N.B.: Le ultime variazioni sono inserite in corsivo
Nota 1:
D.: E' possibile prescrivere il farmaco a scopo preventivo
in soggetti che non abbiano mai avuto episodi di sanguinamento gastroenterico?
R. No, il farmaco e' limitato alla prevenzione secondaria.
D.: E' sufficiente, per la prescrizione del farmaco,
che il sanguinamento sia rilevabile solo microscopicamente con la ricerca
del sangue occulto nelle feci?
R.: Si', poiche' la nota non indica una soglia di
gravita' del fenomeno. Puo' essere sufficiente anche il rilievo clinico.
D. Cosa si intende, esattamente, per "prevenzione
secondaria" ?
R. Il termine (V. "Chuchill's Medical Dictionary"
) indica: "Prevenzione dello sviluppo di malattie attraverso la diagnosi
precoce, per es. con lo screening". Il "Dizionario dei termini tecnici
in medicina" (Ed. Gagliardi) specifica: "Esiste una prevenzione secondaria
che consiste nel minimizzarne gli effetti [delle malattie, ndr]
vale a dire nel fare la diagnosi precoce attraverso lo screening".
Cio' indica chiaramente che il trattamento viene
ad essere subordinato alla presenza della malattia di cui si intende prevenire
il peggioramento (del sanguinamento gastroenterico, nel caso in oggetto)
che deve essere rilevabile almeno nel suo stadio piu' iniziale.
Non possono essere compresi, in base alle definizioni
surriportate (almeno fino a diverso parere ufficiale delle Autorita'),
i trattamenti preventivi nei soggetti che, pur essendo a rischio, siano
esenti da malattia in quanto verrebbe a trattarsi di "prevenzione primaria".
La nota indica pure le categorie piu' a rischio,
per le quali e' necessario effettuare uno screening particolarmente attento.
D. Un soggetto che abbia manifestato in una occasione
precedente un sanguinamento gastroenterico da FANS, e' trattabile con misoprostolo
in occasione di un nuovo ciclo di terapia con tali farmaci?
R. Riteniamo che la presenza di una meiopragia
emorragica precedentemente riscontrata possa soddisfare i criteri della
prevenzione secondaria.
D. In un soggetto ulceroso in trattamento con FANS,
e' possibile prescrivere "preventivamente" il misoprostolo?
R. Dovrebbe trattarsi di una fattispecie piuttosto
rara in quanto il trattamento con FANS e', in linea di principio, controindicato
nei soggetti affetti da ulcera gastroduodenale. Nei casi in cui il medico
ritenga tale trattamento assolutamente necessario riteniamo che la presenza
di una patologia gia' di per se' emorragica consenta la somministrazione
di misoprostolo in base ad un criterio "presuntivo". [N.B.:
Questo
e’ il nostro parere, che non ha paro’ un valore ufficiale e potrebbe essere
opinabile in quanto non c’e’ ancora una precisa presa di posizione Ministeriale
sull’ argomento].
Nota 2:
D: E' possibile prescrivere il farmaco ai pazienti
con epatite cronica B o C ?
R.:No: la nota indica tassativamente le condizioni
morbose per cui cio' e' possibile: cirrosi biliare primitiva, colangite
sclerosante primitiva, calcolosi colesterinica con certe caratteristiche
ecc.
E' possibile proseguire la cura in pazienti che gia'
assumevano il farmaco in base alla normativa precedente ma, data la probabilita'
di contestazioni al riguardo, e' bene usare tale criterio con giudizio,
nei casi effettivamente dimostrabili.
D: Quindi i pazienti epatitici o cirrotici che avessero
gia’ iniziato un trattamento in base alle normative precedenti e che ora
si trovano esclusi dalla prescrivibilita’, possono continuare a ricevere
il farmaco in convenzione?
R.: Si’, in quanto e’ chiaramente specificato nelle
premesse della norma che i pazienti gia’ in trattamento possono continuare,
in deroga alle ultime note Cuf, a praticare il trattamento e a ricevere
il farmaco tramite il SSN. E’ consigliabile pero’ una condotta oculata
e prudente, non abusando e tenendo presente che il medico potrebbe essere
chiamato, in futuro, a chiarire il suo operato.
Il Ministero ha recentemente (25/3/99) confermato
questo indirizzo, da noi sempre sostenuto (vedasi in fondo, tra le Problematiche
Generali).
Nota 9
D: La ticlopidina e’ in classe A per tutte le patologie
indicate dalle note o, come potrebbe sembrare in base al commento successivo,
e’ in fascia A per alcune indicazioni e in fascia B per altre?
R.: La ticlopidina e’ in fascia A per le 4 indicazioni
previste, in fascia C per le altre.
Note 34 e 49
D: Trattandosi di farmaci in fascia A per alcune indicazioni,
in fascia B per altre, occorre specificare, sulla ricetta, anche la fascia
oltre il numero della nota?
R.: a stretto rigore no, in quanto la legge Finanziaria
prevede soltanto che venga indicata ( e controfirmata) la nota di riferimento.
Per evitare spiacevoli malintesi, tuttavia, riteniamo utile (e consigliamo)
di specificare anche la classe.
Nota 48
D: La nota prevede l’ uso degli inibitori di pompa
nella gastrite cronica, mentre la scheda tecnica generalmente non lo prevede.
Quale condotta occorre seguire?
R.: In questo caso e in altri consimili, qualora ci
sia un contrasto tra le Note Cuf e le Schede Tecniche, bisogna seguire
le indicazioni di queste ultime. Cio’ e’ stato espressamente sancito nei
D.M.
E' necessario percio' adeguare le prescrizioni
ai cambiamenti che si verificassero nelle S.T.
Nota 48
D:In pazienti che non vogliano o non possano eseguire
un esame endoscopico, e’ possibile sostituirlo, per la diagnosi con un
esame radiologico del tubo digerente o con altri esami?
R.: Riteniamo che cio' possa essere fatto solo
nei casi ove non sia prevista "ope legis" una specifica modalita’ diagnostica.
Nel caso in oggetto si puo' rilvare che per l' ulcera cio' non sia previsto,
per cui la diagnosi puo' essere effettuata con qualunque mezzo, purche'
rientrante nei criteri della "buona medicina". Nei casi in cui la tecnica
diagnostica sia specificata dalla Nota, non ci e' permesso sceglierne una
alternativa. Infatti le indicazioni delle note sono per noi tassative,
e non rientra nella nostra diretta facolta’ modificare i parametri ivi
indicati.
D. Nel caso di un soggetto al quale sia stata diagnosticata
in passato una patologia gatroenterica prevista dalla nota con modalita'
tecniche diverse da quelle ora stabilite, e' necessario che il paziente
effettui nuovamente gli accertamenti diagnostici secondo i nuovi criteri?
R. No. L' introduzione delle nuove Note non fa
"tabula rasa" delle acquisizioni precedenti, come espressamente ribadito
a proposito di "non retroattivita' "delle stesse. Le diagnosi precedenti
restano quindi valide, purche', ovviamente, effettuate con metodi scientificamente
corretti.
D. Un paziente a cui sia stata diagnosticata nel
lontano passato un' ulcera peptica, e questa si manifesti nuovamente in
epoca attuale, va quindi considerato tra i soggetti affetti da "ulcera
recidivante"?
R. Si.
Nota 55
D: Gli antibiotici citati nella nota 55 sono per solo
uso ospedaliero?
R.: No, il fatto che siano in fascia A e non in fascia
H ne indica di per se' la prescrivibilita' al di fuori dell' Ospedale.
Cio' e' stato piu' volte ribadito dal Prof. Olivetti e poi confermato dalle
modifiche apportate in seguito alle note. E' necessario, naturalmente,
che questi antibiotici siano riservati ai casi effettivamente gravi.
Nota 74
D: Il piano terapeutico deve esssere approntato solo
per il trattamento della sterilita’ maschile o anche per quella femminile?
R.: Dopo lunga incertezza e’ stato definitivamente
sancito che il Piano Terapeutico va effettuato sia per i maschi che per
le femmine.
Nota 79
D: E' possibile prescrivere alendronato in soggetti
che abbiano grave osteoporosi ma senza pregresse fratture?
R.: NO, il farmaco e' prescrivibile solo per prevenzione
secondaria in soggetti con fratture di femore o vertebrali aventi almeno
una delle caratteristiche decritte in nota. Tali caratteristiche sono TASSATIVE
e da rilevare radiologicamente.
D: E' possibile trattare pazienti che abbiano subito
fratture da osteoporosi in altri distretti ossei (per esempio a carico
delle costole o del bacino)?
R.: No, le caratteristiche indicate dalla nota sono
da intendersi in modo tassativo.
Nota 80
D. Come va inteso il termine "ipersensibilita’"?
R. Come si puo’ dedurre dal commento alla nota
(che esprime concetti generali di tollerabilita' e di potenziale tossicita'
anche esulanti dalla lista di patologie rappresentata nella nota) riteniamo
che il termine vada inteso in senso estensivo, intendendo cioe' tutti gli
effetti nocivi dei triciclici che siano di entita’ tale da controindicarne
l’ uso. (N.B. Una recentissima nota del Ministero, invero di difficile
lettura, conferma comunque l’ interpretazione "estensiva" della Nota.).
D. A proposito delle patologie enumerate nella nota
80 (glaucoma, ipertrofia prostatica ecc.), occorre verificare preventivamente
la tollerabilita' ai triciclici o e' possibile prescrivere immediatamente
gli SSRI?
R. La nota enumera queste patologie come espresse
controindicazioni ai triciclici; la loro sola presenza, quindi, legittima
l' uso diretto degli SSRI.
Problematiche generali:
D: Quali sono i Centri di Riferimento citati nelle
note?
R.: Ne deve uscire l’ elenco approntato da ciascuna
Regione (per alcune Regioni l' elelenco e' gia' stato approntato). In mancanza,
si puo’ accettare il Piano Terapeutico di qualsiasi Centro Specialistico
Pubblico.
D.: L' approvazione del Registro USL (e/o P.T.)
da parte degli uffici ASL, ha effetto liberatorio sulla prescrizione del
Medico?
R.: Sebbene alcune ASL tentino di riversare sul
MdF le responsabilita' di errori effettuati da altri soggetti nella compilazione
del R. USL, cio' non e' assolutamente lecito, in quanto il MdF non ha poteri
di verifica e controllo sull' attivita' di tali soggetti. Tali poteri sono
riservati alle ASL, e costituiscono parte dei loro compiti.
Inoltre la nostra Convenzione (ribadendo quello
che e' un ovvio principio generale) prevede espressamente (art. 13) che
" Non possono essere oggetto di contestazione le inosservanze derivanti
da comportamenti omissivi o inadempienze di altri operatori dell' Azienda".
Questi, nel caso, potranno essere chiamati a rispondere in prima persona.
Per i trattamenti che richiedano Registro USL, devono
percio' essere accettati tutti quelli che sono stati accettati dai competenti
uffici ASL.
D.: Gli Interferoni mantengono la pluriprescrivibilita’
fino a sei pezzi a ricetta?
R.: Si’.
D.: Nel caso che un paziente sia in trattamento
con un farmaco che necssiti di Piano Terapeutico, ma il trattamento sia
stato iniziato in epoca precedente all' attuale normativa, occorre aprire
un PT. o e' possibile continuare la prescrizione anche senza di esso?
R.: Il Ministero (Prot. 800/DG/300/A13 del 25/3/99)
ha ribadito espressamente che "le note non hanno effetto retroattivo nel
senso che, se un paziente era in trattamento con un determinato farmaco
a carico del SSN prima dell' entrata in vigore della versione aggiornata
delle note CUF, potra' continuare ad assumere lo stesso farmaco sempre
a carico del SSN indipendentemente dalle variazioni, sia di indicazioni
che di modalita' prescrittive introdotte dalle note stesse". Non e' necessario,
percio', come anche specificato successivamente nella circolare suddetta,
il Piano Terapeutico.
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