Luglio-Agosto
2001

"PILLOLE"
DI MEDICINA TELEMATICA

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da
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INDICE GENERALE

1:Scoperte anomalie neurologiche nella Balbuzie.
2:Il genoma dello pneumococco
3:Approvato lo screening genetico pre impianto in Gran Bretagna.
4:Vaccino sperimentale contro il linfoma sperimentato al Jonsson Cancer Center della UCLA.
5:Indena e Mario Negri: nuova molecola per chemio più tollerabile.
6:Scade la licenza del Prozac. Già pronto il "generico"
7:Nuove linee guida per lo screening del cancro del Colon

MEDICINA LEGALE E NORMATIVA SANITARIA
Rubrica gestita dall' ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Universita' Cattolica (a cura di D.Z.)

Pillole di buonumore
(oggi, data la stagione, le Vacanze!!! da "Ridiamocisopra" del dr. Zap sulla Piazzetta: http://piazzetta.sfera.net )

1. Una bella signora al suo amante: "Ci sono 2 posti dove mi piacerebbe essere baciata!". "Dove?". "Acapulco e Miami".

2. "Come farai le vacanze quest'anno?". "Io andro' in Sicilia a cavallo fra agosto e settembre". "Noi, invece, andiamo in Sardegna, ma in barca".

E' noto da molto tempo come il diabete di tipo 2 sia caratterizzato non tanto dalla diminuzione di livello dell'insulina circolante quanto piuttosto a una resistenza all'insulina a livello dei tessuti bersaglio, accompagnata la maggior parte delle volte da un iperinsulinismo secondario.
Il diabete di tipo 2 e' pure fortemente associato all'obesita', ma non e' noto finora il meccanismo attraverso cui l'aumentata adiposita' possa essere causa di insulino-resistenza.
In uno studio pubblicato su "Nature" (409:307-312, 2000) e' stato dimostrato come gli adipociti secernano una particolare molecola avente effetti di tipo ormonale, battezzata "resistina" (da "resistenza all'insulina"). I livelli di questo ormone sono stati riscontrati costantemente aumentati nell'obesita', sia che si trattasse di una obesita' di tipo genetico sia che fosse secondaria ad iperalimentazione. I livelli dell'ormone sono inoltre risultati influenzabili dalla somministrazione di alcuni farmaci antidiabetici come il rosiglitazone; inoltre e' stato dimostrato come, in topi obesi, la somministrazione di anticorpi antiresistina migliorasse la glicemia e l'efficacia dell'insulina. La controprova si e' avuta somministrando "resistina" a topi normali: in questi casi si riscontrava una riduzione della tolleranza al glucosio e dell'efficacia dell'insulina. E’ stato anche ddimostrato come questo ormone riduca anche il trasporto del glucosio negli adipociti. La "resistina", in base alle evidenze scientifiche, risulta prodotta dagli adipocidi bianchi sia negli animali che nella specie umana.
Questa sostanza sembra percio’ destinata ad assumere un ruolo sempre piu’ importante nella regolazione degli equilibri metabolici dei glicidi e dei lipidi, insieme eventualmente ad altre sostanze che hanno dimostrato parimenti di interferire in tali processi, come la leptina e gli acidi grassi.
Si e' discusso a lungo del ruolo della leptina nella patogenesi dell'insulino-resistenza associata a obesita', ma tale ruolo e' risultato controverso in quanto e' stato dimostrato come tale sostenza possa in alcuni casi favorire l'azione dell'insulina anziche' inibirla. Anche il ruolo degli acidi grassi liberi e' discusso in quanto possono aumentare l'insulino-resistenza a livello del tessuto muscolare scheletrico e nei soggetti obesi.
Sono necessari comunque ulteriori studi per definire meglio il ruolo della "resistina" a livello dei vari organi ed apparati.
(Nature 409:307-312, 2000)

L'incidenza di cancro allo stomaco, un tempo importante causa di morte per tumori in molti paesi, e' andata declinando in tutto il mondo a partire dal periodo compreso tra le due guerre mondiali, fino ad arrivare (negli USA) all'ottavo posto delle cause di morte dovute al cancro nel 1994.
Tale declino e' probabilmente dovuto alle variazioni dietetiche intervenute nella seconda meta' del XX sec. con aumento di consumo di verdura e frutta fresche e diminuzione di alimenti conservati sotto sale. Tale diminuzione non e' avvenuta pero' in tutti i paesi: mentre negli USA il cancro gastrico era responsabile negli anni '90 di circa 6 morti su 100mila uomini e 4 morti su 100mila donne, nel Giappone le cifre erano all'incirca di 52 decessi per 100mila uomini e 27 decessi per 100mila donne. Non e' stato ancora chiarito il motivo per tale significativa differenza tra i due paesi. E' stato riscontrato che esistono, tra popolazioni occidentali ed asiatiche, differenze istologiche e genetiche che pero' non spiegano completamente questa differenza. E' stato ipotizzato da diversi ricercatori che possa avere influenza il largo consumo di te' verde adoperato in Giappone.
Il te' verde e' preparato portando le foglie fresche ad alta temperatura, il che' inattiva gli enzimi ossidanti lasciando intatti invece i polifenoli. Tali polifenoli avrebbero attivita' antimutagene e anticancerogenetiche, pero' gli studi effettuati finora hanno dato a questo proposito risultati molti contraddittori: a volte e' stato dimostrato un ridotto rischio di cancro associato al consumo di te', altri studi hanno invece dimostrato un aumento, se pure non significativo, di incidenza tra abituali bevitori di te' verde rispetto ai non consumatori.
Si 'e trattato quasi sempre di studi caso-controllo, mentre sono scarsi gli studi prospettici.
Proprio per questi motivi uno studio prospettico e’ stato effettuato in Giappone, in cui 26mila giapponesi nel 1984 hanno riempito un questionario relativo alle loro abitudini alimentari con particolare riguardo al consumo di te' verde, e sono stati poi seguiti fino al 1992. In tali intervallo sono stati identificati oltre 400 casi di cancro gastrico. I dati, una volta aggiustati per eta', sesso, fumo di sigaretta, consumo di alcol e altri fattori interferenti, hanno evidenziato come non esistesse una significativita' statistica tra il consumo di te' verde e l'insorgenza di cancro gastrico. Non veniva trovata alcuna correlazione neppure con il consumo di te' nero o di caffe'.
Tale studio pero', che intendeva chiarire una situazione precedentemente assai confusa, non e' riuscito nel suo intento in quanto gli stessi autori hanno evidenziato una serie di limiti del lavoro da essi effettuato, e di problemi rimasti insoluti.Infatti il questionario da essi adottato non comprendeva alcuni dati importanti, come l'introito calorico totale, ne’ esaminava esaurientemente i livelli di assunzione di altri tipi di alimenti.
Non e' possibile percio' escludere la presenza nella dieta di altri fattori che abbiano potuto interferire con la ricerca. In definitiva, mentre non esistono controindicazioni all'uso del te' verde, non e' ancora nemmeno possibile sperare in una sua azione protettiva verso il cancro gastrico.
"Scienza e Management." n. 2 - 2001- . Fonti: N.E.J.M. 344,675, 2001 - N.E.J.M. 344,632, 2001

Alcuni studiosi danesi ipotizzano che possa essere utilizzata l'attivita' dell'ACE come indicatore di rischio di crisi ipoglicemiche nei diabetici insulino-dipendenti.
Gli studiosi hanno determinato il genotipo ACE di oltre 200 diabetici insulino-dipendenti che risultavano particolarmente colpiti da ipoglicemia grave nei due anni precedenti allo studio. E' stato riscontrato che l'enzima e' codificato da due diversi alleli uno dei quali (battezzato Insertion) e' caratterizzato da una attivita' enzimatica bassa ed e' frequente negli atleti che praticano sport tale da indurre sforzi prolungati e intensi.
Il fenotipo ACE, caratterizzato da questo allele, sarebbe quindi favorevole nelle condizioni di scarsa disponibilita' di glucosio come accade per esempio in caso di sforzo prolungato o nei diabetici durante la crisi ipoglicemica. Gli omozigoti invece che siano privi di questo allele hanno un'attivita' enzimatica particolarmente elevata ed hanno un aumento di rischio di ipoglicemie di oltre tre volte rispetto a coloro che invece esprimono almeno un allele di tipo "I".
E' quindi possibile, mediante un'analisi del fenotipo dell' ACE, prevedere la possibilita' di identificare i soggetti diabetici piu' esposti al pericolo di ipoglicemia e facilitare quindi eventuali strategie terapeutiche tese a minimizzare questo rischio metabolico.
Lancet 2001;357:1248-1253

E' ben noto da studi precedenti come le condizioni socio-economiche disagiate comportino un maggior rischio di evento cardiovascolare.
Uno studio epidemiologico effettuato recentemente in Scozia evidenzierebbe anche come a questa maggiore morbilita' si accompagni anche una effettiva maggiore mortalita'.
Lo studio e’ stato effettuato esaminando le cartelle cliniche di soggetti deceduti sia in ospedale che all’ esterno, in circostanze diverse, traendone i dati dal registro scozzese di segnalazione delle malattie. Sono stati raccolti tutti coloro in cui un infarto miocardico era stato registrato come principale causa di morte o di ricovero ospedaliero.
L'arco temporale preso in esame e' stato quello a cavallo tra gli anni '80 e i '90. Questi dati sono poi stati incrociati con quelli del censimento scozzese del 1991 identificando il luogo di residenza e, secondariamente, alcune caratteristiche emergenti in tali localita' quali il sovraffollamento, il tasso di disoccupazione e cosi' via. Dall' esame di questi dati i ricercatori hanno ritenuto di poter risalire al tenore di vita dei singoli soggetti.
I soggetti sono stati divisi in 5 categorie in ordine crescente di disagio socio-economico.
Sono stati esaminati complessivamente circa 200.000 soggetti, il 40% dei quali sono morti prima di arrivare in ospedale, il restante 60% e' stato ricoverato con diagnosi di infarto; il 20% dei ricoverati e' poi deceduto entro un mese.
Veniva riscontrato come tra coloro che presentavano caratteristiche di disagio socio-economico piu' marcato, si notasse un aumento di rischio di decesso che coinvolgeva tutte le categorie piu' disagiate, in grado proporzionale al disagio della categoria. Il gradiente era netto nei soggetti giovani ma era comunque presente in tutte le classi di eta'. Per fare un esempio, si osservava che tra i minori di 65 anni di eta' il rischio di morire di infarto prima del ricovero raddoppiava passando dalla categoria piu' abbiente a quella piu' povera. Gli Autori propongono percio' una profilassi della morbilita' e della mortalita' cardiovascolare basata soprattutto sulla riduzione delle disuguaglianze interne alla societa'.
B.M.J. 2001, 322:1152-1153

Uno studio recentemente pubblicato sul "Lancet" ha cercato di chiarire definitivamente un aspetto di cui molto si e' parlato ma che non e' mai stato definitivamente risolto.
Sono emersi in passato dati che sostenevano una correlazione tra massa corporea in eta' neonatale (e nella prima eta' pediatrica) e la comparsa di malattie cardiovascolari nell'eta' adulta. E' stato percio' da diversi Autori ipotizzato un legame tra il tipo di alimentazione praticato nei primi anni di vita e la successiva insorgenza di malattie cardiovascolari. Questo abbinamento non e' pero' mai stato confermato.
Allo scopo di valutare oggettivamente tale possibilita' ( e in particolare una eventuale differenza tra soggetti allattati al seno e quelli nutriti con latte artificiale) gli Autori hanno percio' misurato la pressione arteriosa di 216 bambini di eta' compresa tra i 13 e i 16 anni, con anamnesi di nascita prematura, correlandone i valori pressori con i dati anamnestici relativi all'alimentazione in eta' neonatale.
E' stato riscontrato che i soggetti nutriti con latte materno presentavano mediamente una pressione arteriosa (in eta' adolescenziale) piu' bassa di quelli che erano stati alimentati in epoca neonatale con latte artificiale.
Questo studio confermerebbe percio' il beneficio a lungo termine dell'alimentazione con latte materno e evidenzierebbe il rischio di comparsa di complicazioni cardiovascolari e ipertensive in eta' adulta in seguito all'errata alimentazione neonatale.
Lancet 2001;357:413-9

E' noto da ricerche epidemiologiche effettuate precedentemente come la terapia con beta-bloccanti sia usata, nei soggetti con infarto miocardico acuto, con frequenza minore di quanto sarebbe opportuno e necessario in base alle linee-guida internazionali. Volendo verificare le ipotetiche conseguenze dovute a questa erronea impostazione terapeutica, gli autori hanno voluto studiare un modello teorico predittivo costruito su l'analisi di Marcoff, tendente a simulare l'andamento teorico della mortalita' fino al 2020 basandosi sui dati degli infarti diagnosticati negli USA nell'anno 2000. Secondo gli autori l'uso piu' ampio dei beta-bloccanti nei soggetti con infarto porterebbe, nei prossimi 20 anni, ad evitare oltre 70mila eventi fatali e oltre 60mila nuovi episodi di infarto.
Gli autori sostengono percio' l'utilita' di incoraggiare l'uso di questi farmaci nei soggetti a rischio in quanto, cio' si accompagnerebbe a una riduzione di mortalita' e ad un risparmio economico per minori spese di ospedalizzazione e per minori spese sociali di oltre 18milioni di dollari.
E' da tener presente tuttavia che si tratta di dati ipotetici basati su una simulazione statistica.
JAMA 2000;284:2748-54

Costituisce dato ormai considerato acquisito il fatto che la riduzione dell'apporto di sodio nei soggetti ipertesi possa comportare un beneficio con riduzione dei valori pressori. Tale approccio non e' pero' riconosciuto universalmente come valido in quanto e' difficile scorporare l'effetto della riduzione del sodio da eventuali altre restrizioni alimentari che vengono imposte ai soggetti ipertesi.
L'approccio alimentare all'ipertensione contiene indubbie implicazioni a livello di medicina sociale e preventiva anche al fine di adeguare le campagne alimentari mirate al benessere della popolazione.
E' stato effettuato negli USA multicentrico denominato DASH (Dietary Approach do Stop Hypertension) che ha esaminato oltre 400 soggetti randomizzati in tre gruppi:
Primo gruppo: dieta tipica del cittadino americano, ricca di grassi e di sodio.
Secondo gruppo: dieta particolare ricca di fibre vegetali e ipolipidica
Terzo gruppo: dieta ipolipidica.
I soggetti sono poi stati ulteriormente suddivisi in 3 sottogruppi basati sul calcolo dell'introito di sodio nell'alimentazione (gruppi ad alta, media e bassa introduzione di sodio).
Mentre i tipi di alimentazione di base non hanno mostrato differenze particolari, e' stata invece riscontrata una notevole diminuzione della pressione nei sottogruppi sottoposti a restrizione di sodio. In particolare e' stato riscontrato che la riduzione della pressione arteriosa sistemica raggiungeva gli 11 mg. di media nei pazienti che venivano sottoposti alla massima restrizione del sale alimentare, indipendentemente dalla dieta di base. Viene percio' confermata la validita' dell'approccio dietetico, e soprattutto della riduzione di sodio, nei soggetti con ipertensione arteriosa.
N.E.J.M 2001; 344:3-10

E' ormai universalmente accettato l'importanza che le reazioni dietetiche rivestono nell'assetto lipidico generale; in particolare e' ormai nota e non contestata l'utilita' delle diete ipolipidiche nella riduzione media, nella popolazione generale, della colesterolemia e in particolare della riduzione del colesterolo LDL mediante dieta povera di grassi saturi. Tali risultati, incontrovertibili sulla popolazione generale, non sono pero' ugualmente prevedibili nell'ambito dei singoli soggetti in quanto non viene riscontrata una risposta uniforme alle regole dietetiche.
Alcuni studiosi americani hanno voluto valutare l'ipotesi che la risposta individuale alla terapia dietetica, almeno per quanto riguarda la risposta dell'assetto lipidico alla diversa introduzione di grassi alimentari, possa essere predeterminata in base a fattori genetici. Gli studiosi hanno percio' esaminato 56 famiglie randomizzate per una durata di 5 settimane, per una dieta a base di burro (grassi saturi) o di margarina (grassi vegetali insaturi). Dopo un trattamento dietetico di 5 settimane, i gruppi venivano invertiti e, coloro che avevano assunto burro passavano alla margarina e viceversa. Durante tutto il periodo venivano esaminati i parametri lipidici del sangue in tutti i soggetti. Solo in alcune famiglie tuttavia la dieta a base di margarina aveva ridotto la lipemia mentre altre famiglie risultavano insensibili al cambiamento dietetico. La diversa risposta era caratteristica di alcuni nuclei famigliari.
Gli autori concludono percio' esiste un'importante componente genetica capace di determinare il grado di risposta terapeutica alla dieta ipolipemizzante.
Jama 2000; 284:2740-7

Il fenomeno della resistenza agli antibiotici complica sempre di piu' le strategie terapeutiche delle malattie infettive e comporta un continuo monitoraggio della situazione attuale.
Negli USA sono stati esaminati i dati relativi a pazienti affetti da infezione penumococcica nel periodo compreso tra il 1995 e il 1998.
E' stata la resistenza dei ceppi batterici isolati ai comuni antibiotici di tipo beta-lattamico. I casi riscontrati erano oltre 4000 e 1/4 di questi (il 24%) mostravano una documentata resistenza alla penicillina. Le segnalazioni di multi-resistenza aumentavano inoltre durante il periodo stesso dell'indagine di oltre il 50%.
I ricercatori hanno concluso che si sta verificando una continua e rapida diffusione dei ceppi resistenti rispetto ai ceppi comuni. Viene ipotizzata l'utilita' della diffusione su larga scala di nuovi vaccini antipneumococcici, capaci di aumentare le resistenze dell'organismo indipendentemente dal sierotipo del batterio e dalla sua capacita' di resistere ai beta-lattamici.
N.E.J.M. 2000;343:1917-24

Benche' il fatto non sia noto alla stragrande maggioranza dei medici, una delle piu' importanti complicazioni dei trapianti d'organo e' costituita dalle fratture ossee dovute a osteoporosi.
L'incidenza di tali fratture sembra finora, in base a precedenti osservazioni, diversa a seconda del tipo di organo che sia stato trapiantato.
Gli autori hanno valutato circa 230 pazienti, sottoposti a trapianto cardiaco o epatico, per valutare il numero di fratture osteoporotiche riscontrate in un periodo di 4 anni.
Nei primi due anni veniva osservato un numero di fratture vertebrali lievemente superiori nei soggetti sottoposti a trapianto cardiaco rispetto a quelli sottoposti a trapianto epatico. Nel terzo e quarto anno si osservava come almeno circa 1/3 dei pazienti di ciascuno dei gruppi presentasse fratture vertebrali. Non veniva riscontrato, nella patogenesi di tali fratture, un ruolo particolare dovuto alla terapia immuno-soppressiva praticata dai soggetti trapiantati, mentre sono risultati rilevanti i valori della densita' minerale ossea rilevati in epoca precedente al trapianto, nonche' l'anamnesi positiva per pregresse fratture vertebrali. Gli autori concludono percio' che e' importante proseguire gli studi su tale fenomeno sia per l'elevata incidenza di questa complicanza, sia per la assenza di fattori predittivi affidabili.
Lancet 2001;357:342-7

Dai primi anni '90 l'esecuzione della colecistectomia eseguita per via laparoscopica si e' andata progressivamente affermando fino a soppiantare quasi totalmente la tecnica classica di intervento a cielo aperto. Non e' stato pero' ancora pienamente valutata l'effettiva utilita’ e gli effettivi vantaggi di tale tecnica rispetto a quella tradizionale.
Alcuni ricercatori hanno voluto effettuare a tale scopo uno studio retrospettivo esaminando i dati relativi alla durata e alle caratteristiche del ricovero di circa 85mila pazienti ricoverati e sottoposti a colecistectomia nel periodo 1981-1999. Lo studio e’ stato effettuato in Gran Bretagna e precisamente in Scozia. Si e' osservato come la tecnica laparoscopica, dapprima usata in percentuale molto bassa si e' andata poi via via affermando fino a raggiungere (all’ inizio del 1990) la percentuale dell'80% su tutti gli interventi effettuati. L’ esame delle cartelle cliniche non ha evidenziato alcun incremento di mortalita' ospedaliera mentre, al contrario, si e' dimostrata una riduzione della durata del ricovero molto significativa: mentre la metodica classica richiedeva una degenza di otto giorni quella laparoscopica richiedeva una degenza media di circa 3 giorni. La durata della degenza risultava ulteriormente diminuita quando l'intervento veniva effettuato in Centri particolarmente specializzati.
In conclusione, una volta superati i primi anni di assestamento, la metodica laparoscopica ha consentito di ridurre grandemente i tempi di ricovero in ospedale senza una maggior incidenza di decessi o di complicazioni.
Lancet 2000;356:1632-7

Terapia ormonale sostitutiva e problemi di schiena
A questo studio hanno partecipato 7209 donne anziane, età media 71 anni, arruolate nello Study of Osteoporotic Fractures. Al momento dell’arruolamento sono state raccolte informazioni riguardo l’uso di terapia estrogenica sostitutiva, lo stato funzionale, la presenza di mal di schiena e la funzionalità della colonna vertebrale, e variabili dello stile di vita di carattere generale. E’ stata eseguita una densitometria ossea dell’anca e della colonna vertebrale all’inizio e dopo circa due anni. Sono state eseguite radiografie della colonna lombare e toracica in proiezione laterale all’inizio e al terzo controllo clinico, mediamente 3.7 anni dopo la visita iniziale. Al terzo controllo clinico, inoltre, sono state raccolte informazioni anche sul mal di schiena e sulla funzionalità della colonna vertebrale. Risultati. Al momento dell’arruolamento 1039 donne (14.4%) facevano uso di terapia ormonale sostitutiva, 2016 (28%) riferivano un precedente utilizzo e 4154 (57.6%) non avevano mai fatto uso di terapia ormonale sostitutiva. Le donne che facevano attualmente uso di estrogeni riferivano mal di schiena e ridotta funzionalità della colonna vertebrale in percentuale significativamente maggiore rispetto alle donne che non avevano mai fatto uso di estrogeni, sia all’inizio dello studio che nel corso del follow up (52.7% versus 43.4% per il dolore al rachide e 12.3% versus 9.2% per la ridotta funzionalità del rachide al momento dell’arruolamento; 50.8% versus 41% per il dolore, e 16% versus 12.1% per la ridotta funzionalità nel follow up). Ciò si verificava nonostante ci fosse una prevalenza maggiore di fratture vertebrali nelle donne che, al momento dell’arruolamento, non avevano mai fatto uso di estrogeni. Le utilizzatrici attuali e pregresse di estrogeni, che non avevano fratture vertebrali, presentavano una probabilità maggiore, statisticamente significativa, di avere dolore al rachide dorsale o lombare e disfunzioni della colonna vertebrale, sia all’inizio dello studio che alla terza visita di controllo. Questa aumentata probabilità rimaneva tale anche dopo aggiustamento per variabili quali età, fratture vertebrali, indice di massa corporea, fumo, gravidanze, esercizio fisico, artrite e diabete. Conclusioni. I risultati di questo studio indicano che la terapia ormonale sostitutiva in postmenopausa, in donne anziane di razza bianca, si associa con una maggior probabilità di mal di schiena e ridotta funzionalità della colonna vertebrale.
Spine, 15 luglio 2001

Congestione nasale cronica notturna e russamento
In questo studio di popolazione viene valutata l’ipotesi che la congestione nasale notturna abbia un ruolo causale nel russamento e nell’apnea notturna. Sono state arruolate 4916 persone di ambo i sessi, età media al momento dell’arruolamento 30-60 anni, che sono state seguite per cinque anni. All’inizio e nel corso del follow up sono stati raccolti i dati sulla frequenza della congestione nasale notturna e del russamento, come riferiti dai soggetti. Su un sottogruppo di 1032 soggetti è stata eseguita in laboratorio la polisonnografia, per valutare la frequenza degli episodi di apnea e ipopnea durante il sonno. Risultati. Dall’analisi dei dati la frequenza della congestione nasale notturna è risultata associata in modo indipendente con la frequenza del russamento. L’odds ratio (aggiustata per età, sesso, peso corporeo e fumo) per il russamento abituale associato a congestione nasale severa (intesa come congestione nasale presente sempre o quasi sempre) in confronto all’assenza di congestione nasale è stata uguale a 3 (IC 95% = 2.2 – 4). Questa associazione è indipendente da quella tra russamento e apnea notturna franca (caratterizzata da 5 o più episodi di apnea o ipopnea per ora di sonno). Le analisi prospettiche sui dati di 5 anni hanno dimostrato che i soggetti affetti da congestione nasale cronica severa hanno un rischio elevato di russamento abituale (Odds ratio per russamento abituale e congestione nasale presente sempre o quasi sempre sia all’inizio che nel corso del follow up = 4.9, IC 95% = 2.8 – 8.8). Conclusioni. La congestione nasale notturna è un importante fattore di rischio indipendente per il russamento abituale. Sono necessari ulteriori studi per stabilire se il trattamento della congestione nasale notturna può ridurre la frequenza del russamento.
Archives of Internal Medicine, 25 giugno 2001

Statine, proteina C reattiva ed eventi coronarici acuti
Si sa che livelli elevati di proteina C reattiva sono associati con un aumento del rischio di eventi coronarici, anche in assenza di dislipidemia. Le statine riducono i livelli di proteina C reattiva con un meccanismo d’azione indipendente dagli effetti sui lipidi. Scopo di questo lavoro, un trial randomizzato e controllato, è verificare se le statine possono prevenire gli eventi coronarici in soggetti con proteina C reattiva elevata, ma senza una palese iperlipidemia. Allo studio hanno partecipato 5742 soggetti, ai quali è stata somministrata lovastatina per valutare la prevenzione primaria di eventi coronarici; il follow up è stato di cinque anni. I livelli di proteina C reattiva sono stati misurati all’inizio del trial e dopo un anno, insieme con i livelli di colesterolo.
Risultati. L’incidenza di eventi coronarici è aumentata significativamente con l’aumentare dei livelli iniziali di proteina C reattiva. La lovastatina ha ridotto i livelli di proteina C reattiva del 14.8%, (P = 0.001). Inoltre, come previsto, la lovastatina si è dimostrata efficace nella prevenzione degli eventi coronarici nei soggetti che inizialmente avevano un rapporto colesterolo totale/colesterolo HDL superiore alla media, indipendentemente dai livelli di proteina C reattiva [NNT (= Number Needed to Treat, numero necessario da trattare) per cinque anni per prevenire 1 evento = 47; P = 0.005]. Tuttavia la lovastatina è stata efficace anche nei soggetti che avevano un rapporto colesterolo totale/colesterolo HDL inferiore alla media e livelli di proteina C reattiva superiori alla media (NNT = 43; P = 0.02). Invece, nei soggetti che avevano sia il rapporto colesterolo totale/colesterolo HDL sia i livelli di proteina C reattiva inferiori alla media, la lovastatina si è rivelata inefficace nel prevenire gli eventi coronarici (NNT = 983; P = 0.87).
Conclusioni. In soggetti con livelli di lipidi relativamente bassi e alti livelli di proteina C reattiva, la terapia con statine potrebbe essere efficace nella prevenzione primaria di eventi coronarici.
New England Journal of Medicine, 28 giugno 2001

Negli ultimi anni (nel 1994 e nel 2000) sono state tenute, presso l'ASS di mia appartenenza (Friuli-Venezia Giulia), due giornate di aggiornamento sulla malattia di Lyme.
La sintesi di queste due giornate mi permette di fare il punto sulla situazione, soprattutto per quanto concerne l'approccio pratico al problema, alla luce dell'esperienza locale.
Come comportarsi in caso di morso di zecca
La prima cosa da fare è la rapida e corretta asportazione della zecca (senza strapparla o toccarla con le mani), prendendo nota, se possibile, di quanto tempo essa sia stata adesa alla cute.
Quindi bisogna verificare se nei 40 giorni successivi compare un arrossamento nella zona del morso: l'eritema migrante (lesione cutanea che inizia come una macula o papula di colore rosso - lesione che compare in genere da 4 a 30 giorni dopo il morso di zecca, se rilevato - e si estende per settimane e talora mesi, formando una ampia lesione eritematosa spesso di aspetto anulare con centro chiaro - perchè sia diagnostica, tale lesione deve presentare un diametro uguale o superiore a cm 5, e lesioni eritematose anulari che si presentino nell'arco di ore dal morso di zecca non devono essere considerate).
Nel caso che insorga l'eritema migrante, il paziente deve essere sottoposto a terapia antibiotica: tetracicline per 14-21 giorni; oppure amoxicillina, eritromicina, cefuroxima axetil o cefalosposrine orali di III^a generazione per 10-20 giorni; oppure claritromicina o azitromicina sempre per 10-20 giorni.
Nel caso che l'eritema migrante non insorga, il comportamento sarà diverso a seconda che la zecca sia stata adesa alla cute per meno o per più di 24 ore:
- se la zecca è stata adesa alla cute per meno di 24 ore non fare nulla perchè l'infezione è altamante improbabile;
- se la zecca è stata adesa alla cute per più di 24 ore ricercare gli anticorpi anti-Borrelia burgdorferi di classe IgM: se la ricerca dovesse risultare positiva, il paziente deve essere trattato come esposto precedentemente; se invece la ricerca dovesse risultare negativa, non bisogna fare nulla perchè non c'è infezione.
La diagnosi di Malattia di Lyme
Nel decorso della malattia di Lyme non trattata vengono classicamente identificati tre stadi:
- I stadio: quello dell'eritema migrante (oppure della positivizzazione dei tests sierologici di laboratorio) conseguente al morso di zecca;
- II stadio e III stadio: rispettivamente quello della infezione disseminata e quello della infezione persistente, caratterizzati dalla comparsa di sintomi sistemici e di sintomi legati al coinvolgimento di vari organi e tessuti.
Per porre diagnosi di malattia di Lyme, è stato proposto il seguenti "schema":
a) Innanzitutto bisogna considerare i seguenti elementi:
1. Provenienza da area endemica
2. Puntura di zecca
3. Titolo anticorpale contro la Borrelia burgdorferi: a) livelli diagnostici nel siero o nel liquor di IgG e IgM, oppure b) significativa variazione del titolo anticorpale IgM e IgG su campioni di siero prelevati nella fase acuta e nella convalescenza
4. Due manifestazioni cliniche della malattia: costituzionali, articolari (l'artrite di Lyme è caratterizzata da episodi brevi e ricorrenti di tumefazione - edema intenso con modesti segni di flogosi - di una o poche articolazioni - in genere 2 o 3 - seguiti talora da artrite cronica; non sono considerate diagnostiche artriti progressive non precedute da brevi episodi acuti acuti e le poliartriti simmetriche), neurologiche (si pone diagnosi di compromissione neurologica nei pazienti che presentano meningite linfocitaria, neurite cranica, radicoloneuropatia o encefalomielite - quest'ultima deve essere confermata dalla dimostrazione di titoli elevati degli Ac specifici anti-Borrelia burgdorferi sia nel liquor che nel siero; non possono essere accettati come evidenza di coinvolgimento neurologico sintomi aspecifici quali cefalea, astenia, parestesie e modico dolore cervicale), cardiache (il coinvolgimento cardiaco si caratterizza per l'insorgenza acuta di difetto della conduzione A-V di grado elevato - II° o III° - che si risolve nell'arco di giorni o settimane e che talora può associarsi a miocardite)
5. Eritema cronico migrante (vedi descrizione precedente), o linfocitoma cutaneo (neoformazione nodulare infiltrata di colore rosso-bluastro localizzata in prevalenza ai lobi auricolari, al capezzolo e/o al dorso; in caso di biopsia, il quadro istologico è caratterizzato da proliferazione linfo-reticolare nel derma e/o sottocute) o acrodermatite cronica atrofica (lesione infiammatoria caratterizzata dalla presenza di placche infiltrate eritemato-cianotiche localizzate alle estremità ad inizio monolaterale ed a sviluppo bilaterale con evoluzione cronica verso l'atrofia)
- Per porre diagnosi di malattia di Lyme devono essere presenti:
elemento 1 o 2 più 3 e 4, oppure
elemento 1 o 2 più 5
La terapia della malattia di Lyme
La terapia della malattia di Lyme in I° stadio segue le regole già esposte in precedenza, nella sezione "Come comportarsi in caso di morso di zecca".
In caso di malattia in stadio più avanzato (II° e III°), bisogna far ricorso ad una terapia antibiotica più pesante per via endovenosa: penicillina G o ceftriaxone per 14-21 giorni, ed eventuale ripetizione del trattamento in caso di recidiva; a questa, si dovrà associare la terapia sintomatica del caso.

Marco Venuti - Fonte: giornate di aggiornamento per i MMG (Friuli-Venezia Giulia)

Due amici parlano delle ferie: "Non so dove andare in vacanza quest'anno, cosa mi consigli?". "Vai in Polonia, e' uno spasso!". "Ma non c'e' niente da mangiare, non si trova la benzina, gli alberghi sono pochi...". "Quando ci sono andato io, andavo al ristorante e chiedevo quello che volevo, carne, vino a volonta' e se mi dicevano che non ne avevano ... calci ai camerieri. Poi andavo in albergo, uno qualunque, e dopo aver pestato ben bene il portiere entravo in una camera e se era
occupata, botte a volonta' e gli violentavo anche la moglie. La benzina l'ho pagata sempre con calci sui denti. Vai in Polonia e vedrai!". Passati 15 giorni i due si rincontrano. Il primo si trova su una sedia a rotelle tutto ingessato. "Ma che hai combinato, un incidente?". "Un incidente un cazzo! Sono stato in Polonia come hai detto tu e guarda come mi hanno ridotto perche' ho dato uno schiaffo ad un cameriere che non mi dava quello che volevo". "Ma scusa con chi sei partito? ". "Con Alpitour !". "Ah no! Io
nel 1942 con le SS!".

Scoperte anomalie neurologiche nella Balbuzie.
Anche se a lungo si è ritenuto che la balbuzie sia causata da fattori emotivi, un gruppo diricercatori della Tulane University a New Orleans ha studiato alcuni pazienti affetti da questo disturbo in forma cronica scoprendo malformazioni anatomiche nelle regioni del cervello che controllano il linguaggio. Lo studio, pubblicato sulla rivista "Neurology", è il primo a fornire le prove di una simile connessione.
Gli scienziati hanno utilizzato la risonanza magnetica per studiare il cervello di 16 pazienti affetti da balbuzie cronica, scoprendo che i lobi temporali destro e sinistro erano anormalmente grandi. Inoltre, sono state trovate anche alcune anomalie nella forma del cervello più frequenti che nel gruppo di controllo.
Fonte www.lescienze.it

Il genoma dello pneumococco
Un gruppo di ricercatori del Institute for Genomic Research ha completato la sequenza del genoma di un ceppo virulento di pneumococco. Il lavoro potrebbe rivelarsi utile per combattere questo batterio, le cui infezioni sono spesso mortali e che ha sviluppato in questi anni una notevole resistenza agli antibiotici. L'annuncio del completamento della sequenza è stato dato in un articolo pubblicato sulla rivista "Science".
Il ceppo utilizzato è quello del batterio Streptococcus pneumoniae, isolato clinicamente da un uomo di 30 anni norvegese. Questo particolare ceppo è stato definito dagli scienziati come altamente invasivo e virulento, almeno nelle prove eseguite sui topi.
Fonte www.lescienze.it

Approvato lo screening genetico pre impianto in Gran Bretagna.
L ‘Authority per la fertilizzazione in vitro e l’embriologia ha approvato in linea di principio l’uso dello screening per anomalie cromosomiche negli embrioni.
L’intento è quello di ridurre il numero di embrioni affetti da aneuploidia che vengono impianti.Considerando che gli embrioni aneuploidi vengono il più spesso delle volte abortiti ,la tecnica dovrebbe portare ad un incremento del numero dei successi con la fertilizzazione in vitro.
Numerose ed autorevoli voci critiche si sono sollevate contro la decisione dell’Authority.La più autorevole ,il Human genetics Alert Group , pone il sospetto che il programma nasconda una campagna di screening per la sindrome di Down ,dato che la maggior parte delle aneuploidie sono rappresentate dalla trisomia 21.
Anche il Dr Paul Scriven , un esperto in genetica pre impianto, ha sollevato dubbi facendo rilevare che la tecnica è ancora relativamente poco specifica che verosimilmente è ancora alta la possibilità di errore,inoltre l’incremento del numero di successi di embrioni impiantati non è ancora stata definitivamente acclarata a causa della esiguità del numero di casi trattati.
Fonte : BMJ 2001;323:125

Vaccino sperimentale contro il linfoma sperimentato al Jonsson Cancer Center della UCLA.
Presso L’Università della California i ricercatori stanno reclutando volontari per testare sicurezza ed efficacia di un vaccino personalizzato contro i più comuni tipi di linfomi.Il vaccino ha per target proteine del linfoma che sono uniche in ogni paziente.Uno studio precedente condotto su 100 volontari presso la Stanford University ha mostrato incoraggianti risultati della terapia combinata Vaccino/Chemioterapia.
I volontari per la sperimentazione dovranno essere affetti da un linfoma follicolare non trattato. Questo tipo di linfoma è considerato non suscettibile di guarigione in molti casi.Il vaccino sembra offrire una speranza in più in questi casi.
I volontari verranno per i 2/3 sottoposti a trattamento chemioterapico e al vaccino il rimanente 1/3 riceverà chemioterapia e un immunostimolante aspecifico. Tutti i volontari riceveranno pertanto il trattamento chemioterapico convenzionale.
L’American Cancer Society stima un incidenza di circa 63.600 nuovi casi di linfoma in questo anno, e di questi nuovi casi 27.600 moriranno.
Fonte :University of California –Los Angeles.

Indena e Mario Negri: nuova molecola per chemio più tollerabile .
Deriva dalla pianta del tasso una nuova molecola - Idn 5390 - che potrebbe aprire la strada a trattamenti chemioterapici più tollerabili, meno invasivi e più efficaci. Ad aprire nuove speranze, uno studio condotto da Indena <http://www.indena.it/>, azienda italiana leader nella produzione di principi attivi di derivazione vegetale, in collaborazione con l'Istituto Mario Negri <http://www.irfmn.mnegri.it/>, e presentato al congresso annuale dell'Associazione americana per la ricerca sul cancro. La sostanza presenta una potente attività di inibizione della migrazione delle cellule correlata alle dosi somministrate senza interferire nella proliferazione delle cellule stesse. Non ha dato segni di evidente tossicità negli animali trattati. L'attività antineoplastica del nuovo seco-derivato è stata infatti testata in vivo su esemplari di topi con melanoma . Risultato: la riduzione della dimensione di metastasi spontanee nei polmoni, che contemporaneamente sono rimaste uguali nel numero. E la molecola ha anche ritardato la crescita del tumore primario….
Fonte :Sole 24 Ore Sanità

Scade la licenza del Prozac. Già pronto il "generico"
Scade ufficialmente la licenza in esclusiva che la casa farmaceutica Eli Lilly detiene sul più celebre e diffuso anti-depressivo del mondo, il Prozac. E la Barr Laboratories sta già inondando le farmacie di una versione generica a basso costo del medicinale. Soltanto un appello dell'ultimo momento alla corte Suprema da parte di Eli Lilly potrebbe bloccare le vendite del nuovo antidepressivo a basso costo. Barr si è guadagnata il diritto di produrre e vendere versioni generiche del Prozac il 9 agosto 2000, spingendo una corte d'appello degli Stati Uniti ad abbreviare di due anni la licenza a protezione del Prozac. .... Il colosso farmaceutico a metà degli anni '90 contava sul Prozac per il 35% delle sue vendite. Ancora lo scorso anno il fatturato generato dall'anti-depressivo è stato pari a 2,6 miliardi di dollari (circa 5.720 miliardi di lire). Per Eli Lilly la concorrenza di Barr potrebbe significare minori vendite per circa 400 milioni di dollari nel corso dei prossimi 12 mesi, e una perdita dell'80% del mercato degli antidepressivi una volta che altre case farmaceutiche lancino versioni di Prozac a basso costo.
Fonte :Sole 24 Ore Sanità

Nuove linee guida per lo screening del cancro del Colon
L’American Medical Association ha diffuso le nuove linee guida per lo screening del cancro del colon/ retto.Il Cancro del colon retto è negli USA il terzo cancro per frequenza sia nelle donne che negli uomini.Nonostante l’evidenza della utilità della diagnosi precoce e nonostante l’evidente riduzione della mortalità legata alla diagnosi precoce una percentuale troppo esigua della popolazione si sottopone allo screening mediante ricerca del sangue occulto e colonscopia.Essendo noto che il cancro del Colon è caratterizzato da una lunga fase preclinica che il più delle volte inizia con polipi adenomatosi la cui asportazione previene la trasformazione cancerosa non bisogna sottovalutare l’importanza dello screening.

Raccomandazioni: Tutti i soggetti di età maggiore o uguale a 50 anni, asintomatici e senza altri fattori di rischio devono essere screenati con :

Sorveglianza per soggetti ad alto rischio con colonscopia ad intervalli personalizzati per età, rischio, comorbidità è giustificata :

-Se quelli che vanno al mare a fare i bagni si chiamano bagnanti, come si dovrebbero chiamare quelli che vanno in piscina? (Fichi d'India)
-Ho spiegato a mio nipote cos'e' il compromesso: "Se per le vacanze tua mamma vuole andare al mare, e tuo padre invece in montagna, il compromesso e' che si va al mare, ma il babbo puo' portare gli sci".
- "Caro, il dottore mi ha prescritto due mesi di mare e due di montagna. Dove mi porti prima?". "Da un altro medico". (Calendario di Frate Indovino)
-Disinfestare: togliere dal calendario le feste di troppo. (Mirco Stefanon)
-Siamo diventati gente che alterna le vacanze con le ferie. (Enzo Biagi)
-Per anni io e mio marito siamo stati a favore della vacanze separate, ma i nostri figli sono sempre riusciti a trovarci. (Erma Bombeck)
-La guida: "...Ed eccoci finalmente di fronte alle famose cascate del Niagara. Se le signore vogliono fare un attimo di silenzio, si potra' udirne il fragore..." (MM).

E’ di pochi giorni fa l’ episodio, riportato da tutti i giornali, della coppia che, sottopostasi ad inseminazione artificiale, si e’ poi rifiutata di riconoscere legalmente il prodotto del concepimento perche’ maschio, mantre il desiderio della coppia era quello di avere una femminuccia. Ed era cosi’ imperativo, il desiderio di una femmina, da non ammettere deroghe e da porsi al di sopra di ogni concetto di amore, solidarieta’, carita’.
"Speriamo che sia femmina!" titolava un famoso film di una ventina d’ anni fa; in questo caso il desiderio si e’ trasformato in una condizione "sine qua non".
L’ episodio ha destato un grande clamore proprio perche’ e’ tale da indurre, piu’ o meno consciamente, una serie di riflessioni: e’ tanto importante poter conoscere o addirittura scegliere in anticipo il sesso del proprio figlio? E qualora questa scelta sia effettivamente possibile, a quali estremi e a quali aberrazioni si potrebbe arrivare?
La speranza che potrebbe trattarsi di un caso del tutto isolato non ha molto fondamento, sesi considera come tale aspetto sia valutato nelle diverse culture, e come sia stato sempre tenuto in considerazione nelle piu’ diverse epoche storiche.
I problemi legati al concepimento, alla diagnosi precoce di gravidanza e alla determinazione prenatale del sesso del nascituro, benche’ apparentemente marginali, hanno in realta’ permeato notevolmente il pensiero comune gia’ da molti secoli. In quasi tutte le societa’ gli esseri umani si sono sempre posti il problema di conoscere anzitempo il sesso del nascituro per motivi religiosi, economici o sociali, legati ad esempio (ma non esclusivamente) alla trasmissione delle proprieta’ ereditarie, o a questioni di prestigio.
In Cina, i prossimi genitori pregano perche’ il nascituro sia maschio: nei tempi passati , per motivi religiosi legati al Confucianesimo (che legava ai discendenti maschi la perpetuazione del culto degli antenati) era importantissimo avere almeno un maschio (che oltretutto era esente da problemi di dote) nella propria discendenza; da quando il nuovo corso ha cercato di imporre la regola "un figlio per ogni coppia" le famiglie piu’ religiose, soprattutto nelle campagne ove il rispetto della legge era meno stringente, tendevano a lasciar morire l’ eventuale femmina o a storpiarla deliberatamente per poter avere il permesso di un secondo figlio.
Gli aborigeni australiani invece, fino a tempi molto recenti, non si ponevano neppure il problema: essi ignoravano completamente il rapporto tra atto sessuale e fecondazione, e ritenevano che la gravidanza ed il sesso del nascituro derivassero da una diretta azione divina del tutto imprevedibile e inconoscibile.
In un papiro egiziano del 1350 a.C. venivano riportati dei dati che possono meravigliare per il rigore con cui sono esposti, tanto da essere stati riesaminati e studiati agli inizi del ‘900: partendo dall’ osservazione che l’ormone follicolare (di cui avevano intuito l’ esistenza) agisce sulla crescita delle piante, i sacedoti fondavano le loro tecniche diagnostiche sul fatto che semi di orzo e di frumento irrorati con urina di donna gravida si svilupperebbero con diversa rapidita’ a seconda del sesso del nascituro: se i semi di frumento si sviluppano piu’ adagio di quelli di orzo dobbiamo attendere un maschio; se i semi di orzo germogliano piu’ rigogliosamente di quelli del frumento c’e’ l’80% di probabilita’ che il nascituro sia di sesso femminile. Purtroppo i successivi controlli statistici effettuati in epoca moderna hanno tolto validita’ a questo tipo di prova, riscontrando alcune differenze ma non tali da raggiungere la significativita’ statistica.
Gli influssi della luna:
In ogni epoca si e’ ritenuto che l’ ambiente in generale, ma soprattutto i cicli lunari, avessero un importante influsso, quasi "magico", sulle cose dell’ uomo: sin dai tempi piu’ antichi era diffusissima nel volgo di ogni paese l’idea secondo cui la luna, avvicinandosi, saturerebbe della sua energia la terra ed i corpi, mentre allontanandosi li svuoterebbe. Da cio’ derivavano le varie precauzioni popolari di fare "a luna crescente" tutto cio’ che doveva crescere e prosperare (seminagioni, piantagioni), riservando invece ai periodi di "luna calante" tutto cio’ che deve morire o essere distrutto (raccolti, potature, tagli, ecc.).
La crescita e lo sviluppo della vegetazione apparivano agli occhi del volgo intimamente connessi con la vita della luna, per cui si tendeva, per traslazione, a mettere in correlazione le varie fasi della luna con il sesso dei nascituri: la donna che ha partorito un figlio in fase di luna crescente avra’ assorbito una grande energia, per cui partorira’, successivamente, un maschio; se invece il parto del primo nato e’ avvenuto in fase di luna calante il nascituro della successiva gravidanza sara’ femmina. Questo metodo, statisticamente inattendibile, aveva tra l’altro il difetto di non essere applicabile alle primipare…
Un medico arabo del I secolo usava consigliare alle sue pazienti, desiderose di conoscere il sesso del nascituro, di comporre una mistura con latte e farina e quindi di avvicinarla al fuoco. Se le fiamme sgretolavano la poltiglia il nascituro sarebbe stato maschio; se la poltiglia si fosse consolidata sarebbe nata una femmina.
In Occidente lo stesso Ippocrate si cimento’ nel settore, affermando, tra l’ altro, che, se la pelle della futura mamma diventa piu’ pallida, il neonato sara’ femmina.
Nel Medio Evo invece usava recidere all’inizio della gravidanza la coda di una lucertola: se l’animale soccombeva all’intervento chirurgico, la gravidanza della donna si sarebbe interrotta; se la coda invece rinasceva bifida la gestante avrebbe partorito una femmina; se rinasceva normale, con un solo capo, la gestante avrebbe partorito un maschio.
Un chirurgo ostetrico francese del XVI secolo, ripetendo peraltro altri celebri aforismi di Ippocrate, riassume i termini del problema come da lui erano visti nel 1575; probabilmente dalle sue affermazioni sono nate le varie credenze basate sull’ esame della forma che assume l’ addome della donna in gravidanza:
"Se la donna gestante porta nel suo seno un maschio, essa e’ piu’ disposta e gagliarda; di colorito vermiglio con l’occhio vivo, gaio, chiaro. Essendo il figlio maschio piu’ caldo per suo temperamento cosi’ raddoppia il calore della madre. Nel seme germinale sta la virtu’ creatrice e formatrice: ora e’ certo che il seme piu caldo e piu’ secco genera dei maschi; il seme piu’ freddo e piu’ umido genera delle femmine; cosi’ l’umidita’ e’ meno efficace della siccita’. Cio’ spiega perche’ la femmina si sviluppi piu’ tardi del maschio. Se quindi si tratta di un maschio la madre gode durante la gravidanza di un migliore appetito; essa avverte gia’ i moti attivi del nascituro al 3 mese e ½ allorquando se si tratta di una femmina li sentira’ molto piu’ tardi; il suo ventre ha forma appuntita. Inoltre la presenza del maschio si manifesta palesemente verso la parte destra del corpo della madre; infatti nell’atto di camminare essa inizia col piede destro e, se da seduta vuole alzarsi mette la mano destra sulle ginocchia per appoggiarsi; l’occhio destro e’ piu’ mobile; il seno destro ingrossa maggiormente del sinistro e i movimenti del feto sono piu’ spiccati nella parte destra dell’addome ... se la nutrice ha partorito un maschio il suo latte e’ migliore perche’ il suo sangue e’ piu’ elaborato e quindi meno ricco di scorie; perche’ il feto maschile essendo nel ventre di sua madre la scalda e il suo calore e’ naturale piu’ che la femmina. Tuttavia … mi sembrano non saggi quei mariti che si corrucciano con le loro donne quando queste hanno il grave torto di mettere al mondo una femmina, perche’ non e’ nella potenza della donna o dell’uomo di generare maschi o femmine a loro volonta’".
Sembra evidente come il chirugo risenta del maschilismo imperante nella sua epoca…
Ma il desiderio di prevedere (e possibilmente scegliere) il sesso del nascituro si trascina fino all’ epoca moderna:
Le teorie del 1800:
Alcuni scienziati tedeschi dell’ 800, secolo dei lumi e dei criteri scientifici, affermavano che ciascun ovaio e’ dotato di una propria serie sessuale cosi’ stabilita: ovaio destro: maschio, maschio, femmina; ovaio sinistro: femmina, femmina maschio. Queste sequenze si riproducono alternativamente da destra a sinistra formando un ciclo che comprende una serie di 6 mestruazioni . Da appropriati calcoli si potrebbe percio’ determinare il sesso nella specie umana. Gli "appropriati calcoli" sono stati poi effettuati da altri studiosi ma, con delusione delle gestanti di tutto il mondo, hanno escluso ogni correlazione del genere, relegando la teoria nell’ ambito delle ipotesi fantasiose.
Un’altra teoria della stesso epoca si basava invece sulla frequenza del battito cardiaco fetale: da 130 a 135, maschio; da 150 a 160, femmina; naturalmente non e’ vero niente.
Sempre nell’800 diversi autori sostennero con convinzione la possibilita’ di far nascere maschi o femmine a volonta’ applicando le seguenti leggi:

E’ presumibile che l’enunciato sibillino di questa terza Legge rappresentasse l’alibi per i casi che risultassero di sesso diverso dal pronosticato.
Nei primi del ‘900 si abbozzarono dei tentativi di diagnosi scientifica: negli Stati Uniti si studio’ un metodo che consisteva nell’iniettare endovena ad un coniglio maschio impubere di tre mesi di vita, 10 cc di urina di donna gravida. Se l’iniezione restava senza effetto cio’ indicava che il nascituro sarebbe stato un maschio; se al contrario il testicolo del coniglio presentava all’esame istologico spermatogenesi iniziale cio’ significava che il nascituro sarebbe stato una femmina. Il metodo non resse pero’ a un esame statistico stringente per cui non venne confermato.
Ma se non si riesce a prevedere il sesso, si preveda almeno la gravidanza! Nel 1930 un americano (J. Bercovitz) e un francese (L. Pouliot) hanno scoperto che la diagnosi potrebbe essere effettuata con un semplice mezzo fondato sulla reazione pupillare: viene instillato una o due gocce di sangue della donna da esaminare nel sacco congiuntivale di un occhio della stessa con un apposito contagocce; dopo due minuti si esamina l’ampiezza della pupilla: se esse sono isocoriche non c’e’ gravidanza; se le due pupille sono anisocoriche e restano tali ad una seconda e una terza prova fatte nello spazio di 5 minuti la diagnosi di gravidanza e’ positiva. L’anisocoria puo’ consistere in una miosi o in una midriasi indifferentemente purche’ esista tale anisocoria. Non sappiamo se anche questi studi siano poi stati sottoposti a rigoroso vaglio scientifico.
Ma il problema della previsione del sesso, pur se ufficialmente "politicamente scorretto" in un’ epoca di parita’ sessuale, non cessa di essere molto "sentito" anche ai giorni nostri, al punto di interessare valenti ricercatori: due ricercatrici inglesi dell’Universita’ di Nottingham, Pauline Hudson e Rosemary Buckley, hanno recentemente (nel 2000) pubblicato su Practising Midwife Journal una relazione su uno studio che negli ultimi due anni le ha portate a tenere sotto osservazione seimila donne incinte. Secondo questa ricerca, le mamme vegetariane sono portate ad avere piu’ figlie femmine, mentre quelle che seguono una dieta a base di carne e pesce tendono a procreare maggiormente figli maschi. "Anche se per il momento non ne abbiamo scoperto con certezza la causa, statisticamente sembra proprio che la nascita di una bambina sia piu’ frequente rispetto a quella di un maschio, quando la madre e’ rigorosamente vegetariana", ha detto la dottoressa Pauline Hudson. Un noto ginecologo italiano ne ha fornito, su un diffuso settimanale, la sua interpretazione. "Nelle donne che mangiano carne, il PH vaginale e’ piu’ acido rispetto a quelle che sono vegetariane", ha spiegato, "Questa particolare condizione favorisce gli spermatozoi portatori di cromosomi maschili, che sono piu’ veloci ma piu’ fragili di quelli femminili".
Un gruppo di ricercatori svedesi ha invece pubblicato su Lancet nel dicembre 1999 uno studio che promette di diagnosticare il sesso del nascituro all’ eventuale iperemesi della gravida. L’ iperemesi e’ una patologia caratterizzata da nausea e vomito molto intensi che talvolta impongono il ricovero della paziente nei primi mesi di gestazione. Secondo questi ricercatori chi soffre di questa malattia probabilmente dara’ alla luce una femmina in quanto, l’iperemesi gravidica e’ associata ad un aumento di gonadotropina corionica e i livelli di questo ormone si alzano soprattutto quando il feto e’ di sesso femminile.
In epoca di genoma umano, di ecografie ostetriche, di parita’ sessuale, tali problematiche possono apparire patetiche o comiche, tuttavia non si puo’ ignorare l’importanza che gli esseri umani hanno sempre attribuito alla possibilita’ di prevedere (ma soprattutto di controllare e indirizzare) l’andamento demografico della razza umana. Ma e’ proprio importante questo? Non e’ meglio lasciar fare alla natura?
(Daniele Zamperini, "Doctor" 2001)

La terapia del dolore lombare si avvale molto spesso (o quasi sempre) dell’utilizzo di farmaci ad azione antidolorifica, insieme con altre misure non farmacologiche. I farmaci oggi disponibili sono numerosi, ma non esiste ancora (e forse non ci sarà mai) il farmaco ideale, efficace in tutti i casi e privo di effetti collaterali. Qui di seguito viene fatta una revisione dei farmaci con le loro caratteristiche, le indicazioni e i possibili effetti collaterali. Viene inoltre fornito un elenco di riferimenti bibliografici.

Paracetamolo
Il Paracetamolo è il metabolita attivo della fenacetina (non più usata a causa della sua tossicità renale e della possibile metaemoglobinemia).
Possiede una buona attività antidolorifica ed antipiretica e una scarsa attività antinfiammatoria.
Gli effetti gastrolesivi sono piuttosto limitati.
Le linee guida della Agency for Health Care Policy Research (AHCPR) sul dolore lombare acuto considerano il paracetamolo valido e ragionevolmente sicuro.¹Le linee guida dell’American College of Rheumatology (ACR) raccomandano il paracetamolo come farmaco di prima scelta per il dolore artrosico.²La dose massima consigliata è 4 g/die.
Dosi elevate o somministrazioni prolungate possono provocare tossicità epatica e alterazioni renali e del sangue⁴¹.
E’ controindicato nei soggetti con deficit della glucosio-6-fosfato-deidrogenasi⁴¹.

FANS
I FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei), compresa l’aspirina, sono un gruppo eterogeneo di farmaci accomunati dal meccanismo d’azione principale, cioè l’inibizione della sintesi delle prostaglandine tramite l’inibizione della ciclossigenasi (COX).
Oltre all’azione antinfiammatoria, i FANS possiedono una buona efficacia analgesica e antipiretica.
Le linee guida della Agency for Health Care Policy Research (AHCPR) sul dolore lombare acuto considerano i FANS farmaci validi sotto il profilo dell’efficacia.¹
Non ci sono differenze significative tra i diversi FANS riguardo l’efficacia³ , sebbene singoli pazienti possano riferire un sollievo dal dolore maggiore con alcuni FANS che con altri.¹La scelta deve essere guidata dalle condizioni del paziente, dalle sue preferenze, dalle caratteristiche dei singoli FANS, dall’esperienza del medico, dai costi.¹
Gli effetti collaterali più frequenti sono le lesioni a livello del tubo gastroenterico, ossia gastrite erosiva e ulcera, con sanguinamento.⁵ La gastrolesività è dovuta all’inibizione delle prostaglandine a livello gastrico, a causa della non selettività nel blocco della cicloossigenasi. Questi effetti sono dose-correlati, ma sono possibili anche con l’ingestione di una sola compressa.¹Altri effetti collaterali riguardano i reni, con ritenzione idrosalina e conseguenti edema ed ipertensione.⁴ Negli anziani il rischio di tossicità è maggiore.⁶
Non è dimostrata una maggiore tollerabilità con l’assunzione dopo i pasti o aggiungendo antiacidi o H₂-antagonisti; un effetto protettivo è stato dimostrato dal Misoprostol e dagli inibitori di pompa protonica.
L’inibizione della ciclossigenasi piastrinica porta ad una riduzione della sintesi del trombossano A₂ (TXA₂), una potente sostanza aggregante, con conseguente effetto antiaggregante piastrinico. Questa azione viene sfruttata a scopo terapeutico con l’ASA a basse dosi.

COXIB
I Coxib rappresentano una nuova classe di antinfiammatori, che si differenziano dai FANS per il meccanismo d’azione. Inibiscono selettivamente la ciclossigenasi-2, l’enzima che induce la produzione di prostaglandine nelle sedi dei processi flogistici, senza interferire con la ciclossigenasi-1. L’efficacia è sovrapponibile a quella di Ibuprofene³¹, Naproxene³² e Diclofenac^26,33. Sono particolarmente indicati nella terapia cronica dell’artrosi e dell’artrite reumatoide. La tollerabilità gastrica è elevata^21,22, a causa della mancata interferenza con la COX-1 a dosi terapeutiche. Similmente agli altri FANS, i Coxib possono provocare dolori addominali, dispepsia e diarrea²⁸, cefalea³⁴. La COX-2 è presente a livello renale in quantità significative, e svolge un ruolo importante nell’escrezione del sodio, il rilascio della renina e verosimilmente l’antagonismo per l’ormone antidiuretico²³. La tossicità renale potrebbe quindi essere sovrapponibile a quella dei FANS²⁴, anche se ci sono evidenze a favore di una buona tollerabilità a livello renale²⁵,ed evidenze opposte²⁹. Non c’è interferenza con l’aggregazione piastrinica²¹, ma l’utilizzo in contemporanea con l’aspirina a basso dosaggio aumenta la gastrolesività di quest’ultima²⁷. Ci possono essere interazioni significative con fluconazolo e litio (celecoxib)²⁸, methotrexate e rifampicina (rofecoxib)²⁸, warfarin (rofecoxib²⁸e celecoxib³⁰). Non vanno somministrati a pazienti allergici ai sulfamidici, all’aspirina e ad altri FANS. E’ necessario dimezzare la dose se la creatinina clearance è inferiore a 30 ml/min³⁴.

MIORILASSANTI
I miorilassanti sono un gruppo molto eterogeneo di farmaci, accomunati da un meccanismo d’azione di tipo centrale, che vengono utilizzati nelle condizioni di spasticità conseguenti a malattie neurologiche, ma anche negli spasmi muscolari dolorosi su base infiammatoria. I farmaci più utilizzati, in Italia, sono i seguenti:
Baclofene (Lioresal), benzodiazepine (Valium ecc.), dantrolene (Dantrium), carisoprodolo (in Italia presente solo in associazione: Soma complex = carisoprodolo + metamizolo), tiocolchicoside (Muscoril), pridinolo maleato (Lyseen), ciclobenzaprina cloridrato (Flexiban), tizanidina (Sirdalud).
I miorilassanti sono efficaci nel dolore lombare acuto^1,36. Insieme con i FANS, sono i farmaci più prescritti per questa patologia³⁷. Secondo le linee guida della AHCPR, l’utilizzo in combinazione con i FANS non ha dimostrato una maggiore efficacia¹; alcuni lavori più recenti riportano invece una maggiore efficacia dell’uso associato di FANS e miorilassanti^39,40.
Gli effetti collaterali, soprattutto sonnolenza e debolezza muscolare, possono essere presenti fino al 30% dei casi¹. In ogni caso è consigliato l’utilizzo solo per brevi periodi³⁸.

PARACETAMOLO + CODEINA
L’associazione Paracetamolo + codeina (Coefferalgan, Tachidol) è un’associazione di due farmaci ad azione analgesica con meccanismo d’azione centrale (la codeina) e periferico (il paracetamolo), con una sommazione di effetti, per cui l’effetto antidolorifico risultante è superiore a quello del paracetamolo da solo.
L’associazione è indicata in tutti i tipi di dolore, quindi anche nel dolore lombare. Può rappresentare un’efficace alternativa quando il paracetamolo e i FANS da soli non controllano adeguatamente il dolore³⁸.
Gli effetti collaterali sono quelli dei singoli farmaci: tossicità epatica, renale ed ematica per il paracetamolo; stipsi, sonnolenza ed assuefazione per la codeina⁴¹.
A causa degli effetti collaterali l’uso nel dolore lombare lombare è da limitare alla fase acuta.

OPPIACEI
L’efficacia nella gestione del dolore lombare non complicato non è superiore agli analgesi non oppiacei^1,38.
Gli effetti collaterali sono soprattutto sonnolenza, nausea e vomito, stipsi, riduzione dei tempi di reazione, offuscamento del giudizio critico, assuefazione e dipendenza^1,38,48.
Se necessario, utilizzare solo per brevi periodi^1,38.

TRAMADOLO
Il tramadolo è una sostanza sintetizzata ad Aquisgrana in Germania nel 1962, classificata tra gli oppiodi a causa della sua azione morfino-simile. In realtà l’azione antidolorifica deriva da un triplice meccanismo d’azione: un’azione di tipo oppioide, legata all’affinità della molecola per i recettori m, un’azione adrenergica e un’azione serotoninergica, dovute all’inibizione della ricaptazione (e quindi un aumento di concentrazione) della noradrenalina e della serotonina a livello delle sinapsi delle vie nervose discendenti; la noradrenalina e la serotonina riducono l’eccitabilità nocicettiva dei recettori spinali⁷.A causa di questo triplice meccanismo d’azione il tramadolo ha una buona efficacia antidolorifica ed è indicato in tutti i tipi di dolore; in particolare è indicato anche nel dolore lombare⁸. La sua efficacia è pari ad Ibubrofene⁹, Naproxene^10,11, diclofenac¹², ketorolac^13,15, meperidina¹⁴, buprenorfina¹⁵, diidrocodeina¹⁶.
E’ privo di tossicità gastrointestinale e renale¹⁷, raramente provoca stipsi o disforia¹⁷. Da evitare nei pazienti con storia di epilessia o in associazione con antidepressivi¹⁸. Gli effetti collaterali più frequenti sono nausea, vomito e vertigini, che possono essere ridotti o evitati aumentando le dosi del farmaco in modo graduale^19,35.Il rischio di assuefazione, pur descritto, è molto basso²⁰.
A motivo della sua sicurezza d’impiego rappresenta un’utile opzione negli anziani¹⁷.
Essendo diversi i meccanismi d’azione, è possibile associare tramadolo e FANS senza che aumentino gli effetti collaterali³⁵.

ANTIDEPRESSIVI
Gli antidepressivi sono indicati nella terapia del dolore lombare cronico nei pazienti depressi⁴⁸.
Ci sono in letteratura evidenze di un effetto antidolorifico indipendente dall’azione antidepressiva, verosimilmente attraverso un meccanismo di azione di tipo noradrenergico⁵².
Gli antidepressivi sono efficaci nei pazienti non depressicon dolore lombare cronico^52,53, artrosi⁵², artrite reumatoide⁵², fibromialgia⁵², dolore neuropatico^52,54.
Gli antidepressivi noradrenergici sono più efficaci dei serotoninergici nei pazienti non depressicon dolore lombare cronico⁵³.

CORTICOSTEROIDI
I corticosteroidi sono potenti antinfiammatori, ma non hanno di per sé azione antidolorifica. L’azione antidolorifica può esserci come effetto secondario all’effetto antinfiammatorio.
In letteratura non ci sono dati sull’efficacia per via sistemica (orale o iniettiva).
Ci sono invece molti lavori sull’utilizzo per via iniettiva locale, sia sotto forma di iniezioni epidurali che per infiltrazioni intraarticolari all’interno delle faccette articolari, nei quadri di dolore lombare con sciatica da ernia discale, o da stenosi del canale vertebrale⁴⁸, o di dolore lombare da artrosi delle faccette articolari^42,43,47,anche sotto guida TC⁴⁴ o fluoroscopica^45,46.
L’evidenza scientifica è peraltro messa in discussione, e c’è necessità di ulteriori lavori metodologicamente validi^48,49,51.
L’uso è comunque da riservare ai casi refrattari alla terapia convenzionale e come tentativo alternativo alla terapia chirurgica^46,50.

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Amedeo Schipani

-Riunione sindacale. Il sindacalista sul palco parla ad una folla di operai: " ...e allora, cari compagni, ecco il risultato dell'accordo con i nostri padroni... aumento della paga del 15 %... niente obbligo di straordinario... lavoro 4 giorni alla settimana... week end lungo dal venerdi'... e ripristino di tutte le festivita' religiose...". Un operaio dal fondo della sala: "Venduti! ... e di ferie non ne parlate?".

-"Quando ho la sensazione che in fabbrica ci sia un po' di disordine - mi diceva un giovane industriale - quando vedo che si profila uno sciopero, io prendo il mio yacht. Me ne vado. In crociera. Alle Bahamas. E mi porto dietro un po' di operai". "Come viaggio premio?". "No, come ostaggi". (Marcello Marchesi).

MEDICINA LEGALE E NORMATIVA SANITARIA
Rubrica gestita dall' ASMLUC: Associazione Specialisti in Medicina Legale Universita' Cattolica (a cura di D.Z.)

I fatti:
Un minore, durante l’ orario scolastico, scagliava una gomma da cancellare contro un compagno colpendolo a un occhio e causandogli gravi lesioni.
Venivano chiamati a rispondere in solido i genitori del minore e il Ministero della Pubblica Istruzione.
Il Tribunale, con sentenza depositata il 14 febbraio 1994 riteneva sussistente la colpa del minore, e responsabile il genitore di non avere impartito al figlio un'adeguata educazione; assolveva il Ministero poiché escludeva la colpa dell'insegnante.
Le parti (compreso il minore leso, divenuto frattanto maggiorenne) proponevano appello: la Corte di appello di Venezia, con la sentenza depositata il 21 novembre 1997, confermava nel merito la pronunzia di primo grado, osservando che l’ eventuale riconoscimento della responsabilità dell'insegnante (responsabilità concorrente ininfluente nei confronti del danneggiato ) non sarebbe stata sufficiente a sollevare il genitore dalla pressione di colpa in educando posta dall'art. 2048 c.c. Non era stato dimostrato, a parere della Corte, che il genitore avesse esercitato "una pregnante vigilanza sui risultati dell'educazione", mentre il comportamento del minore in occasione del sinistro, "seppure certamente non sintomatico di un'inclinazione alla violenza" (perché "ispirato da un intento scherzoso"), rivelava '"un'immatura sconsideratezza e una non ancora acquisita coscienza della irrilevanza delle intenzioni sui risultati di un gesto comunque oggettivamente violento".
Veniva presentato ricorso in Cassazione, censurando, tra l’ altro, che l’ insegnante non fosse stata chiamata personalmente a rispondere del danno per omissione di sorveglianza..
La Corte rigettava i ricorsi affermando tra l’ altro che " il disposto dell'art 61 della legge 11 luglio 1980 n. 312, che ha innovato la disciplina della responsabilità del personale della scuola per i danni prodotti ai terzi nell'esercizio delle funzioni di vigilanza degli alunni sotto l'aspetto sia sostanziale che processuale. Sotto il primo aspetto, il citato art. 61 ha limitato la responsabilità del detto personale ai soli casi di dolo o colpa grave nell'esercizio della vigilanza; sotto il secondo aspetto, esso ha previsto la "sostituzione" dell'amministrazione al personale scolastico nell'obbligazione risarcitoria verso i terzi danneggiati, con esclusione quindi della legittimazione passiva degli insegnanti…". Era giusto, quindi, aver citato in giudizio il Ministero e non l’ insegnante. Inoltre si rilevava che " la responsabilita’ del genitore (ex art. 2048 c.c., primo comma) e quella del precettore (ex art. 2048, secondo comma) - per il fatto illecito commesso da un minore capace di intendere e di volere mentre è affidato a persona idonea a vigilarlo e controllarlo - non sono tra loro alternative, giacché l'affidamento del minore alla custodia di terzi solleva il genitore dalla presunzione di colpa in vigilando (dal momento che dell'adeguatezza della vigilanza esercitata sul minore risponde il precettore cui lo stesso è affidato), ma non anche da quella di colpa in educando, i genitori rimanendo comunque tenuti a dimostrare, per liberarsi da responsabilità per il fatto compiuto dal minore in un momento in cui lo stesso si trovava soggetto alla vigilanza di terzi, di avere impartito al minore stesso un'educazione adeguata a prevenirne comportamenti illeciti."

In considerazione della comparsa di casi di infezione dovuta a nuova variante di malattia di Creutzfeldt-Jakob sono state adottate dal Ministero in via prudenziale iniziative volte ad escludere la possibile diffusione ematica di tali agenti infettanti. Per tale motivo, a scopo cautelativo, il Ministero, con l'ordinanza suddetta, decreta che: "Art.1, coloro che negli anni dal 1980 al 1996 hanno soggiornato nel Regno Unito per un periodo di tempo di oltre sei mesi, sono da considerare non idonei alla donazione di sangue o di emocomponenti ai sensi dell'art.3 e dell'allegato 2 del D.M. Sanita' 15/01/91, recante "protocolli per l'accertamento dell'idoneita' del donatore di sangue ed emocomponenti" pubblicato nella G.U. n. 20 del 24/01/1991….".

La circolare emana regole che riguardano soprattutto gli operatori sanitari che abbiano contatti con pazienti e con materiale ematico e altri fluidi biologici e che siano esposti continuamente a rischio di lesioni con aghi o strumenti taglienti. "E' opportuna l'esecuzione di un test anche solamente qualitativo per la valutazione alla risposta anticorpale a distanza di uno o due mesi dall'ultima dose del ciclo vaccinale di base". Chiarisce poi che, "….. in caso di positivita' del test per la ricerca di anticorpi antiHBS non sono necessarie dosi di richiamo della vaccinazione contro l'epatite virale B ne ulteriori controlli dello stato immunitario. In caso di negativita' del test … e' indicata la somministrazione di una quarta dose di vaccino contro l'epatite virale B, con ulteriore valutazione del titolo anticorpale a distanza di uno-due mesi…".

Volendo semplificare le disposizioni del decreto, servendosi di quanto riportato nell'allegato 1 e' possibile schematizzare cosi':

Un italiano va in vacanza con un tour organizzato in Russia, per visitare Mosca. Mentre passeggia gli scivola l'occhio dentro un tombino aperto, e vede un tizio magro magro, smunto, sofferente, che lavora a piu' non posso. Il viso non gli sembra nuovo, gli sembra di conoscerlo, si ferma, ci pensa un po', e gli viene il lampo " di genio". Si inchina e chiama: "Mario, Mario, ehi, Mario, ti ricordi di me?". Due occhi scavati lo guardano, la testa fa segno di no. "Ma come no, Mario, non ti ricordi, sono Toni, ti ricordi ad Auschwitz, nel '42?". Dal tombino: "Ehhh, bei tempi, quelli".

PRINCIPALI NOVITÀ IN GAZZETTA UFFICIALE mese di luglio 2001
La consultazione dei documenti citati, come pubblicati in Gazzetta Ufficiale, è fornita da "Medico & Leggi" di Marco Venuti: essa è libera fino al giorno 19.08.2001. Per consultarli, cliccare qui
DATA GU	N°	TIPO DI DOCUMENTO	TITOLO	DI CHE TRATTA?
19.07.01	166	Decreto Ministero Sanità	Regolamento di aggiornamento del decreto ministeriale 28 maggio 1999, n. 329, recante norme di individuazione delle malattie croniche e invalidanti ai sensi dell'articolo 5, comma 1, lettera a), del decreto legislativo 29 aprile 1998, n. 124	Vengono modificate alcune esenzioni per patologia (002, 013, 016, 019, 023, 027, 031, 044, 047, 048, 050, 052) e ne viene aggiunta una nuova (056)
12.07.01	160, suppl. ord. 180/L	Decreto Ministero Sanità	Regolamento di istituzione della rete nazionale delle malattie rare e di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie, ai sensi dell'articolo 5, comma 1, lettera b), del decreto legislativo 29 aprile 1998, n. 124	Importante: di interesse sia per il MMG che per il Medico specialista del SSN; da leggersi praticamente tutto; tra l'altro, vengono modificate alcune esenzioni per patologia (002, 017, 025, 038) ed alcune vengono soppresse (004, 010, 015, 033, 043) (articolo 9 e allegato 2)
05.07.01	154	Decreto Ministero Sanità	Assistenza sanitaria integrativa relativa ai prodotti destinati ad una alimentazione particolare	Documento di interesse generale che prende in considerazione le malattie metaboliche congenite, la fibrosi cistica, il morbo celiaco e la fornitura di sostituti del latte materno per i nati da madri HIV-positive
03.07.01	152	Decreto Ministero Sanità	Individuazione delle patologie per il cui trattamento è assicurata, ai sensi dell'art. 4, comma 1, della legge 24 ottobre 2000, n. 323, l'erogazione delle cure termali a carico del Servizio sanitario nazionale	Viene confermata e prorogata la validità del precedente elenco

"PILLOLE" DI MEDICINA TELEMATICA

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