Pillole_09

MEDICINA LEGALE E NORMATIVA SANITARIA
Rubrica gestita da D. Z. per l'ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Università Cattolica.
Sul sito www.medicoeleggi.it/pillole/freeconsult.htm il collega Marco Venuti mette a disposizione dei nostri lettori una serie di articoli su problemi connessi alla prescrizione dei farmaci.

Precisazione: tra i firmatari della "Consensus Conference di Firenze sull'utilita' dello screening del tumore prostatico mediante dosaggio del PSA" va aggiunto il CSeRMEG (Centro Studi e Ricerche in Medicina Generale), da noi omesso.

A - Nuove tecniche chirurgiche in endocrinologia tiroidea
Anche in Italia non va sottovalutata l' importanza della patologia tiroidea conseguente alla carenza di iodio, in quanto, dicono le statistiche, il nostro Paese è tra gli ultimi posti in Europa per il consumo di sale da cucina addizionato con iodio.
Si stima che tra i 5 e i 8 milioni di italiani siano attualmente affetti da gozzo, vale a dire intorno al 10 – 12% della popolazione generale, quasi il doppio del limite fissato per definire una condizione di endemia.
La dose giornaliera raccomandata (RDA) di iodio per un adulto è di 150 mg., che sale a 200 in corso di gravidanza ed allattamento (WHO-FAO).
Negli USA l’apporto iodato è generalmente elevato, tra i 200 e i 500 mg/die, in altri paesi, come il Giappone, esiste al contrario una patologia gozzigena da iperaccumulo, dovuto ad eccessivo consumo di alghe marine.
La frequenza e l' importanza di tale patologia ha portato il nostro Paese tra quelli piu' avanzati per quanto riguarda le nuove tecniche chirurgiche.
In particolare i centri universitari di Pisa e della Cattolica di Roma hanno ormai acquisito routinariamente la tecnica della tiroidectomia con microchirurgia endoscopica e anestesia locale. Questa tecnica comporta notevoli vantaggi rispetto a quella tradizionale: cicatrici piccolissime e quasi invisibili; possibilita' di evitare l' anestesia generale in soggetti che ne presentino controindicazioni; possibilita' di evitare, tranne rarissimi casi, complicazioni come la lesione dei nervi fonatori o delle paratiroidi.
Queste premesse hanno consentito, ad esempio, all' equipe del prof. Rocco Bellantone, del Policlinico Gemelli di Roma, l' asportazione di un carcinoma tiroideo a una paziente di trent’anni, al terzo mese di gravidanza. L’intervento e' perfettamente riuscito, la giovane paziente gode di ottima salute e prosegue senza alcun problema la gravidanza.
Proprio successi come questo hanno fatto si' che dal 6 al 9 giugno 2004 Roma abbia ospitato il gotha della chirurgia endocrina mondiale per il Congresso Internazionale, presieduto appunto dal prof. Bellantone. Un riconoscimento prestigioso alla medicina italiana.[DZ]

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B - Tacrolimus per il Vernal (Cheratocongiuntivite primaverile) oltre alla ciclosporina
L'EMEA ha assegnato la qualifica di medicinale orfano al tacrolimus idrato per il trattamento della cherato-congiuntivite primaverile, conosciuta come Vernal, curata oggi spesso con ciclosporina galenica con notevoli difficoltà a reperire il prodotto che può essere congelato e conservato in frigorifero durante l'utilizzo che è limitato comunque a 3-4 settimane.
La cherato-congiuntivite allergica primaverile detta Vernal esordisce a 4-5 anni e si risolve spontaneamente a 18-20 anni. I sintomi si manifestano a febbraio-marzo, quando l'insolazione diviene più intensa e prolungata e si protraggono anche fino a settembre-ottobre. La luce solare ha un ruolo importante, ma non è tuttavia la causa determinante che resta sconosciuta. Importante è la familiarità e spesso il Vernal compare nei bambini allergici affetti da rinite, dermatite allergica od asma nei primi anni di vita. In Italia ad oggi sono stati uffialmente diagnosticati un migliaio casi, ma si tima che siano tra i 3.500 e i 5.000 ed in Europa oltre 28000.
Una congiuntivite allergica che persiste e peggiora con il passare del tempo deve far sorgere il sospetto che si tratti di Vernal. Il bambino tiene la testa abbassata, si protegge gli occhi dalla luce, chiede di restare al buio e si strofina spesso ed intensamente gli occhi. Non esistono test o esami specifici per la diagnosi. Il peggioramento di anno in anno dei sintomi e la tendenza a comparire sempre più precocemenete devono far sospettare.
La ciclosporina all'1 o 2% in lacrime artificiali (1 goccia per occhio quattro volte al dì da marzo a fine settembre) consente di ottenere risultati interessanti. Nelle forme gravi è utile un ciclo di una settimana di steroidi per os per controllare la poussee. Recentemente l'EMEA ha dichiarato il Tacrolimus farmaco orfano per il Vernal in considerazione della gravità della patologia e delle limitate armi terapeutiche oggi disponibili.
fonte: CORRIERE MEDICO N. 6 - 26 FEBBRAIO 2004

C - I beta bloccanti sono sicuri ed efficaci nello scompenso
Nei pazienti con scompenso a fronte di importanti effetti positivi sulla mortalità e morbilità, i beta bloccanti sono associati con un incremento modesto di bradicardia, instabilità posturale e ipotensione ed il loro utilizzo appare dunque sicuro.
Una revisione degli studi randomizzati sull'utilizzo dei beta bloccanti nello scompenso pubblicati tra il 1996 ed il 2002 ha dimostrato un incremento assoluto annuale di ipotensione (11 per 1000; 95% [CI], 0-22), instabilità posturale (57 per 1000; 95% CI, 11-104), e bradicardia (38 per 1000; 95% CI, 21-54). La terapia con beta bloccanti tuttavia ha comportato una riduzione dei drop-outs (14 per 1000; 95% CI, –2 to 29) e della mortalità globale(34 per 1000; 95% CI, 20-49), ospedalizzazioni per scompenso (40 per 1000; 95% CI, 22-58), e peggioramento dell'insufficienza cardiaca (52 per 1000; 95% CI, 10-94).
Arch Intern Med. 2004;164:1389-1394.

D - Il diabete aumenta il rischio cardiovascolare più nelle donne che negli uomini
Il diabete mellito, indipendentemente da altri fattori, aumenta di due volte il rischio di morte, sia negli uomini che nelle donne, ma in quest'ultime determina un rischio significativamente maggiore rispetto agli uomini per IMA e Ictus.
Un totale di 13105 soggetti arruolati nel Copenhagen City Heart Study sono stati seguiti prospetticamente per 20 anni. Il rischio relativo del primo IMA è risultato aumentato ripetto ai non diabetici da 1.5 a 4.5-volte nelle donne e da 1.5 a 2 volte negli uomini, (differenza significativa tra sessi). Il rischio relativo per il primo stroke è risultato aumentato da 2 a 6.5 volte nelle donne e da 1.5 a 2 volte negli uomini (differenza significativa tra sessi). Il rischio di morte è risultato egualmente aumentato in entrambi i sessi da 1.5 a 2 volte rispetto ai non diabetici.
Arch Intern Med. 2004;164:1422-1426.

E - Le cellule della milza possono produrre insulina
Una cura per il diabete potrebbe essere più vicina, dopo che alcuni scienziati hanno scoperto che alcune cellule della milza possono trasformarsi in cellule produttrici di insulina. I ricercatori sono stati in grado di arrestare e persino di invertire il decorso della malattia nei topi. Il risultato è importante soprattutto per i pazienti con diabete di tipo 1, che necessitano di iniezioni di insulina per sopravvivere.
Il diabete colpisce quasi 200 milioni di persone in tutto il mondo. Chi soffre del tipo 1 non è in grado di produrre insulina, normalmente prodotta dalle isole del pancreas e necessaria per convertire lo zucchero in energia. Le loro cellule pancreatiche vengono infatti distrutte dal sistema immunitario, causando un pericoloso accumulo di zucchero nel sangue.
I ricercatori americani del Massachusetts General Hospital di Boston avevano già mostrato che, iniettando cellule della milza di topi sani in topi diabetici, era possibile rieducare il sistema immunitario rendendo più facile un trapianto di cellule pancreatiche. Ma, a sorpresa, i topi hanno cominciato a produrre da soli cellule pancreatiche generatrici di insulina.
Il nuovo studio, pubblicato sulla rivista "Science", ha permesso di scoprire che ciò si verifica soltanto se ai topi viene iniettato un tipo specifico di cellule della milza. Queste possono essere distinte da altre cellule delle milza perché sono prive di una particolare molecola chiamata CD45. Finora, gli scienziati ritenevano che fosse impossibile rigenerare le cellule produttrici di insulina. Il team spera ora di cominciare al più presto trial clinici sugli esseri umani
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F - Enzimi e tumori : possibile il blocco delle metastasi
Alcuni scienziati dell'Università del North Carolina di Chapel Hill hanno trovato un modo inaspettato per disattivare un enzima cellulare coinvolto nella progressione di diversi tipi di cancro negli esseri umani. L'enzima FAK (chinasi dell'adesione focale) è noto per promuovere il movimento e la sopravvivenza cellulare. La sua iperattività favorisce la crescita delle cellule dei tumori e le metastasi. Il nuovo studio dimostra per la prima volta che un segmento di FAK, chiamato dominio FERM, svolge un ruolo fondamentale nella sua attivazione.
Lo studio, pubblicato sul numero del 2 giugno della rivista "Molecular and Cellular Biology", ha mostrato che piccoli cambiamenti nel dominio FERM possono far calare l'attività di FAK. La scoperta suggerisce di sviluppare farmaci in grado di imitare queste modifiche, in modo da disattivare FAK nei pazienti malati di cancro. Il biologo Michael D. Schaller, uno degli autori dello studio, aveva isolato FAK già nel 1992 mentre era alla ricerca di proteine coinvolte nella trasformazione di cellule normali in cellule di tipo canceroso.
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G -Trattamento ambulatoriale dei pazienti con pericardite acuta a basso rischio
Ricercatori del Dipartimento di Cardiologia dell’Ospedale Maria Vittoria di Torino hanno esaminato la sicurezza e l’efficacia di un protocollo per il triage ( determinazione della priorità dell’assistenza ) della pericardite acuta e della gestione ambulatoriale dei pazienti a basso rischio.
La pericardite acuta richiede un trattamento con farmaci antinfiammatori , ed ha generalmente un decorso benigno.Nella maggior parte dei pazienti l’ospedalizzazione di routine può non essere necessaria.Hanno preso parte allo studio i pazienti , consecutivi, ricoverati in day-hospital tra il gennaio 1996 ed il dicembre 2001.I pazienti senza predittori di scarsa prognosi ( febbre >38°C, inizio subacuto, immunodepressione, trauma, terapia anticoagulante orale, miopericardite, grave effusione pericardica, tamponamento cardiaco ), sono stati considerati a basso rischio ed assegnati al trattamento ambulatoriale con Aspirina ad alto dosaggio.I pazienti con predittori di scarsa prognosi o che non rispondevano all’Aspirina sono stati ospedalizzati.L’84,7% ( n = 254 ) dei pazienti selezionati era a basso rischio.Il trattamento ambulatoriale è risultato efficace nell’87% ( 221 / 254 ) dei casi.Il 13% ( 33 / 254 ) dei pazienti è stato ricoverato per mancanza di efficacia del trattamento con Aspirina.Nel corso dei 38 mesi di follow-up i pazienti trattati ambulatoriamente non hanno presentato gravi complicanze.Secondo gli Autori il protocollo di triage della pericardite acuta e la terapia ambulatoriale si sono rivelati sicuri ed efficaci nei pazienti a basso rischio, permettendo in tal modo una riduzione dei costi di gestione.
J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1042-1046

H - Anche l' RNA e' coinvolto nelle malattie ereditarie
Per la prima volta, alcuni ricercatori hanno usato piccole molecole di RNA impacchettate all'interno di virus per curare topi con una malattia ereditaria. Il risultato potrebbe condurre presto verso trial clinici sugli esseri umani basati sull'interferenza dell'RNA (RNAi).
La corea di Huntington e l'atassia spinocerebellare (SCA) sono malattie ereditarie, dovute a una proteina difettosa, caratterizzate da degenerazione nervosa, perdita di coordinazione e spasticità. Rimuovere la proteina tossica è un compito difficile che gli attuali farmaci non sono in grado di eseguire. L'RNAi invece potrebbe esserne in grado, in quanto può portare fuori strada lo specifico RNA messaggero (mRNA) che contribuisce a produrla.
Per mettere alla prova questo approccio, Beverly Davidson dell'Università dell’Iowa e colleghi hanno costruito un virus che, dopo aver infettato una cellula, produce molecole di RNA corrispondenti alla proteina difettosa atassina-1, la causa della SCA. Tentativi simili sono stati fatti anche per il morbo di Huntington, ma il mRNA per l'atassina-1 è più breve e più facile da manipolare. I ricercatori hanno iniettato il virus nei cervelli di topi malati con la versione umana della SCA. Normalmente, questi topi soffrono della degenerazione delle cellule di Purkinje nel cervelletto, una parte del cervello importante per l'equilibrio e i movimenti. Ma i topi trattati con il virus hanno mostrato segni di miglioramento, e mantenevano l'equilibrio più a lungo dei topi malati non sottoposti al trattamento.
I risultati dello studio sono stati presentati da Davidson al convegno di Minneapolis dell'American Society of Gene Therapy
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I - Scoperto nuovo meccanismo di diffusione del cancro della prostata
Gli oncologi sanno bene che non è il tumore della prostata in se stesso ad uccidere i malati, quanto piuttosto la sua diffusione dalla prostata al resto del corpo. Ma si sa ancora relativamente poco sui motivi per cui alcuni tumori si diffondono e altri no.
Un nuovo studio di scienziati dell’Università del Michigan ha ora scoperto uno dei fattori cruciali di questo processo di metastasi. Nel numero del 18 giugno della rivista “Journal of the National Cancer Institute” (vol. 95, n. 12), il team afferma che una proteina chiamata RKIP governa la capacità delle cellule del tumore della prostata di abbandonare la propria posizione originale e di entrare nei vicini vasi sanguigni, che li trasportano al resto del corpo.
Lo studio mostra che RKIP è fondamentale in questo processo di invasione vascolare, il primo di una cascata di eventi che porta alla metastasi. I tumori che producono una quantità normale di RKIP sembrano non essere in grado di fare il salto nel sistema vascolare, ma se c’è carenza della proteina la metastasi può avere luogo.
“Il gene che codifica per RKIP - spiega Evan Keller, principale autore dello studio - sembra essere un soppressore della metastasi, coinvolto nel bloccaggio dei processi di segnalazione cellulare che permettono alle cellule del tumore di entrare nel flusso sanguigno. Se in un tumore c’è espressione di RKIP, questo primo importante passo sembra meno probabile”.
I ricercatori hanno fatto questa scoperta usando in parte campioni di tessuti provenienti da pazienti sotto cura per tumori metastatici della prostata. Si ritiene tuttavia che la proteina RKIP possa essere coinvolta anche in altre forme di tumore.
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L - Forse si potra' bloccare il diabete
Un gruppo di ricercatori della Rockefeller University è riuscito a mettere a punto un potenziale metodo per arrestare lo sviluppo del diabete di tipo 1. Gli scienziati sono stati in grado di fermare la malattia ai suoi primi stadi nei topi, impedendo al sistema immunitario di distruggere le cellule del pancreas che controllano la produzione dell'ormone insulina. Lo studio, che si spera possa essere applicato anche agli esseri umani, è stato pubblicato sulla rivista "Journal of Experimental Medicine".
Il diabete di tipo 1 è provocato da un malfunzionamento del sistema immunitario dell'organismo che identifica erroneamente le cellule produttrici di insulina come invasori, e le destina alla distruzione. Dopodiché, il corpo non ha più la capacità di produrre insulina e non riesce più a eliminare con efficacia gli zuccheri.
I ricercatori sono riusciti ad arrestare questa distruzione stimolando la produzione di un tipo di cellule immunitarie specializzate - i linfociti T soppressori - che possono disattivare la risposta immunitaria del corpo. Dopo aver prelevato cellule T di topo, le hanno stimolate a crescere in grandi quantità esponendole a un altro tipo di cellula del sistema immunitario, le cellule dendritiche, che innescano la loro proliferazione. Le cellule T sono state poi iniettate di nuovo nei topi. Con un gran numero di queste cellule, il segnale di interrompere la risposta immunitaria distruttiva è stato molto più potente e, di conseguenza, le cellule pancreatiche sono state distrutte in numero minore.
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M - Trattamento dell’endometriosi e del dolore pelvico cronico
Studi effettuati presso l’University of Illinois a Chicago hanno verificato il ruolo di un inibitore dell’aromatasi, Letrozolo, nel trattamento dell’endometriosi , associato a dolore pelvico cronico in donne in età riproduttiva. Hanno preso parte allo studio, di fase 2, 10 pazienti affette da endometriosi, tutte precedentemente trattate sia farmacologicamente che chirurgicamente, con risultati insoddisfacenti.
L’endometriosi è stata diagnosticata mediante biopsia , e prima del trattamento è stata effettuata una laparoscopia diagnostica.
Alle pazienti sono stati somministrati , al giorno , Letrozolo ( 2.5 mg ), il progestinico Noretindrone ( 2.5 mg ), citrato di calcio ( 1.250mg ) e vitamina D ( 800 IU ), per 6 mesi.
Nel corso di una seconda laparoscopia non è stata riscontrata in nessuna delle pazienti endometriosi.
I punteggi ASRM ( American Society for Reproductive Medicine ) e di dolore pelvico sono diminuiti significativamente in seguito al trattamento.
Non sono stati rilevati importanti cambiamenti nella densità ossea.
I livelli di gonadotropine non sono risultati significativamente modificati dal trattamento farmacologico e, sebbene i livelli di E2 ed E1 circolanti si fossero ridotti, la diminuzione non è stata significativa.
La combinazione di Letrozolo e di Noretindrone ha permesso di ottenere una riduzione marcata dell’endometriosi visibile alla laparoscopia e confermata istologicamente, in tutte e 10 le pazienti.
E’ stata osservata una riduzione del dolore in 9 pazienti su 10 , che non avevano precedentemente rispostola trattamento.
Fertil Steril 2004 ; 81: 290-296
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N - Metformina ed altri insulino-sensibilizzanti nel trattamento dell’ovaio policistico
Una significativa percentuale di donne affette da sindrome dell’ovaio policistico presentano resistenza all’insulina ed iperinsulinemia compensatoria.
Si ritiene che gli elevati livelli plasmatici di insulina inducano iperandrogenismo, che, a sua volta, porta ad un’assenza di ovulazione e a infertilità. L’iperinsulinemia, inoltre, è responsabile dell’aumento del rischio di malattie cardiovascolari e di diabete mellito di tipo 2.
La Metformina è l’agente insulina-sensibilizzante più ampiamente studiato per il trattamento della sindrome dell’ovaio policistico.
La somministrazione di Metformina ha portato ad una diminuzione dei livelli plasmatici di insulina e degli androgeni , così come ad un miglioramento della funzione ovulatoria.
Duleba AJ , Curr Diab Rep. 2004; 4: 69-75

O - Nuove prospettive nel trattamento della sclerosi multipla
Ricercatori della La Trobe University a Melbourne in Australia hanno pubblicato su Nature Neuroscience uno studio che dimostra che l’inibizione o la rimozione di una proteina che previene la rigenerazione dei nervi spinali può ritardare in modo significativo l’insorgenza di una condizione simile alla sclerosi multipla in un modello animale.E’ stato anche ipotizzato, che questa proteina, nota con il nome di Nogo A, potrebbe avere un ruolo nel dare avvio alla sclerosi multipla.
Finora era ritenuto che la sclerosi multipla fosse associata solamente all’infiammazione della guaina mielinica , che circonda i nervi spinali.I Ricercatori hanno mostrato che inibendo Nogo A mediante immunizzazione attiva si ottiene una riduzione dei segni clinici, della demielinizzazione e del danno assonale associato all’encefalomielite autoimmune sperimentale ( EAE ), un modello di sclerosi multipla.
I topi vaccinati contro Nogo A sono stati in grado di produrre anticorpi Nogo-specifici.
Anche l’immunizzazione passiva con immunoglobuline anti-Nogo ha soppresso l’encefalomielite autoimmune sperimentale.
I risultati di questo studio hanno identificato in Nogo A un importante determinante dello sviluppo dell’encefalomielite autoimmune sperimentale , suggerendo che la sua inibizione può essere utile nel mantenere e/o ripristinare l’integrità neuronale del sistema nervoso centrale dopo un insulto di tipo autoimmune.
Nature Neuroscience, Published Online, 2004

P - Il diabete aumenta il rischio di malattia epatica cronica e di carcinoma epatocellulare
Uno studio coordinato da Ricercatori dello Houston Veterans Affairs Medical Center ha valutato l’associazione tra il diabete e la malattia epatica cronica.Sono stati identificati tutti i pazienti che tra il 1985 e il 1990 sono stati dimessi dall’ospedale con una diagnosi di diabete.
Questi pazienti sono stati seguiti fino al 2000.Sono stati esclusi i soggetti affetti da concomitante malattia epatica.I soggetti presi in esame sono stati 173.643 con diabete e 650.620 senza diabete.
La maggior parte ( 98% ) era di sesso maschile e quelli affetti da diabete erano più anziani rispetto a quelli senza diabete ( 62 versus 54 anni ).
L’incidenza di malattia epatica cronica non-alcolica è risultata molto più alta tra i pazienti diabetici ( 18.13 contro 9.55, rispettivamente, per 10.000 persone-anno ).
Simili risultati sono stati ottenuti per il carcinoma epatocellulare ( 2.39 contro 0.87, rispettivamente, per 10.000 persone-età ).Il diabete era associato ad un indice di rischio ( hazard rate ratio , HRR ) di 1.98 per la malattia epatica cronica non-alcolica e di 2.16 per il carcinoma epatocellulare.
I pazienti con diabete da più di 10 anni presentavano il massimo rischio.Questo studio ha dimostrato che tra gli uomini affetti da diabete il rischio di malattia epatica cronica non-alcolica e di carcinoma epatocellulare è raddoppiato.
Gastroenterology 2004; 126: 460
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Q - Sildenafil, disfunzione erettile e qualità della vita nell' insufficienza cardiaca
La disfunzione erettile è molto diffusa tra i soggetti affetti da insufficienza cardiaca congestizia ed è spesso associata a sintomi depressivi.Il Sildenafil ( Viagra ) , un inibitore della fosfodiesterasi 5, è ampiamente usato nel trattamento della disfunzione erettile, ma il suo impiego sembra essere controindicato nei pazienti con scompenso cardiaco.I Ricercatori dell’Alberta University ad Edmonton hanno avanzato l’ipotesi che il Sildenafil fosse un trattamento sicuro ed efficace per la disfunzione erettile nei pazienti affetti da insufficienza cardiaca congestizia classe NYHA II e III, migliorando nel contempo i sintomi depressivi e la qualità della vita.
Sono stati studiati in modo prospettico 35 pazienti senza ischemia e che non utilizzavano i nitrati.
La tollerabilità del Sildenafil è stata stabilita monitorando la pressione sanguigna ambulatoriamente, dopo 4 ore dalla somministrazione di un’unica dose da 50 mg.Lo studio ha avuto la durata di 12 settimane .Il Sildenafil ha prodotto una riduzione media della pressione sanguigna di 6 ± 3 mmHg.
Nessun paziente ha manifestato episodi di ipotensione sintomatica o altri significativi eventi avversi.Il Sildenafil ha migliorato l’International Index for Erectile Function ( p < 0.001 ) ed i punteggi alle scale di depressione ( Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire, the Beck Depression Index, the Center for Epidemiological Studies–Depression Scale ) .
Sono stati osservati miglioramenti anche al Living With Heart Failure Questionnaire ( p = 0.02 ).
Secondo gli Autori il Sildenafil è risultato sicuro ed efficace nel trattamento della disfunzione erettile dei pazienti affetti da insufficienza cardiaca congestizia di classe NYHA II e III.
Inoltre il farmaco ha migliorato i sintomi depressivi e la qualità della vita, associati alla disfunzione erettile stessa.
Arch Intern Med 2004 ; 164: 514-520
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Q1- Il genotipo dell' HVC permette di individualizzare il dosaggio di Ribavirina
L’obiettivo dei Ricercatori è stato quello di verificare l’efficacia e la sicurezza di 24 o 48 settimane di trattamento con Peginterferone-alfa 2a, associato ad una dose bassa o standard di Ribavirina.
Lo studio è stato effettuato in 99 Centri internazionali, con l’arruolamento di 1311 pazienti affetti da epatite C ( HCV ).Ai pazienti è stato somministrato Peginterferone-alfa 2a ( 180 microgrammi/ settimana, per 24 o 48 settimane ) in associazione ad una bassa dose di Ribavirina ( 800 mg/die ) o ad una dose standard basata sul peso ( 1000 o 1200 mg/die ).
In tutti i pazienti infettati dal genotipo1 di HCV, il trattamento di 48 settimane è risultato superiore rispetto al trattamento di 24 settimane , così come la dose standard nei confronti della bassa dose di Ribavirina.Nei pazienti con genotipo 1di HCV, la differenza nella risposta virale sostenuta ( assenza di HCV RNA ) dopo 48 e 24 settimane di trattamento è stata dell’11.2% e dell’ 11.9% tra la dose standard e la bassa dose di Ribavirina , rispettivamente. La risposta virale sostenuta per il Peginterferone-alfa 2a associato alla Ribavirina , dose standard , per 48 settimane è stata , in generale , del 63% e del 52% nei pazienti infettati dal genotipo 1 del virus dell’epatite C.
Quanto ai pazienti infettati dal genotipo 2 o 3, la risposta virale sostenuta non ha evidenziato significative differenze tra i quatto gruppi sottoposti a trattamento farmacologico combinato.
La terapia associata con Peginterferone-alfa 2a e Ribavirina può essere individualizzata secondo il genotipo virale infettante.I pazienti infettati dal genotipo1 di HCV richiedono un trattamento combinato con una dose standard di Ribavirina per 48 settimane, mentre i pazienti con genotipo 2 o 3 possono essere trattati in modo adeguato con una bassa dose di Ribavirina per 24 settimane.
Ann Intern Med 140: 346-355

R - Progressi nello studio della suscettibilità genetica per il carcinoma polmonare.

Un consorzio di 12 istituti di ricerca, il Genetic Epidemiology of Lung Cancer Consortium (GELCC) tra cui il National Institutes of Health (NIH), hanno esaminato 52 famiglie con almeno 3 casi di parenti di primo grado affetti da carcinoma polmonare, laringeo o della gola. Tra queste 36 presentavano casi in almeno 2 generazioni. Analizzando gli alleli dei geni nei soggetti delle famiglie affette e non, è stato scoperto sul braccio lungo del cromosoma 6 una regione, contenente uno o più geni, correlata con una suscettibilità genetica all'insorgenza di carcinoma polmonare.
I maggiori candidati sono 4 geni soppressori, ma al momento non sono stati ancora precisamente identificati. Inoltre mentre nei soggetti non portatori del markers genetico quano maggiore era il numero di sigarette fumate tanto più elevato era il rischio di insorgenza di carcinoma, nei soggetti portatori qualunque fosse il numero di sigarette il rischio aumentava significativamente rispetto ai non fumatori. Pertanto nei soggetti con markers genetico anche un piccolo numero di sigarette può favorire l'insorgenza della neoplasia.
fonte : National Institutes of Health
Link: http://www.nih.gov/news/pr/jul2004/nci-26.htm

Vaccini trivalenti contro difterite, tetano, pertosse (acellulare), contenenti, come principi attivi, tossoide difterico, tossoide tetanico, tossoide pertossico, emoaglutinina filamentosa e pertactina - E' stata modificata la scheda tecnica per quanto ai punti 4.3 controindicazioni (la vaccinazione deve essere rimandata in caso di malattie febbrili in atto; neuropatia progressiva), 4.4 avvertenze speciali e precauzioni di impiego (la somministrazione del vaccino deve essere rimandata nei soggetti affetti da malattie febbrili in atto; si raccomanda di eseguire un'accurata anamnesi ed un esame obiettivo prima della somministrazione del vaccino), 4.8 effetti indesiderati (sono stati riportati casi di convulsioni entro 2/3 giorni dalla vaccinazione, ipotonia/iporesponsività e reazioni anafilattiche o anafilattoidi) e 6.2 incompatibilità (non deve essere miscelato con altri vaccini nella stessa siringa).
Genalen, Alendros, Dronal - Sono state modificate le indicazioni terapeutiche. Le nuove indicazioni sono:
trattamento dell'osteoporosi nelle donne in età postmenopausale e negli uomini; trattamento e prevenzione dell'osteoporosi indotta dai glicocorticoidi (GIOP) in uomini e donne.
Venbig - Sono state estese le indicazioni terapeutiche. Le nuove indicazioni sono:
profilassi delle recidive dell'epatite B dopo trapianto di fegato in pazienti portatori dell'antigene di superficie del virus dell'epatite B; in tutti i casi in cui è indicata l'immunoprofilassi passiva dell'epatite virale di tipo B.
Pentrexyl - Sono stati apportate varie modifiche alla scheda tecnica:
Per quanto alle indicazioni terapeutiche, le nuove sono: infezioni sostenute da germi Gram-positivi e Gram-negativi sensibili all'antibiotico: infezioni delle vie respiratorie, gastrointestinali, genito-urinarie; infezioni varie: endocarditi, ferite infette, piodermiti, erisipela.
Per quanto alla posologia e modalità di somministrazione, sono state meglio definite quella in caso di insufficienza renale e quella in età pediatrica.
Imigran - E' stato inserito le schema posologico indicato negli adolescenti.
Genotropin, Norditropin - Sono state estese le indicazioni terapeutiche a:
Deficit staturale (altezza attuale < - 2.5 SDS e altezza corretta in base alla statura dei genitori < -1 SDS) in bambini di bassa statura nati piccoli per l'età gestazionale (SGA), con peso e/o lunghezza alla nascita inferiore a - 2 SD, che non hanno presentato recupero di crescita (HV < di 0 SDS durante l'ultimo anno) entro l'età di quattro anni od oltre.
Formistin - La posologia viene integrata con quanto segue:
Pazienti anziani: sulla base dei dati disponibili, nei soggetti anziani con funzionalità renale normale non risulta necessaria alcuna riduzione della dose. Pazienti con insufficienza renale di grado da moderato a grave: nei pazienti adulti la posologia deve essere adattata in base alla funzionalità renale: moderato CLcr = 30-49 ml/min 5 mg una volta al giorno; grave CLcr < 30 ml/min 5 mg una volta ogni due giorni. Nei pazienti pediatrici affetti da insufficienza renale, la dose dovrà essere adattata individualmente, tenendo in considerazione la clearance renale e il peso corporeo del paziente. Pazienti con insufficienza epatica: i pazienti affetti solo da insufficienza epatica lieve non necessitano di alcun adattamento della posologia. La dose deve essere dimezzata nei pazienti con insufficienza di grado moderato e grave. Pazienti con insufficienza epatica e renale: si raccomanda un adattamento della posologia come descritto nel paragrafo «Pazienti con insufficienza renale».
Viene pure aggiornata la sezione riguardante gli effetti indesiderati con l'aggiunta di: sono stati segnalati rari casi di epatite e di alterazioni della funzione epatica.
Varilrix - Sono state modificate le indicazioni terapeutiche. Le nuove indicazioni sono:
E' indicato per l'immunizzazione attiva contro la varicella dei soggetti sani, a partire dall'età di 12 mesi. Può essere utilizzato per profilassi
post-esposizione, se somministrato a soggetti suscettibili esposti a varicella entro settantadue ore dal contatto.
Pantorc, Pantopan, Pantecta, Peptazol - Sono state estese le indicazioni terapeutiche, limitatamente alle confezioni da 20mg, a:
Prevenzione delle ulcere gastriche e duodenali indotte da farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) non selettivi in pazienti a rischio, che necessitino di un trattamento continuativo con FANS.
Symbicort, Symbicortmite, Sinestic, Sinesticmite, Assieme, Assiememite - La posologia viene integrata con quanto segue:
Possibilità di incrementare la dose massima giornaliera nei pazienti adulti.
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[Continua la presentazione di casi clinici basati su esperienze concrete, che possono offrire lo spunto a utili considerazioni metodologiche e pratiche. I personaggi di Cretinetti e Falchetto sono stati ideati dal Dott. Giuseppe Ressa, che ha curato anche la scelta e l'esposizione dei casi.
Il dottor Cretinetti è un medico che fa anamnesi approssimative, esami obiettivi volanti, prescrive montagne di analisi ed esami strumentali; il dottor Falchetto è il suo opposto: anamnesi ed esami obiettivi maniacali, connessioni diagnostiche mirabolanti, scorciatoie fulminanti, esami diagnostici centellinati; a volte cerca diagnosi rarissime mancandone altre più probabili e giuste.
Capita che Cretinetti e Falchetto coesistano schizoidamente nella stessa persona.
I casi Cretinetti non vogliono essere un ennesimo irritante quiz e soprattutto non vogliono insegnare nulla a nessuno, vogliono solo banalmente rimarcare le QUATTRO regole auree del ben operare nella professione:
1) ANAMNESI
2) ESAME OBIETTIVO
3) RAGIONAMENTO CLINICO
4) SCORCIATOIE DIAGNOSTICHE
Esse sono INELUDIBILI, pena figuracce clamorose e danni a volte irreparabili.
Il medico moderno ha, oltre ai sensi naturali, le "armi" diagnostiche fornitegli dalla tecnologia, ma non deve mai dimenticare che non sono le macchine che fanno le diagnosi ma il suo cervello.
In caso contrario egli assomiglierebbe a un soldato, fornito di equipaggiamento di prim’ordine, che pero’ ha gli occhi bendati e spara a casaccio, prima o poi centra il bersaglio, ma casualmente, mentre il buon diagnosta prende la mira e colpisce il segno, le altre cartucce rimangono nel suo caricatore per le prossime battaglie diagnostiche con risparmio di risorse e meno angosce per il paziente. G.R.

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La paziente e' un'ultrasettantenne senza patologie degne di nota salvo una modica ipertensione, chiama a casa Cretinetti per l'insorgere di una sindrome vertiginosa.
Egli si reca al domicilio della paziente, la trova a letto, all'esame obiettivo rileva solo una pressione arteriosa sistolica di 170 millimetri di mercurio e nient'altro, la donna riferisce che le vertigini non erano posizionali e che comunque erano gia' cessate lasciando il posto ad una "testa confusa e a un po' di nausea"; durante la visita si verificano alcune crisi prolungate di singhiozzo parossistico ma l'esame obiettivo addominale e’ completamente negativo .
Tutta questa sindrome viene da lei addebitata ad un' indigestione causata da "una grossa mangiata di peperoni che proprio non dovevo fare, me li sento tutti sullo stomaco, purtroppo pero' mi piacciono da morire".
Cretinetti potenzia la terapia antipertensiva con un diuretico dicendole di telefonare il giorno successivo per aggiornamenti, sfortunatamente la frase detta dalla paziente diviene profetica e viene trovata morta nel suo letto.
ALL'AUTOPSIA : emorragia del tronco cerebrale; questo referto fu gentilmente comunicato a Cretinetti dal figlio della paziente il quale sottolineo' il fatto che "una cosa cosi' particolare potesse servire per l'esperienza futura".
La connessione diagnostica era: vertigini, confusione mentale, l'eta' avanzata, l’ipertensione arteriosa, un singhiozzo parossistico la cui origine non era periferica ma centrale.

Le agitazione della Sanita' hanno avuto recentemente nuovo impulso per la comparsa di una misteriosa entita' che promette (o minaccia?) cambiamenti radicali del settore della Medicina di base: la UTAP, o Unita' Territoriale di Assistenza Primaria.
Se ne discute accesamente, ma la realta' e' che nessuno ha le idee chiare sull' argomento della discussione: cosa sono in realta' le UTAP?
Nemmeno il Ministero ha finora chiarito, se non nei termini piu' generali, cosa sarebbero e come dovrebbero operare queste strutture: l' unica cosa accertata (pare...) e' che si dovrebbe trattare di una associazione (con figura giuridica ancora imprecisata) che dovrebbe raccogliere diverse figure professionali, ed in particolare i sanitari di primo livello (Medici di Famiglia, Pediatri, Medici di Continuita' Assistenziale) e che, mediante l' accorpamento di queste figure venga gestito l' intero ciclo di assistenza primaria, per 24 ore al giorno e per l' intero arco dell' anno, festivita' comprese.
Questa ipotesi di ristrutturazione, nella sua genericita', ha provocato un serrato dibattito interno nelle categorie interessate, preoccupando e allarmando molti medici, che vedono stravolta una tipologia lavorativa ormai consolidata.
Non per nulla i sondaggi informali vedono la maggioranza dei medici molto contraria; le preoccupazioni espresse riguardano generalmente il timore di venir gravati da ulteriori impegni lavorativi, onerosi e compensati a un prezzo "sociale".
I medici, in altre parole, temono di venir usati dalla parte pubblica come comodi ed economici strumenti utili per coprire i servizi attuali a costi (e quindi anche ad onorari) proporzionatamente minori.
La carenza di contenuti precisi, almeno finora, ha portato nuovamente ad una diversa impostazione tra i vari sindacati di categoria, variando da una decisa posizione negativa ad una sorta di rilancio ("mettiamo le carte in tavola e poi se ne parlera' ").
Benche' inizialmente si fosse addirittura ventilata l' ipotesi di un aggregazione obbligatoria, si sarebbe scelta una via piu' morbida, con un meccanismo di adesione volontaria ma anche di forte incentivazione, anche a livello locale, tramite accordi regionali.

Entrando piu' nel dettaglio dei motivi per l' opposizione attuata dai medici, sono stati evidenziati diversi ordini di motivi:
In primo luogo molti medici ritengono che queste forme "forti" di assistenza di gruppo costituiscano di fatto, malgrado le affermazioni contrarie, il primo passo verso la disgregazione di quel rapporto fiduciario personale che tradizionalmente lega il paziente al medico di famiglia da lui scelto. Questo processo di "spersonalizzazione" del rapporto porterebbe poi ad una diminuzione del peso contrattuale della categoria mediante un indebolimento del sostegno che il medico riceve, attualmente, dai cittadini.
Un aspetto che preoccupa soprattutto i medici non piu' giovanissimi e' quello tecnico-organizzativo: essi si chiedono come potranno, questi piccoli gruppi, gestire senza interruzioni l' intero ciclo di assistenza primaria: dovranno tornare a fare turni di guardia anche di notte e nei giorni festivi? Perderanno l' attuale riposo notturno e festivo, considerato da molti l' unico effettivo vantaggio ottenuto con la riforma sanitaria? I medici di Continuita' Assistenziale (Guardia Medica) temono inoltre di diventare dei semplici "Medici di Famiglia Notturni" perdendo le attuali tutele lavorative.
In effetti i problemi pratici non sono pochi: si dovra' studiare il modo di gestire i turni di riposo, i turni di recupero dopo le notti, i turni durante le festivita' piu' prolungate, le eventuali indisponibilita' e le malattie dei componenti le UTAP, i meccanismi di "filtro" per le richieste di visita ecc.
I medici, gia' scottati in passato, temono di diventare cosi' i capri espiatori di disservizi che non li riguardano.
Gli aspetti economici sono un altro problema spesso ventilato: da tempo la Parte Pubblica lamenta l' eccessiva spesa sanitaria e si ingegna per trovare nuovi meccanismi di contenimento; viste le premesse, quindi, molti medici si dichiarano scettici circa la possibilita' di effettivi miglioramenti economici, e temono piuttosto che vengano elargiti aumenti essenzialmente illusori, non sufficienti a remunerare adeguatamente gli aumentati costi gestionali e l' aumentato carico di lavoro.
Questo aspetto e' stato particolarmente affrontato dalla FIMMG, che ha chiesto, come condizione preliminare, che venisse innanzitutto chiarito questo aspetto in quanto, per progettare una nuova rivoluzione in campo sanitario, e' indubbiamente indispensabile conoscere e valutare con precisione le risorse che la parte pubblica e' disposta ad investire.
Il fatto che sia stata ventilata una gestione delle UTAP affidata ad accordi regionali complicherebbe ulteriormente la valutazione di questo aspetto.
Sono stati poi ventilati ulteriori problemi, essenzialmente di responsabilita' legale, che finora erano sfuggiti all' attenzione. Molti medici hanno mostrato preoccupazione per il fatto che la gestione diretta dell' attuale Guardia Medica tramite le UTAP verrebbe ad attribuire direttamente all' Associazione tutta una serie di responsabilita' che attualmente ricadono sulle strutture pubbliche.
L' assistenza sanitaria, infatti, sta diventando sempre piu' conflittuale, con un numero sempre maggiore di accuse (che vanno dalla "malpractice" vera e propria all' omissione di atti d' ufficio per visite o prestazioni richieste e non effettuate) con conseguenti richieste di risarcimento o addirittura procedimenti giudiziari contro i medici. I servizi di urgenza, come la Guardia Medica, sono particolarmente a rischio, a questo proposito; i rischi aumenterebbero ancora nell' evenienza che le UTAP assorbano altre figure professionali, magari specialisti, o si assumano l' onere di gestire approfondimenti diagnostici strumentali.
Tutti gli obblighi giuridici che ora sono a carico delle ASL ( organizzazione dei turni di C.A., copertura totale dell' assistenza, sostituzioni in caso di indisponibilita' o di malattia, organizzazione del call-center e del filtro, le responsabilita' civili, penali e amministrative, il costo delle assicurazioni contro infortuni o responsabilita' ecc.) verrebbero ad essere totalmente a carico diretto dei medici. E molti si chiedono se ne valga effettivamente la pena.
Torna percio' a spuntare, sorprendentemente, la richiesta di un passaggio dei medici territoriali ad un rapporto di dipendenza.
In effetti, di fronte ad una tale mole di obblighi e di responsabilita', molti sanitari si chiedono se non sia preferibile, piuttosto, un lavoro con orari garantiti e uno stipendio certo e privo di spese, piuttosto che un lavoro potenzialmente gratificante ma aleatorio e pieno di rischi, per di piu' condizionato da meccanismi imposti dall' alto.
Non c'e' dubbio: la sanita' italiana e' di fronte ad una difficile scelta, aggravata soprattutto dal fatto che non sono stati ancora neanche chiariti adeguatamente i termini del problema.
Nell' interesse di tutti (dei medici come operatori, ma anche dei cittadini, utenti di un servizio finora giudicato altamente soddisfacente) sara' quindi utile un chiarimento definitivo ed una profonda e serena riflessione.
Daniele Zamperini (pubblicato su Occhio Clinico, luglio 2004)

MEDICINA LEGALE E NORMATIVA SANITARIA
Rubrica gestita da D.Z. per ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Università Cattolica

ML1 - Processo alla malasanita': assolti i medici, troppe le accuse pretestuose
Un accusatore implacabile, anche se equilibrato (Piero Marrazzo, del Tg3); un difensore vigoroso e appassionato (Luciano Onder, Tg2); testimoni autorevoli (giornalisti e medici); autentici magistrati a comporre la Corte: si e' svolto, organizzato dal Prof. Rocco Bellantone, del Policlinico Gemelli, nella splendida cornice della Protomoteca Capitolina di Roma, il primo processo pubblico alla Malasanita'.
Si e' cominciato con un caso reale: una paziente, nel corso di un intervento di asportazione di un nodulo tiroideo benigno, veniva riconosciuta invece affetta da malattia neoplastica. Il chirurgo modificava l' intervento in corso effettuando una tiroidectomia totale allargata, nel corso della quale veniva pero' leso uno dei nervi deputati alla fonazione, con postumi permanenti a carico del linguaggio.
Questi postumi rappresentano elementi di colpa professionale? E il chirurgo si e' comportato correttamente cambiando tipologia di intervento senza chiedere preventivamente il consenso della paziente?
Di fronte ad una Corte composta di autentici magistrati, i periti si sono dati battaglia sostenendo, come sovente accade, tesi diametralmente opposte.
Il PM, ritenendo fondate le accuse, soprattutto sotto l' aspetto del mancato consenso, chiedeva la condanna del chirurgo a dieci mesi di reclusione per lesioni personali gravissime.
La difesa sosteneva la "causa di necessita'", che obbligava il medico ad agire tempestivamente e decisamente nell' interesse dell' assistito.
Il chirurgo veniva assolto con formula ampia; in sede di discussione, pero', si evidenziava come fosse necessario integrare e specificare meglio le informative dirette ai pazienti, specificando anche le possibili complicazioni che si possano verificare in corso di intervento; si faceva capire implicitamente che, qualora la complicazione chirurgica si fosse verificata in circostanze non urgenti, il consenso routinario e generico ottenuto preventivamente non sarebbe stato ritenuto valido.

La seconda parte e' stato invece un "Processo alla Malasanita'" intesa in modo generico: i "cattivi comportamenti" in ambito sanitario, senza riferimenti a fatti specifici.
Il processo, che avrebbe dovuto interessare soprattutto la categoria medica, si e' invece progressivamente allargato andando a coinvolgere altre categorie, soprattutto quelle deputate all' informazione, accusate di enfatizzare troppo la cosiddetta malasanita', e di creare attese miracolistiche nella popolazione. L' antitesi tra notizie enfatizzanti sui progressi della medicina e quelle desolanti sui singoli episodi di malasanita' finiscono per creare l' immagine di una medicina che puo' risolvere tutto e di medici incapaci che ne vanificano la potenzialita'.
Sbattere il mostro in prima pagina, hanno ammesso i giornalisti chiamati a testimoniare, e' un malcostume che persiste perche' le notizie che riguardano la salute sono quelle che
vengono piu' lette, e aumentano le tirature; le responsabilita' tuttavia vanno divise tra i pazienti (spesso mossi unicamente da motivi di lucro), medici "autopromozionali" (che enfatizzano pubblicamente oltre misurai propri settori professionali), medici-legali incompetenti o scorretti (pronti a sostenere accuse infondate per motivi di lucro), giornalisti (sempre in cerca di notizie sensazionali).
L' accusa, molto equilibratamente, ha sottolineato la correita' delle diverse categorie, sostenendo la necessita' di una revisione profonda del sistema.
La difesa ha avuto buon gioco evidenziando come, malgrado tutte le critiche, il nostro SSN, fondato su base solidaristica, tuteli universalmente la salute, contribuendo all' allungamento della vita media e impiegando, contemporaneamente, risorse molto inferiori a quelle delle altre nazioni industrializzate. Ha fatto sensazione il fatto che la spesa farmaceutica pro-capite italiana sia inferiore a quella di tutti gli altri paesi europei: ma allora, perche' perdura l' immagine dell' italiano iperconsumatore di farmaci?

Sono stati sottoposti al fuoco incrociato delle domande della giuria testimoni come Mario Falconi e Angelo Fiori. Interveniva Daniele Zamperini a sottolinerare come il rischio "burocratico" incombesse ormai molto piu’ di quello "clinico".

Dopo una lunga camera di consiglio, la Corte decideva di non aver sufficienti elementi per emettere una sentenza, e fissava una nuova udienza per aggiornarsi. L' udienza, visti i tempi medi della giustizia italiana, veniva fissata per il 2104.
Daniele Zamperini

ML1/b Non si possono vietare terapie per scelte politiche (Corte costituzionale n. 338, 14/11/2003)

La Corte Costituzionale ha fissato alcuni limiti alla liberta' legislativa delle Regioni in materia sanitaria.
E' stato infatti stabilito che le Regioni non possono vietare determinate terapie sanitarie sulla base di semplici valutazioni politiche, senza una adeguata verifica delle conoscenza scientifiche e sperimentali acquisite.

Le leggi regionali prese in considerazione per l' enunciazione di tale principio (e dichiarate incostituzionali erano state promulgate dal Piemonte e dalla Toscana.
La legge piemontese ( n. 14 del 3 giugno 2002, "Regolamentazione sull’applicazione della terapia elettroconvulsivante, la lobotomia prefrontale e transorbitale ed altri simili interventi di psicochirurgia") e' stata dichiarata incostituzionale sotto due aspetti: il primo aveva introdotto il divieto di praticare la terapia elettroconvulsivante (TEC) su bambini, anziani e donne in stato di gravidanza; il secondo aveva vietato l'utilizzo delle pratiche e degli interventi in questione condizionandoli ad autorizzazioni del coniuge e dei familiari diretti del paziente, in contrasto con i principi fondamentali in tema di liberta' di scelta e di consenso informato.
L'Alta Corte ha percio' stabilito che "le scelte legislative dirette a limitare o vietare il ricorso a determinate terapie - la cui adozione ricade in linea di principio nell’ambito dell’autonomia e della responsabilità dei medici, tenuti ad operare col consenso informato del paziente e basandosi sullo stato delle conoscenze tecnico-scientifiche a disposizione – non sono ammissibili ove nascano da pure valutazioni di discrezionalità politica, e non prevedano l’elaborazione di indirizzi fondati sulla verifica dello stato delle conoscenze scientifiche e delle evidenze sperimentali acquisite, tramite istituzioni e organismi – di norma nazionali o sovranazionali – a ciò deputati, né costituiscano il risultato di una siffatta verifica".

In base agli stessi principi la Consulta ha inoltre dichiarato l'illegittimità costituzionale di un articolo di una legge della Regione Toscana che vietava gli interventi di psicochirurgia.

Periodicamente viene sollevato il problema della legittimita' o meno del pagamento delle varie certificazioni rilasciate dai sanitari in occasione del decesso di un loro assistito.
Tralasciando le problematiche morali, etiche e "sentimentali" (che pure hanno un loro valore) esaminiamo le normative vigenti sull' argomento.

Due sono le norme invocate in questi casi, apparentemente in opposizione tra di loro:

- La prima norma e' il Regio Decreto 1265/34 (Testo Unico delle Leggi Sanitarie) che prevede all' art. 103:
"Gli esercenti la professione di medico-chirurgo, oltre a quanto è prescritto da altre disposizioni di legge, sono obbligati a denunciare al sindaco le cause di morte entro ventiquattro ore dall'accertamento del decesso...".
Tale articolo, include poi l' obbligo di altre denunce, quali la nascita di infanti deformi o i casi di interesse per la sanita' pubblica.

- La seconda norma e' quella contenuta nel DPR 28 novembre 2003, che all' art. 1 comma 2 indica come non gratuite le " certificazioni mediche, comprese le prestazioni diagnostiche necessarie per il loro rilascio, non rispondenti a fini di tutela della salute collettiva, anche quando richieste da disposizioni di legge, con esclusione delle: 1) certificazioni richieste dalle istituzioni scolastiche ai fini della pratica sportiva non agonistica nell'ambito scolastico... 2) certificazioni di idoneita' di minori e disabili alla pratica sportiva agonistica nelle societa' dilettantistiche; 3) certificazioni di idoneita' all'affidamento e all'adozione di minori... 4) certificazioni di idoneita' al servizio civile fino all'entrata in vigore dell'art. 9, comma 5, del decreto legislativo 5 aprile 2002, n. 77.".

Per l' onerosita': Le certificazioni suddette non sono elencate tra quelle gratuite, per cui sono a pagamento. Il DPR 28/11/2003 pone espressamente a pagamento anche le certificazioni richieste da disposizioni di legge.

Queste opposte interpretazioni hanno causato molta confusione tra i medici: le stesse Organizzazioni Sindacali hanno diffuso interpretazioni difformi nelle diverse Province.

A nostro motivato parere, l' interpretazione esatta e' quella che sostiene la gratuita' della prestazione, per i seguenti motivi:

Primo motivo: Il Regio Decreto usa espressamente il termine "denuncia"; le denunce sanitarie, benche' possano contenere alcuni elementi "certificativi", costituiscono un settore diverso da quello delle certificazioni richieste dal paziente e rilasciate allo stesso: e' a queste ultime che fa riferimento il DPR del 2003.
Per le "denunce", invece, la finalita' essenziale (compito affidato dalla legge e non richiesto dall' assistito) e' quella di informare le Autorita' che si e' verificato un evento interessante la Societa' (in questo caso un decesso, e i motivi che lo hanno causato). Numerose sono infatti altre fattispecie di denunce che, per ammissione generale, restano gratuite e non vengono prese in considerazione dal DPR del 2003: le denunce di malattie infettive, i referti e i rapporti che il medico deve inoltrare alla Pubblica Sicurezza in caso di delitti, ecc. Il committente di queste prestazioni e' infatti lo Stato, e non il paziente stesso.

Arriviamo quindi al secondo motivo, il piu' importante: La legge stabilisce che la denuncia di morte (ma vale anche per le altre denunce) deve essere inoltrata dal medico alle Autorita', in un rapporto diretto che per nulla riguarda il defunto o i suoi eredi.

In altre parole, il defunto, pur essendo l' "oggetto" della denuncia, non e' il "cliente"; il "destinatario-cliente", invece, in base alla normativa, viene ad essere l' Autorita' Sanitaria.

Si tratta di una situazione simile a quella che si verifica nell' ambito del SSN: il pagante non e' lo stesso che riceve la prestazione. Il medico presta la sua opera (anche a fini certificativi) al paziente, ma non viene da lui pagato, bensi' dallo Stato, che e' il "committente" della prestazione.
Il fatto che il medico inoltri generalmente la documentazione di morte attraverso intermediari (quali l' Agenzia funebre o i familiari) e' solo un elemento di comodita', in quanto, a norma della legge, tale obbligo viene posto a suo carico, diretto ed esclusivo; qualora per ipotesi non vi fosse nessuno che volesse accollarsi tale incarico, il Sanitario resterebbe comunque gravato dall' obbligo di provvedere di persona.
Doppiamente illegittima, a questo punto, apparirebbe la pretesa di pagamento verso terzi totalmente estranei ad ogni rapporto col medico, quali le Agenzie Funebri.

La complessita' delle situazioni puo' comportare tuttavia una serie di casi particolari:

- Puo' esserci differenza, ai fini del pagamento, tra la certificazione di "constatazione decesso" e il "modulo ISTAT"?
Riteniamo di no, in quanto entrambe le prestazioni fanno parte della procedura stabilita per la comunicazione alle Autorita' Sanitarie del decesso di un assistito.

- Esistono casi nei quali il pagamento di una tale prestazione sia lecito?
Riteniamo di si':
Nel caso ad esempio in cui il "medico curante" chiamato a constatare il decesso e a stendere la documentazione obbligatoria non sia il Medico di Famiglia ma un Sanitario privato, questi ha diritto di chiedere il pagamento della prestazione sanitaria (accesso al domicilio e visita medica) ma non il pagamento delle certificazioni.
Nel caso che venga chiamato il Medico di Famiglia in orario notturno o festivo, anch' egli, operando in tal caso come "privato" puo' lecitamente chiedere il pagamento della prestazione medica (e non di quella burocratica).
Daniele Zamperini

I medici hanno rinvenuto, al ritorno dalle ferie, una spiacevole sorpresa consistente in un bollettino di pagamento per una motivazione finora sconosciuta: "Contributo obbligatorio ONAOSI".
E' importante ricordare che l' ONAOSI (seppure con altro nome) era dapprima un ente di diritto pubblico che assisteva vedove e orfani dei medici, incluso nella lista degli "enti inutili" da eliminare.
Per evitarne la scomparsa, l' Ente venne trasformato in associazione privata, finanziata con i soli contributi degli iscritti. I medici convenzionati ed i liberi professionisti potevano aderire volontariamente all' Ente.
La Legge 289/2002 (Finanziaria 2003) ha sorprendentemente trasformato, nel silenzio generale degli enti rappresentativi, l' ex "ente inutile" in "ente a partecipazione obbligatoria" parificando i medici convenzionati ai dipendenti e obbligando tutti a versare il loro contributo.
Non si e' tenuto conto, pero', delle differenze tra i vari tipi di contratto: mentre i medici dipendenti possono contare sul pagamento di uno stipendio netto (sebbene composto da una serie di voci attive o passive) sempre uguale, le aggiunte di nuovi oneri contibutivi (come pure di nuove spese per adeguamenti normativi) vanno ad incidere ogni volta, nel caso dei medici convenzionati, direttamente sugli emolumenti netti.
Abbiamo quindi molte riserve su questa procedura e sulla correttezza morale dell' obbligo; alcuni Ordini hanno preannunciato azioni legali finalizzate ad eliminare l' obbligatorieta' di tale contribuzione.
Nel frattempo, pero', i medici non possono esimersi dal pagare quanto richiesto.

ML3bis Se al paziente non viene prospettata una possibilita' di scelta, il medico ne risponde (Sentenza Cassazione)

Se con l' ecografia il medico non rileva la malformazione del feto deve risarcire la madre per il danno subìto per averle impedito di esercitare il suo diritto all’interruzione della gravidanza.

La terza sezione civile della Cassazione (sentenza n. 11488 del 21 giugno 2004), ha sentenziato: "La prestazione medica non è qualificabile come particolarmente difficile alla stregua dell’articolo 2236 Cc solo perché il risultato sperato è incerto, ben potendo accadere che una prestazione sia agevole (ad esempio la corretta somministrazione dei farmaci necessari) e che il risultato (ad esempio la guarigione o il miglioramento del paziente) sia tuttavia incerto". Le difficoltà vanno invece legate a problemi tecnici che trascendano la preparazione medica specialistica o che siano non ancora studiati a sufficienza o dibattuti. Inoltre "la prova dell’incolpevolezza dell’inadempimento (...) e della diligenza è sempre riferibile alla sfera d’azione del debitore; in misura inoltre tanto più marcata quanto più l’esecuzione della prestazione consista nell’applicazione di regole tecniche sconosciute al creditore". Come nel caso della medicina. Da ultimo, la Cassazione afferma che il danno può assumere semplicemente la veste di una perdita di chance. Nel caso in questione, quindi, il punto non sta nell’indagare se la donna, venuta a conoscenza della malformazione del feto, avrebbe o meno interrotto la gravidanza; il punto è che la condotta del medico le ha tolto una possibilità di scelta.

ML4 - Dibattito Italia-Giappone e confronto dei sistemi sanitari
Una delegazione di medici ed operatori sanitari del Giappone, guidata dal Prof Shigeaki Hinohara, Medico Cardiologo e Presidente del St. Luke’s International Hospital di Tokio, si e' incontrata a Roma il 5 agosto con i Medici di Famiglia della UNAMEF, rappresentati dall' Esecutivo Provinciale: Daniele Zamperini, Luigi Milani, Floriana Riddei, sotto il patrocinio dell’Assessorato alla Sanità della Regione Lazio rappresentata dal Consigliere Regionale e Medico di Famiglia Dott. Stefano De Lillo.
L’incontro, come riportato dalla stampa (v. Il Messaggero del 6 agosto 2004) si e' tenuto presso il Policlinico Gemelli, ed e' stato vivace e pieno di spunti interessanti.
I colleghi nipponici, nell’ambito di uno studio comparativo sui diversi Sistemi Sanitari occidentali, (e particolarmente interessati alla gestione dei soggetti anziani e dei malati terminali) hanno mostrato esplicitamente un particolare interesse verso la figura del Medico di Medicina Generale, essendo rimasti favorevolmente colpiti dalle informazioni in loro possesso circa l’efficacia, l’economicità ed il gradimento di questo settore assistenziale.
I problemi sanitari giapponesi, infatti, ricordano in buona parte i nostri stessi problemi: aumento notevole della vita media (Italia e Giappone sono in testa a questa graduatoria) e conseguente parallelo aumento della popolazione anziana; necessita' di studiare e organizzare sistemi assistenziali alternativi e compatibili con le possibilita' economiche dei due paesi; necessita' di ottimizzare le capacita' tecniche e professionali degli operatori sanitari.
I delegati giapponesi sono rimasti molto impressionati dall' impostazione "solidaristica" del nostro SSN, considerata un importante "valore aggiunto"; eccessivo e' stato invece valutato il numero dei medici italiani (piu' che doppio, in rapporto alla popolazione, rispetto alla situazione nipponica).
In conclusione, il nostro SSN e' stato giudicato "efficiente, economico, altamente apprezzabile".
Il Segretario UNAMEF, Daniele Zamperini, ha sottolineato quindi la necessita' di "miglioramenti senza stravolgimenti", in cio' sostenuto dall' On. Stefano De Lillo, che ha evidenziato le diverse iniziative portate avanti dalla Regione Lazio nell' assistenza a quelle categorie deboli oggetto del dibattito.

Il Policlinico Gemelli, espressione dell' Universita' Cattolica del Sacro Cuore di Roma, ha recentemente compiuto i 40 anni dalla sua fondazione. Il sottoscritto, studente dei primi tempi e' lieto di presentare lo stato attuale di questa autentica "citta' della salute"

Inoltre:
Asilo nido aziendale operativo ormai dal 1972: gode di ampi spazi interni ed esterni; all’interno del nido operano sette operatrici, tra insegnanti e puericultrici.
Scuola in ospedale: dal 1974 il Provveditorato agli studi di Roma istituisce al Gemelli la prima pluriclasse statale in un ospedale generale. Oggi,ogni anno, frequentano almeno 350 alunni-degenti al Gemelli
La Residenza sanitaria di ospitalità protetta: struttura di tipo alberghiero, per ospitare i familirari dei degenti con problemi di salute: 41 camere doppie e un Centro dialisi ambulatoriale all’avanguardia
Libreria: in grado di fornire testi medici e libri di interesse generale, serve sia il personale interno che gli esterni, con una disponibilita' di 14.000 volumi
Banca e Poste: una banca, ubicata all’interno del Policlinico; le poste sono adiacenti all’ingresso principale del Policlinico.
Strutture sportive e Centro Fitness: a disposizione non solo degli studenti: un campo di calcio appena ristrutturato, un campo di calcetto, un campo di basket e pallavolo, tre campi da tennis. All’interno del Centro di medicina dell’Invecchiamento è da segnalare un originale Centro Fitness, con personal trainer, dedicato anzitutto alla terza età; infine una palestra.
Ristorazione: bar, pizzeria, fast food, e due ristoranti

PRINCIPALI NOVITÀ IN GAZZETTA UFFICIALE mese di giugno - luglio - agosto 2004
La consultazione dei documenti citati, come pubblicati in Gazzetta Ufficiale, è fornita da "Medico & Leggi" di Marco Venuti: essa è libera fino al giorno 23.09.2004. Per consultarli, cliccare qui
DATA GU	N°	TIPO DI DOCUMENTO	TITOLO	DI CHE TRATTA?
10.06.04	134	Decreto del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali del 27.04.04	Elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 139 del testo unico, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 30 giugno 1965, n. 1124, e successive modificazioni e integrazioni	.............
25.06.04	147	Decreto del Ministero della Salute del 08.06.04	Modifica degli stampati di vaccini trivalenti contro difterite, tetano, pertosse (acellulare), contenenti, come principi attivi, tossoide difterico, tossoide tetanico, tossoide pertossico, emoaglutinina filamentosa e pertactina	Aggiornati i paragrafi su controindicazioni, avvertenze speciali e precauzioni d'uso, effetti indesiderati, incompatibilità
25.06.04	148	Ordinanza del Ministero della Salute del 25.06.04	Rimborsabilità e modalità di prescrizione dei medicinali antistaminici	.............
02.07.04	153	Decreto del Ministero dell'Economia e delle Finanze del 30.06.04	Applicazione delle disposizioni di cui al comma 6, dell'art. 50, del decreto-legge 30 settembre 2003, n. 269, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 novembre 2003, n. 326, concernente l'avvio del sistema di monitoraggio della spesa nel settore sanitario	.............
02.07.04	153	Decreto del Ministero della Salute del 31.05.04	Requisiti che devono possedere le società scientifiche e le associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie	.............
16.07.04	165	Decreto del Ministero della Salute del 24.06.04	Modifica degli stampati di specialità medicinali contenenti, come principio attivo, acido acetilsalicilico, da solo o in associazione	Riviste le indicazioni terapeutiche e le modalità prescrittive, soprattutto ma non solo in relazione all'età (< a 16 anni)
26.07.04	173	Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le provincie autonome di Trento e Bolzano 20.05.04	Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano sul programma di formazione continua, per l'anno 2004, e sugli obiettivi formativi di interesse nazionale, per il triennio 2003-2005, di cui ai commi 1 e 2 dell'art. 16-ter del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni	ECM
26.07.04	173	Decreto del Ministero dell'Istruzione dell'Università della Ricerca del 17.02.04	Assegnazione alle Università delle borse di studio e dei posti aggiuntivi per l'ammissione di medici nell'anno accademico 2003/2004	.............
04.08.04	181	Decreto del Ministero della Salute del 08.07.04	Determinazione dei titoli valutabili ai fini del conferimento dell'incarico di medico specialista ambulatoriale, operante negli ambulatori a gestione diretta, per l'assistenza sanitaria e medico-legale al personale navigante, marittimo e dell'aviazione civile, ai sensi dell'art. 2 del decreto ministeriale 23 luglio 2002, n. 206	.............
09.08.04	185	Ordinanza del Ministero della Salute del 25.06.04	Disposizione di sequestro dal commercio dei prodotti contenenti salvia divinorum o il suo principio attivo salvinorina A	.............
09.08.04	185	Decreto del Ministero della Salute del 01.07.04	Disciplina dell'organizzazione per la prevenzione ed il controllo delle malattie	.............
14.08.04	190	Provvedimento del Garante per la protezione dei dati personali del 30.06.04	Autorizzazione al trattamento dei dati idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale. (Autorizzazione n. 2/2004)	.............
16.08.04	191	Decreto del Ministero della Salute del 21.07.04	Linee guida in materia di procreazione medicalmente assistita	.............

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