integrati nelle normali attività di promozione della salute sono promettenti. Enfatizzando l'attività e lo sviluppo dell'autostima si possono ridurre le preoccupazioni circa un indesiderato aumento dei disturbi del comportamento alimentare.
Applicare l'evidenza
Mostra al tuo paziente dove lui si situa sui grafici delle curve percentili di sviluppo corporeo ed esponi i principi della gestione del sovrappeso con il bambino ed i suoi genitori. Insegna alla famiglia i principi di una sana alimentazione sostenibili per tutta la vita, ma spiega che le restrizioni dietetiche nell'infanzia possono interferire con il normale sviluppo e la crescita. Poiché il ragazzo non ha ancora raggiunto la pubertà e sta ancora crescendo, incoraggialo a rallentare il suo tasso di aumento di peso piuttosto che perdere peso, cosi che egli possa crescere "all'interno del suo peso" (dopo la pubertà incoraggialo a perdere 0,5-1 kg a settimana).
Spiega che le attività fisiche di "stile di vita" sostenibili per tutta la vita (come il camminare o l'andare in bicicletta) sono più efficaci nel controllo del peso di altre forme di esercizio fisico, ed escogita un programma per questo ragazzo. Scegli attività che possano essere gradevoli, non lo imbarazzino o non lo rendano ridicolo. Spiega che aumentare l'attività fisica darà benefici a lungo termine nella gestione del peso corporeo e nel benessere psicofisico e lo proteggerà contro le malattie associate all'obesità.
Riconosci che le conseguenze psicosociali dell'obesità sono le più importanti per il bambino. Offrigli strategie per affrontare le canzonature ed il bullismo che può sperimentare a scuola, e incoraggia l'autostima. Poiché il modello familiare di alimentazione ed esercizio fisico può essere consolidato e l'obesità può avere componenti genetiche, escogita un programma di trattamento comportamentale individualizzato ed accettabile per la famiglia.

Laurel Edmunds, Elizabeth Waters, Elizabeth J Elliott (BMJ Vol.323 20 ott. 01 pag.916-919)
http://bmj.com/cgi/content/full/323/7318/916  
Trad. di Bruno Dall' Aquila, rielab. di D.Z.

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Pillole di buonumore

- "Devo prenotare una visita."
"Di medicina interna?"
"No, esterna!"

-"Il bambino, e' nato cosi'?"
"No, quando e' nato era piu' piccolo!"

- "Lei e' un soggetto che somatizza l' ansia"
"E' vero, dottore, e' un periodo che sodomizzo tutto!"

MEDICINA LEGALE E NORMATIVA SANITARIA 
  Rubrica gestita dall' ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Universita' Cattolica (a cura di D.Z.)

Riconsegna di beni di persone ricoverate

Un problema di cui spesso non si tiene conto, in occasione dei ricoveri delle persone in un ospedale, consiste nella riconsegna dei beni tenuti in custodia dall'ospedale stesso, indipendentemente dalla modalita' con cui questi sono stati conservati. I beni possono essere stati consegnati all'ospedale dal paziente per la custodia, custoditi direttamente dal degente avvalendosi dei mezzi che l'ospedale gli rende disponibili come cassetti o armadietti, oppure prelevati dagli operatori e depositati in appositi luoghi di custodia. La normativa attuale prevede (art. 1786 C.C.) che le norme relative agli alberghi vadano applicate anche alle Case di Cura. Non viene fatta menzione degli ospedali pubblici tuttavia, fatta salva la norma relativa agli oggetti dei degenti poi deceduti, contenuta  nella legge 1423/1942, in carenza di norme apposite non si puo' che far ricorso ai medesimi criteri.
E' utile sottolineare le basi giuridiche del contratto: il deposito e' un contratto reale che prevede il suo perfezionamento alla consegna della cosa; la struttura ospitante e' tenuta ad approntare una organizzazione idonea, a garantire integrita' e sicurezza oltre che dell'ospite anche dei beni che egli reca con se'.
I problemi possono sorgere all'atto della riconsegna dei beni stessi: in caso che il possessore dei beni sia una persona capace di intendere e di volere, esistono pochi problemi in quanto questi possono essere riconsegnati al pazienti stesso oppure a persona da questi validamente delegata. E' utile mantenere sempre traccia scritta dello scambio di oggetti e delle persone con cui questo e' stato effettuato.
Qualora invece si tratti di persona in stato di incapacita' di intendere e volere (come minori di eta', maggiorenni sotto tutela o persone in stato di incoscienza o di inconsapevolezza) non sara' possibile effettuare la consegna dei beni ad una terza persona, anche se famigliare, in assenza di una valida delega emessa in un periodo giuridicamente valido.
Qualora il soggetto sia sottoposto a tutela, e' necessario che i terzi che provvedano al prelievo dei beni custoditi presentino il provvedimento del Giudice tutelare in originale o in copia oppure rilascino dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi dell'art. 1, comma 1, lettera D, del DPR 403/1998, attestando il possesso della qualita' di tutore. L'operatore addetto alla restituzione avra' cura di estrarre copia del provvedimento di cui sopra, o di trattenere la dichiarazione sostitutiva agendo in coerenza con quanto richiesto dall'avente diritto.
E' possibile che i beni dell'interessato vengano richiesto con urgenza adducendo situazioni esterne di reale e urgente pericolo (le chiavi di casa in conseguenza di un allagamento, di un guasto idraulico o motivata dall'esigenza di ritirare un oggetto personale importante del richiedente, o chiavi di negozio per scongiurare il deperimento di derrate alimentari). In tal caso e' possibile che si renda necessario consegnare l'oggetto richiesto, facendo tuttavia presente l' urgenza dell'evento all'Autorita' Giudiziaria, e possibilmente facendosi rilasciare dichiarazione scritta dei motivi della richiesta.
Per quanto riguarda gli ospedali pubblici la legge del 31 Ottobre 1942, n. 1423, dispone, a proposito della riconsegna di beni di persona deceduta, che "le cose giacenti presso gli ospedali … depositati dagli infermi, ivi ricoverati e successivamente deceduti, debbono essere tenuti a disposizione degli aventi diritto per il periodo di mesi sei, dal giorno della morte del depositante, se consistano in effetti d'uso, e per il periodo di anni tre se consistano in valori ed oggetti preziosi. Trascorsi i termini di cui al precedente comma, senza che gli aventi diritto avessero richiesto le cose depositate, il diritto alla riconsegna delle cose si estingue e l'istituto depositario acquista la proprieta' delle cose medesime. Resta ferma l'osservanza di ogni altra disposizione relativa al contratto di deposito contenuta dal Codice Civile non contrastante con la presente legge".
Sono legittimati a richiedere i beni appartenuti a persona deceduta: gli eredi istituiti per testamento, gli eredi legittimari ovvero, ai sensi dell'art. 536 del C.C., le persone a favore delle quali la legge riserva una quota di eredita' o altri diritti di successione. Questi sono: il coniuge, i discendenti legittimi, naturali, adottivi, gli ascendenti legittimi. La qualita' di erede puo' essere comprovata con atto di notorieta' o con dichiarazione sostitutiva di tale atto, ex art. 4, legge n. 15, 1968.
Hanno diritto a succedere i parenti entro il VI grado di parentela. Qualora il deceduto non abbia parenti noti, e' necessario che l'ospedale attivi delle opportune indagini e che, all'occorrenza, segnali il caso al Tribunale territorialmente competente (Ufficio Successioni) con richiesta di nomina di un curatore del patrimonio del de cuius. Il curatore, nominato dal Giudice, puo' chiedere la consegna dei beni della persona deceduta fermo l'adempimenti di legge.
D.Z. da: G. Negrini "Professione Sanita' Pubblica e Medicina Pratica" anno 9 - n.1-2001

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Non occorre piu’ doppia ricetta per i barbiturici; il registro stupefacenti per uso ambulatorio urgente non deve essere vidimato

Importanti precisazioni ministeriali sulle nuove norme sugli stupefacenti:
La nuova CIRCOLARE N. 800.UCS/AG1/3622 DEL 26 Giugno 2001 della Direzione Generale della Valutazione dei Medicinali e della Farmacovigilanza ha offerto importanti precisazioni sulle metodiche pratiche e su alcuni aspetti collaterali:
1) Il registro di scarico per uso ambulatoriale urgente (ma solo nel caso di prescrizione per terapia analgesica) non deve essere vidimato:
"Il registro di cui deve dotarsi il medico o il veterinario non e' di modello ministeriale e non e' soggetto a vidimazione preventiva da parte dell'Autorita' Sanitaria competente , ne' a vidimazione annuale , in quanto e' per uso professionale urgente.
Il medico deve registrare in carico tutti i farmaci in suo possesso e deve scaricare i farmaci nel momento in cui provvede alla somministrazione al paziente , specificandone l'esatta quantita' utilizzata ; tutto con preciso ordine cronologico.
Il registro non e' soggetto alla chiusura di fine anno ed e' conservato per due anni a far data dall'ultima registrazione effettuata."

2) Non occorre piu’ la doppia ricetta per barbiturici e altri farmaci in Tab. IV:
"Come disposto dalla legge in oggetto , il comma 6 dell'articolo 43 del DPR 309/90 , e' abrogato con effetto dalla data di entrata in vigore del decreto del Ministro della sanita' del 24 maggio 2001 , concernente l'approvazione del ricettario per la prescrizione dei farmaci scritti nell'allegato III-bis.
Sulla base del menzionato comma 6 , i medici rilasciavano in duplice copia anche le prescrizioni di farmaci stupefacenti appartenenti alla tabella IV , quando erano forniti dal SSN , consentendo al farmacista di adempiere agli obblighi di registrazione e conservazione.
In considerazione di tale modifica e' consentito al farmacista di conservare la fotocopia della ricetta originale che prescrive farmaci scritti in tabella IV forniti dal SSN (es. Gardenale , Luminale , Temgesic compresse)."
D.Z.

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Discutibile interpretazione milanese sulla Certificazione INAIL

La ASL prov MI 2 ha inviato una circolare dove, intepretando una interpretazione ministeriale, si esprime in merito alla gratuita' dei certificati rilasciati a seguito di malattia o infortunio sul lavoro:
" Il Ministero della Sanita' con nota 1200/srl/mg/ab/que.41/477 del 7/4/01, a seguito di richiesta di parere avanzata dal Comune di Milano circa la gratuità o meno della certificazione per incapacita'  temporanea derivante da infortunio sul lavoro rilasciata ai propri  assistiti dal medico curante, ha espresso il seguente parere:
"al riguardo, si segnala che la materia è disciplinata dall'accordo collettivo nazionale per i rapporti con i medici di medicina
generale, reso esecutivo con DPR 28 Luglio 2000, n.270 che, all'art.31, prevede tra i compiti del medico con compenso a quota fissa, e quindi senza oneri per l'assistito, la certificazione per l'incapacita' temporanea al lavoro.".

Ciò posto, a parere dello scrivente, si considera rientrare in tale tipologia di prestazioni anche la certificazione di incapacita' al lavoro causata da infortunio.
Tanto si comunica per opportuna conoscenza.
Il direttore sanitario ....
----------
[Commento: L' interpretazione ASL e' assai discutibile e, a nostro parere, non condivisibile, in quanto dimentica il regime peculiare, assolutamento distinto dalla malattia non lavorativa, stabilito dalle normative vigenti e ampiamente consolidato, riguardante gli infortuni e malattie sul lavoro tutelate dall' INAIL.
Queste godono di regime giuridico particolare e distinto da quello delle semplici assenze dal lavoro per malattia.
Il regime degli infortuni lavorativi, proprio perche' normato da leggi specifiche, NON E' E NON PUO'  ESSERE argomento di trattativa convenzionale: non e' quindi questa la tipologia di incapacita' al lavoro a cui fa riferimento la Circolare Ministeriale ( che invece cita espressamente il dettato Convenzionale). Essa si riferisce invece esclusivamente alle comuni "assenze per malattia", effettivamente normate dal Contratto stesso]
Daniele Zamperini

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Farmaci generici e sostituibilita’ in farmacia

Ha creato diversa confusione nel mondo medico il problema della sostituibilita’ dei farmaci con prodotti generici, da attuarsi dal farmacista. In effetti l’art. 1 del D.L. 20 Giugno 1996 n. 323 (G.U. 20 Giugno 1996 n. 143) convertito nella legge 425/96, prevede che il farmacista possa sostituire un generico corrispondente per composizione al farmaco prescritto dal medico, solo nel caso in cui il medico abbia omesso, nella sua prescrizione, il nome del titolare all’immissione in commercio. Cio’ vale a dire che, qualora il medico esegua la prescrizione indicando esclusivamente il nome del principio attivo senza specificazione della ditta, il farmacista puo’ decidere quale generico dispensare, ma tale facolta’ e’ limitata a questo unico caso.
L’art. 6 del D.P.R. 371/98 (G.U. 27/10/1998 n. 251) prevede che il farmacista possa consegnare un altro medicinale di uguale composizione in forma farmaceutica di prezzo inferiore uguale per l’S.S.N. qualora il medicinale prescritto sia irreperibile nel normale ciclo di distribuzioni o nel caso in cui la farmacia ne risulti sprovvista.
Nel caso di urgenza assoluta o manifesta il farmacista puo’ consegnare un altro medicinale di uguale composizione e di pari indicazione terapeutica. La circolare del Ministero della Sanita’ del 12 Novembre 98, ha poi specificato che le modalita’ di sostituzione sono confinate a ipotesi straordinarie: infatti la indisponibilita’ del farmaco da parte della farmacia deve essere temporanea e casuale. In nessun caso il farmacista puo’ proporre la sostituzione del farmaco se il medico ha espressamente indicato nella ricetta la non sostituibilita’ dello stesso. La decisione ultima se accettare o meno la sostituzione spetta comunque al paziente che deve essere informato dal farmacista della non disponibilita’ del farmaco prescritto e della possibilita’ di ottenerne un altro in sostituzione.
L’articolo 6 della legge 14/10/99 n. 362 (G.U. 20/10/1999 n. 247) prevede che "fatti salvi di urgenza assoluta o manifesta sotto il profilo sanitario, qualora il medicinale prescritto sia irreperibile…il farmacista può consegnare un altro medicinale di uguale composizione e forma farmaceutica, avente pari indicazione farmaceutica, dandone comunicazioni al medico prescrittore". Il farmacista deve percio’ comunicare al paziente la sostituzione del farmaco e avere la sua accettazione, annotare sulla ricetta la circostanza della modifica, informarne il medico prescrittore.
Bollettino informazione farmaci" anno VIII n. 3 Maggio/Giugno 2001

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Pillole di buonumore

-" Lei quanti figli ha?"
"Sei figli"
"Questo e' l' ultimo?"
"Non lo so, dipende da mio marito!"

- "Dottore, ho preso le pillole per il mal di testa, ma mi hanno fatto venire le bolle!"
- "Ricorda come si chiamano queste pillole?"
"No, pero' sono bianche, rotonde, ed hanno la scatola di cartone!"