PILLOLE
DI MEDICINA TELEMATICA
Periodico di aggiornamento e varie attualita'

(a cura di Daniele Zamperinimd8708@mclink.it, Amedeo Schipanimc4730@mclink.itMassimo Angelonimc1448@mclink.it)

PREMESSE: Le pillole iniziano oggi un nuovo "taglio editoriale. Si comporranno di varie sezioni: Recensioni Estese (Pillole vere e proprie), Recensioni Brevi, News, Normativa, Vostre Opinioni, Approfondimenti, Convegni e Utilita'. Alcune rubriche, per non appesantire troppo il file, vengono "appoggiate sul Web, raggiungibili dalla pagina tramite link.  Il nostro Bollettino e' flessibile e modificabile a volonta': sono percio' graditi consigli, opinioni e testi.

INDICE GENERALE:


MINIPILLOLE (Recensioni brevi)


 

NEWS

NORMATIVA

APPROFONDIMENTI

LE VOSTRE OPINIONI

·CONFUSIONE DEI RUOLI IN MEDICINA GENERALE

·INFORMATIZZAZIONE DELLO STUDIO.PROGRAMMA GRATIS SI/NO

CONGRESSI E CONVEGNI

COMUNICATECI I CONVEGNI CHE ORGANIZZATE O DI CUI VENITE A CONOSCENZA!
Li riporteremo sul Sito Web e sulle Pillole. Ovviamente non ci assumiamo responsabilita' sulla qualita' dei contenuti ne' dell' organizzazione degli stessi.
Da ciascun titolo, ovviamente durante il coillegamento) si accede alla locandina corrispondente. Chi desiderasse ulteriori informazioni (impossibile riportare TUTTO sul web) e' pregato di contattarci.

TABELLE E VARI INTERESSI
Sono riportate ( in immagine ) varie utilita' e curiosita' ************************************************************************************************
L' intermezzo di Pasquino
In una prigione nel deserto, famosa per non permettere nessuna evasione  viene rinchiuso un giovane e messo in cella insieme ad un vecchio ergastolano, ex ricercatore universitario.
Un giorno il giovane detenuto tenta un’ evasione ma fallisce miseramente e viene ritrovato nel deserto, assetato, affamato e in fin di vita. Riportato in cella, racconta la sua disavventura al vecchio:  sabbia a perdita d’ occhio, niente acqua, sole ardente,  niente vita per miglia e miglia, ecc.
Il vecchio ascolta,  poi dice: "Si',lo sapevo gia’, l’ ho provato anch'io venti anni fa quando ho provato ad evadere...". E il giovane: "Che cosa?! Gia’ lo sapevi? E  perche’ non mi hai avvertito? Perche' non mi hai detto che era impossibile e che avevi gia’ falllito?".
E il vecchio, alzando le spalle: "Perche’,  tu hai mai visto uno pubblicare dei risultati negativi?".
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GENERAL PRACTITIONERS (= MEDICI DI MEDICINA GENERALE) E LAMENTELE DEI PAZIENTI: UNO STUDIO QUALITATIVO
Obiettivo: esaminare come i General Practitioners vivono le lamentele dei pazienti.
Partecipanti: un campione di trenta General Practitioners, in rappresentanza dei 470 GP delle contee di Lambeth, Southwark e Lewisham (Inghilterra), che erano stati oggetto di reclami da parte dei pazienti.
Lo studio, di tipo qualitativo, è stato effettuato mediante dettagliate interviste.
Risultati. I partecipanti hanno descritto la loro esperienza dei reclami dei pazienti distinguendo tre fasi: impatto iniziale, conflitto, risoluzione. Nella prima fase (= impatto iniziale) hanno sperimentato perdita di controllo, sensazioni di shock e di panico, sentimento di indignazione contro i pazienti. Nella seconda fase hanno descritto i molti conflitti provocati dai reclami: emozioni quali sensazione di rabbia, depressione, perfino voglia di suicidarsi; conflitti su aspetti della propria identità professionale, inclusi dubbi sulle proprie competenze cliniche; conflitti con la famiglia e i colleghi; conflitti insorgenti dalla gestione del reclamo. Nella terza fase hanno descritto un senso di decisione risolutiva. Per molti questo significava praticare in modo difensivo, per altri significava progettare di abbandonare la General Practice (= Medicina Generale), mentre una minoranza non aveva preso alcuna decisione. Non tutti i partecipanti, comunque, hanno riferito un’esperienza così negativa. Alcuni hanno descritto di essere diventati immuni alle lamentele, mentre una piccola minoranza ha descritto l’esperienza del reclamo come un’esperienza di apprendimento.
CONCLUSIONI. La fase di impatto iniziale e la fase di conflitto possono essere aspetti necessari dell’esperienza che i General Practitioners vivono quando contro di loro vengono fatti dei reclami. Sarebbero necessarie, comunque, delle strutture di supporto per aiutarli nel corso di queste fasi.
British Medical Journal, 12 giugno 1999
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MIOPIA E ILLUMINAZIONE NOTTURNA
Sulla base dell’osservazione di una crescente prevalenza della miopia, è stato fatto uno studio su 479 bambini di età fra i 2 e i 16 anni per valutare il rapporto tra miopia ed esposizione alla luce artificiale di notte nella prima infanzia. I genitori dei bambini hanno risposto ad un questionario che indagava l’esposizione attuale e passata dei bambini alla luce, includendo l’illuminazione in casa, durante il giorno e a scuola; veniva anche chiesto se i bambini usavano occhiali da sole. E’ emersa una associazione chiara e dose-dipendente tra l’illuminazione durante le ore notturne nella prima infanzia e la miopia. Un decimo dei bambini che dormivano al buio aveva miopia, contro il 34% dei bambini che dormivano con una lampada per la notte e il 55% dei bambini che dormivano con una illuminazione a giorno. I risultati sono statisticamente significativi. Sono comunque necessari studi prospettici migliori e più grandi.
Nature, 13 maggio 1999
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CONFRONTO TRA TERAPIA IPOLIPEMIZZANTE AGGRESSIVA E ANGIOPLASTICA NELLA CORONAROPATIA STABILE
Sono stati coinvolti 341 pazienti con malattia coronarica stabile, funzione ventricolare sinistra relativamente normale, angina asintomatica o lieve-moderata, e con livelli sierici di colesterolo LDL di almeno 115 mg/100 ml, che erano stati destinati ad un intervento di angioplastica coronarica. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere una terapia medica con atorvastatina alla dose di 80 mg/die (164 pazienti) o ad essere sottoposti al previsto intervento di angioplastica coronarica seguito dalla consueta terapia, che poteva includere una terapia ipolipemizzante (177 pazienti). Il periodo di follow-up è stato di 18 mesi.
Risultati. Si sono avuti eventi ischemici in 22 (= 13%) pazienti che avevano ricevuto una terapia ipolipemizzante aggressiva con atorvastatina (risultante in una riduzione del 46% del livello medio di colesterolo LDL, fino a 77 mg/100 ml), e in 37 (= 21%) pazienti che avevano subito un’angioplastica (in questi la riduzione del livello medio di colesterolo LDL è stata del 18%, ossia fino a 119 mg/100 ml). L’incidenza di eventi ischemici è stata quindi più bassa del 36% nel gruppo atorvastatina in un periodo di 18 mesi (P = 0.048, risultato considerato statisticamente non significativo).
CONCLUSIONI. Nei pazienti a basso rischio con coronaropatia stabile, la terapia ipolipemizzante aggressiva è efficace almeno quanto l’angioplastica più le terapie usuali nel ridurre l’incidenza di eventi ischemici.
New England Journal of Medicine, 8 luglio 1999
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CONFRONTO TRA TOSSINA BOTULINICA E UNGUENTO ALLA NITROGLICERINA NEL TRATTAMENTO DELLE RAGADI ANALI (lavoro fatto in collaborazione tra la Clinica Chirurgica e la Clinica Neurologica dell’Università Cattolica – Policlinico Gemelli e l’osp. S. Giovanni Calibita – Fatebenefratelli, in Roma)
Il trattamento più diffuso per le ragadi anali croniche è la sfinterotomia laterale interna, ma questa può provocare una lesione permanente dello sfintere anale, con conseguente incontinenza fecale. Gli autori hanno messo a confronto due trattamenti non chirurgici, che eliminano il rischio di incontinenza fecale. 50 adulti con ragadi anali croniche sintomatiche sono stati randomizzati a ricevere 20 U di tossina botulinica iniettata nello sfintere anale interno su entrambi i lati della linea mediana anteriore o  un unguento allo 0.2% di nitroglicerina applicato due volte al giorno per sei settimane.
Risultati. Dopo due mesi le ragadi erano guarite in 24 su 25 pazienti (= 96%) nel gruppo trattato con tossina botulinica e in 15 su 25 (= 60%) nel gruppo trattato con nitroglicerina. Nessun paziente in entrambi i gruppi presentava incontinenza fecale. In tempi diversi durante il trattamento, 5 pazienti nel gruppo nitroglicerina hanno avuto cefalea transitoria, da moderata a severa, correlata al trattamento. Nessuno dei pazienti nel gruppo tossina botulinica ha avuto effetti collaterali. 10 pazienti che non hanno avuto esito positivo col trattamento assegnato – 1 nel gruppo tossina botulinica e 9 nel gruppo nitroglicerina – sono stati curati col trattamento alternativo: conseguentemente le ragadi sono guarite in tutti e dieci i pazienti. Non c’è stata nessuna ricaduta in 15 mesi di follow-up.
CONCLUSIONI. Sebbene il trattamento con nitroglicerina topica o con tossina botulinica siano entrambi un’efficace alternativa alla chirurgia per pazienti con ragadi anali croniche, la tossina botulinica rappresenta il trattamento non chirurgico più efficace.
New England Journal of Medicine, 8 luglio 1999
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DEFICIT DI VIT. E COLLEGATO ALLA PERDITA DI MEMORIA
I radicali liberi prodotti durante i normali processi metabolici sono considerati causa di stress ossidativo. Lo stress ossidativo è stato implicato sia nel processo di invecchiamento, sia nelle modificazioni patologiche associate al morbo di Alzheimer. Gli antiossidanti, che hanno dimostrato di ridurre lo stress ossidativo in vitro, possono rappresentare un insieme di fattori protettivi per la scarsa memoria, che è un componente maggiore delle demenze. Gli autori hanno investigato l’associazione tra i livelli sierici di antiossidanti (vitamine E, C, A, carotenoidi, selenio) e le prestazioni di scarsa memoria in un campione multietnico di anziani (età di 60 o più anni) negli Stati Uniti, composto da 5143 bianchi non ispanici, neri non ispanici e messicano-americani. Sono stati utilizzati due semplici test per la memoria, esami ematochimici e richieste informazioni concernenti l’educazione, il reddito, i fattori di rischio vascolare. Tra coloro che avevano livelli di vitamina E inferiori a 4.8 per unità di colesterolo, l’11% aveva scarsa memoria, mentre solo il 4% di quelli che avevano livelli maggiori di 7.2 presentavano problemi di memoria. Gli autori dichiarano esplicitamente che “aumentati livelli di vitamina E erano associati con prestazioni mnemoniche migliori per questa popolazione di anziani etnicamente diversi”. Fra coloro che avevano dichiarato di non mangiare abbastanza cibo o di saltare i pasti, quasi il 20% aveva scarsa memoria, al contrario del 7% nella popolazione che mangiava regolarmente. I livelli di vitamina A e C, beta-carotene e selenio non erano associati con prestazioni di scarsa memoria.
American Journal of Epidemiology, luglio 1999
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USO DI UN DIAGRAMMA DI LAVORO PER MIGLIORARE IL TRATTAMENTO DEI PAZIENTI ANZIANI CON DIABETE MELLITO TIPO 2
Numerosi studi hanno dimostrato che i medici non forniscono tutte le cure preventive e terapeutiche raccomandate per i pazienti diabetici. Questo studio ha valutato se l’uso di un diagramma di lavoro (flow sheet in inglese) potrebbe incrementare la compliance con sette indicatori di qualità di cura sviluppati dalla American Diabetes Association. I medici di una practice sono stati preparati all’uso di una flow sheet contenente le linee guida raccomandate per la cura del diabete, e questa flow sheet è stata inclusa nella scheda di 114 pazienti con diabete di tipo 2 arruolati per lo studio. Le schede sono state valutate all’inizio e tre mesi dopo: 109 pazienti erano stati ricontrollati durante il periodo dello studio. E’ stato dimostrato un miglioramento in sei su sette indicatori di qualità.
CONCLUSIONI. I risultati indicano che la preparazione e le prestazioni dei medici nella cura del diabete possono migliorare utilizzando un diagramma di lavoro.
Family Medicine, maggio 1999
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MINIPILLOLE (Recensioni brevi)
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Ho detto al mio dentista che 100.000 lire per togliermi un dente mi sembravano troppe per 10 secondi di lavoro e lui mi ha detto: "Ha ragione,  lo togliero' molto lentamente!".
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Valutazione dell’utilità clinica delle unità di dolore toracico
Negli U.S.A. sono operative le Unità di Dolore Toracico, o "chest-pain units" (CPU); si tratta di strutture intermedie fra la terapia sub-intensiva e l’unità coronarica con lo scopo di consentire una rapida accettazione e valutazione dei pazienti con dolore toracico di natura da determinare. E' stato effettuato, presso il Mount Sinai Medical Center di New York, uno studio multicentrico per una valutazione preliminare  dell’attività di questo tipo di strutture di nuova concezione. Negli ospedali aderenti al progetto sono stati randomizzati, per ricovero di tipo ordinario o in una CPU, 424 pazienti affetti da dolore toracico. Dopo 6 ore di osservazione questi pazienti venivano dimessi oppure accettati come ricovero ordinario e trasferiti in unità coronarica. Non vi erano differenze epidemiologiche (età, tipo di eventuale lesione ischemica, ecc.) significative fra i due gruppi di pazienti. I costi delle CPU sono risultati minori rispetto a quelli derivanti dall’ospedalizzazione secondo il modello classico. In conclusione questo tipo di organizzazione permette una riduzione dei costi ospedalieri, mantenendo la qualità dell’assistenza clinica neisoggetti ospedalizzati per dolore toracico. (N Engl J Med 1998;339:1882-8.)
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Effetto dell’attività fisica e dell’esercizio aerobico in donne obese
Giova di piu'  alla salute una generica attivita' fisica o una attivita' sportiva di tipo "strutturato"? Al J.H. di Baltimora sono stati paragonati gli effetti sul peso corporeo e sul rischio cardiovascolare di un incremento dell’attività fisica derivante dallo svolgimento delle comuni attività quotidiane (camminare per recarsi sul luogo di lavoro, usare le scale al posto dell’ascensore, ecc.) rispetto ai benefici apportati da una pratica di attività fisica strutturata di tipo sportivo. A tale scopo sono state sottoposte ad uno dei due regimi di attività fisica 40 donne obese dell’età media di 42,9 anni. Veniva inoltre prescritta ad entrambi i gruppi una analoga dieta ipocalorica. Il gruppo con semplici cambiamenti delle abitudini motorie quotidiane ha perso una media di 7,9 Kg di peso contro gli 8,3 del gruppo con programma sportivo strutturatoaerobico. Il quadro lipidico è migliorato in misura analoga fra i due gruppi. Un secondo studio dello stesso tipo,  condotto al Cooper Institute for Aerobic Research (Dallas) su un campione di 116 uomini e 119 donne non ha evidenziato invece una significativa riduzione del peso corporeo, pur mostrando  una riduzione della pressione arteriosa di entità comparabile fra i due gruppi. In conclusione l'incremento di attivita' fisica nella comune attività quotidiana è efficace quanto un programma sportivo aerobico strutturato nella riduzione del peso e dei rischi cardiovascolari. (JAMA 1999; 281;327;340)
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Rischio globale di sviluppare cardiopatia ischemica
Non  è mai stato stimato nella popolazione generale il rischio  di sviluppare durante la vitauna cardiopatia coronarica. Il dott. D.M. Lloyd-Jones e coll. (Harvad Medical School di Boston) hanno esaminato a questo scopo  i dati relativi a 7733 partecipanti dello studio Framingham. Questi,  sottoposti a valutazione cardiologica almeno una volta all’età di 40-49 anni fra il 1971 e il 1975 erano stati giudicati non affetti da malattie dell’apparato cardiovascolare. Si e' poi visto che 1157 persone hanno successivamente sviluppato malattia coronarica, e 1312 sono deceduti per cause cardiache non ischemiche. Il rischio di malattia coronarica calcolato all’età di 40 anni è risultato pari al 48,6% (circa uno su due) per gli uomini e del 31,7% (circa uno su tre) per le donne. All’eta’ di 70 anni queste percentuali sono rispettivamente del 34,9% per gli uomini (uno su tre) e 24,2% per le donne (una su quattro). Questi dati indicano la necessita' di concentrare maggiori sforzi di prevenzione e di educazione della popolazione generale nei confronti della malattia coronarica. (Lancet 1999;353:89-92)
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Il Cardiac-Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS-II)
I beta-bloccanti migliorano la funzione ventricolare sinistra nei  pazienti con scompenso cardiaco, ma non ne è noto l’impatto sulla mortalità a lungo termine. Il CIBIS-II  (studio europeo, multicentrico, randomizzato e a doppio cieco sul bisoprololo) ha arruolato 2647 pazienti in scompenso cardiaco in classe III e IV NYHA con frazione di eiezione inferiore al 35% e già in terapia con ACE-inibitori e diuretici.  Il significativo effetto di riduzione della mortalità nel gruppo trattato con beta-bloccante (48% contro l’83% del gruppo di controllo) ha provocato l' interruzione prematura dello studio,  indipendentemente dalle condizioni cliniche del paziente. La terapia con beta-bloccanti comporta un significativo beneficio per la sopravvivenza in pazienti con scompenso cardiaco, anche se i risultati di questo studio non possono essere estrapolati ai pazienti in classe IV e clinicamente ancora instabili. (Lancet 1999;353:9-13)
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Trattamento con orlistat e riduzione del peso corporeo
L’orlistat (inibitore della lipasi gastrica) riduce l’assorbimento intestinale dei grassi di circa il 30% . E' stata ipotizzata una possibile diminuzione anche del rischio cardiovascolare dipendente dal metabolismo lipidico. Alla Columbia University hanno effettuato uno studio randomizzato e controllato in doppio cieco su 892 adulti obesi trattati con orlistat o placebo. Durante il primo anno di follow-up il gruppo trattato ha perso 8,76 Kg in media di peso corporeo rispetto al placebo (5,81 Kg); al termine del secondo anno e' stat evidenziata una maggiore riduzione del colesterolo LDL e dei livelli di insulina. In conclusione il trattamento per due anni con orlistat, associato ovviamente a dieta ipolipidica, permette la riduzione del peso corporeo e di alcuni dei fattori legati al rischio cardiovascolare.(JAMA 1999;281:235-42)
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Inefficacia del riposo a letto per la sciatalgia

Il riposo a letto viene generalmente consigliato come un utile provvedimento terapeutico in caso di sciatalgia, ma la sua efficacia non è mai stata provata in studi controllati. sono stati  studiati 183 pazienti affetti da sciatalgia che sono stati randomizzati: un gruppo osservava un periodo di riposo continuativo a letto, l' altro un periodo di vita a casa. Nel follow-up sono state valutate le condizioni soggettive, la necessità di assenza dal lavoro o di intervento chirurgico. Al controllo effetttuato dopo 2 settimane, il 70% dei pazienti riposati a letto ha dichiarato un miglioramento sintomatologico soggettivo, contro il 65% del gruppo di controllo. A 12 settimane la percentuale di pazienti con sollievo dai sintomi era dell’87% per entrambi i gruppi. Non vi era nessuna differenza relativamente a tutte le altre variabili considerate. Pertanto il riposo a letto non può essere considerato di vantaggio. (N Engl J Med 1999;340:418-23)
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Cocaina e tabagismo nel rischio di aborto spontaneo
Il fumo di sigaretta e la cocaina possono essere fattori di rischio per l’aborto spontaneo, ma non esistono ancora evidenze certe. All’Università di Pittsburgh e' stata svolta una ricerca per verificare l’associazione fra incidenza di aborto spontaneo e il fumo di sigaretta o l’uso di cocaina, in una popolazione di 970 giovani donne selezionate per minaccia di aborto spontaneo. La gravidanza subi' un' interruzione in  400 donne; di queste   il 28,9% è risultato positivo ai test per la cocaina, ed il 34,6% era uso al fumo di sigaretta. Fra le 570 donne che invece sono riuscite a portare a termine la gravidanza queste percentuali erano rispettivamente del 20,5% e 21,8%. L’uso di cocaina o l’abitudine al fumo portano ad un significativo aumento del rischio di interruzione spontanea e precoce della gravidanza.(N Engl J Med 1999;340:333-9)
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Dosaggio di adrenalina nell’arresto cardiaco extraospedaliero
Diversi trial clinici non hanno mostrato beneficio dalla somministrazione di alte dosi di adrenalina nel trattamento dell’arresto cardiaco. All’Università di Lione è stato organizzato uno studio multicentrico sull’utilizzazione di alte dosi di adrenalina nell’arresto cardiaco in ambiente non ospedaliero. I pazienti arruolati sono stati 3327, con asistolia dopo DC-shock per fibrillazione ventricolare o in asistolia al momento del trattamento, e randomizzati per adrenalina ad alte dosi (fino a 15 boli di 5 mg) o dosaggio standard (boli di 1 mg). Il 40% dei pazienti del gruppo ad alte dosi ha ripristinato una attività cardiaca autonoma, contro il 36,4% del gruppo a trattamento normale. Rispettivamente il 26,5% e 23,6% dei pazienti sono riusciti a giungere in ospedale. La sopravvivenza globale alla dimissione era rispettivamente del 2,3% e 2,8%. Le alte dosi di adrenalina extra-ospedaliere hanno migliorato la risposta all’asistolia ma non alla fibrillazione ventricolare. Complessivamente, la sopravvivenza a lungo termine non è risultata migliore. (N Engl J Med 1998;339:1595-601)
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"Mio figlio ha 40 anni ed ha pagato 50 dollari all'ora ogni settimana ad uno psichiatra per due anni e mezzo. Deve essere pazzo!!"
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NEWS

PEDIATRIA: RISCHI DA MORBILLO E PAROTITE NELLO STESSO ANNO
Filadelfia, 26 apr. (Adnkronos Salute)- Avere da bambini morbillo e parotite nello stesso anno esporrebbe nell'eta' adulta ad un rischio elevato di colite ulcerosa e morbo di Crohn. E' quanto rileva il Gruppo di studio sulle malattie infiammatorie dell'intestino di Londra, dopo aver analizzato i dati di oltre 7mila pazienti seguiti dal 1970. Su cinque malattie pediatriche, studiate solo parotite e morbillo sono risultate associate ad un aumento di rischio. In particolare, aver avuto la parotite prima dei due anni di eta' e' fattore di rischio per la colite ulcerosa; un rischio moltiplicato per piu' di 25 in rapporto a coloro che non hanno mai avuto gli orecchioni. Essersi ammalati di parotite e morbillo nello stesso anno prima dei 10 anni di eta', affermano poi Scott M. Montgomery e colleghi, aumenta sia il rischio di colite ulcerosa (fattore 7,4) sia di morbo di Crohn (fattore 4,3). (Gastroenterology, vol.116, n.4, pag.796-803)
CERVELLO: SCOPERTO SEGRETO DEL 'PALLINO' PER LA MATEMATICA
Roma, 6 mag. (Adnkronos Salute) - C'è chi a sei anni, con le tabelline, scopre la prima croce della sua vita, e chi snocciola radici quadrate come fossero proverbi. Un pool di studiosi francesi e americani ha ottenuto la prima prova che due diverse attività cerebrali sono alla base della nostra innata capacità a far di conto, individuando anche le zone del cervello impiegate da chi ha il "pallino" per la matematica. Oltre a fare luce sulle basi cognitive di uno dei talenti che caratterizzano l'umanità, lo studio pubblicato sul prossimo numero di Science può aprire la strada a un nuovo metodo per insegnare l'aritmetica a bambini che "litigano" con i numeri. Relazioni di grandi matematici e studi sui cervelli danneggiati di alcuni pazienti suggerivano l'esistenza di due modi di pensare -uno basato su un senso della quantità non verbale ma visivo-spaziale, e l'altro su simboli collegati al linguaggio- che si attivano quando il cervello umano ha a che fare con i numeri. Gli studiosi francesi dell'INSERM e quelli americani del Massachusetts Institute of Technology confermano oggi questa teoria, localizzando anche le zone del cervello sedi di queste due attività mentali. I ricercatori hanno chiesto a dei volontari che parlavano fluentemente russo e inglese di risolvere una serie di problemi, dopo aver insegnato loro le nozioni matematiche necessarie. Un gruppo è stato istruito in russo e l'altro in inglese; ebbene i volontari, che hanno imparato la matematica in una lingua e sono stati valutati nell'altra, hanno avuto bisogno di un secondo in più per risolvere il problema posto dagli esaminatori, ma solo quando questo concerneva un calcolo esatto (Ad esempio: 53 + 68 è uguale a 121 o 127?). Quando invece i test erano relativi a problemi matematici approssimati -del tipo: 53 più 68 è più vicino a 120 o a 150?- i volontari bilingui non hanno tardato affatto nel fornire le risposte. Gli studiosi, poi, hanno usato alcune tecniche particolari per "fotografare" il cervello in funzione e rilevare quali regioni fossero state attivate per risolvere i due tipi di problema. Il calcolo esatto "accende" il lobo frontale sinistro, un'area del cervello impiegata nelle associazioni fra le parole. Mentre le approssimazioni matematiche impegnano i lobi parietali sinistro e destro, un "network neurale bilaterale" responsabile delle rappresentazioni visive e spaziali. 
STERILITÀ MASCHILE: SOTTO ACCUSA COLLE E VERNICI
Rotterdam, 7 mag. (Adnkronos Salute)- Colle, vernici e sostanze decapanti sul banco degli imputati con l'accusa di provocare alterazioni nella qualità dello sperma: contengono dei solventi organici che rendono sterile chi le utilizza. A puntare il dito è un gruppo di ricercatori olandesi e belgi con uno studio su 899 uomini che si erano rivolti in due centri clinici per la riproduzione. L'esposizione professionale ai solventi organici di tipo aromatico, affermano gli studiosi dell'università olandese di Wageningen, è stata associata ad un rischio relativo pari a 1,92 dell'alterazione della qualità dello sperma, valutata secondo la concentrazione, la motilità e la forma degli spermatozoidi. (Fertility and Sterility, vol.71, n.4, pag.690-696) 
CIRCONCISIONE: IN CALO NEGLI USA, CROLLA UN 'MITO'
Forth Worth (Texas), 23 apr. (Adnkronos Salute/Dpa)- Negli Stati Uniti al giorno d'oggi soltanto il 60% dei neonati maschi viene circonciso. Questi gli ultimi dati delle autorita' sanitarie americane su una pratica ''di routine'' che negli anni settanta veniva considerata normale, giusta e indiscutibile da genitori e medici. In modo graduale nel tempo, la circoncisione e' diventata argomento di dibattito con i suoi ''pro'' -riduce il rischio di infezioni del tratto urinario, di cancro del pene e di trasmissione di malattie sessuali- ed i suoi ''contro'' -benefici non provati in maniera certa, desensibilizzazione del pene, e ''intervento'' doloroso, spesso senza anestesia. Un trauma per i bimbi, insomma, dicono i detrattori, in grado di provocare un danno psicologico durevole e, in definitiva, una mutilazione senza alcuna giustificazione. Dopo averla difesa per anni, anche la potente Accademia dei pediatri americana si e' in qualche modo pentita. ''La circoncisione -dice Carole Cannon della AAP- non e' indispensabile per la salute del neonato, anche se comporta dei potenziali benefici''. Dei benefici che non sono pero' tali, aggiunge, da indurre l'Accademia a raccomandare la circoncisione routinaria dei neonati. Ora, infatti, l'Accademia ritiene che le infezioni del tratto urinario o il cancro del pene siano cosi' rari da non giustificare interventi di massa. 
DISLESSIA: AL VIA IN ITALIA STUDIO SU NUOVA TECNICA USA
Milano, 2 giu. (Adnkronos) - Al via sperimentazione in Italia di una nuova metodica di diagnosi e riabilitazione della dislessia, difficolta' di apprendimento della lettura che interessa dal 3 al 5% della popolazione italiana. La sperimentazione sara' avviata dall'ideatore della tecnica, il professor Gad Geiger del MIT (Massachussets Institute of Technology), in autunno presso l'Istituto scientifico Eugenio Medea de la Nostra Famiglia, a Bosisio Parini, in provincia di Lecco, e interessera' una cinquantina di bambini.I soggetti dislessici tendono fondamentalmente a sbagliare la posizione delle lettere che costituiscono una parola, a invertire le lettere speculari (b-d, p-q, a-e) e inoltre riferiscono di avvertire le parole in modo distorto e sovrapposto. La dislessia, in genere, si evidenzia nella seconda o terza classe della scuola elementare, ma purtroppo non sempre viene tempestivamente individuata, spesso a causa di una scorretta interpretazione. ''Alla base dell'ipotesi del ricercatore americano - spiega all'Adnkronos Salute il dottor Andrea Facoetti, psicologo presso il Servizio di Psicologia cognitiva del Medea - e' una nuova visione della dislessia e delle cause che la determinano: non sarebbe dovuta a un deficit fonologico ma una inappropriata strategia percettiva. Per verificare dunque le caratteristiche del campo percettivo dei soggetti dislessici il professor Geiger ha messo a punto uno speciale strumento diagnostico, con l'obiettivo di individuare i dislessici ''veri''. Passo successivo e' la riabilitazione, e lo stesso strumento verra' poi anche utilizzato per valutare come la riabilitazione (''esercizi di concentrazione dell'attenzione per spostare piu' al centro le risorse, che nel dislessico sono troppo periferiche'') ha agito.
CLONAZIONE: NO A QUELLA UMANA, SI' A QUELLA ANIMALE 
Roma, 16 giu. (Adnkronos) - Un secco no alla clonazione umana ma disco verde per quella animale nel rispetto di alcuni principi fondamentali: evitare la sofferenza per gli animali, provare l'effettiva utilita' del procedimento per la salute umana, salvaguardare ambiente e biodiversita' e informare il pubblico sulle biotecnologie. Cosi' si e' espresso il Comitato nazionale per la biosicurezza e le biotecnologie della Presidenza del Consiglio dei ministri nel documento sulla clonazione umana e animale, che stabilisce le prime linee guida italiane per una normativa in materia finora assente nel nostro Paese.''Oggi vengono fissate le prime regole per la clonazione animale -spiega il presidente del comitato Leonardi Santi, in un incontro in corso a Roma- ma si ribadisce con forza il divieto assoluto di clonare gli esseri umani stabilito dal ministero della Sanita' in una ordinanza reiterata fino al 30 giugno di quest'anno''. Il divieto secondo il documento deve essere riferito a tutte le fasi di sviluppo dell'essere umano, a tutte le possibili attuali o future tecniche di clonazione e ad ogni tipo di attivita' sperimentale, anche indirettamente finalizzata alla clonazione umana o che abbia tale risultato fra i propri presupposti. Bandite anche tutte le attivita' dirette alla commercializzazione o all'offerta di gameti, di cellule somatiche, di embrioni o di altro materiale genetico umano ai fini di clonazione. ''Per chi non rispetta le norme -aggiunge Santi- il documento prevede sanzioni rigorose, principalmente di carattere penale''.
SANITA' BASILICATA: VISITE ED ESAMI SI PRENOTANO IN FARMACIA
Potenza, 16 giu. (Adnkronos) - Via libera della Giunta della Basilicata alla convenzione fra la Regione e Federfarma per l'attivazione del Centro unificato di prenotazione delle prestazioni sanitarie. In tutte le farmacie della Basilicata sara' possibile prenotare visite specialistiche ed esami diagnostici e pagare il ticket. Il Cup partira' in via sperimentale a Potenza, dove gia' dai prossimi giorni alcune farmacie verranno collegate alla rete informatica dell'ospedale San Carlo. Il sistema verra' esteso poi a tutta la regione, partendo dal collegamento fra la Asl 5 e il San Carlo. La rete informatica sara' gestita dal Servizio informativo sanitario della Regione.
FUMO: IN OSPEDALE UNO SU TRE CON LA SIGARETTA
Roma, 15 giu. (Adnkronos) - Un operatore ospedaliero su tre fuma. E otto su dieci lo fanno nei reparti, nonostante il divieto. E' il dato emerso dall'indagine multicentrica condotta dall'Aipo, Associazione italiana pneumologi ospedalieri sull'abitudine al fumo negli ospedali italiani. Secondo l'indagine, presentata oggi a Roma a Palazzo Cherubini da Federfarma, Fimmg e Aipo, il 32% degli operatori fuma: il 28% regolarmente e il 4% in maniera occasionale; la percentuale totale e' nettamente superiore alla media della popolazione italiana (28%).Il 77% degli operatori dichiara di fumare nei diversi reparti, nonostante sia diffusa la segnaletica del divieto. Va da se' dunque che in circa un quinto degli ospedali non si promuova un monitoraggio sulle abitudini al fumo all'interno delle strutture. Insufficiente sembra anche essere l'attivita' di sensibilizzazione: il 23% non affronta il problema fumo con i pazienti, mentre il 26% consiglia di smettere solo in presenza di malattie direttamente collegate al fumo.Tra i medici di famiglia, invece, come risulta dall'altra ricerca promossa dalla Fimmg, il 26% risulta essere attualmente fumatore, mentre un altro 26% lo e' stato in passato. Quasi un quarto dei medici fumatori ha dichiarato anche di fumare in presenza dei propri pazienti.
AGLIO: DIMOSTRATI EFFETTI CURATIVI SUL CUORE
Milano, 27 mag. (Adnkronos) - L'aglio ha non solo effetti preventivi per l'apparato cardiovascolare ma anche curativi: riduce il volume della placca aterosclerotica del 2,6% nell'arco di quattro anni e ne ritarda la comparsa di 5-10 anni. E' quanto emerge da uno studio tedesco durato 48 mesi che ha valutato l'assunzione di un preparato d'aglio in polvere standardizzato, l'LI 111, pubblicato sul numero di maggio di ''Atherosclerosis'' e presentato questa mattina a Milano. Lo studio ha coinvolto 152 soggetti d'eta' compresa tra 40 e 80 anni con placche aterosclerotiche a livello della carotide o delle arterie femorali, e con almeno un fattore di rischio cardiovascolare . I partecipanti sono stati randomizzati in un gruppo che nell'arco di 48 mesi ha assunto 900 mg al giorno di un preparato a base di aglio in polvere e in un gruppo trattato con placebo. ''Nei soggetti che hanno assunto il fitoterapico - ha spiegato il professor Gustav Georg Beltz, dell'Istituto di ricerca cardiovascolare presso il Centro di Farmacologia cardiovascolare di Mainz-Wiesbaden - il volume della placca si e' ridotto del 2,6%; tra i soggetti ai quali non e' stato somministrato alcun preparato a base di aglio il volume della placca e' invece aumentato del 15,6% nel corso dei 48 mesi. Inoltre, il preparato ha ridotto del 5-18% lo sviluppo della placca, e nella fascia di eta' tra i 50 e gli 80 anni tale riduzione e' stata tra il 6 e il 13%''. La misurazione tridimensionale delle placche e' stata fatta mediante una particolare tecnica con ultrasuoni ad alta risoluzione.
SOVRAPPESO: ITALIA AL SECONDO POSTO IN EUROPA, DOPO GERMANIA
Milano, 24 mag. (Adnkronos) - L'Italia e' al secondo posto in Europa per sovrappeso: si stima che il 47,4% degli uomini e il 32,3% delle donne ne siano interessati; gli obesi, poi, sono il 10% della popolazione. Il rapido incremento dell'obesita' nella cosiddetta societa' opulenta fa pensare che il fenomeno sia imputabile non solo a ragioni genetiche, ma anche all'ambiente e alla societa'. E' quanto emerge dal Primo Rapporto sull'obesita' in Italia, promosso dall'Istituto Auxologico Italiano, edito da Franco Angeli,e presentato questa mattina a Milano. ''L'identikit dell'individuo obeso - ha esordito il professor Vincenzo Cesareo direttore del Dipartimento di Sociologia dell'Universita' Cattolica del Sacro Cuore di Milano - e' maschio, residente nel centro sud, oltre la mezz'eta', di condizioni sociali meno agiate. Ma i dati della diffusione - ha proseguito - sono allarmanti anche nella popolazione giovane, che appare particolarmente a rischio: il 6% dei bambini alla fine della scuola elementare, il 12% degli adolescenti alla fine della scuola media, il 16% dei giovani alla fine della scuola media superiore hanno un eccesso di peso pari o superiore al 20% di quello che comporterebbe la statura''.A fronte di un 45% circa di individui in sovrappeso tra la popolazione maschile, riferisce il rapporto, solo il 24% degli uomini tenta di ridurre il peso corporeo. Di questi, l'11% con la dieta, il 6% con l'attivita' fisica, il 4% con dieta e attivita' fisica combinati e il 3% con altri mezzi. Le donne, invece, sono piu' attive nel tentativo di perdere peso: pur con una percentuale di sovrappeso di circa il 30%, ben il 37% tentano di perdere peso. I modi scelti sono nel 17% dei casi la dieta, nel 7% l'attivita' fisica, nel 7% entrambe e oltre il 5% altri mezzi.
INFARTO: STUDIO USA SCAGIONA L'UOVO A COLAZIONE
Chicago, 3 mag. (Adnkronos Salute/Dpa) - Non colpevole. A prosciogliere l'uovo, indispensabile protagonista di ogni ''english breakfast'' che si rispetti, dall'accusa di aumentare il rischio di infarto sono alcuni ricercatori americani dell'Harvard University di Boston. Grazie a uno studio condotto su 100mila persone di entrambi i sessi e in salute, l'equipe guidata da Frank Hu ha ''scoperto'' che mangiare un nuovo al giorno non aumenta il rischio di ictus o infarto, come invece si credeva. Solo pochi anni fa, infatti, i medici non lesinavano allarmi sui pericoli per la salute legati al consumo di piu' di tre uova a settimana. Sotto accusa l'alto contenuto di colesterolo di questo ''prodotto'' della gallina, colpevole di bloccare le arterie, portando ad attacchi cardiaci. Lo studio, pubblicato su Jama, ha permesso di scoprire che non ci sono prove che il consumo di uova, a breve o lungo termine, aumenti il rischio di ictus o infarto. Hu e la sua equipe ancora non sanno spiegare perche' il colesterolo delle uova non blocchi le arterie cosi' come ci si sarebbe aspettato. Solo per le persone con diabete sarebbe pericoloso mangiare un uovo al giorno, un rischio che potrebbe essere legato all'anomalo trasporto di colesterolo tipico dei diabetici. 
(Mal/Adnkronos Salute)
DOLORE: SOLO 15 PAZIENTI SU 100 RICEVE TRATTAMENTO ADEGUATO
Milano, 3 mag. (Adnkronos Salute) - In Italia attualmente solo il 15% dei pazienti riceve un adeguato trattamento contro il dolore. Lo denuncia il professor Vittorio Ventafridda, presidente onorario dell'Associazione europea di cure palliative, annunciando la nascita in Italia (dopo Francia, Spagna e Belgio) dell'Istituto Upsa del dolore, che verra' presentato ai giornalisti domani alle 10.00 al Circolo della Stampa di Milano e alla comunita' scientifica al prossimo Congresso della Societa' Italiana per Studio del Dolore, in programma dal 6 al 9 maggio a Capri. ''Attualmente - commenta in una nota Ventafridda - il dolore viene considerato non piu' come sintomo ma come vera e propria patologia. La forma piu' grave di dolore, quello oncologico, colpisce in forma grave l'85% dei pazienti neoplastici''. Tuttavia secondo l'esperto ''ancora oggi esistono grosse limitazioni culturali e legislative, che non ne consentono un'efficace ed equilibrata gestione. L'Italia - denuncia - e' infatti il 'fanalino di coda' tra i paesi della Comunita' Europea per il consumo di oppiacei a scopo analgesico: su 170mila malati oncologici che avrebbero diritto a questo tipo di trattamento, solo il 10-15% lo ricevono''. Mentre nei paesi anglosassoni e nel Nord Europa l'uso della morfina viene considerato anche per i dolori cronici incontrollabili non di origine tumorale (per esempio per forme gravi di artrosi) in Italia il suo consumo rimane a livelli bassi. Tutto cio' nonostante le linee guida stabilite dall'Organizzazione Mondiale della Sanita' che, prevedendo una prima fase di trattamento con paracetamolo o Fans, una successiva con aggiunta di un oppiaceo debole e un'ultima con morfina, consentono il controllo del dolore oncologico nel 90% dei casi''. Obiettivo dell'Istituto e' di sostenere lo sviluppo della ricerca clinica e di base, contribuire alla formazione e all'aggiornamento degli operatori sanitari; rinforzare la collaborazione tra comunita' scientifiche e operatori del mondo sanitario; favorire l'informazione sul dolore e sulle possibilita' terapeutiche; aumentare il processo di sensibilizzazione dell'opinione pubblica sul problema del dolore. Sono comunque gia' avviate iniziative quali il Premio Istituto Upsa del dolore che prevede l'attribuzione di due borse di studio post-universitarie per progetti di ricerca clinica e di base; l'organizzazione di seminari di formazione e aggiornamento rivolti a medici di medicina generale e operatori sanitari; la pubblicazione di materiale informativo sulla gestione del dolore.
ULCERA: H. PYLORI PROTEGGE DA QUELLE PROVOCATE DAI FANS
Copenaghen, 19 mag. (Adnkronos Salute) - L'Helicobacter pylori, batterio responsabile delle ulcere gastro-duodenali, potrebbe avere un effetto protettivo verso le emorragie causate dai farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). E' quanto evidenzia uno studio condotto dal dottor C.Y. Wu e colleghi di Taiwan e pubblicato nello Scandinavian Journal of Gastroenterology, che ha incluso 97 pazienti colpiti da ulcera gastroduodenale e 97 pazienti controllo scelti tra quelli che erano risultati negativi alla gastroscopia. Sia il batterio che i FANS, riferiscono gli autori, sono fattori indipendenti per lo sviluppo delle ulcere emorragiche con fattori di rischio rispettivamente pari a 2.22 e 4.57, tuttavia quello dei farmaci antinfiammatori non steroidei e' stato maggiore nei soggetti risultati negativi all'H.pylori rispetto a quelli positivi (10.24 contro 4.73). Il rapporto di rischio per i pazienti colpiti dall'H.pylori e' stato superiore in quelli che avevano fatto uso dei FANS (5.44) rispetto a quelli che non avevano utilizzato questi farmaci (2.51). Secondo gli autori, l'Helicobacter pylori e i FANS non agiscono in sinergia nel produrre ulcere, ma potrebbe esistere una interazione negativa. (Scandinavian Journal of Gastroenterology 1999, N.33, pagg.234-237) N.d.R.: continuano le diatribe sul ruolo che l’Helicobacter pylori riveste nelle patologie del tratto digerente superiore.
MEDICI: GLI ORDINI, 12MILA DENUNCE DI ERRORI L'ANNO
Roma, 26 giu. (Adnkronos) - Chi sbaglia paga. Aumentano le denunce dei cittadini nei confronti dei medici, ''colpevoli'' di errori, veri o presunti. Sono 12 mila, infatti i pazienti che ogni anno si rivolgono ad un giudice per appurare il comportamento colposo del medico. Seguendo il modello americano si rischia di trasformare il rapporto medico paziente in un rapporto contrattualistico in cui il medico e' un ''venditore di prestazioni'' e il paziente un ''fruitore 'soddisfatto o rimborsato'. A lanciare l'allarme il presidente degli ordini dei Medici, Aldo Pagni, intervenuto oggi al seminario di studi organizzato dalla Federazione Nazionale degli ordini dei medici ''Il rischio in medicina oggi''.Diverse le cause. Tra le principali, spiega Pagni all'Adnkronos, ''il fatto che il medico comunica poco e quindi l'insoddisfazione del cittadino di fronte ad aspettative illimitate di salute, 'deluse' dagli eventi, porta a ritenere che vi sia un responsabile. Di qui la denuncia''. Questo, secondo Pagni e' il segnale di un malessere, di un rapporto tra medico e paziente che si e' deteriorato, di un rapporto di fiducia in parte perduto che sta portando ad un cambiamento di costume ''all'americane'', in cui ''la causa risarcitoria prevale sulla possibilita' di collaborazione e di alleanza''. Dall'altro lato vi e' poi l'idea che la medicina sia ormai ''assolutamente sicura e talmente potente'' grazie anche ai ''progressi scientifici e tecnologici e dei mezzi diagnostici, che non si vede perche' debba accadere qualcosa''.
ELETTROSMOG: ANCHE GLI UCCELLI CERCANO DI EVITARLO
Lucerna (Adnkronos/Ats) – I piccioni viaggiatori reagisconoalle onde elettromagnetiche e cercano di evitarle. Lo afferma uno studio del centro ornitologico svizzero di Sempach (LU) suglieffetti dell’inquinamento elettromagnetico sui volatili.I ricercatori hanno osservato il comportamento dei piccioni di una colombaiaa Schwarzenburg, a sud- ovest di Berna, dove si trova un’antenna radio a onde corte. Gli uccelli, in questo caso,volavano a quote nettamente inferiori e impiegavano più tempo rispetto ad altri gruppi di riferimento, per tornare alla base. Assieme alle linee ad alta tensione, le antenne dei ripetitori vengono considerate una delle maggiori fonti di campi elettromagnetici. Lo studio dimostra per la prima volta che gli uccelli sono sensibili all’elettrosmog e cercano di evitarlo. Non vi sono invece prove di eventuali effetti negativi sul loro stato di salute o sulla loro capacità di orientarsi. 
TELEFONINI: NUOVA RICERCA USA, CORRELAZIONI CON INSORGENZA TUMORI
Washington (Adnkronos/Washington Post) – I primi risultati di una ricerca sponsorizzata dall’industria dei cellulari negli Stati Uniti sembrano confermare correlazioni fra insorgenza di alcuni tumori e uso del telefonino (uso dei modelli introdotti dall’inizio degli anni novanta, con l’antenna incorporata nell’apparecchio). I dati che potrebbero confermare sia un legame epidemiologico che biologico fra tumore e uso del cellulare, il frutto di sei anni di ricerche, verranno illustrati nei dettagli il 19 e il 20 giugno a Long Beach in California. Fra le anticipazioni dei risultati ancora non pubblicati, sul fronte epidemiologico vi è la triplicazione fra gli utilizzatori di cellulare dell’insorgenza di un raro tipo di tumore, il neurocitoma. La ricerca, coordinata dal Wireless Tecnhnology Research Group fondato nel 1993 dall’industria dei cellulari proprio allo scopo di fare lucesui possibili rischi del nuovo prodotto immesso con tanto successo sul mercato, è stata condotta nei laboratori dell’ Università di Standford e nell’Integrated Laboratory System di Triangle Park, nel Nord Carolina. Fu per la prima volta nel 1993, quando il marito di una donna deceduta in seguito a un cancro al cervello, accuso’ il cellulare di averne provocato la malattia, che si cominciò a mettere in causa i telefonini. I dati sono “importanti” – commenta George Carlo, il Presidente del Wireless Technology Research Group. “Ci troviamo ora in una zona grigia. L’unica cosa che possiamo fare è rendere noti al pubblico i nostri risultati in modo che ognuno possa giudicare da solo.”
N.d.R.: Quando saremo in possesso degli ulteriori e piu' definitivi dati sara' nostra cura informarne i lettori.
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NORMATIVA
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"Mia nuora ha avuto un parto molto difficile. Le hanno fatto nascere il bambino col taglio diocesano" (cesareo). (da "Hanno tolto le supposte agli operai, ma i ricchi continuano a mettersele. Dialoghi assurdi fra medico e paziente" di Camillo Vittici. I.G.O. Editore s.r.l, 1997. Albano S.Alessandro, (BG).
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NON E’ DOVUTO IL BOLLO NELLE COMUNICAZIONI DI SOSTITUZIONE DIRETTE ALLA ASL
R. M.   n.   392178  in data 20 aprile 1993 – Dir.   TT. AA.
OGGETTO: Bollo – Agevolazioni ed esenzioni – Dichiarazione della nomina del sostituto da  parte del medico di base – Trasmissione alla Usl competente sotto forma di comunicazione – Esenzione.
(D.P.R.   n.  624/1972, Tar.  All.   A)

“La regione Lombardia, Servizio legale della Giunta Regionale,
ha chiesto di conoscere il trattamento fiscale, relativo all’imposta di bollo, delle dichiarazioni contenenti la nomina del sostituto che i medici generici devono trasmettere alla Usl competente, quando si assentano dal servizio per un periodo superiore ai tre giorni.
       Al riguardo si osserva che l’art.2 della Nuova Tariffa approvata con decreto 20 agosto 1992, allegata al D.P.R. 26 ottobre 1972, n. 642  prevede l’assoggettamento al tributo per le scritture private contenenti convenzioni o dichiarazioni anche unilaterali con le quali si creano, si modificano, si estinguono, si accertano o si documentano rapporti giuridici di ogni specie.
       Tuttavia il successivo art.24 della stessa Tariffa consente la redazione di dette scritture private senza pagamento del bollo se queste assumono la forma di corrispondenza.
     Ciò premesso, si ritiene che le “comunicazioni” trasmesse alle UU.SS.LL. redatte sotto forma di corrispondenza e non concernenti richieste di emanazione di un provvedimento amministrativo, il rilascio di copie, estratti e simili, possono essere redatti in carta libera ai sensi del citato art.24 della Tariffa.
      In caso contrario, ove non sia consentita la presentazione delle comunicazioni in forma epistolare le stesse, quali scritture provate, vengono attratte nel campo di applicazione dell’art.2  della stessa Tariffa”.
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ASPETTI PARTICOLARI DELLA RESPONSABILITA’ MEDICA NEI CONSULTI CON GLI SPECIALISTI E NEGLI INTERVENTI D' EQUIPE
La medicina moderna si caratterizza sempre piu’ per una gestione polispecialistica della malattia e del malato, con interventi di diverse strutture e diverse figure mediche nella vicenda clinica che vede coinvolto un paziente. Questo si riflette, sotto il profilo della responsabilita’, in aspetti particolari che vengono definiti per semplicita’, “responsabilita’ d’equipe” e che necessitano di alcune precisazioni. E’ noto come sotto il profilo penale la responsabilita’ sia sempre legata al singolo dovendosi pertanto individuare, nella successione degli interventi avvenuti, quali risultino quegli atti o quell’atto che causalmente siano responsabili dell’evento infausto. Quando piu’ persone siano coinvolte nello stesso reato l’art.113 del codice penale prevede che “nel delitto colposo, quando l’evento e’ stato cagionato dalla cooperazione di piu’ persone, ciascuna di queste soggiace alle pene stabilite per il delitto stesso. La pena e’ aumentata per chi ha determinato altri a cooperare nel delitto quando concorrono le condizioni stabilite nell’art.111 e nei n.3 e 4 dell’art.112”. Tali articoli fanno riferimento a chi ha “diretto l’attivita’ delle persone che sono concorse nel reato medesimo” e a chi “nell’esercizio della sua autorita’, direzione o vigilanza, ha determinato a commettere il reato persone ad esso soggette”. Premesso questo, in campo dottrinale viene fatta una distinzione tra:
A)equipe gerarchica
B)equipe polispecialistica.
A. Nella prima vige una suddivisione dei compiti basata sul grado di esperienza dei singoli componenti gerarchicamente ordinati dal responsabile all’ultimo dei collaboratori (ad esempio l’equipe di sala operatoria con l’operatore e gli assistenti). In questa situazione la quota maggiore di responsabilita’ sara’ a carico del capo equipe per cui egli potra’ trovarsi a dover rispondere di errori commessi dei suoi assistenti in vertu’ dei principi della colpo in “eligendi” (cioe’ nell’aver assegnato un determinato compito a una persona non adeguatamente preparata a svolgerlo) e della colpa in “vigilandi” (cioe’ per non aver sorvegliato sull’attivita’ dei propri collaboratori. Ovviamente tali coinvolgimenti hanno il limite della suddivisione dei compiti, per cui ogni componente dell’equipe risponde personalmente degli errori commessi nello svolgimento delle funzioni a lui affidate in base alla sua preparazione ed esperienza.
B. Tale affidamento delle varie funzioni raggiunge il massimo grado nella situazione dell’equipe polispecialistica, ove piu’ specialisti intervengono nella cura del paziente ed ognuno risponde personalmente secondo la propria competenza. E’ il caso del “parere” chiesto dal medico curante allo specialista, per il quale, ad esempio, il primo non dovra’ rispondere degli errori del secondo o degli errori da lui stesso commessi, ma indotti da errati pareri del collega; tale principio pure imponendo un affidamento nella capacita’ professionale dell’altro specialista, non sollevera’ il medico richiedente il parere della piu’ ampia responsabilita’ del malato a lui affidato qualora, ad esempio, l’errore commesso dallo specialista sia talmente grossolano da non poter non essere riconosciuto anche da chi il parere ha richiesto. E’ pertanto buona norma che, anche una medicina sempre piu’ ultra specialistica, non ci si affidi mai ciecamente alle annotazioni o alla prescrizione di colleghi che ci hanno preceduto o affiancato nella gestione del malato.
(De Ferrari e altri, “Problemi medico-legali in medicina generale”  Edizioni “Mediserve”)
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QUANTO VALE, INSOMMA, UN ESSERE UMANO? (Sentenza)

Come abbiamo evidenziato in articoli precedenti, (e come dettaglieremo negli Approfondimenti del prossimo mese)  vige una grande incertezza nell’ attribuzione di un valore economico definito all’ essere umano che abbia subito danni alla salute per colpa altrui. Questa incertezza e’ tale che nei vari Tribunali Italiani lo stesso danno viene risarcito con somme assai diverse: a Milano, mediamente, quasi il doppio che a Roma.

La tendenza piu’ diffusa, opportunamente favorita dalle Societa’ Assicuratrici, e’ stata quella di una contrazione delle valutazioni medico-legali e una parallela contrazione del punto di invalidita’.
Non e’ inopportuno osservare come molti illustri medici-legali, a volte titolari di insegnamenti e di riviste del settore (e quindi in grado di influire sugli indirizzi dottrinali) siano legati da rapporti economici certo non indifferenti con le suddette Societa’.
A Roma, nella mancanza di un coerente indirizzo dottrinario, si sono lentamente imposte delle tabelle valutative del tutto personali elaborate da un Magistrato in base a criteri assolutamente restrittivi, sia dal punto di vista della valutazione medico-legale che del risarcimento economico. Queste Tabelle hanno goduto, ovviamente, del completo appoggio delle Societa’ Assicuratrici che ne hanno voluto fare le Tabelle Ufficiali di riferimento, tanto da proporre appello contro le sentenze che si servissero di criteri differenti.
La Corte d’ Appello di Roma, pero’, ha rigettato questa pretesa, sancendo l’ assoluta infondatezza dei criteri che stabiliscono il valore-punto.
La sentenza n. 1905/98 (Corte d’ Appello di Roma, III Sez. Civile) recita letteralmente: “ Le c.d. tabelle Rossetti sono il frutto di una valutazione soggettiva e personale e come tali sono assolutamente prive di valore e inidonee a fungere da criterio di riferimentoper la liquidazione del danno biologico. La censura basata sulla asserita applicabilita’ di tali tabelle e’ quindi evidentemente infondata, poiche’ nessun giudice e’ tenuto ad applicarle”.
E’ da rimarcare l’ evidente interesse delle Societa’ Assicurative, dato che si richiedeva una riduzione del risarcimento a meno della meta’ di quanto stabilito dal magistrato “inosservante” delle Tabelle Rossetti.
Diversi altri Magistrati si sono allineati a questa disposizione. 
In definitiva sembra avviarsi il lento ma fondamentale processo di unificazione del valore della persona su tutto il territorio nazionale, ispirato a criteri di equita’ e non di interesse assicurativo.
(Liberamente tratto da una comunicazione dell’ ANCIS: Associazione Nazionale Consulenti d’ Infortunistica Stradale, 22/4/99)


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APPROFONDIMENTI

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Pazienteallo psicanalista: "Perche' risponde sempre alle mie domande con una domanda?". Psicoanalista: "Perche' mi fa questa domanda?".
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ANALISI COMPARATA SULLE TEMATICHE DELL’AIDS NELL’AMBITO DEL LAVORO IN EUROPA
La normativa che vige nei diversi Stati Europei a proposito dei soggetti affetti da AIDS e del loro inserimento nel mondo del lavoro e’ molto varia, e risente in modo diverso delle opposte richieste di tutela del singolo smalato e della tutela degli altri soggetti presenti sul luogo di lavoro.
AUSTRIA: non e’ previsto alcun test per l’assunzione o per mansioni determinate.
BELGIO: nessuna normativa specifica che preveda il test dell’HIV ma nemmeno una normativa che lo vieti. Sta pertanto alla discrezione del medico del lavoro stabilire se sia necessario un test per specifiche mansioni lavorative. I lavoratori sieropositivi non hanno l’obbligo di informare il datore di lavoro del loro stato di salute.
DANIMARCA: e’ compito del datore di lavoro garantire che l’ambiente lavorativo non comporti rischi di contagio per cui deve fornire informazioni sugli eventuali rischi che i lavoratori possono correre; sono stati emanati dei consigli per gli operatori sanitari per evitare i rischi di contagio.
FINLANDIA: una donna gravida non puo’ essere esposta per ragioni di lavoro a fattori di rischio compresi tra i fattori biologici.
FRANCIA: il sieropositivo asintomatico non viene considerato a rischio e mantiene le sue mansioni. Per coloro che manifestano segni di deficit immunitario la situazione varia da individuo a individuo: nei periodi di remissione possono comunque lavorare. Per i  casi di AIDS conclamato i medici esprimeranno il proprio parere motivato in merito alla compatibilita’ con mansionario specifico. E’ fatto espresso divieto imporre il test all’atto dell’assunzione al lavoro. E’ prevista una pena  detentiva  e/o pecuniaria per i datori di lavoro che rifiutino impiegare o licenzino un dipendente in ragione del suo stato di salute, salvo manifesta incapacita’ testata da un medico del lavoro.
GERMANIA: il personale infetto da HIV puo’ esercitare la sua professione, tuttavia si deve decidere nel singolo caso se sia compatibile con particolari mansioni. In barriera il test  obbligatorio per l’assunzione nei servizi pubblici amministrativi e giudiziari oltre che nel servizio medico di polizia.
ITALIA: e’ considerato un reato per il datore di lavoro, pubblico o privato, lo svolgimento di indagini volte ad accertare nei dipendenti l’esistenza di uno stato di sieropositivita’.
OLANDA: non esiste una normativa specifica in materia di lavoro. Una serie di linee guida consigliano: non introdurre test di routine per l’assunzione, limitare l’esame medico riguardante l’HIV solo per le mansione che possono essere a rischio per il soggetto, non considerare  la sieropositivita’ all’interno delle procedure di assunzione (tuttavia se il soggetto che deve essere assunto ha sviluppato una malattia AIDS correlata dovrebbe informare il datore di  lavoro). La sieropositivita’ non e’ ragione per un licenziamento.
POLONIA: il lavoratore infetto sospettato tale deve essere trasferito ad altra mansione. In caso di rifiuto e’ previsto il licenziamento.
SPAGNA: una risoluzione della Catalogna prevede che nessun lavoratore possa essere discriminato in ragione dell’infezione da HIV ne debba essere forzata a rivelare al proprio datore di lavoro l’infezione.
SVEZIA: qualunque forma di discriminazione nell’ambiente di lavoro e’ da evitare perche’ porta nocumento alla resa sul lavoro; non e’ prevista alcuna forma di screening obbligatorio per i lavoratori perche’ inutile e dispendioso.
O.M.S: l’infezione da HIV e l’AIDS non devono essere causa di discriminazione sul luogo di lavoro ne per l’assunzione ne per il licenziamento. Devono essere rispettati i diritti umani e il principio di confidenzialita’  nei confronti del lavoratore e di chi deve essere assunto.
C.E.E.: e’ consigliata l’ adozione di politiche di informazione sul posto di lavoro. E’ sconsigliata l’applicazione di screening all’atto dell’assunzione. Il dipendente sieropositivo va salvaguardato nel suo diritto alla riservatezza, alla non discriminazione e al lavoro nelle migliori condizioni possibili compatibilmente alla malattia.
Cattorini P. “Zacchia” 3, 1994 riportato su “Rivista Italiana di Medicina Legale” n.6, pag. 939 – Dicembre 1998
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LE VOSTRE OPINIONI 

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"Ho avuto uno shock profilattico". (anafilattico) (da "Hanno tolto le supposte agli operai, ma i ricchi continuano a mettersele. Dialoghi assurdi fra medico e paziente" di Camillo Vittici. I.G.O. Editore s.r.l, 1997. Albano S.Alessandro, (BG).
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CONFUSIONE DEI RUOLI IN MEDICINA GENERALE
From: "Francesco Vadala'" <b.vadala@mail.pt.usl3.toscana.it>

Da alcuni decenni i medici di MG hanno visto il progressivo stravolgimento dei loro compiti, passando da medici di famiglia, che prescrivono imedicinali per curare le persone, a controllori nevrotici e frustrati del peggiore e piu' disorganizzato sistema sanitario e statale d'Europa. Iocredo che questa confusione di ruoli possa e debba essere arginata, partendo, a proposito delle prescrizioni di farmaci, da questa sempliceconsiderazione.


Il mio dovere è prescrivere un farmaco tenendo presente solo l'effetto del medesimo nell'organismo del malato, non mi devo curare del costo delfarmaco, ne' di chi lo paghera' (il paziente? lo stato?), solo mi devo curare che la prescrizione sia in armonia con la scienza al suo livelloattuale, e con il buon senso. Al contempo, da buon cittadino, devo collaborare con l'amministrazione dello stato per stabilire a quali personeconcedere un beneficio economico per l'acquisto dei farmaci. Cio' anche perche' sono l'unica figura professionale che puo' certificare in tema dimalattie e di salute.
Pertanto, io sono ovviamente disponibile a certificare al paziente, che esistono condizioni particolari (es. pregresso infarto, colesterolo a 300,ecc.) e il paziente con tale certificato puo' andare alla USL a chiedere un attestato. A questo punto un medico della USL valuta la sua richiesta, ilmio certificato e i documenti su cui esso si fonda, se tutto e' a posto gli rilascia un attestato. Dopodiche' il paziente presentera' ogni volta taleattestato in farmacia e cio' gli consentira' di avere uno sconto, o talvolta di non pagare niente. La USL potra' anche negare tale attestazione, orevocarla, se le leggi in questa materia sono cambiate. Cio' che conta e' che in nessun caso devo essere io a stabilire volta per volta se inmedicinale e' concedibile o meno e a litigare continuamente e furiosamente con i pazienti. Io stabilisco se la sostanza chimica e' utile a guariredalla malattia e lo metto per iscritto, niente di piu'. Pertanto, nessuna informazione sulla rimborsabilita' il farmacista deve trarre direttamentedalla ricetta. E' curioso anche notare come in molti casi i pazienti potrebbero subire ritardi, a causa dell'inefficienza delle USL. Poco male,e' sufficiente cambiare partito nelle successive consultazioni elettorali.Comunque, cio' non mi deve interessare. Toccherebbe anche alla USL far presente al paziente che non ci sono soldi per la sua salute, percio' otrova i soldi per curarsi o peggio per lui. Anche in questo caso il cittadino potrebbe avere qualche motivo per regolare i suoi conti quando siva alle votazioni. Poco male. Io dormirei comunque sonni tranquilli. Non vendo farmaci. Non sono il ministro della sanita'. Non mi interessa. Tutto cio' che posso fare, al limite, e' avere l'indirizzo di e-mail della USL e mandare subito l'incartamento per via telematica.
Allora, tutto cio' che io devo fare, quando prescrivo un medicinale, e': riportare il nome del paziente, un codice identificativo (il codicefiscale), il nome del, o dei, farmaci, la quantita', la posologia, la data, la firma, il mio codice regionale. Non devo limitarmi a 2 o a 6 confezioni,ne' seguire regole complicate, ne' barrare niente, ne' scrivere numeri di note o altro. Tutto cio' che serve al paziente e' scritto su un solo foglio,come e' ovvio che sia.
Detto questo, e' perfettamente inutile avere un ricettario ottico regionale, strumento costoso e vessatorio, che serve a snaturare la professione medica. Se persino il MilleWin, costantemente aggiornato alla normativa, non e' in grado spesso di barrare le caselle corrette e mi fa sbagliare, un giudice mi puo' accusare di aver rubato del denaro allo stato. Si badi che non verrei accusato di aver fatto dei danni a un malato, ma di problemi che nulla hanno a che vedere con la mia professione, se non nella confusione di ruoli che si e' sviluppata negli ultimi decenni e che ci ha trasformato da medici a controllori (oltretutto, controllori di noi stessi, perche' dovremmo spendere il tempo a vietare e a negare ai pazienti, e magari a invogliarli a cambiare medico, a favore dei colleghi che, nella sostanza piu' onestamente, non rispettano le regole in quanto non accettano tale confusione dei ruoli).
Fare il MMG non significa avere uno strumento di carta che da' il potere per dispensare gratis un servizio sanitario, ma significa visitare e curare le persone, esattamente come fanno e hanno fatto tutti i medici, ma con la continuita' che e' propria del medico di famiglia, che segue nel tempo gli assistiti. L'avere acquisito il potere di concedere le medicine e' stato un errore gravissimo.Tempo fa, un paziente e' tornato da me inferocito perche' avevo prescritto una medicina che e' per tutti in classe C, e il computer aveva preparato la ricetta scrivendo qualcosa come 'Non prescrivibile a carico del SSN'. Per lui ero io ad aver deciso, per pura antipatia, di fargli pagare la medicina.Come dargli torto? Avrei dovuto spiegargli il sistema delle classi e delle note? E perche' io? Vendo forse medicinali? Ho forse una percentuale su quei farmaci? Io mi ero solo preoccupato, come e' ovvio della sua salute.
Io credo che  il sindacato dei medici dovrebbe sfruttare il suo potenziale di esperti in medicina legale per trovare una formula che, partendo dallacessazione del ricettario ottico regionale, possa riportare gradualmente la nostra professione nella normalita' e per ridurre al minimo i problemilegali relativi alle prescrizioni, senza per questo ridurre, anzi rinforzando grandemente, le performances economiche del sistema, in quantosi passerebbe da un sistema dove le regole sono sbagliate, o rivolte a soggetti sbagliati (noi) e disattese, a uno dove le regole sono fatterispettare da chi e' preposto a questo e non dipende dalle quote assistito.
Sono speranzoso e penso che gia' questa prima iniziativa potrebbe essere atta a farci somigliare ai medici veri, cioe' a quelli che fino a 30-40 annifa esercitavano seriamente questa professione (e noi no!) Ovviamente un ricettario dovrebbe pur esistere, ma esso dovrebbe essere solo una griglia che permette di standardizzare i processi di stampa, e uniformare a livello nazionale i software gestionali. E, soprattutto, dovrebbe essere stampato e progressivamente modificato dai medici medesimi.
Ovviamente si puo' anche ritenere che il MMG non debba piu' occuparsi, se non marginalmente, della salute dei cittadini, mentre debba preoccuparsi della salute del SSN. Nulla di male, e' un pensiero rispettabile e forse anche condivisibile. A patto che si accetti di diventare dipendenti, che si abolisca la scelta del medico, e di fatto, tutta la MG. (Come fa a sceglierti un paziente per il tuo furore nel negargli l'Aulin? Nel cacciarlo a pedate nel sedere quando ti dice che il farmacista gli ha consigliato di farsi prescrivere gli antidepressivi ultimo grido a carico dello stato? Non e' tuo compito. Tu devi vedere solo se queste sostanze chimiche sono utili, o se invece sono inutili o superflue o dannose, o se ci sono farmaci piu' economici ma altrettanto sicuri.) I medici dipendenti non avrebbero problemi e sarebbero lieti di risparmiare, e avrebbero strepitose promozioni basate sul raggiungimento di obiettivi partoriti talvolta da economisti  non in armonia con le necessita' sociali. Del resto, nessuno si preoccuperebbe piu' delle sorti dei cittadini, tutti penseremmo ai vari budget e ai vari benefici. Questa prospettiva non e' brutta: ha dei lati positivi, perche' non ci espone ai problemi degli esseri umani. Probabilmente io diventerei piu' ricco e, non essendo proprio il medico piu' intelligente del pianeta, certo farei una gran carriera. Penso che la vera medicina ne morirebbe.
Francesco Vadala'
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INFORMATIZZAZIONE DELLO STUDIO. PROGRAMMA GRATIS SI/NO

Uno dei problemi piu’ dibattuti e’ quello del costo del programma.

 
A FAVORE DEI PROGRAMMI A PAGAMENTO
Perché scegliere di pagare cifre non piccole per un programma di gestione attivita’ di M.G. e per il canone annuo di aggiornamento, quando c’e’ una discreta offerta di prodotti "gadget" da parte di ditte farmaceutiche e quando la remunerazione aggiuntiva per chi si informatizza e’ assente o in ogni caso di modesta entità?Provo ad elencare i motivi fondamentali di una scelta che , per quanto dolorosa, è secondo me da preferire:
1.È innegabile che un buon programma costituisca un importante strumento di lavoro quotidiano e diautovalutazione professionale. La sua importanza giustifica una scelta accurata e conseguentemente un investimento, anche economico. Penso sia ovvio sostenere che chi paga un prodotto ha maggior voce in capitolo per eventuali richieste o lamentele rispetto a chi questo prodotto lo riceve in regalo (" a caval donato…").
2. Il mercato dei sw medici non è nato oggi ed ha già selezionato i prodotti migliori e dotati di un progetto dilungo periodo e "calzanti" (spesso grazie al contributo, negli anni, di centinaia di utenti ) per la specificitàdella Medicina Generale. Inoltre la concorrenza reciproca di tali sw garantisce il continuo miglioramento e la competizione a vantaggio degli utenti.
3 .I continui cambiamenti legislativi riguardo al prontuario e alle norme prescrittive; l’affinamento dell’utente che chiede sempre di più al software man mano che lo usa richiede quell’aggiornamento rapido e completo che tutti i programmi più efficienti del mercato possono vantare. Ed anche su questo aspetto c’è la tranquillità derivante da un contratto di acquisto. Perché dover dipendere, sollecitare o invocare l’ITS di turno? 
4. Perché la scelta di informatizzarsi porti ad un aumento non solo della rapidità di stampa di ricette e certificati, ma a un potenziamento dell’efficienza professionale, deve essere preceduta da una accurata valutazione del proprio modo di lavorare e seguito dalla disponibilità a cambiare in parte il proprio modello professionale. Questa è formazione. Dopo aver fatto questo percorso, imparato ad archiviare correttamente il proprio lavoro creandosi una specie di "valore aggiunto" alla miriade di dati che quotidianamente ci scorre sotto, aver personalizzato percorsi diagnostici, help terapeutici e quant’altro, non è semplice, piacevole e raccomandabile trovarsi a piedi (esperienza personale!!!). E il rischio di "rimanere a piedi", secondo me, è maggiore affidandosi a strategie, legittimamente variabili, di una azienda farmaceutica che non 0a programmi a pagamento selezionati, come detto sopra da anni di presenza sul mercato e da un grande numero di utenti. 
Italo Paolini
A FAVORE DEI PROGRAMMI GRATUITI
E’ evidente come ogni opera di ingegno vada giustamente compensata per cui i programmi di buona qualita’ sono generalmente abbastanza costosi. Questo costo va pagato in denaro o in altro modo, generalmente in pubblicita’. Oltre al costo iniziale dell’acquisto del programma, va attentamente valutato il costo degli aggiornamenti che, nei programmi a pagamento devono esser acquistati dalla ditta produttrice e pagati con un canone annuale spesso non indifferente. Ma il medico viene cosi’ ad essere legato indissolubilmente alla casa produttrice, che puo’ aumentare i prezzi o diminuire le prestazioni senza che l’ utente possa opporsi, pena la chiusura del rapporto e l’ obsolescenza dei suoi archivi.Il programma gratuito offre cio’ che nessun programma commerciale puo’ offrire: la possibilita’ di provare liberamente la versione "completa" del programma (e non un semplice demo, che nasconde sovente i difetti piu’ antipatici) e di "buttarla via" liberamente e senza rimetterci un soldo in caso di insoddisfazione, oppure di adottarlo temporaneamente rinviando l’ onere del sw a pagamento a tempi migliori.Il passaggio da un sw gratuito ad uno oneroso e' sempre piu' facile del contrario: nell’ ipotesi che la Ditta Farmaceutica interrompesse gli aggiornamenti, oppure che il medico decidesse in un secondo tempo (quando si sente economicamente piu’ forte) di passare ad un programma commerciale, non si avrebbe alcuna perdita in denaro ma solo la necessita' di trasferire gli archivi da un programma ad un altro. Nel passaggio inverso (da un sw a pagamento ad uno diverso) pur rimanendo identica la necessita' di trasferire gli archivi, si avrebbe anche la perdita totale dell’ investimento economico effettuato.In definitiva l’utente del sw gratuito e’, paradossalmente, quello sempre piu’ libero. 
Daniele Zamperini

Per comunicazioni o (speriamo!) collaborazioni, contattare i redattori agli indirizzi sopra riportati.

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